Polineuropatias infecciosas

Question 1

Quando pensar em uma neuropatia de origem infecciosa ou inflamatória?

Answer 1

Quando não é comprimento dependente principalmente! Polirradiculoneuropatias (proximal e distal, pode ter dor), ganglionopatias…

Question 2

Com relação à Hanseníase, temos 2 polos da doença - como é a forma tuberculoide?

Answer 2

Poucas lesões de pele, com mononeuropatia unica ou multipla, com resposta celular proeminente, sem bacilos nas lesões

Question 3

Com relação à Hanseníase temos 2 polos da doença - como é a forma lepromatosa?

Answer 3

Muitas lesões em pele, com papulas e infiltrados, alem de acometimento nervoso difuso com polineuropatia, muitos bacilos nas lesões.

Question 4

Com relação à Hanseníase, quais são os nervos mais acometidos?

Answer 4

Ulnar, mediano, auricular posterior, radial superficial, fibular, sural. Podem ser acometidos V e VII pares cranianos também.

Question 5

O acometimento neurologico da hanseníase, ocorre em quais tipos de fibras? e isso implica em qual clinica?

Answer 5

Mais em fibras finas. Principalmente hipoestesia dolorosa e termica, geralmente com preservação de reflexos profundos. Pode não acompanhar lesões de pele em até 10% dos pacientes. Pode ter fraqueza e atrofia, mas nao é frequente.

Question 6

Como fazemos o diagnostico de neuropatia por hanseníase?

Answer 6

Clinica - lesões de pele, hipopigmentadas com anestesia, espessamento de nervos periféricos, positividade de esfregaço de pele para bacilos alcool acido resistentes. Diagnostico definitivo só com biopsia de nervo (mais sensivel que pele)
Uso a tecnica de Ziehl Neelsen para pesquisa de BAAR, posso tambem pesquisar PCR para Mycobacterium leprae e reação para BCG

Question 7

A sensibilidade de USG de nervos é boa para hanseniase?

Answer 7

entre 40-70% de sensibilidade

Question 8

Como é a ENMG da neuropatia por hanseniase?

Answer 8

alterações axonais, principalmente sensitivas, mas pode ser normal se só acometer fibras finas

Question 9

Qual o tratamento para neuropatia por hanseniase?

Answer 9

Se mononeuropatia, trato como paucibacilar ou forma tuberculoide. Caso contrario se polineuro por exemplo trato como lepromatosa ou multipacilar.
Trato com poliquimioterapia.
Se tuberculoide: Rifampcina e dapsona
Se lepromatosa:Rifampicina, dapsona, clofazimina

Question 10

Quanto às reações hansenicas, temos a reação hansenica tipo 1 com vermelhidão no trajeto dos nervos, cor, edema, lesões de pele , esta mais em paucibacilares
Quanto a reação tipo 2 , temos nodulos eritematosos, dolorosos, febre, astenia, mialgia, nauseas e dor articular.
Qual a conduta?

Answer 10

Prednisona 1-2mg/kg se reação tipo 1
Se reação tipo 2 dou prenisona + talidomida.

Question 11

Com relação a polineuropatia associada ao HIV, como é a manifestação mais comum? e a ENMG? Quais alterações podemos encontrar no LCR? Trato?

Answer 11

Polineuropatia distal simetrica, de predominio sensitivo, na ENMG tem padrão axonal. Podemos ter discreta pleocitose e proteinorraquia. Trato somente deficit vitaminico de b1,b6 b12 se houver

Question 12

Com relação à polirradiculoneurite inflamatoria desmielinizante associada ao HIV, semelhante ao guillain barré, como são as caracteristicas clinicas/eletroneuromiograficas? Qual detalhe tenho que estar atento no liquor?

Answer 12

Aqui a clinica pode ser de PIDC ou guillain barre, com fraqueza proximal e distal, associado a ENMG com redução da velocidade de condução, aumento das latencias distais, bloqueios de condução, dispersão temporal patologica. O liquor tem aumento de proteina, porem exclusivamente quando HIV, pode ter aumento de celularidade junto!!. Trato com imunoglobulina ou plasmaferese (evitar corticoide no guillain barre, embora possa ser usado na pidc!!).

Question 13

Com relação a mononeuropatia multipla associada ao HIV, tenho que suspeitar de quais co-infecções? como tratar?

Answer 13

CMV, hepatite B ou hepatite C. Lesão AXONAL na ENMG, tratamento é com corticoterapia e nos casos de infecções concomitantes tratamento especifico como ganciclovir se CMV

Question 14

Quanto a neuropatia autonomica relacionada ao HIV, quais sao os sintomas? Como faço diagnostico? como trato?

Answer 14

Diarreia, incontinencia urinaria, disfunção eretil, hipotensão postural. LCR com hiperproteinorraquia e pleocitose. ENMG com polineuropatia de predominio sensitivo e alteração nas fibras C tipo autonomicas. Posso tratar com corticoide, IVIG ou plasmaferese

Question 15

Como é a ganglionopatia associada ao HIV? Como trato?

Answer 15

ataxia sensitiva proeminente, comprometimento sensitivo não comprimento dependente. ENMG com redução da amplitude dos potenciais sensitivos, sem acometimento de fibras motoras. Trato com corticoide, IVIG ou plasmaferese.

Question 16

A neuropatia associada ao herpes varicela zoster, como se instala?
Pode ter acometimento motor? Em qual porcentagem?

Answer 16

O virus se alberga no ganglio da raiz dorsal. Primeiro há dor e parestesia no dermatomo (principalmente nas raízes toracicas e lombares), seguido de vesiculas dentro de uma ou duas semanas. Pode ter acometimento motor em 30% dos pacientes!

Question 17

Como fica a ENMG da neuropatia associada ao herpes varicela zoster? como é o tratamento?

Answer 17

Redução do potencial sensitivo, com preservação do motor (na maioria das vezes). Trato com aciclovir oral. Se acometimento motor mais grave uso aciclovir IV com corticoide.

Question 18

A hepatite B e a hepatite C podem manifestar-se como PIDC ou guillain barre também alem de mononeuropatia multipla de forma vasculítica, Quais vasculites estão relacionadas a cada hepatite B e C?

Answer 18

Hepatite B –> Poliarterite nodosa
Hepatite C –> Crioglobulinemia

Question 19

Doença que na fase aguda tem rash cutaneo em 30% dos casos, seguidos de artralgia, mialgia, febre, cefaleia que pode cursar com meningite e encefalite, alem de neuropatias cranianas, radiculites, mononeuropatia multipla, multirradiculite ou polineuropatia sensitivo motora comprimento dependente (predominio axonal). Qual é a doença? Como está o liquor? Qual o tratamento?

Answer 19

Doença de Lyme simile brasileira. Liquor com pleocitose linfomonocitaria com proteinorraquia. Trato com ceftriaxone 2g/dia por 2 a 4 semanas, seguido de doxiciclina para evitar recorrencia por 3 meses.

Question 20

Quais vasculites são mais comuns de dar neuropatia? as de pequeno, medio ou grandes vasos?

Answer 20

As de medio e pequenos vasos!

Question 21

Quanto às neuropatias vasculiticas, quais são as manifestações mais comuns? há algum sintoma mais proeminente que ajuda a pensar?

Answer 21

Mononeuropatia multipla classica, porém também pode ter bastante dor! lembrar que 1/3 dos pacientes chegam evoluidos já com polineuropatia porque a mononeuropatia confluiu.
Podem ter perda de peso, febre, sudorese noturna,rash cutaneo, astenia. Anemia, leucocitose, aumento de PCR e VHS, presença de crioglobulinas, FR aumentado, FAN positivo, ANCA presente, hematuria e proteinuria…

Question 22

Como é a ENMG da neuropatia vasculitica?

Answer 22

Alterações axonais (redução da amplitude dos potenciais, sem redução da velocidade de condução e latencia distal). CUIDADO! se desmielinizante tenho que pensar em MADSAM (variante de PIDC).
Neuropatia motora multifocal (só motor) e hanseniase tambem entram como diagnostico diferencial.

Question 23

Se a clínica não auxiliar no diagnostico de neuropatia vasculítica, e eu precisar de mais um exame, qual eu posso pedir?

Answer 23

É uma das poucas indicações de biopsia de nervo, posso associar biopsia muscular junto.

Question 24

Na granulomatose com poliangeite (antiga Wegener), qual é a ANCA positiva, e qual o outro anticorpo positivo?

Answer 24

c-ANCA . Anti proteinase 3

Question 25

Na poliangeite microscopica, qual a ANCA positiva, e qual o outro anticorpo positivo?

Answer 25

P-anca. Anti mieloperoxidase

Question 26

A granulomatose eosinofilica com poliangeite (antiga churg strauss), qual o exame laboratorial marcante, e quais anticorpos podem estar positivos?

Answer 26

Eosinofilia marcante!. Pode ter p-ANCA e mieloperoxidase!

Question 27

LES e AR podem ter neuropatia periferica associada, de qual tipo?

Answer 27

Axonal, comprimento dependente, sensitivo-motora, simetrica.

Question 28

Quais são os tipos de neuropatias encontradas na sd de sjogren?

Answer 28

Ganglionopatia sensitiva, neuropatia periferica sensitiva motora distal, neuropatia de fibras finas e mononeuropatia multipla.

Question 29

Como é a neuropatia da sarcoidose?

Answer 29

Principalmente cranianas, mas pode ter uma polineuro axonal assimetrica, com hiperproteinorraquia e hiperssinal em T2 e captação de contraste na RNM de coluna lombossacra

Question 30

Como tratar essas neuropatias vasculiticas?

Answer 30

Trato tambem o acometimento sistemico, com imunossupressão!

Question 31

Nas ganglionopatias, quais são as etiologias mais comuns e como investigar?

Answer 31

50% idiopatico, o resto está principalmente relacionado a Sjogren ou ganglionopatia paraneoplasica associados a anti-Hu e anti CV2/CRMP5, sobretudo carcinoma de pequenas celulas de pulmão.
Investigo com ENMG (padrão axonal sensitivo puro - exceto paraneoplasico que pode ter motor tambem). Anti ro, Anti la, FAN, VHS, PCR, HIV, HLV-1, EBV, VVZ, EBV, def vitamina B6, vitamina b12, cobre, acido folico.
LCR costuma estar normal na forma inflamatoria e com proteinorraquia e aumento de celularidade na forma paraneoplasica.
Investigo com TC de torax e abdome tbm , posso biopsiar glandulas etc.
Se tudo negativo, repito em 6-12 meses a investigação antes de chamar de idiopatico