Cardiopatias e lupus na gestação. Flashcards
Epidemiologia das cardiopatias da gestação:
Ocorre em 1% das gestações de nos EUA e Europa - recomendação é para que cardiopatas não engravidem, caso engravidem há a possibilidade de interrupção da gestação.
Em São Paulo essa incidência é de 4,5%.
É a principal causa indireta de morte materna no Brasil.
Condições cardíacas associadas a um mau prognóstico gestacional: (7)
Classe funcional III e IV. Hipertensão arterial pulmonar grave. Fibrilação atrial. Antecedentes de tromboembolismo. Antecedentes de endocardite infecciosa. Disfunção ventricular moderada ou grave. HAS grave.
Características da Miorcardiopatia periparto: (4)
Aparecimento súbito de ICC e dilatação ventricular.
Etiologia incerta.
Pode se iniciar desde o último trimestre da gestação até o 5° mês de puerpério, em gestantes sem doença cardíaca prévia.
O diagnóstico é de exclusão.
Critérios diagnósticos de Miocardiopatia periparto segundo a sociedade americana de cardiologia: (4)
Desenvolvimento de ICC no últimos mês de gravidez ou até 5 meses pós-parto.
Diminuição da função sistólica ventricular esquerda.
Ausência de cardiopatia prévia.
Exclusão de outras causas de ICC.
TTO da miocardiopatia periparto:
TTO de ICC convencional - exceto com IECA e nitroprussiato de sódio (metabólitos perigosos para o feto)
Recomenda-se: diurético, vasodilatador, cardiotônico, anticoagulantes.
Cardiopatia mais importante na gravidez:
Estenose Mitral
Por causa de sua incidência e gravidade.
É a mais frequente sequela de doença reumática.
Sua manifestação é mais comum no final do 2° e 3° trimestre (períodos de mais alterações hemodinâmicas)
TTO da estenose mitral na gestação:
Betabloqueadores sem atividade simpatomiméticas: propanolol e atenolol.
O uso de diuréticos pode ser considerado.
Uso de digoxina, Diuréticos e amiodarona na gravidez.
Digoxina: intoxicação rara, não aumenta a contratilidade uterina - pode ser utilizada.
Diuréticos: no 3° TRI, dar preferência aos diuréticos de alça como furosemida - não usar tiazídico (causa trombocitopenia neonatal).
Amiodarona: Impregnação da tireoide fetal (tem iodo) - não usar.
Betabloqueadores na gestação:
Escolha os seletivos.
Efeitos colaterais nos betabloqueadores não seletivos na gestação:
CIUR.
Alteração da vitalidade fetal.
Alterações neonatais: icterícia, bradicardia, hipoglicemia.
essas alterações estão relacionadas a dose.
Eletrocardioversão na gestação:
Sem efeitos deletérios para o feto.
Drogas formalmente contraindicadas na gestação:
Inibidores da eca: produção urinária deficiente (oligoamnio).
Anticoagulantes orais no 1° TRI: Sd. do bb cinzento (warfarin)
Tocolíticos contraindicados em pacientes cardiopatas:
Betamiméticos: terbulatina, salbutamol e ritodrina.
Bloqueadores de canal de Ca: nifedipina.
Exames que podem ser realizados para monitorização de gestação em cardiopatas:
Ecocardiograma: melhor exame.
Radiografia simples de tórax: pode ser percebido aumento do VE
Eletrocardiograma.
Indicação e droga utilizada no profilaxia de doença reumática:
Indicação: Doença valvar reumática
Droga: Penicilina benzatina 1200000UI a cada 21dias; em caso de alergia usar eritromicina 500mg 12/12h.
Indicações de profilaxia para endocardite infecciosa: (7)
Portadora de cardiopatia de risco moderado e alto.
Doença valvar reumática.
Próteses valvares.
Cardiopatias congênitas.
Antecedentes de endocardite infecciosa.
Sd. de Marfan com aortopatia.
Miocardiopatia hipertrófica com insuficiência mitral.
Esquemas de profilaxia da endocardite infecciosa:
Parto/cesárea/curetagem - procedimentos cirúrgicos: Ampicilina 2g associada a gentamicina 1,5 mg/kg (dose máxima de 120mg) IV - 1h antes do parto e repetir 6h após.
TTO dentário de baixo risco: ampicilina ou amoxicilina 2g VO - 1h antes do procedimento e 1g VO 6h após.
Indicações de profilaxia anticoagulante:
Repouso prolongado/risco de TVP/TEP.
Próteses mecânicas.
Fibrilação atrial.
Antecedentes de tromboembolismo/trombofilias/SAF.
Trombo intracavitário/miocardiopatia dilatada.
Hipertensão pulmonar/Sd. Eisenmenger.
Esquema de heparina regular como terapia anticoagulante:
Dose de 10000 a 40000 U/dia (dividida em 4 doses).
Se uso prolongado há risco de osteoporose.
Controle Laboratorial de TTPA.
Em caso de prótese mecânica: manter 2x o valor basal.
Esquema com heparina de baixo peso molecular como terapia anticoagulante:
Enoxaparina (clexane): 40mg/d ou 1mg/kg/dia(2 doses).
Deltaparina (fragmin): 2500-5000 UI/dia.
Anticolagulação oral na gestação:
Evitar no 1° TRI: usa heparina no lugar
Heparina no 1°, anticoagulante oral no 2° e volta para heparina no 3°
As indicações são em portadores de próteses mecânicas, resistência a heparina e trombofilia a heparina.
Anticoagulantes orais na amamentação:
Podem ser utilizados.
Conduta com o uso da heparina próximo ao parto:
Suspende 12 a 24h antes do parto e reintroduz 6 a 12h após.
A heparina limita/contraindica analgesia ou anestesia de condução (risco de hematoma/compressão medular).
Avaliação da vitalidade fetal em gestantes cardipatas:
USG seriado para diagnósticar CIUR (nas cardiopatias mias graves).
ECO fetal: entre 20-22 semanas.
Dopplerfluxometria: início com 24/26 semanas nos casos mais graves.
CTG/PBF (perfil biofísico fetal): a partir de 26/28 semanas em pacientes com repercussões hemodinâmicas.
Via de parto em gestantes cardiopatas:
Via de indicação obstétrica.
Exceções: Sd. Marfan com comprometimento aórtico e coarctação de aorta.
Contraindicações anestesia regional durante o parto:
Hipertensão pulmonar grave.
Uso de anticoagulante.
Insuficiência coronariana.
Pacientes com baixo débito.
Contraindicações de gestação em paciente com lupus:
Estará contraindicada nas seguintes situações:
Atividade de lesão renal ou neurológica.
Síndrome de restrição volumétrica pulmonar.
Miocardite com insuficiência cardíaca.
Todas elas aumentam o risco de perda fetal e agravamento do quadro.
Drogas usadas no lupus que estão relacionadas a teratogenicidade e CIUR:
Metotrexato.
Ciclofosfamida.
Clorambucila.
Prognóstico gestacional em pacientes com lupus:
Exacerbação em 40 a 50% dos casos.
Maioria são manifestações leves
Manifestações graves em até 20% dos casos.
Diferenciação entre LES ativo em gestante e Sd. HEELP:
Lupus ativo: hemólise e plaquetopenia, mas não há alterações de enzimas hepáticas.
Fatores de mau prognóstico gestacional em pacientes com lupus: (7)
Doença ativa pré-concepcional recente. Diagnóstico durante a gestação. Reativação da doença durante a gestação. Comprometimento renal/cardiopulmonar. Altas doses de corticoterapia. Pré-eclâmpsia. Presença de anticorpos antifosfolípide.
Seguimento pré-natal em paciente com lupus:
Gestação programada: Intervalo de 2 anos do diagnóstico de lupus; última reativação > 6 meses.
Medicações: interromper ciclofosfamida 3 meses antes da gravidez; evita azatioprina e aines (principalmente próximo ao parto); preferência por metilpredinisolona.
Principais sintomas em pacientes com lupus durante a gestação:
Febre, atrite, serosite, lesões cutâneas, anemia hemolítca, trombocitopenia, hepatite.
Exames feitos na 1a consulta e repetidos mensalmente em gestação lúpica: (8)
Anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM. Coagulograma. Ureia/creatinina/ácido úrico. Proteinúria 24h. Clearance urinário de creatina. Eletroforese de proteínas. Complemento total e frações. VHS.
Exames complementares em gestação lúpica:
USG obstétrica no 1° TRI. USG morfológico no 2° TRI. USG obstétrico menal - avaliar o crescimento (risco de CIUR). ECO fetal com 20 a 22 semanas. Perfil biofísico fetal (28a semana). Dopplevelocimetria 20a semana.
Parto em paciente com lupus:
Indicação obstétrica.
Sempre que possível no termo.
Antecipação se deterioração do quadro materno ou fetal.
Amamentação em paciente com lupus:
Não utilizar ciclofosfamida: causa imunodepressão neonatal, retardo no crescimento infantil e carcinogênese.
Cloroquina pode ser utilizada.
