Situation 2 - AVAC, rupture utérine, thrombocytopénie Flashcards
Que signifie ÉTAC et AVAC ?
ÉTAC : Épreuve de travail après césarienne.
AVAC : Accouchement vaginal après césarienne.
Nommes les facteurs contribuants au succès de l’AVAC
- Indication de césarienne antérieure non récurrente (p.ex. mauvaise présentation, procidence de cordon, souffrance fœtale, placenta prævia)
- Accouchement vaginal ou AVAC antérieur
- Grande motivation pour un accouchement vaginal
ge maternel < 35 ans - Entrer en travail spontanément
- Mesure échographique du segment inférieur supérieure à une valeur seuil prédéterminée (variante entre 2 mm et 3,5 mm entre 35 et 40 SA)
ge gestationnel inférieur ou égal à 40 SA
6.Confiance du praticien - Avoir le même professionnel pour le suivi de grossesse et l’accouchement
- Col utérin favorable en début de travail
Nommes les facteurs défavorables à la réussite d’un AVAC
- Suture utérine en un plan lors de la césarienne antérieure
- Intervalle de moins de 18 mois entre la césarienne antérieure et la date prévue d’accouchement (24 mois selon l’AOM, 2021)
- Antécédent de deux césariennes ou plus
- Obésité
- Dystocie du travail pendant le présent ÉTAC ou un travail antérieur
- Dépassement de terme (> 41 SA)
- Induction
- Macrosomie
- Distance et conditions météorologiques ou routières augmentant le délai de transfert, le cas échéant.
Nommes quelques contre-indications à l’AVAC
- Césarienne antérieure classique ou présence de cicatrice utérine en « T » inversé
- Antécédent d’hystérectomie ou de myomectomie avec une intromission dans la cavité utérine
- Antécédent de rupture utérine
- La présence d’une contre-indication au travail (placenta praevia, présentation transverse, herpès actif au moment de l’accouchement)
- La femme demande une césarienne élective
Quelles raisons ne sont pas considérées comme des contre-indications à l’AVAC ?
- Avoir eu 2 césariennes antérieures
- Macrosomie fœtale soupçonnée
- Grossesse multiple
- Diabète gestationnel
- Accouchement post-terme
- Présentation par le siège.
De plus, la version par manœuvres externes n’est pas contre-indiquée pour les femmes ayant subi une césarienne dans le passé.
Nommes quelques bénéfices de l’AVAC (pour l’accouchement physiologique, pour la mère et pour le NNÉ)
Bénéfices de l’accouchement physiologique : séjour écourté à l’hôpital, pertes sanguines moindres, une meilleure récupération postnatale, moins de fièvre en post partum, taux de transfusion sanguine et d’hystérectomie moindres, morbidité et mortalité maternelles moindres, diminution des risques de placenta prævia et accreta pour les femmes qui désirent d’autres enfants par la suite.
Bénéfices pour la mère : sentiment de satisfaction et d’accomplissement sur son accouchement et de contrôle et sur le processus décisionnel, attachement mère/enfant facilité, implication accrue du père.
Bénéfices pour le nouveau-né : diminution des problèmes respiratoires, allaitement et attachement mère/enfant facilités, meilleure colonisation bactérienne, moins de risque de souffrir d’asthme ou d’allergies à plus long terme
Nommes quelques risques à l’AVAC ?
Risques augmentés de rupture utérine (0,47%) et de mortalité périnatale (0,2 à 1,3 pour 1000 AVAC vs 0,5 à 4,0 pour 1000 césariennes), d’encéphalopathie ischémique hypoxique et d’hystérectomie en cas de rupture utérine.
En cas d’échec d’AVAC : augmentation d’hémorragie, de rupture utérine, de chorioamnionite et d’hystérectomie, expérience négative pour la femme, augmentation d’ictère et d’infection pour le nouveau-né.
V ou F
La cicatrice utérine inconnue est un facteur défavorable à ETAC selon la SOGC
Faux
Il n’y a pas d’augmentation du risque de RU chez les F ayant eu une CS et dont on ignore le type d’incision utérine.
Les renseignements au sujet des circonstances ayant entouré la CS contribueront à la détermination de la probabilité de la présence d’une incision utérine verticale.
La plupart des cicatrices inconnues s’avèrent être une incision segmentaire transversale basse (92 %), ce qui veut donc dire qu’elles ne présentent qu’un faible risque de RU
Nommez 3 bénéfices d’une C/S itérative dans un contexte d’ATCD de C/S
Évite les douleurs de l’acc
Évite un travail prolongé
Évite un échec d’AVAC
Réduit les risques de nécessiter une CS d’urgence
Réduit les risques de RU et les complications associées
Morbidité maternelle diminuée p/r à un “échec” d’AVAC
Moment de la naissance connu
Quels sont les risques pour la mère d’une C/S itérative dans un contexte d’ATCD de C/S
Être séparée de bébé suite à la CS
Perturbation du lien mère-enfant-père
Hospit prolongée
Récupération postnatale plus longue et difficile
Risque de complications cardio-respiratoires
Risque augmenté d’infection maternelle
Risque de douleur persistante en PP
Risque de blessure aux organes voisins (vessie, intestins, uretères)
Rétablissement plus long et difficile
Problème d’initiation et de maintien de l’allaitement
Risque augmenté de ré-hospitalisation en PP (infection)
Risque augmenté de complications lors d’une future gx (placentation aN*, Gx ectopique, décollement placentaire)
Risque de complications sévères (hystérectomie, embolie pulmonaire, transfusion, décès maternel)
Risque accru d’adhérences chirurgicales et la possibilité qui en résulte d’avoir des douleurs chroniques, problèmes intestinaux
Effets psychologiques…
Qu’est-ce qui doit être pris en compte par une femme qui a déjà subi une C/S dans sa décision de mode d’acc (ETAC ou C/S) et qui souhaite avoir d’autres enfants?
Dans l’optique où les risques qui découlent d’une CS augmentent avec son nombre, si une F souhaite avoir d’autres enfants, la décision d’un AVAC est d’autant plus appropriée.
Voici les risques qui aug avec avec le nb de C/S:
Hémorragie/ transfusion sanguines
Adhérences
Blessure chirurgicale (vessie, intestins et uretère)
Placentation anormale (décollement placentaire + placenta prævia et accreta
Hystérectomie
Quels sont les risques pour le bb d’une C/S itérative dans un contexte d’ATCD de C/S
Prématurité iatrogénique Allaitement retardé Risque de lacération (faible) Morbidités respiratoires Admission plus fréquente aux SI Microbiome néonatal moins diversifié et adéquat ?! (lien avec asthme, allergie et diabète type I possible/ étudié
Quelles grandes étapes doivent faire partie de la CAT SF au cours du suivi lorsqu’une femme souhaite un ETAC?
Étudier le dossier de l’acc antérieur :
Raison de la CS antérieure
Déroulement de l’acc antérieur (ETAC ou non)
Analyse du protocole opératoire
Discuter avec la F des circonstances et des raisons ayant menées à la CS
Aborder les enjeux entourant un AVAC
Qu’est-ce que la SF doit vérifier dans le protocole opératoire de la C/S ant de la femme afin de déterminer l’admissibilité de la F à un ETAC?
Type d’incision (une incision de CS inconnue ne semble pas être un fdr supplémentaire de RU, mais exige une consultation)
Type de suture
Complications survenues
Quels enjeux reliés à l’ETAC doivent être discutés en prénatal avec le couple?
Choix du lieu de naissance (vous référer au doc)
Les délais de transfert en cas d’urgence obstétricale/ de RU
Les bénéfices de l’acc hors CH/AAD
Les besoins de la F pour la naissance de son enfant
Signes cliniques d’une RU
Surveillance additionnelle pernatale puisque l’AVAC présente certaines particularités additionnelles (protocole AI ; tolérance réduite aux écarts de normes)
Délais possibles si urgence
Circonstances entourant une situation de transfert
Normes en vigueur concernant l’AVAC (vous référer au doc)
Mode d’évaluation du BEF (AI vs MFÉ)
Mesure de l’épaisseur de la cicatrice utérine
Discuter de la possibilité d’une nouvelle CS (environ 1 F sur 4) + une CS après le début du travail comporte davantage de risques qu’une CS itérative
Qu’est-ce qui peut être suggéré aux couples hésitant entre un ETAC ou une autre C/S?
Encourager le couple à lire les documents suivants :
Outil d’aide à la décision de l’OSFQ
Lignes directrices (INESS, SOGC, AOM, OSFQ)
Livre d’Hélène Vadeboncœur (Une autre CS ou un AVAC)
V ou F
L’AI doit se faire toutes les 15-20 min au lieu de toutes les 20- 30 min au 1er stade lors d’un ETAC.
FAUX
AI q 15 min au 1er stade, q 5 min/ 2 CU au 2e stade
Pourquoi doit-on ouvrir 2 IV lors d’un transfert pernatal d’ETAC?
Pour prévenir le déséquilibre hémodynamique de la mère en cas de RU.
Il faut aussi se préparer à des manœuvres de réanimation en cas de signes de choc
En résumé, quelle est la CAT SF en pernatal lors d’un ETAC?
- Déterminer avec précision le début du travail actif
- Estimer et documenter l’évolution du travail actif : mesures du col (effacement et dilatation), descente du fœtus, contractions utérines (regularité, fréquence, intensité)
- Surveiller les signes de rupture utérine
- Être vigilantes en cas de travail prolongé
- AI q 15 min au 1er stade, q 5 min/ 2 CU au 2e stade - Si une décision de transfert est prise, prévenir le déséquilibre hémodynamique de la mère par l’ouverture de 2 IV + se préparer à des manœuvres de réanimation en cas de signes de choc
Jasmine qui a accouché de ses trois premiers enfants à domicile sans complications a malheureusement eu une C/S planifiée pour placenta preavia à son 4e.
Pour son 5e et dernier accouchement, elle aimerait vraiment accoucher à domicile mais se questionne sur la sécurité de l’AVAC à dom.
Que lui dites-vous?
Toutes les études canadiennes sur l’AAD démontrent sa sécurité.
INESS: Aucune différence n’est observée pour ce qui est des probabilités de décès maternels, de RU ou d’autres complications maternelles selon le lieu d’acc.
OSFQ/INESS: Les chances de compléter un AVAC sont plus élevées lorsqu’il est planifié hors CH (82%) vs en CH (69%)
Mais, INESS + SOGC recommandent tout de même que l’AVAC se déroule dans un CH offrant l’accès immédiat à une CS d’urgence, pcq:
La RU est une situation chronodépendante… Un délai de moins de 30 min entre la décision du transfert et l’intervention obstétricale est optimal pour minimiser la mortalité maternelle et périnatale. ATTN Recommandations basées sur des opinions consensuelles d’experts plutôt que sur des données probantes
Décision d’équipe!
Jasmine vous dit que sa belle-soeur qui est suivie sur la Rive-Sud de Montréal a dû accoucher en CH pour son AVAC parce que les SF voulaient avoir un MFÉ en continu pour surveiller le coeur du bébé. Elle se demande si vous avez un tel moniteur à la MdN et si vous pouvez l’amener à domicile.
Elle se dit que ça doit être beaucoup plus prudent.
Que lui répondez-vous?
Les données probantes sont mitigées concernant la surveillance du BEF en travail pour les F ayant un ATCD de C/S.
L’OSFQ nous rappelle qu’il n’y a aucune étude comparant l’efficacité de l’AI p/r au MFÉ dans la prévention ou la détection d’une RU.
D’une part, la SOGC recommande le recours au MFE en continu puisque l’obtention d’un tracé cardiaque fœtal non rassurant constitue le signe avant-coureur de RU le plus fiable.
D’autre part, l’INESS souligne qu’en effet, la surveillance fœtale par MFÉ peut alerter le clinicien de façon précoce, mais incidemment elle contribue à une augmentation des C/S et interventions instrumentalisées dont les bénéfices ne sont pas observés dans la population générale.
Les SF considèrent donc sécuritaire de faire la surveillance fœtale par AI et qu’en cas de travail prolongé, d’anomalies de la FCF, ou de tout autre s/sx associés à une RU, l’utilisation de l’EFM en continu est recommandée.
Qu’est-ce qu’une rupture utérine ?
Séparation complète du myomètre, avec ou sans extrusion des parties du fœtus dans la cavité péritonéale maternelle.
Complication la plus grave d’un ÉTAC.
Peut avoir lieu sur un utérus non cicatrisé.
Nécessite une césarienne d’urgence ou une laparotomie post-partum.
Qu’est-ce qu’une déhiscence de la cicatrice ?
Ouverture partielle de l’utérus avec le péritoine viscéral intact
Nomme les facteurs de risque pour la rupture utérine
C/S antérieure
Intervalle < 18 mois entre 2 accouchements
- 1er ou 2e stade prolongé / obstruction du travail
- Grande multiparité
- Présentation foetale anormale (ex : transverse)
- Utérus surdistendu (polyhydramnios, gx multiple)
- Malformations utérines
- Placentation anormale
Induction de l’accouchement (peu importe la méthode, même si certaines + risquées ex. PGE > ocytocine) - Usage d’ocytocine / prostaglandines
- Pression importante sur l’utérus (ex : pression fundique pdt dystocie d’épaule)
- Traumatisme abdominal contondant ou aigu
- Version par manoeuvre interne
