Síndrome nefrótico Flashcards
¿Cuál es el componente clave de las glomerulopatías que se expresan como síndrome nefrótico?
Injuria podocitaria.
¿Cuáles son los componentes de la barrera de filtración glomerular?
- Epitelio fenestrado.
- Glicocálix.
- Membrana basal glomerular.
- Podocitos.
¿Qué es el glicocálix?
Es un entramado proteico formado por glicosaminoglicanos y proteoglicanos que están anclados a las células endoteliales. Hacen una fase entre el plasma y sus componentes vs las células endoteliales (para evitar su activación). Es la primera barrera de proteínas de alto peso molecular.
¿Cómo es el endotelio?
Está comprendido de podocitos, los cuales se encuentran sobre las células endoteliales y determinan la formación de dos espacios:
* Espacio subendotelial.
* Espacio subepitelial (debajo de los podocitos).
¿Cuáles son los componentes de la membrana basal glomerular?
Por:
* Laminina.
* Colágeno tipo IV (estructura alfa hélice)
* Nidógeno.
* Proteoglicanos de Heparán Sulfato.
¿Qué es la hendidura del diafragma o Slit diafragma?
Es el espacio que queda entre un proceso pedicular y otro. Entre estos hay una serie de moléculas proteicas como la Nefrina, podocina, ACTN4, entre otras. La ultraestructura normal constituye un filtro al paso de las proteínas desde la sangre a la orina.
¿Por qué causas se puede producir proteinuria o se puede generar un cambio de la barrera de filtración?
Por:
* Alteración de los componentes de la membrana basal glomerular.
* Injuria podocitaria directa.
* Pérdida de la hendidura.
¿Qué son los podocitos?
Células super especializadas que tienen un cuerpo celular, un proceso primario (microtúbulos, filamentos intermedios y actina) y muchos pies o procesos pediculares. Los pies son los que están en contacto íntimo con la membrana basal glomerular.
¿Cuáles son las funciones de los podocitos?
- Estructural.
- Síntesis y reparación de membrana basal: Sintetizan componentes de la barrera de filtración glomerular (colágeno tipo IV y la membrana basal)
- Endocrina: Síntesis de VEFG (factor de crecimiento endotelio vascular)
- Inmunológicas: Actúan como presentadoras de antígenos (Toll Like Receptor)
¿Qué es el síndrome nefrótico?
Es:
* > 3.5 gr de proteinuria (en rango nefrótico)
* Hipoalbuminemia (< 3 gr/dl)
* Edemas (Facial, prioritario, de extremidades, mucho edema periférico
* Alteración de los lípidos (dislipidemia, aumento de triglicéridos, LDL, lipiduria que puede o no estar presente).
Está expresado fisiopatológicamente por una injuria podocitaria.
¿Cuál es la etiología del síndrome nefrótico?
- Primarias: mecanismo inmunológico.
- Glomerulopatía membranosa.
- Enfermedad por cambios mínimos o necrosis lipoidea.
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
- Secundarias:
- Nefropatía diabética (la más frecuente)
- Nefritis lúpica.
- Fármacos (antiinflamatorios, algunos antibióticos)
- Neoplasias: Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, mama, pulmón, colon (más frecuente) y próstata.
- Infecciones: VIH, Hepatitis crónica B y C (la más común) y sífilis.
- Amiloidosis o crioglobulinemias.
¿Cuáles son las injurias podocitarias?
Son noxas que determinan alteraciones de los podocitos y su desdiferenciación, con la consiguiente alteración de la barrera glomerular y su proteinuria. Puede ser:
- Mecánico: Se produce por hiperfiltración de proteínas, la cual hace que se elongen los podocitos y se desprendan (se pierde el anclaje con las células endoteliales).
- Oxidativo: por ejemplo, en la diabetes. El exceso de glucosa activa los canales de calcio TRPC6 los cuales se abren y permiten la entrada masiva de calcio al espacio intracelular. A nivel del podocito, con esto, se activan vías de transcripción intranuclear relacionadas con la apoptosis. Se genera además estrés oxidativo y producción de EROs. El peróxido de hidrógeno activa canales de Nox4, que activan vías proapoptóticas.
Además, en la diabetes está sobreactivado el sistema RAA y el exceso de angio II condiciona que se activen los receptores de angiotensina II AT1 y AT2R en los podocitos, que también activan vías pro apoptóticos y se pierdan podocitos por muerte celular programada. - Inmunológica: Las células plasmáticas (linfocitos B) producen anticuerpos a distancia que se van a depositar en algún componente de los podocitos y van a generar pérdida o apoptosis de los mismos.
También pueden haber complejos anticuerpo - antígeno que se depositan en los podocotiso y producen daño.
¿Cuál es la etiología de la glomerulopatía membranosa y extramembranosa?
En un 80% son primarias de tipo inmunológicas. El otro 20% son secundarias asociadas por ejemplo, asociado a un cáncer oculto.
¿Cuál es la patogenia de la glomerulopatía membranosa y extramembranosa?
Hay un receptor ubicado en los procesos radiculares, denominado receptor de fosfolipasa A2, que permite el anclaje de los podocitos con sus pies a la membrana basal glomerular. Por un factor desconocido en la sangre, se forma un anticuerpo que está dirigido contra este receptor (anticuerpo anti receptor de fosfolipasa A2), se une al receptor e induce una citotoxicidad mediada por complemento que culminará con la apoptosis del podocito. Es el complejo de ataque de membrana C5B - 9 el que determina finalmente el cambio en la permeabilidad, la transcripción intranuclear y su posterior apoptosis.
¿Cuál es la utilidad del anticuerpo anti receptor de fosfolipasa A2 (AC anti PLA2R)?
Nos ayuda a hacer el diagnóstico al medirlo en sangre. Sirve además para el seguimiento de la patología, se sabe que los títulos de estos anticuerpos preceden la proteinuria. Al identificarlos, uno se adelanta a la etapa clínica.
Se miden los títulos de anticuerpos a lo largo del tratamiento del paciente:
- Si se negativizan el paciente está en remisión, incluso antes de que desaparezca la proteinuria.
- Si la enfermedad se encuentra controlada, y el paciente ya no tiene proteinuria, antes de que vuelva a subir en el caso de una recaída, el título de anticuerpos va a aumentar.
