III, IV e VI pares Flashcards
Quais são os músculos inervados pelo III par craniano? Qual o nome deste par?
Nervo Oculomotor
Inerva os músculos:
- Reto superior
- Reto medial
- Reto inferior
- Oblíquo inferior
- M. elevador da pálpebra superior
Quais músculos o oculomotor não inerva?
- Reto lateral
- Oblíquo superior
Qual origem do III par craniano?
MESENCÉFALO
- núcleo lacalizado ao nível do colículo superior, anterior ao aqueduto de Sylvius.
Como o III par craniano consegue inervar tantos músculos?
Presença de um subnúcleo para cada músculo:
- Núcleo de Edwinger Wstphal (núcleo acessório)
- Subnúcleo Reto superior
- Subnúcleo Reto inferior
- Subnúcleo Reto medial
- Subnúcleo Oblíquo inferior
- Subnúcleo MEPS
Quais as peculariadidades de cada subnúcleo?
- Subnúcleo MEPS: único ÍMPAR (o mesmo núcleo inerva os dois MEPS)
- Subnúcleo Reto superior: único par e CRUZADO (o núcleo é responsável pela inervação do RS contra-lateral)
- Demais subnúcleos e pupilomotores: pares e não cruzados
Único subnúcleo ímpar:
Subnúcleo do MEPS
Único subnúcleo cruzado
Subnúcleo Reto superior
Qual a função do núcleo de Edinger-Westphal?
Fornece fibras pré ganglionares colinérgicas para os músculos ciliar e esfíncter da pupila. Estas fibras fazem sinapse no gânglio ciliar
Qual o trajeto do III par craniano, a partir do seu núcleo?
- Origem no mesencéfalo
- No espaço subaracnóide, passa abaixo da a_rtéria cerebral posterior_ e acima da _artéria cerebelar superio_r. A seguir, caminha lateralmente à artéria comunicante posterior
- Atravessa o teto do seio cavernoso e corre ao longo de sua parede lateral, acima do nervo troclear
- Penetra na órbita através da fissura orbital superior, dentro do anel de zinn
–> divide em ramo superior e inferior dentro do seio cavernoso ou após passar pelo anel de zinn
O trajeto do III par é dividido em 4 partes. Quais são elas?
1- Fascículo: dentro do mesencéfalo
2- Basilar: subaracnóide
3- Intracavernoso: dentro seio cavernoso
4- Intraorbitário: dentra da órbtia
Quais as relações anatômicas do III par no fascículo e possíveis acometimentos?
-Núcleo rubro: Parkinsonismo (Sd de Benedict)
- Pedúnculo cerebral: Hemiparesia contra lateral + paralisia facial central ( Sd de Weber)
- Pedúnculo cerebeloso superior: ataxia cerebelar (Síndrome de Nothnagel)
–> Estas síndomes apresentam paralisia do III par.
–> Sd de Benedict + Nothnaugel: Sd de claude
Paralisia de III par + parkinsonismo (tremores e movimentos coreoatetóticos)=
Sd de Benedict. Acometimento de núcleo rubro (e também pedúnculo cerebral)
Paralisia III par + hemiplegia contra lateral + paralisia facial central =
Síndrome de Weber. Acometimento do pedúnculo cerebral
Quais as relações anatômicas do III par no basilar e possíveis acometimentos?
- Pedúnculo cerebral
- Artéria comunicante posterior: ANEURISMAS !!
- Tentório: HIC causando herniação = compressão do III par contra o tentório
O que devemos suspeitar em uma paralisia isolada de III par?
Aneurisma de artéria comunicante posterior
–> O III par é o único nervo que passa próximo à ACP.
Quais estruturas passam pelo seio cavernoso e quais estruturas NÃO passam?
Passam:
- III, IV, VI pares;
- Artéria carótida interna
- 1 ramo (oftálmico) e 2 ramo (maxilar) do V par
Não passam:
- Nervo óptico
- VII par
- 3 ramo do V par (mandibular)
Que situações podem acometer o III par em sua porção intacavernosa?
- Diabetes
- Síndrome Tolosa Hunt
- Apoplexia pituitária
- Tumores
- Metástases
- Aneurismas
Qual o quadro clínico de uma síndrome do seio cavernoso?
” Bagunça neurológica unilateral e simultânea”
- acometimento do trigêmeo = hipoestesia facial
- acometimento do simpático = síndrome horner
- oftalmoplegia
Verdadeiro ou falso: a síndrome da fissura orbitária superior é o mesmo que síndrome do ápice orbitário?
FALSO !!
- Sd FOS (ou Sd Rochon-Duvignaud): oftalmoplegia, ptose, perda sensitiva no território do nervo oftálmico, sem acometimento do nervo óptico
- Sd ápice orbitário (ou Sd Rollet): mesmos achados + acometimento do nervo óptico (BAV e DPAR)
Se houver acometimento de apenas 1 nervo craniano em uma patologia do seio cavernoso, qual nervo é o mais acometido e por quê?
Nervo abducente, pois é o único não protegido pela parede lateral dural do seio
Quais as principais causas de paralisia de III par?
- VASCULARES !!!! (compressão e doenças sistêmicas)
- tumores primários
- metástases
Em seu trajeto subaracnoide, como as fibras pupilares se localizam no nervo e o que isto acarreta?
As fibras são periféricas no nervo. Com isso, lesões compressivas (ex aneurismas ACP) acometem as fibras pupilares, causando midríase.
As divisões superior e inferior do III par inervam quais estruturas?
- Superior: Reto superior, MEPS
- Inferior: Reto inferior, reto medial, obliquo inferior e pupilomotoras
Qual trajeto das fibras parassimpáticas do III par? Onde fazem sinapse?
- Caminham na divisão inferior do oculomotor (no ramo do oblíquo inferior, porção dorsal do nervo)
- Vão até o gânglio ciliar, onde fazem sinapse
- Fibras pós ganglionares saem através dos nervos ciliares posterior curtos, os quais perfuram a esclera poseterior e vão até o músculo ciliar e esfincter da pupila
Onde está localizado o gânglio ciliar e quais são suas raizes?
Localiza-se a frente do anel de zinn.
- Raiz sensitiva: fibras sensitivas deixam o olho pelos nervos ciliares curtos, atravessam o ganglio ciliar sem fazer sinapse, terminam no nervo nasociliar
- Raiz motora: fibras parassimpáticas pré ganglionares chegam ao gânglio ciliar pelo ramo inferior do III par, onde fazem sinapse, e as fibras pós ganglionares saem através dos nervos ciliares posteriores curtos para inervar o esfincter da pupila e o músculo ciliar
- Raiz simpática: fibras simpáticas pós ganglionares com origem no gânglio cervical superior, atravessam o gânglio ciliar sem fazer sinapse e saem através dos ciliares curtos. Vão diretamente ao dilatador da pupila ou passam para os posteriores longos antes de chegarem no dilatador da pupila
Qual quadro clinico de uma paralisia de III par? Como pode ser dividido?
- Completo x incopleto
- com acometimento pupilar x sem acometimento pupilar
–> pacientes com paralisia completa apresentam acometimento pupilar !
* Ptose completa ou incompleta com olho levemete abduzido (estrabismo divergente)
* Incapacidade de aduzir, abaixar e elevar o olho
Qual a principal causa de paralisia de III com envolvimento pupilar e como a pupila se encontra? Que exame devemos solicitar?
Aneurisma de artéria comunicante posterior. Pupila está dilatada.
Solicitar angiornm ou angiotomo cerebral
Qual a principal causa de paralisia completa de III sem envolvimento pupilar ? Que exame devemos solicitar?
Microvasular (doenças clínicas acometendo a vasa nervorum do III par decorrente de DM, HAS, dislipidemia…)
- Ptose completa + perda dos movimentos + pupila normal
Não é obrigatória a realização de exames de imagem !!!! Se não houver melhora em 3 meses, solicilar exame. Caso contrário, resolução espontânea em até 6 meses
Verdadeiro ou falso: nas paralisias de III par incompleto sem acometimento pupilar, devemos solicitar exames de imagem
VERDADEIRO !!
- Pode ser uma fase incial de uma massa e irá evoluir para acometimento pupilar
Em resumo, quando devemos pedir exame frente a uma paralisia de III par?
- sempre quando há acometimento pupilar
- paralisia parcial sem acometimento pupilar
- paralisia total sem acometimento pupilar e sem melhora em 3 mese
- acometimento contomitante de outros nervos
Quando ocorrem regenerações aberrantes e quais as principais causas?
Ocorre quando nervos que foram lesionados passam a inervar músculos que originalmente não inervavam.
É comum após lesão aneurismática ou traumática do III par.
Qual origem do IV par craniano?
MESENCÉFALO
- núcleo está localizado ao nível do colículo inferior, anterior ao aqueduto de Sylvius
Quais as particularidades do IV par craniano?
- CRUZADO
- DORSAL
- longo
- fino
Qual o nervo que apresenta trajeto intra craniano mais longo?
Troclear !!
Qual o trajeto do IV par?
- Mesencéfalo em sua porção dorsal
- seio cavernoso abaixo do III par
- fissura orbital superior fora do anel de zinn
Qual músculo extra ocular é invervado pelo IV par e qual a função deste musculo
Músculo obliquo superior
- função de inciclotorção, adução e infraversão.
Quais as principais causas de paralisia de IV par?
- idiopática
- congênita
- traumática (longo)
- micrivascular
- aneurisma
- tumores
Qual o quadro clínico de uma paralisia de IV par?
- Hipertropia em PPO do lado paralisado
- posição viciosa de cabeça
- diplopia vertical (piora ao olhar para lado paralisado, ao olhar para baixo e leitura)
–> O.S faz adução. Portanto, a pior posição para o paciente é quando este olho tenta fazer adução.
ex: O.S OD acometido = piora ao olhar para a esquerda (adução OD) e melhora ao olhar para direita (abdução OD)
Como é a posição viciosa de cabeça de um paciente com paralisia de IV par
- Inclina cabeça para ombro contra lateral (corrigir a exciclodução)
- Abaixar o queixo (corrigir a hipertropia)
- Virar a face para o lado contra lateral (olho acometido assume posição de abdução, fugindo da adução)
O que é o teste de bielschowsky?
Manobra que consiste na inclinação da cabeça sobre os ombros.
–> Paralisia de IV par: hipertropia acentua com a inclinação da cabeça para o ombro do lado acometido (teste positivo), e diminui com a inclinação da cabeça sobre o ombro contra-lateral
O que é o teste de Parks?
Teste complementar ao bielschowsky
1 etapa: identificar qual o olho hipertrópico
2 etapa: identificar a lateroversão que mais acentua a hipertropia
3 etapa: identificar o lado da inclinção da cabeça que acentua a hipertropia
Quando devemos investigar uma paralisia de IV par?
quando não houver:
- história de truama
- descompensação lesão congênita
- doença cardiovascular
- ausência de melhora em 3 meses de evolução
Qual a origem do VI par?
PONTE !
- núcleo anterior ao IV ventrículo
Quais as relações anatômicas do VI par na ponte? E o que isto implica?
- Proximidade com fascículo longitudinal (olhar conjugado)
- Proximidade com núcleo VII par
- Proximidade com formação pontina paramedial
- Proximidade com trato piramidal
–> paralisia isolada de VI par quase nunca é de origem nuclear!!!! (muitas estruturas próximas)
Sd de FOVILLE?
- acometimento de: V, VI, VII, VIII nervo
- acometimento da formação reticular pontina paramediana (hemiplegia contra lateral)
- acometimento do fasciculo longitudinal medial (paralisia do olhar conjugado bilateral)
Sd de Millard- Gubler?
- Acometimento do fascículo do VI
- Acometimento do fascículo do VII (paralisia facial periférica)
- Acometimento do trato piramidal (hemiplegia contra lateral)
Qual o trajeto do VI par?
- Ponte
- seio cavernoso
- FOS dentro do anel de zinn
Quais as causas de paralisia de VI par?
- idiopática
- microvascular (60%)
- desmielinizante
- tumores
- fístula carótido cavernosa
O que é o neurinoma do acústico? (= schwannoma vestibular)
- Sinal da casquinha do sorvete na rnm
- 1 sintoma: perda auditiva
- 1 sinal: hipoestesia corneana
- pode acometer por contiguidade o V (perda sensibilidade facial), VII (paralisia facial), VIII (alterações auditivas e vestibulares)
Qual a relação da paralisia de VI par com hipertensão intracraniana?
O nervo abducente apresneta longo trajeto ao longo da superfície do clivus e abaixo do ligaento petroclinóide. Em uma HIC com herinação, existe o estiramento do nervo ao nivel do ligamento petroclinóide.
–> nervo é acometidio mesmo sem compressão e sim por estiramento.
Em paralisias bilaterais de VI par, o que devemos investigar?
HIC !!!
Qual a causa mais coum de paralisia de VI par isolada?
Microvascular !!!
Qual é a paralisia mais comum entre as paralisias dos nervos responsáveis para MOE?
Paralisia de VI par !!!
Qual o quadro clinico de uma paralisia de VI par?
- Estrabismo convergente
- Diplopia horizontal
- paralisia de abdução
Em que posição a diplopia e o desvio pioram na paralisia do VI par? E quando melhoram?
- Pioram ao realizar movimento para o lado da paralisia
(ex: paralisia RL OD: piora ao realizar dextroversão/ girar cabeça para esquerda) - Melhoram ao realizar movimento contrário a paralisia
(ex: paralisia RL OD: melhora ao realizar levoversão/ girar cabeça para direita)
Pense rápido:
- único subnúcleo impar:
Subnúcleo MEPS
Pense rápido:
- único subnúcleo par e cruzado
Subnúcleo reto superior
Pense rápido:
- nevo dorsal e cruzado
Troclear
Pense rápido:
- única raiz que faz sinapse no gânglio ciliar
Raiz motora
Pense rápido:
- principal causa paralisia III par
VASCULAR (aneurisma / microvascular)
Pense rápido:
- principal causa paralisia IV par
CONGÊNITA !
também trauma
Pense rápido:
- principal causa de paralisia VI par
MICROVASCULAR !!
e também HIC
Pense rápido:
- ptose total com acometimento pupilar
GRAVE ! aneurisma conunicante posterior
Pense rápido:
- diplopia vertival + hipertropia + estrabismo divergente
Paralisia IV par
Pense rápido:
- diplopia horizontal + estrabismo convergente+ limitação abdução
Paralisia VI par
Somente foto ilustrativa !
