SINDROME ALGICA Flashcards
Em um paciente com dor abdominal e quadro de encefalopatia quais os dois grupos de patologias que preciso pensar?
Intoxicação: exposição?
Metabólico: familiar? Fator precipitante?
Em um paciente com dor abdominal e quadro de febre qual o diagnóstico que eu devo logo pensar?
Infecção
Qual a causa mais comum de dor abdominal e que precisa ser sempre excluída?
Apendicite aguda
Nas úlcera duodenal perfurada qual sinal você vê no raio x em até 75% dos casos?
Pneumoperitônio
Quais as quatro condições com maior potencial de gravidade num paciente que chega na emergência com quadro de dor abdominal?
PIOR
Pancreatite aguda (manejo clínico inicialmente)
Isquemia mesenterica
Obstrução intestinal
Rupturas
Quais são as três grandes indicações cirúrgicas no abdome agudo?
Peritonite, isquemia e obstrução total
Onde se encontra o apêndice no exame físico?
No ponto de Mcburney
Qual a diferença entre pancreatite aguda leve e grave?
Leve: intersticial ou edematosa
Restrita ao pâncreas com evolução clínica favorável
Graves: necrosante
Acomete tecidos peripancreaticos. Pode evoluir com complicações locais e sistêmicas
Porque a mortalidade da pancreatite é dada de forma bimodal?
Há a mortalidade precoce (relacionada ao processo inflamatório sistêmico) e a mortalidade tardia (relacionada aos desdobramentos das complicações locais da pancreatite)
Quais as causas de pancreatite aguda? E qual a principal?
Litíase biliar (principal)
Álcool
Pacientes com pelo menos um cálculo menor que 5mm tem risco 4x maior de desenvolver pancreatite do que aqueles com cálculos maiores. Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro. Há inclusive relatos de pancreatite associado a lama biliar
Qual principal fator etiológico encontrado na pancreatite crônica?
Álcool
O que é pâncreas divisum?
Ausência de fusão entre as porções central e dorsal do pâncreas ficando uma grande porção do pâncreas (corpo e cauda) sendo drenado pelo ducto de santorini (pequeno) justificando os episódios de pancreatite de repetição
Qual a neoplasia mais relacionada a pancreatite?
Neoplasia intraductal mucinosa
Causa rara de pancreatite aguda: a) isoniazida B) colelitiase C) estrógeno D) picada de escorpião E) uso de álcool
D
Níveis elevados de IgG circulante + tumoração inexplicado da cabeça do pâncreas + estenose do ducto pancreático
Pancreatite autoimune linfoplasmocitica
Como é a clínica da pancreatite aguda?
Dor abdominal intensa, localizado no epigástrico como dor em barra, que irradia para o dorso associada a náusea e vômito (mesmo após estômago ter esvaziado)
Pode haver febre
Dor de início súbito constante que alivia quando se inclina pra frente ou quando assume posição genupeitoral
Quando você passa uma sonda nasogástrica e o paciente continua vomitando quais as duas condições devemos pensar?
Pancreatite e obstrução intestinal
A febre inicial da pancreatite aguda se deve a infecção?
Não. Se deve a resposta sistema inflamatória
O que são sinais de Cullen e Grey Turner? Em qual patologia eles são descritos? São patognomônico?
Alteração cutânea representada por necrose gordurosa subcutânea (paniculite)
Grey Turner: equimose em flanco
Cullen: equimose periumbilical
Não são patognomônico
O que é retinopatia de Purtscher?
Complicação incomum da pancreatite caracterizada pela perda rápida da visão. Na fundoscopia encontra-se exsudaria algonodosos e hemorragias
Em relação a amilase e lipase: elas alteram em qual patologia abdominal? Qual mais específica? Qual valor para diagnóstico?
Pancreatite aguda. Lipase é mais específica por permanecer mais tempo alterada e não elevar por tantas condições como a amilase
Aumento 3x do valor normal
Amilase e lipase se correlacionam com prognóstico?
Não
Qual a rotina de exame de imagem para pancreatite aguda?
USG: deve ser pedido sempre para todo paciente com pancreatite para identificar se há presença de litíase biliar
TC: com contraste; padrão ouro para diagnóstico. Deve ser solicitada 48-72hrs depois do início do sintomas (se pedir antes, repetir depois. Alterações)
O que mostra uma TC de pancreatite aguda?
A TC mostra se há necrose de parênquima hepático, se há aumento difuso ou localizado do órgão, presença ou não de coleções e se há bordamento da gordura perirrenal e peripancreatica
Qual critério diagnóstico para pancreatite?
2 de 3 dos seguintes:
1) Dor abdominal em bares com náuseas e vômitos
2) Amilase ou Lipase (3x do valor da normalidade)
3) Tomografia (principal) e USG (colelitiase)
Quais os critérios de Ranson que fazem parte na admissão e nas primeiras 48hrs? Qual a pontuação para considerar um quadro grave?
Leucicitose Enzimas (AST) Glicose Anos (idade) LDH
Fluido (perda) Excesso de base Cálcio sérico Hematócrito (queda) O2 (pao2) Ureia
A partir de 3 pontos já è considerado quadro grave
Qual a vantagem do APACHE sobre o RANSON e vice versa?
Apache você pode estimar a gravidade a qualquer momento porém não pode ser aplicado em qualquer lugar (somente nos pacientes de UTI)
O que é escala BISAP?
É um critério para estimar a gravidade da pancreatite aguda. Se e ser avaliado nas primeiras 24hrs
BUN
Rebaixamento de nível de consciência (Impaired mental status)
SIRS
Idade (Age)
Derrame pleural na radiografia (Pleural effusion)
Pancreatite aguda com evolução laboratorial de PCR >150mg/mL por mais de 48hrs é o que?
Sinal de gravidade
Explique o critério de Atlanta modificado
Pancreatite leve: sem falência orgânica ou complicação
Pancreatite moderadamente grave: falência orgânica transitória <48hr ou complicação local isolada
Pancreatite grave: falência orgânica persistente
Qual tratamento da pancreatite aguda leve?
Tratamento de suporte. Repouso, analgesia (opioides) e infusão de líquidos e eletrólitos
Zerar dieta e reintroduzir VO depois de 3/4 dias
Qual tratamento da pancreatite grave?
Ressuscitação volêmica vigorosa com ringer lactato nas primeiras 24hre
Internação na uti com monitorização hemodinâmica invasiva (achado de síndrome da resposta inflamatória sistêmica: aumento do índice cardíaco e diminuição da RVS)
Atb quando diagnosticado pancreatite necrosante infectada: cabarpenemico (imipenem)
Suporte nutricional
Considerar abordagem das vias biliares
Sobre complicações da pancreatite aguda: coleção fluida aguda
O pâncreas fica “babando” secreção para suas imediações que podem ser infectadas
Nenhum tratamento específico recomendado. Na suspeita de infecção realizar punção percutânea guiada e se confirmada Atb venosos
Sobre complicações da pancreatite aguda: necrose pancreática e peripancreatica
Áreas “mortas” no interior do órgão ou em torno dele (tecido peripancreatico) que podem ser estéril ou infectado
A área infectada é a complicação mais temida (tem origem de translocacao bacteriana - febre e leucocitose)
Tratamento conservador. Se infectada: laparotomia com realização de necrosectomia associada a Atb sistêmico
Sobre complicações da pancreatite aguda: pseudocisto pancreático e abscesso pancreático
Coleção fluida aguda, rica em suco pancreático. Forma-se uma parede em torno do líquido (amilase acima do tempo esperado) - USG para diagnosticar! E massa palpável do exame físico
Abscesso é quando há infecção (complicação tardia): febre, leucocitose, ileo adinâmico, massa palpável, níveis flutuantes de amilase e rápida deterioração
Minimamente sintomáticos e sem associação a álcool: acompanhados via USG / outros devem ser abordados
Numa pancreatite biliar quais os passos antes da alta hospitalar?
colecistectomia videolaparoscopia:
Se leve: na mesma internação
Grave: após 6 semanas
Paciente com dor controlada e alimentação normal
Quais as principais etiologias da pancreatite crônica?
Álcool em adultos
Fibrose cística em crianças
Qual quadro clínico da pancreatite crônica?
Dor progressiva, esteatorreia, deficiência de vitamina (ADEK), diabetes mellitus.
Pode haver icterícia ou colangite e obstrução (se apresenta parecido com tumor periampular)
Como se faz o diagnóstico para pancreatite crônica?
História clínica. Amilase e lipase não estarão alteradas nesse contexto. O histopatologia fecha diagnóstico
A Tc pode ter alguns achados como ducto dilatado, atrofia parenquimatoso e calcificações e o ultrassom endoscópico é o padrão ouro
Como se classifica a pancreatite crônica ?
Se há ou não dilatação ductal
Dilatado: mais comum em homem. Doença dos grandes ductos. Maior presença de esteatorreia e diabetes. Calcificações presentes. Diagnóstico mais fácil e tratamento voltado a descompressão do ducto
Não dilatado: mais comum em mulheres. Doença de pequenos ductos e menos presença de disfunções orgânicas. Rara calcificação.
Mais difícil de manejar
O tabagismo não possui uma correlação com o surgimento de pancreatite crônica. Verdadeiro ou falso
Falso. Tabagismo é o maior fator de risco quando associado ao álcool
Qual a principal causa de abdome agudo em um ser humano? (Kk)
Apendicite aguda
Quais são as principais causas de apendicite aguda no adulto e na criança?
Adulto: fecalito
Criança: hiperplasia linfoide
Quais as possíveis complicações da apendicite aguda?
Necrose e perfuração (48hrs depois) podendo causar um abscesso localizado (periapendicular) até peritonite generalizada
Como é a característica da dor da apêndice aguda?
Dor que inicia na região periumbilical (relacionada a distensão do apêndice - peritoneo visceral) que evolui para dor em FID (relacionada a informação - peritoneo parietal)
Qual os germes mais comumente associados a apendicite aguda perfurada?
Bacteroides fragilis (anaeróbico) e E. coli (aeróbio/anaeróbio facultativo)
Qual quadro clínico da apendicite aguda?
Dor periumbilical que migra pra FID
Anorexia*, náuseas, vômitos, disuria e febre
Cite três sinais semiológicos que podem estar positivo na apendicite aguda
Blumberg Sinal de Dunphy Sinal de Rovsing Sinal de Lenander sinal do Obturador Etc
Em quais grupos não se pode esperar um padrão clássico na apendicite aguda?
Idosos, crianças, gestantes e obesos mórbidos
Como é o diagnóstico da apendicite aguda?
O diagnóstico é clínico (alta probabilidade)
Laboratório para sugerir perfuração (leuco > 20k) e excluir doenças genitourinarias
Probabilidade intermediária ou duvidosa (criança, mulher é idoso): mulher idade fértil/criança: USG e outros: TC | se mantém dúvida: RNM
Suspeita de complicação: Imagem
Quais os achados nos exames de imagem (TC e USG) na apendicite aguda?
Usg: espessamento da parede, >7mm, aspecto em alvo e aumento da vascularização
TC: >=7mm, espessamento da parede, borramento da gordura perpendicular, abscesso e apendicolito
Quais as principais complicações da apendicectomia?
Infecção de sítio cirúrgico (mais risco na aberta) e obstrução intestinal
Qual tratamento da apendicite aguda?
SIMPLES:
menos de 48hr e sem complicações
Hidratação + correção dos DHE + antibiótico profilaxia + apendicectomia (vídeo ou aberta quem escolhe è o cirurgião)
TARDIA:
>48hr ou complicada (massa)
Exame de imagem! USG ou TC
1) exame normal: tratar como simples
2) abscesso: ATB + drenagem de abscesso + colono 4-6 semanas +- apendicectomia tardia (6-8sem)
Se complicar com:
FLEIMÃO: ATB + colono (4-6sem) +- apendicectomia
PERITONITE DIFUSA: cirurgia de urgência + ATB
O que è apendicite epiploica (apendagite)?
Principal diagnóstico diferencial da apendicite aguda.
Massa de aspecto gorduroso e inflamado junto ao cólon no usg.
É a torção da massa em seu próprio eixo que causa dor em FID. A evolução è benigna e o tratamento è analgesia e aguardar a involução espontânea (1-2sem)
Quais as características da doença do reticular dos cólons?
Presença de diverticulos nos colons. Pacientes geralmente idosos com predomínio dos diverticulos em sigmoide e sem clínica.
O que é divertículo de Meckel e quais são suas principais complicações?
Diverticulo oriundo do fechamento incompleto do saco vitelínico. Anomalia congênita mais comum do trato digestivo. Geralmente assintomáticos. Mas podem complicar com obstrução intestinal, sangramento (mais comum) e diverticulite - geralmente menores de 10 anos
Qual a regra de dois para diverticulo de Meckel?
Incidência de 2% pode apresentar 2 tipos de mucosa ectopica (gástrica e pancreática) está localizado a 2 pés (45-60cm) da válvula ileocecal e apresenta 2 polegadas de comprimento
Qual a definição de diverticulite?
A inflamação pericolica do diverticulo causada por perfuração de um ou mais diverticulo
Quais as manifestações da diverticulite?
Dor no quadrado inferior esquerdo “apendicite do lado esquerdo” / dor há alguns dias e quadro de recorrência
Alteração de hábito intestinal, febre com calafrio e urgência urinária
Descreva a classificação de Hinchey para diverticulite
0: diverticulite não complicada
1: abscesso pericolico ou mesenterico
1a: inflamação confinado a região pericolica (fleimão)
1b: abscesso pericolico
2: abcesso pélvico
3: peritonite purulenta generalizada
4: peritonite fecal generalizada
Como se da o diagnóstico de diverticulite?
O diagnóstico pode ser clínico: história compatível + exame físico.
Em casos de dúvida pedir TC!
Evitar colono e ENEMA que podem gerar micro perfurações pelo aumento da pressão
Quais os achados da TC na diverticulite?
Espessamento da parede colonica >4mm; abscessos peridiverticulares; fístulas e coleções líquidas intra abdominais
Qual principal diagnóstico diferencial da diverticulite?
Câncer de retossigmoide
Qual tratamento da diverticulite não complicada? (Estágio I de Hinchey) quando se deve operar esses pacientes?
Sintomas mínimos: dieta sem resíduos + ATB oral - tratamento ambulatorial
Sintomas exuberantes: dieta zero + hidratação IV + ATB IV - internação
- operar se: imunodeprimido, fístula e incapaz de excluir CÁ
ATB: cipro + metro de 7 a 10 dias
Qual tratamento da diverticulite complicada? (Estágio I/II e III/IV de Hinchey)
1) Com abscesso >4cm (estágio I/II): drenagem + ATB + Colono + cirurgia eletiva *)
* retossigmoidectomia com anastomose primária
2) Peritonite/obstrução (estágio III/IV): Cirurgia de urgência - retossigmoidectomia a Hartmann + ATB
Você pode tentar lavagem laparoscópica em Hinchey III
Cite a abordagem conservadora para pacientes com recidiva de diverticulite?
Uso de anti-inflamatórios de ação na mucosa intestinal (mesalazina) associando ou não a probiótico
Na complicação da diverticulite qual a fístula mais comum formada?
Para bexiga / fístula sigmoide-vesical
Quais artérias são responsáveis pela irrigação intestinal?
Tronco celíaco + artéria mesenterica superior + artéria mesenterica inferior
Quais as áreas mais propensas no cólon a fazer isquemia?
As pobres em circulação colateral representadas pela flexura esplênica (de Griffiths) e a junção retossigmoide (área de sudeck)
Quais as três principais síndromes de isquemia intestinal?
Isquemia colonica (70-75%)
Isquemia mesenterica aguda (20-25%)
Isquemia mesenterica crônica (5%)
Quais os três espectros da isquemia colônica?
Isquemia transitória, isquemia crônica e gangrena
Qual é o principal grupo de pacientes acometidos pela isquemia colonica? E qual a principal causa?
Idosos (>90% dos casos não iatrogênicos)
Principal causa é a doença aterosclerótica, hipotensão e cirurgias de aorta
Qual quadro clínico do paciente com isquemia colônica? Quais as áreas mais acometidas?
Colite - febre, dor, diarreia mucosanguinolenta, distensão, acidose
Pode apresentar peritonite se houver perfuração
Junção do retossigmoide e na flexura esplênica
Qual primeiro exame solicitado na suspeita de isquemia colonica? E os achados de cada?
Radiografia de abdome:
Pode ser encontrado ileo paralítico,
Distenção colonica ou achado mais específico > sinal das impressoes digitais (thumbprint)
Retossigmoidoscopia flexível: mucosa inflamada
Qual tratamento da isquemia colônica?
Tratamento de suporte.
Tratamento cirúrgico (colectomia parcial ou total) está indicado quando:
- peritonite, hemorragia, colite fulminante ou refratário
Quais as principais complicações da isquemia colônica? E qual seguimento para esses pacientes após alta?
Estenose e isquemia segmentar crônica
Solicitar
Colonoscopia para descartar DII e neoplasia colonica
Qual a principal artéria acometida na isquemia mesenterica aguda?
Artéria mesenterica superior
Quais os fatores de risco para que um jovem desenvolva isquemia mesenterica aguda?
HIpercoagubilidade e uso de cocaína
Qual quadro clínico da isquemia mesenterica aguda?
Dor abdominal intensa + exame normal + fatores de risco (cardiopatia, FA..)
Correlacione a causa com os achados mais comuns da isquemia mesenterica aguda
Embolia: dor desproporcional ao exame físico / FA, IAM Recente *
Vasoconstriccao: isquemia não oclusiva / ICC grave, sepse, vasoconstrictor, cocaína
Trombose arterial: paciente vascular (arteriosclerose) / insuficiência vascular periférica
Trombose venosa: HIpercoagubilidade / trombofilias, policitemia vera, hipertensão porta
- mais cobrado
Em um paciente com TC mostrando pneumatose intestinal num contexto de oclusão intestinal deve-se pensar em que doença?
Isquemia intestinal
Qual quadro clínico da embolia de artéria mesenterica?
Dor SÚBITA, em cólica na região periumbilical, desproporcional ao exame físico e temperatura retal menor que a axilar
Taquipneia, ofegante, irritação peritoneal (sinal tardio), acidose metabólica
Como diagnóstica a Isquemia Mesenterica aguda!?
Mais comum: angioTC
Raio x: pneumatose (tardio)
Padrão ouro: Angiografia: oclusão arterial sem colaterais (sinal de menisco)
Quais os achados na angiografia para cada uma das causas de isquemia mesenterica aguda?
Embolia: oclusão arterial sem colateral
Isquemia não oclusiva: tudo estreitado
Trombose arterial: oclusão arterial com colateral
Trombose venosa: tudo congesto
Qual tratamento para a causa embolica de isquemia mesenterica aguda?
Restaurar fluxo vascular + avaliar alça
1) Heparinizacao (evitar progressão da doença) + laparotomia + embolectomia/trombectomia + avaliar alça (ressecar se necessário)
2) Pós Op: papaverina (evitar vasoespasmo)
Como tratar a isquemia mesenterica aguda de causa arterial (trombose) e venosa (trombose)?
Restaurar fluxo vascular + avaliar alça
1) Heparinizacao (evitar progressão da doença) + laparotomia + embolectomia/trombectomia + avaliar alça (ressecar se necessário)
2) Pós Op: papaverina (evitar vasoespasmo)
Qual tratamento da isquemia mesenterica aguda que a causa é vasoconstriccao (não oclusiva)?
Papaverina intra arterial (reestabelecer vascularização)
Se complicar: laparotomia
Cirurgia: retratario/irritação peritoneal
Qual a principal causa de isquemia mesenterica crônica? A doença é mais comum em quem?
Aterosclerose. Mais comum em mulheres idosas com história de tabagismo
Qual quadro clínico clássico da isquemia mesenterica crônica?
Emagrecimento, caquexia (medo de se alimentar pela dor), dor abdominal após refeição e doença aterosclerotica
Como é feito o diagnóstico de isquemia mesenterica crônica?
Pela angiografia mesenterica (arteriografia é o padrão ouro)
Qual tratamento para isquemia mesenterica crônica?
Revascularização (derivação aortica e ilíaca)
Jovens: cirurgia
Idoso ou comorbidade: stent
Qual quadro clínico da ruptura de aneurisma de aorta abdominal?
Dor abdominal difusa ou localizada (ou dor lombar), Hipotensão e massa pulsátil na barriga
Quais as três condições metabólicas que devem ser lembradas nos quadros de abdome agudo?
Porfiria intermitente aguda, cetoacidose diabética e insuficiência suprarrenal aguda
O que é porfiria e qual a causa da porfiria intermitente aguda?
Porfiria é um distúrbio na síntese da porfiria do HEME.
a PIA é a deficiência de HMB Sintase que provoca o acúmulo de ALÁ e PBG que na presença de precipitantes:álcool, tabagismo, medicamentos, infecções, cirurgias e chumbo podem abrir o quadro
Qual quadro clínico da porfiria aguda intermitente?
São surtos: Dor abdominal (acompanhado de hiperperistaltismo) e distensão abdominal Hiperatividade, HÁS Neuropatia periférica: DDX Guiana barret Crises convulsivas Sintomas psiquiátricos
Como confirmar o diagnóstico de porfiria aguda intermitente?
Inicial: disse PBG e ALA urinário (>50/dia e 20mg/dia respec) ocorre um escurecimento da urina! Arroxeada
Pode realizar teste genético
Como tratar o paciente com porfiria aguda intermitente?
Suspende fatores preciptantes Administrar carboidratos (soro glicosado hipertônico a 10%) ou gene (hematoma ou arginato de heme)
Quando pensar em porfiria cutânea tarda?
Paciente com deficiência de uroporfirinogenio descarboxilase. Paciente com lesões por exposição ao sol e anemia
O que é Saturnismo?
Intoxicação pelo chumbo. Geralmente mineradores, baterias, indústria automobilista, tinta… etc
Quais as manifestações clínicas do saturnismo?
Dor abdominal, anemia com pontilhados basófilicos, distúrbios psiquiátricos, encefalopatia, linha gengival azulada (linha gengival de burton)
Como é feito o diagnóstico de intoxicação por chumbo? E o tratamento?
História ocupacional + dosagem de chumbo sérico (a partir de 25mcg/dl)
Tratamento eh interromper a exposição e quem antes de chumbo: dimercaprol, DMSA, EDTA
O uso de vitamina C Tem mostrado bons resultados
O que é sinal de Carnett e sinal de Fothergill?
Carnett: dor desaparece com a contração abdominal - diferenciar dor da parede de dor visceral
Fothergill: maior exposição da massa ao contrair a musculatura do abdome
Qual agente etiológico da febre tifoide? E como é sua transmissão?
Salmonela tiphy ou paratiphy (menos grave)
Transmissão oral fecal
Qual os fatores de risco para a febre tifoide e qual prefirido de infecção da bactéria?
Carga elevada e hipocloridria
Ileo (placas de peyer
- Protegidos do sistema imune) e depois dissemina para medula, baço e fígado
Descreva o quadro clínico e complicações da febre tifoide
Período de incubação 5-12 dias
1-2 sem: bacteremia!
Sinal de faget, febre, dor abdominal
2-3 sem: hiperreatividade
Rash (roséola tifica), hepatoesplenomegalia (+3sem) torpor
Sangramento (+comum) e perfuração (ileal, + grave) são complicações que dão na 3 semana
4 semana: convalescência
<5% vira portador crônico
Maior risco: colelitiase (a salmonela se deposita tb na vesícula)
Qual grupo possui maior risco de fazer um quadro de febre tifoide crônica?
Mulher adulta com doença biliar prévia
Qual sinal semiológico fala a favor de perfuração?
Hipertimpanismo pré hepático : sinal de jobert
Como fazer o diagnóstico de febre tifoide?
Cultura: mielocultura (+sensível)
Biopsia: roséola / placas de peyer
Sorologia/PCR: geralmente não muito confiável
Qual tratamento da febre tifoide?
Ceftriaxone ou cipro/Azitromicina
MS;
Cloranfenicol
Dexametasona: indicado em casos de
Choque (pct grave)
Crônico: também se trata com Atb
