Cardiopatias e lupus na gestação.

Question 1

Epidemiologia das cardiopatias da gestação:

Answer 1

Ocorre em 1% das gestações de nos EUA e Europa - recomendação é para que cardiopatas não engravidem, caso engravidem há a possibilidade de interrupção da gestação.
Em São Paulo essa incidência é de 4,5%.

É a principal causa indireta de morte materna no Brasil.

Question 2

Condições cardíacas associadas a um mau prognóstico gestacional: (7)

Answer 2

Classe funcional III e IV.
Hipertensão arterial pulmonar grave.
Fibrilação atrial.
Antecedentes de tromboembolismo.
Antecedentes de endocardite infecciosa.
Disfunção ventricular moderada ou grave.
HAS grave.

Question 3

Características da Miorcardiopatia periparto: (4)

Answer 3

Aparecimento súbito de ICC e dilatação ventricular.
Etiologia incerta.
Pode se iniciar desde o último trimestre da gestação até o 5° mês de puerpério, em gestantes sem doença cardíaca prévia.
O diagnóstico é de exclusão.

Question 4

Critérios diagnósticos de Miocardiopatia periparto segundo a sociedade americana de cardiologia: (4)

Answer 4

Desenvolvimento de ICC no últimos mês de gravidez ou até 5 meses pós-parto.
Diminuição da função sistólica ventricular esquerda.
Ausência de cardiopatia prévia.
Exclusão de outras causas de ICC.

Question 5

TTO da miocardiopatia periparto:

Answer 5

TTO de ICC convencional - exceto com IECA e nitroprussiato de sódio (metabólitos perigosos para o feto)
Recomenda-se: diurético, vasodilatador, cardiotônico, anticoagulantes.

Question 6

Cardiopatia mais importante na gravidez:

Answer 6

Estenose Mitral

Por causa de sua incidência e gravidade.
É a mais frequente sequela de doença reumática.
Sua manifestação é mais comum no final do 2° e 3° trimestre (períodos de mais alterações hemodinâmicas)

Question 7

TTO da estenose mitral na gestação:

Answer 7

Betabloqueadores sem atividade simpatomiméticas: propanolol e atenolol.
O uso de diuréticos pode ser considerado.

Question 8

Uso de digoxina, Diuréticos e amiodarona na gravidez.

Answer 8

Digoxina: intoxicação rara, não aumenta a contratilidade uterina - pode ser utilizada.
Diuréticos: no 3° TRI, dar preferência aos diuréticos de alça como furosemida - não usar tiazídico (causa trombocitopenia neonatal).
Amiodarona: Impregnação da tireoide fetal (tem iodo) - não usar.

Question 9

Betabloqueadores na gestação:

Answer 9

Escolha os seletivos.

Question 10

Efeitos colaterais nos betabloqueadores não seletivos na gestação:

Answer 10

CIUR.
Alteração da vitalidade fetal.
Alterações neonatais: icterícia, bradicardia, hipoglicemia.

essas alterações estão relacionadas a dose.

Question 11

Eletrocardioversão na gestação:

Answer 11

Sem efeitos deletérios para o feto.

Question 12

Drogas formalmente contraindicadas na gestação:

Answer 12

Inibidores da eca: produção urinária deficiente (oligoamnio).
Anticoagulantes orais no 1° TRI: Sd. do bb cinzento (warfarin)

Question 13

Tocolíticos contraindicados em pacientes cardiopatas:

Answer 13

Betamiméticos: terbulatina, salbutamol e ritodrina.

Bloqueadores de canal de Ca: nifedipina.

Question 14

Exames que podem ser realizados para monitorização de gestação em cardiopatas:

Answer 14

Ecocardiograma: melhor exame.
Radiografia simples de tórax: pode ser percebido aumento do VE
Eletrocardiograma.

Question 15

Indicação e droga utilizada no profilaxia de doença reumática:

Answer 15

Indicação: Doença valvar reumática

Droga: Penicilina benzatina 1200000UI a cada 21dias; em caso de alergia usar eritromicina 500mg 12/12h.

Question 16

Indicações de profilaxia para endocardite infecciosa: (7)

Answer 16

Portadora de cardiopatia de risco moderado e alto.
Doença valvar reumática.
Próteses valvares.
Cardiopatias congênitas.
Antecedentes de endocardite infecciosa.
Sd. de Marfan com aortopatia.
Miocardiopatia hipertrófica com insuficiência mitral.

Question 17

Esquemas de profilaxia da endocardite infecciosa:

Answer 17

Parto/cesárea/curetagem - procedimentos cirúrgicos: Ampicilina 2g associada a gentamicina 1,5 mg/kg (dose máxima de 120mg) IV - 1h antes do parto e repetir 6h após.

TTO dentário de baixo risco: ampicilina ou amoxicilina 2g VO - 1h antes do procedimento e 1g VO 6h após.

Question 18

Indicações de profilaxia anticoagulante:

Answer 18

Repouso prolongado/risco de TVP/TEP.
Próteses mecânicas.
Fibrilação atrial.
Antecedentes de tromboembolismo/trombofilias/SAF.
Trombo intracavitário/miocardiopatia dilatada.
Hipertensão pulmonar/Sd. Eisenmenger.

Question 19

Esquema de heparina regular como terapia anticoagulante:

Answer 19

Dose de 10000 a 40000 U/dia (dividida em 4 doses).
Se uso prolongado há risco de osteoporose.
Controle Laboratorial de TTPA.
Em caso de prótese mecânica: manter 2x o valor basal.

Question 20

Esquema com heparina de baixo peso molecular como terapia anticoagulante:

Answer 20

Enoxaparina (clexane): 40mg/d ou 1mg/kg/dia(2 doses).

Deltaparina (fragmin): 2500-5000 UI/dia.

Question 21

Anticolagulação oral na gestação:

Answer 21

Evitar no 1° TRI: usa heparina no lugar
Heparina no 1°, anticoagulante oral no 2° e volta para heparina no 3°

As indicações são em portadores de próteses mecânicas, resistência a heparina e trombofilia a heparina.

Question 22

Anticoagulantes orais na amamentação:

Answer 22

Podem ser utilizados.

Question 23

Conduta com o uso da heparina próximo ao parto:

Answer 23

Suspende 12 a 24h antes do parto e reintroduz 6 a 12h após.

A heparina limita/contraindica analgesia ou anestesia de condução (risco de hematoma/compressão medular).

Question 24

Avaliação da vitalidade fetal em gestantes cardipatas:

Answer 24

USG seriado para diagnósticar CIUR (nas cardiopatias mias graves).
ECO fetal: entre 20-22 semanas.
Dopplerfluxometria: início com 24/26 semanas nos casos mais graves.
CTG/PBF (perfil biofísico fetal): a partir de 26/28 semanas em pacientes com repercussões hemodinâmicas.

Question 25

Via de parto em gestantes cardiopatas:

Answer 25

Via de indicação obstétrica.

Exceções: Sd. Marfan com comprometimento aórtico e coarctação de aorta.

Question 26

Contraindicações anestesia regional durante o parto:

Answer 26

Hipertensão pulmonar grave.
Uso de anticoagulante.
Insuficiência coronariana.
Pacientes com baixo débito.

Question 27

Contraindicações de gestação em paciente com lupus:

Answer 27

Estará contraindicada nas seguintes situações:
Atividade de lesão renal ou neurológica.
Síndrome de restrição volumétrica pulmonar.
Miocardite com insuficiência cardíaca.

Todas elas aumentam o risco de perda fetal e agravamento do quadro.

Question 28

Drogas usadas no lupus que estão relacionadas a teratogenicidade e CIUR:

Answer 28

Metotrexato.
Ciclofosfamida.
Clorambucila.

Question 29

Prognóstico gestacional em pacientes com lupus:

Answer 29

Exacerbação em 40 a 50% dos casos.
Maioria são manifestações leves
Manifestações graves em até 20% dos casos.

Question 30

Diferenciação entre LES ativo em gestante e Sd. HEELP:

Answer 30

Lupus ativo: hemólise e plaquetopenia, mas não há alterações de enzimas hepáticas.

Question 31

Fatores de mau prognóstico gestacional em pacientes com lupus: (7)

Answer 31

Doença ativa pré-concepcional recente.
Diagnóstico durante a gestação.
Reativação da doença durante a gestação.
Comprometimento renal/cardiopulmonar.
Altas doses de corticoterapia.
Pré-eclâmpsia.
Presença de anticorpos antifosfolípide.

Question 32

Seguimento pré-natal em paciente com lupus:

Answer 32

Gestação programada: Intervalo de 2 anos do diagnóstico de lupus; última reativação > 6 meses.
Medicações: interromper ciclofosfamida 3 meses antes da gravidez; evita azatioprina e aines (principalmente próximo ao parto); preferência por metilpredinisolona.

Question 33

Principais sintomas em pacientes com lupus durante a gestação:

Answer 33

Febre, atrite, serosite, lesões cutâneas, anemia hemolítca, trombocitopenia, hepatite.

Question 34

Exames feitos na 1a consulta e repetidos mensalmente em gestação lúpica: (8)

Answer 34

Anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM.
Coagulograma.
Ureia/creatinina/ácido úrico.
Proteinúria 24h.
Clearance urinário de creatina.
Eletroforese de proteínas.
Complemento total e frações.
VHS.

Question 35

Exames complementares em gestação lúpica:

Answer 35

USG obstétrica no 1° TRI.
USG morfológico no 2° TRI.
USG obstétrico menal - avaliar o crescimento (risco de CIUR).
ECO fetal com 20 a 22 semanas.
Perfil biofísico fetal (28a semana).
Dopplevelocimetria 20a semana.

Question 36

Parto em paciente com lupus:

Answer 36

Indicação obstétrica.
Sempre que possível no termo.
Antecipação se deterioração do quadro materno ou fetal.

Question 37

Amamentação em paciente com lupus:

Answer 37

Não utilizar ciclofosfamida: causa imunodepressão neonatal, retardo no crescimento infantil e carcinogênese.
Cloroquina pode ser utilizada.