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Neuroftalmo > Sindromes pupilares > Flashcards

Sindromes pupilares Flashcards

1
Q

Onde se inicia o reflexo fotomotor e o reflexo para perto?

A

Fotorreceptores !!!

Seguem para celulas bipolares –> células ganglionares –> Nervo óptico (1 neurônio da via dos reflexos)

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Q

Como ocorre o reflexo fotomotor?

A

1- luz estimula fotorreceptores –> células bipolares –> células ganglionares –> nervo óptico

2- quiasma (fibras nasais cruzam) –> trato óptico

3- núcleo pré tectal mesencéfalo ( 1 sinapse)

4- núcleo de edinger westphal (2 sinapse ; recebe axônios de ambos os núcleos pré tectais = reflexo de amabas as pupilas)

5- através do ramo inferior do III par segue até o gânglio ciliar (3 sinapse)

6- através dos nervos ciliares posteriores curtos chegam ao esfincter da pupila (miose) e musculo ciliar (acomodação)

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3
Q

Quantos neurônios atuam no total na via do reflexo fotomotor?

A

4 neurônios

1- nervo óptico

2- nervo do núcleo pré tectal do mesencéfalo

3- nervo do núcleo de edinger-westphal (divisão inferior do III par)

4- nervo do gânglio ciliar (nervos ciliares posteriores curtos)

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4
Q

Verdadeiro ou falso: lesões da via óptica além do corpo geniculado lateral podem causar defeitos pupilares fotomotores

A

FALSO !!!

  • a via do reflexo pupilar se separa da via óptica a nivel de trato óptico.
  • Ou seja, qualquer lesão após o trato óptico, NÃO haverá aleração do reflexo pupilar fotomor
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Q

Quantos neurônios participam da via eferente parassimpática do reflexo pupilar?

A

2 neurônios:

1- neurônio que sai do núcleo de edinger westphal (ramo inferior do III par - fibras pré ganglionares parassimpáticas)

2- neurônio que sai do gânglio ciliar em direção ao esfincter da íris e músculo ciliar (nervos ciliares posteriores curtos - fibras pós ganglionares parassimpáticas)

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6
Q

Como ocorre o reflexo de perto?

A

1- luz estimula fotorreceptores –> células bipolares –> células ganglionares –> nervo óptico

2- quiasma (fibras nasais cruzam) –> trato óptico

3- corpo geniculado lateral ( 1 sinapse) –> córtex visual (occipital) ( 2 sinapse)

4- núcleo pré tectal mesencéfalo ( 3 sinapse)

5- núcleo de edinger westphal (4 sinapse ; recebe axônios de ambos os núcleos pré tectais = reflexo de amabas as pupilas)

  1. 1 - núcleo do reto medial ( 5 sinapse) –> contração do reto medial (convergência)
  2. 2 - através do ramo inferior do III par segue até o gânglio ciliar (5 sinapse)

7- através dos nervos ciliares posteriores curtos chegam ao esfincter da pupila (miose) e musculo ciliar (acomodação)

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7
Q

Quais as raizes do gânglio ciliar?

A

Raiz motora: fibras pré ganglionares caminham junto com ramo inferior do III par (porção dorsal do nervo), fazem sinapase no gânglio ciliar e saem pelos nervos ciliares posteriores curtos até o músculo esfincter da pupila (miose) e músuclo ciliar (acomodação)

Raz simpática: fibras pré gangliores saem do gaânglio cervical superior (plexo carotideo –> seio cavernoso –> gânglio ciliar). Não faz sinapse no gânglio ciliar e sai através dos nervos posteriores longos / curtos para inervar o dilatador da pupila (midríase)

Raiz sensitiva: saem do olho através dos ciliares posteriores curtos, cheam no gânglio onde não fazem sinapse, e saem através do nasocilar.

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8
Q

Qual a única raiz que realiza sinapse no gânglio ciliar?

A

Raiz motora

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9
Q

Como é realizado o exame das pupilas?

A

1- tamanho pupilar e em diferentes iluminações

2- reflexo fotomotor

3- swinging flashlight test (DPAR)

4- reflexo para perto

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10
Q

O que podemos visualizar em um tamanho pupilar?

A

Pupilas isocóricas ou anisocóricas:

  • Se anisocóricas, descartar: trauma, uveíte prévia (sinéquias), cirurgias prévias

–> Lesão via eferente

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11
Q

Qual tamanho normal de uma pupila?

A

2 a 4 mm

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12
Q

Quais as implicações em alteração de anisocoria com diferentes iluminações?

A

- claro = escuro: anisocoria fisiológica

- claro > escuro = lesão parassimpática

* no claro ocorre miose. Olho doente não consegue realizar miose e olho saudável realiza, intensificando a anisocoria. Miose é reliazada pelo parassimpático

- claro < escuro = lesão simpática

* no escuro ocorre midríase . Olho doente não consegue realizar midríase e olho saudável realiza, intensificando a anisocoria. Midríase é reliazada pelo simpático

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13
Q

Quais os dois tipos de reflexo fotomotor?

A

1- direto: ao estimular o olho, observa miose neste mesmo olho

2- consensual: ao estimular o olho, observa miose no olho contra-lateral

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14
Q

Como se realiza o swingin flashlight test? O que procuramos nele? Qual o significado?

A
  • luz alternada rapidamente entre ambos os olhos, observando reação pupilar

- olho normal: luz + miose bilateral

- olho doente: luz + midríase bilateral

* ao estimular o olho saudável, ocorre miose do olho doente. ao alternar rapidamente o foco de luz para olho doente, perde-se o estímulo para miose prévio (do olho contra-lateral) e, uma vez que o olho está doente, entende-se que não há mais luz estimulando nenhum olho, promovendo o relaxamento do esfíncter e midríase.

  • Pesquisa de defeito pupilar aferente relativo
  • Lesão na via aferente do reflexo pupilar
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15
Q

Em algumas situações, ocorre o chamado efeito de dissociação luz- perto. O que é? Por que ocorre?

A

1- reflexo fotomotor direto / consensual abolido ou diminuído e reflexo para perto normal

2- as fibras do reflexo para perto chegam ao núcleo pré tectal por sua porção ventral, enquanto que as do reflexo pupilar chegam em sua porção dorsal. Logo, lesões em região dorsal acometem as fibras pupilares mas não as de perto.

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16
Q

Cite 3 situações em que ocorre dissociação luz perto

A

1- Pupila de Adie

2- Pupila de Argyll Robertson

3- Síndrome de Parinaud

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17
Q

O que é anisocoria fisiológica e quais as suas características?

A
  • diferença entre pupilas <0,5 - 1,0 mm
  • claro = escuro
  • perto = longe
  • pode oscilar ao longo dos dias
  • MOE e reflexos normais
  • ausência de ptose
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18
Q

Cite dois exemplos de afecções da via aferente do reflexo pupilar

A

1- Pupila de Marcus Gunn

2- Pupila amaurótica

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19
Q

Verdadeiro ou falso: nas lesões de via aferente da via pupilar, encontramos anisocoria

A

FALSO !!!

Lesões da via eferente !!

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20
Q

O que é a pupila de marcus gunn? Quais as principais causas

A

* Epônimo para DPAR

* Causas:

  • Lesão unilateral de nervo óptico
  • Lesões extensas de retina unilateral
  • Lesãoes quiasmáticas ou de trato óptico com defeitos assimétricos de campo visual
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21
Q

Verdadeiro ou falso: a pupila de marcus gunn pode ocorrer em lesões após o corpo geniculado lateral

A

FALSO !!!

Após o trato óptico, a via pupilar se divide da via óptica, seguindo para o núcleo pré tectal do mesencéfalo. Portanto, lesões além do trato óptico não lesionam as fibras pupilares, não causando DPAR.

22
Q

O que é a pupila amaurótica e suas características?

A

Defeito pupilar que ocorre em pacientes SPL

  • ausência de reflexo fotomotor direto e consensual ao estimular olho afetado
  • presença de reflexo fotomotor direto e consensual ao estimular olho normal
23
Q

Cite 4 exemplos de afecções da via eferente do reflexo pupilar e qual o quadro clínico comum?

A

1- Paralisia completa do III par

2- Pupila de Adie

3- Pupila de Argyll Robertson

4- Síndrome de Parinaud

–> qualquer lesão na via eferente:

  • ausência de reflexo fomotor direto quando olho doente estimulado
  • ausência de reflexo consensual quando olho normal estimulado
  • presença de reflexo consensual quando olho doente estimulado
24
Q

Quais as características da pupila por paralisia completa de III par?

A
  • Lesão parassimpática pré ganglionar = anisocoria pior no claro
  • geralmente causado por aneurisma de artéria comunicante posterior
  • reflexos fotomotor (direto e consensual) e para perto estão abolidos
  • ptose palpebral, restrição adução / elevação / depressão, estrabismo divergente
25
Q

Quais as características da pupila tônica de adie?

A
  • mulher jovem unilateral e idiopática (adie)
  • lesão no gânglio ciliar (neurônio pós ganglionar parassimpático) = anisocoria pior no claro
  • pode ser causado por infecções, tumores, trauma, DM
  • reflexo fotomotor direto e consensual abolidos
  • reflexo para perto presente (regeneraçaõ aberrante)
  • paresia de acomodação
  • movimentos pupilares vermiformes à luz
26
Q

Qual o teste podemos fazer para avaliar a pupila de Adie?

A

Teste da pilocarpina a 0,125%

  • Na pupila de Adie ocorre hipersensibilização dos receptores por denervação. Sendo assim, pilocarpina em diluida (baixa concentração) consegue promover a miose na pupila de Adie, em compensação a pupila normal não consegue reagir a baixas concentrações de pilocarpina
27
Q

O que é a pupila de Argyll Robertson, por que ocorre e quais as características?

A

Alteração pupilar causada por Neurossífilis (lesão rostral ao núcleo do oculomotor)

  • pupilas pequenas e anisocóricas
  • refleto fotomotor abolido ou diminuido
  • reflexo para perto preservado
28
Q

O que é a síndrome de parinaud e quais as características?

A
  • Sinônimo de síndrome do mesencéfalo dorsal
  • lesão na comissira posterior / centro do olhar conjugado vertical
  • tumores (pinealoma), avc, esclerose múltipla, hidrocefalia
  • paralisia do olhar conjugado vertical para cima
  • nistagmo convergente-retratório ao olhar para cima
  • _retração palpebra_l (sinal de Collier)
  • reflexo fotomotor abolido ou diminuido
  • reflexo para perto presente
29
Q

O que é sindrome de Horner

A

Qualquer lesão na via simpática ocular

30
Q

Qual o trajeto da via simpática ocular?

A
  • 1 neurônio tem origem no hipotálamo
  • Faz sinapse com 2 neurônio no centro cilioespinal de Budge (a nivel de C8-T2)
  • Segundo neuônio segue em direção ao gânglio cervical superior, onde realiza 2 sinapse
  • Terceiro neurônio segue a via simpática (plexo carotídeo –> seio cavernoso –> gânglio ciliar sem sinapse –> dilatador da pupila)
31
Q

O que pode lesionar o primeiro neurônio e como investigamos possíveis lesões deste?

A
  • AVC, tumor, Sd Wallenberg
  • RNM de encéfalo, medula cervical e torácica alta
32
Q

O que pode lesionar o segundo neurônio e como investigamos possíveis lesões deste?

A
  • Devido a íntima relação com ápice pulmonar e subclávia:

* Tumor de ápice pulmonar (Pancoast)

* Alterações de subclávia

* neuroblastoma/linfoma em crianças

  • Tc de tórax
33
Q

O que pode lesionar o terceiro neurônio e como investigamos possíveis lesões deste?

A
  • Dissecção de carótida (interna), lesões de seio cavernoso
  • RNM e angioRNM de cabeça e pescoço
34
Q

Qual o significado da presença de anidrose facial?

A

Lesão de 1 ou 2 neurônio (NÃO de 3 neurônio)
- as fibras que vão para as glândulas sudoríparas saem do gânglio cervical e seguem para a artéria carótida externa (diferente do 3 neurônio que segue pela carótida interna).

35
Q

Qual o quadro clínico da síndrome de horner?

A
  • Anisocoria maior no escuro (Lesão de fibras simpáticas)
  • Dilatação lenta no escuro
  • Reflexos pupilares normais (não altera via pupilar)
  • ptose leve (<2mm) por paralisia do M. Muller
  • ptose inversa (retratores PI)
  • pseudoenoftalmo
  • anidrose ipsilateral se lesão 1 ou 2 neurônio
  • Heterocromia de íris se horner congênito
36
Q

Quais os possiveis testes farmacolígicos para Sd Horner

A

1- colírio de cocaína: inibe a recaptação de noradrenalina.

* Horner não dilata; pupila normal dilata

* confirma diagnóstico, mas não identifica lesão

2- colírio de apraclonidina: agonista alfa 1 fraco

* hiperssensibilidade por denervação faz com que horner dilata; pupila normal não

* confirma diagnóstico, mas não identifica lesão

3- colírio de hidroxianfetamina: aumento liberação pré sinaptica de noradrenalina na fenda entre 3 neurônio e dilatador da pupila

* se lesão de 1 ou 2 neurônio: horner dilata ; pupila normal também

* se lesão de 3 neurônio: horner não dilata, pupila normal dilata

*

37
Q

Quando estamos diante de uma ausência de resposta ao estímulo de luz (direto e consensual) e estimulo para perto, quais patologias devemos pensar?

A

1- paralisia completa de III par

2- bloqueio farmacológico

3- alterações irianas locais (trauma de esfincter , sinéquias)

38
Q

Qual o quadro clínico de um bloqueio pupilar farmacológico?

A
  • pupila não responde a luz , não responde ao estímulo para perto, não responde ao uso de pilocarpina 0,125%
39
Q

Pense rápido:

  • única raiz que faz sinapse gânglio ciliar
A

Raiz motora

40
Q

Pense rápido:

  • número de neurônios via eferente parassimpáica ocular
A

DOIS

41
Q

Pense rápido:

  • lesões de via aferente ocular
A
  • ausência de anisocoria
  • lesão retiniana extensa / nervo óptico unilateral
42
Q

Pense rápido:

  • pupila de marcus gunn
A

DPAR

  • ambas as pupilas dilatam com o estímulo luminoso em olho afetado
  • ausência de anisocoria
43
Q

Pense rápido:

  • pupila amaurótica
A

Pacientes SPL

44
Q

Que patologias pensar frente a este quadro clínico?

A

Dissociação luz-perto

  • Pupila de Adie
  • Pupila de Argyll Robertson
  • Sd parinaud
45
Q

Pense rápido:

  • única patologia de via eferente que não apresenta dissociação luz-perto
A

Paralisia completa de III par

46
Q

Pense rápido:

  • claro = escuro
A

Anisocoria fisiológica (= essencial)

47
Q

Pense rápido:

  • claro > escuro
A

Lesão parassimpático

48
Q

Pense rápido:

  • claro < escuro
A

Lesão simpático (Sd horner)

49
Q

Pense rápido:

  • anisocoria
A

Lesão de via eferente

50
Q

Pense rápido:

  • ptose + miose
A

Sd horner

51
Q

Pense rápido:

  • anidrose facial
A

Lesão 1 ou 2 neurônio da via simpática

52
Q

Pense rápido:

  • testes colírio que confirmam mas não localizam lesão na sd horner
A

Colírios de cocaína e apraclonidina

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