Sindromes miastenicas Flashcards
Os canais de calcio voltagem dependentes (VGCCs) licalizados na membrana pre sinaptica, após serem estimulados pelo calcio, geram a liberação do que?
Acetilcolina na membrana pre sinaptica
A acetil colina se liga ao receptor de acetil colina e após estimular a contração muscular, é destruido por qual enzima?
acetilcolinesterase
Agrina (proteinna secretada pelo nervo terminal) interage com qual receptor?
com o MuSK através do correceptor LRP4
Qual a função do MuSK-LRP4 em si?
Maturação e manutenção da junção neuromuscular
A ENMG na miastenia deve ser pesquizada principalmente em qual frequencia?
Baixa frequencia - 2 a 5 Hz
Qual a porcentagem de decremento na estimulação repetitiva para caracterizar MG?
10% de decremento
A sensibilidade da ENMG com estimulação repetitiva tem baixa sensibilidade em um tipo de MG, qual?
MG ocular
Qual é o exame ENMG mais sensível para MG?
Eletromiografia de fibra única (Jitter). Cuidado! tem muito falso positivo
Qual epidemiologia da MG no Brasil?
20-25 anos mais em mulheres
Acima de 60-70 anos mais em homens
Qual o tipo dos anticorpos anti AChR?
IgG1 e/ou IgG3
Como ocorre a imuopatogenia da formação dos anticorpos da MG?
Celulas T CD4+ estimulando celulas B a produzirem autoanticorpos ( no timo)
Quais são os 3 mecanismos pelos quais os anticorpos antireceptor de acetilcolina agem?
-Lise mediada por complemento (ligador)
-Internalização dos AChRs (modulador)
-Bloqueio do AChR (bloqueador)
Quantos casos de MG são positivos para anticorpo antiacetilcolina?
80-90%
Qual porcentagem dos pacientes com MG tem doença timica? quais doenças?
50% - hiperplasia timica
10-15% tumor timico (geralmente timoma)
50% dos pacientes soronegativos para AChR tem outro anticorpo positivo, qual é?
Anti MuSK
Quais são os tipos de anticorpo anti MuSK, e no que diferem do anticorpo anti AChR?
IgG4, diferente dos AChR que são IgG1 e IgG3, não dependendo do timo para produção, alem disso não são capazes de ativar complemento
E os anticorpos LRP4? Quais é o tipo? , Qual etnia mais acometida?
IgG1, ativam complemento, mais em japoneses e europeus
O inicio bulbar com disartria, disfonia, disfagia, fraqueza de musculatura mastigatoria, presente em 15% dos casos, é mais comum em qual faixa etaria?
Mais em idosos
Qual porcentagem dos casos, a doença fica restrita aos olhos, e em qual população?
10-15%, mais em asiáticos
Qual é o anticorpo que está associado a poupar musculatura ocular, e associado também a quadros mais graves com acometimento bulbar?
anti - MuSK
Os pacientes anti-MuSK tem mais chance de entrar em crises miastenicas de repetição. Eles respondem melhor a qual tratamento imunoterapico?
Plasmaferese é melhor que a imunoglobulina. Alem disso para tratamento de manutenção está bem reconhecido o uso do rituximab para os anti MuSK positivos
Por quanto tempo eu coloco a bosa de gelo na palpebra, e qual a diferença em tamanho da fenda que eu considero positiva?
2 minutos, 2 milimetros
Porque o teste do gelo funciona para diagnostico de MG?
Porque ele inibe a atividade da acetilcolinesterase
O sinal da contração palpebral de Cogan, característico da MG, qual a sensibilidade e especificidade?
Sensibilidade de 75%, com especificidade de 99%
Qual a sensibilidade e especificidade do teste do gelo na MG?
sensibilidade de 80%, especificidade de 100%
como diagnostico MG?
Clinica + comprovação ENMG de MG + anticorpos.
Alguns diagnosticos diferenciais que devem ser excluidos da MG
-Oftalmologica –> Graves
-SNC –> blefaroespasmo, lesão de tronco
-Alterações nos nervos, horner
-Miopatias
-Outras alterações de junção: botulismo, MG congenita, toxicidade por organofosforado, lambert eaton
A maioria dos anticorpos antirreceptor de acetilcolina são os ligadores, quais são os outros 2 que podem positivar, e em qual porcentagem aproximada?
Bloqueadores –> 1%
Moduladores –> 3 a 4%
Anticorpos antimúsculo estriados, sãos os primeiros anticorpos descobertos, estão mais associados a timoma. É bom saber que existem porque as vezes são a unica anormalidade sorológica
ok
Qual anticorpo está relacionado a quadro mais leve da doença?
anti LRP-4
Quais pacientes com MG tem que fazer TC de torax para investigar o timo?
Todos, sem contraste
O tratamento sintomatico da MG, como faço?
Piridostigmina (inibe a acetilcolinesterase na junção), 30 mg a cada 4 horas enquanto estiver acordado. Se necessario progredir para 60 m g de 4/4h após 3 a 7 dias.
Dose maxima de 480 mg/dia
Qual efeito colateral mais comum da piridostigmina? Como posso reduzir esse efeito?
Diarreia, uso loperamida.
Quanto ao tratamento imunossupressor da MG, como faço inicialmente com prednisona?
Começo com 10 mg por dia diario, aumentando a cada 5 dias até atingir por exemplo 25 mg por dia. Observo por 2 a 3 meses para ver se tem controle bom dos sintomas.
geralmente vou precisar de 0,5mg/kg/dia a 0,75mg/kg/dia
Quando iniciar profilaxia para osteoporose quando uso corticoide?
se acmia de 7,5mg/dia de prednisona por mais de 3 meses, devo fazer desde o inicio
Quais imunomoduladores posso usar para poupar corticoide e em qual dose?
-Azatrioprina 2,5-3mg/kg/dia –> monitorizar figado e hemograma, cuidado com cancer de pele!!
-Imunoglobulina ou plasmaferese cronicas
-Ciclofosfamida
-Rituximabe. Posso pensar principalmente nos paciente anti MuSK com resposta insatisfatoria a imunoterapia inicial.
Quando fazer timectomia na MG?
-Todos com timoma (associado a RTX e/ou RTX
-Paciente com anticorpo antiacetilcolina sem timoma para reduzir dose ou duração de imunoterapia ou aos que não responderam a imunoterapia
-MG sem anticorpo anti acetilcolina se não responder a terapia.
Em quais casos geralmente não é recomendado por ora timectomia sem timoma na MG?
Quando anti MuSK, LRP4 ou agrina.
Em qual grupo de pacientes foi mais bem estudado timectomia?
Abaixo de 50 anos e anticorpo antiacetilcolina positivo
Quando em iminencia de crise miastenica, posso fazer IGIV ou plasmaferese. Devo começar prednisona e mestinon tambem?
Mestinon sim, prednisona devo idealmente esperar um tempo até a imunoglobulina ou a plasmaferese fazer efeito antes.
Quanto à Sindrome de Lambert Eaton, O anticorpo é direcionado contra qual estrutura, qual o nome do anticorpo ?
Anti VGCC, anti canal de calcio voltagem dependente.
A sindrome de lambert eaton, 50% é paraneoplasico e 50% é autoimune primaria. Qual é o tumor mais relacionado a sindrome de lambert eaton no adulto? e na criança?
Adulto cancer de pulmão pequenas celulas
Criança neoplasia hematologica qualquer
Diferente da miastenia gravis, há acometimento autonomico no lambert eaton, porque?
Porque interfere nos canais de calcio voltagem dependentes autonomicos colinergicos também
Qual a triade do lambert eaton?
Apraxia, Arreflexia, envolvimento autonomico
Apesar de não ter apraxia propriamente dita, porque apraxia faz parte da triade?
Dificuldade de marcha pela fraqueza de membros inferiores! Leve fraqueza com muito comprometimento da marcha!
O envolvimento do eaton lambert é quais caracteristicas?
Principalmente membros inferiores, mais subagudo, poupando musculatura bulbar/ocular, costuma ascender (diferente da MG que costuma descender). Flutua menos!
os reflexos tendinosos profundos quase sempre estao ausentes, principalmente os patelares. Como funciona a facilitação?
Apos uma contração maxima de 10 segundos, posso obter o reflexo patelar por exemplo, isso acontece em 40% dos casos de eaton lambert
Quais são as alterações autonomicas comuns no eaton lambert?
Boca seca, constipação, disfunção eretil, perda de sudorese, hipotensão ortostatica, anormalidades pupilares.
Como faço diagnostico da sindrome de eaton lambert?
ENMG caracteristica, clinica, Anticorpo anti VGCC (90% de sensibilidade da eaton lambert primaria e 100% na paraneoplasica)
Qual exame tenho que fazer junto à investigação do eaton lambert?
TC de torax! –> preciso procurar cancer de pulmão pequenas celulas! ,se nao ver na tc e ainda suspeitar, posso pedir pet ct ou broncoscopia
Qual o tratamento para eaton lambert?
3,4 diaminopiridina (3,4- DAP), bloqueia o canal de potassio voltagem dependente, deixando mais acetilcolina ser liberada. se primaria devo imunossuprimir como MG, se paraneoplasica tenho que tomar cuidado porque reduz vigilancia imunologica contra o tumor. Foco no tratamento do tumor
No eaton lambert, na ENMG na repetição de baixa frequencia fica como?
e na de alta?
Na baixa frequencia estao reduzidos (igual MG), na de alta estão em incremento
