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CIRURGIA > INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR > Flashcards

INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR Flashcards

1
Q

Cirrose = fibrose?

A

Não. Cirrose possui fibrose. A cirrose é fibrose + nódulos de regeneração

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2
Q

Qual papel das células estreladas na cirrose hepática?

A

As células estreladas causam um desarranjo estrutural

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3
Q

O fígado neutraliza patógenos e toxinas entéricas por conta de células endógenas que agem como macrófago residentes. Quais são essas células?

A

Células de Kupfler

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4
Q

O que compõe o espaço porta?

A

Véia porta
Artéria hepática
Ducto biliar

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5
Q

A circulação hepática faz trajeto até o centro passando por espaços sinusoidais. Essa circulação hepática vem de onde?

A

Véia porta, do espaço porta (70%)

A artéria hepática é responsável por (30%)

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6
Q

Qual quadro clínico AGUDO da insuficiência hepática?

A

Manifestações hematológicas, neurológicas e icterícia

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7
Q

Qual quadro clínico na cirrose CRÔNICA (>6m) e a diferença da fase Compensada da não compensada

A

Quadro clínico: fadiga, hipertensão porta, estigmas hepáticos

Fase compensada é a primeira fase que parece e é a ausência de complicações da hipertensão porta ou da disfunção hepática

Na fase descompensada são as complicações advindas da cirrose que elevam a mortalidade

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8
Q

O que são estigmas hepáticos?

A

O aparecimento de determinados sinais e sintomas:

Eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares), baqueteamento digital, contratura palmar de Dupuytren (hepatopatia alcoólica), tumefacção de parótida (hepatopatia alcoolica), ginecomastia

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9
Q

Qual classificação usada para o estadiamento da função hepática? Descreva a tabela

A

Classificação de CHILD PUG
(BEATA)

                           1                         2                          3 ————————————————————————

BILIRRUBINA - <2 - 2 a 3 - >3
————————————————————————
ENCEFALOPATIA - ausente - grau 1 e 2 - grau 3 e 4

————————————————————————

ALBUBINA - >3,5 - 3,5 a 3,0 - <3,0

————————————————————————

TEMPO DE PROTROMBINA - 0,4 - 4 a 6 - >6

————————————————————————

ASCITE - Ausente - Leve - moderada/grave

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10
Q

Como funciona a classificação de child pug quanto a sua pontuação? Em qual grau há a consideração de descompensação?

A

5 a 6 pontos: Grau A
7 a 9: Grau B
10 a 15: Grau C

A partir de CHILD B o quadro é considerado descompensado

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11
Q

Pra qual finalidade o acorde MELD é utilizado? Quais os parâmetros considerados no score?

A

É utilizado principalmente para pacientes com doença descompensada a fim de determinar a prioridade na fila de transplante

Utiliza-se os parâmetros de bilirrubina, INR e creatinina (BIC)

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12
Q

Quais as causas de encefalopatia hepática?

A

Insuficiência hepatocelular

Hipertensão porta

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13
Q

O que é encefalopatia hepática?

A

Quadro reversível caracterizado por alterações neurológicas decorrentes da falência hepática. Ocasionado por não depuração da amônia e sua elevação no sangue.

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14
Q

O que pode precipitar a encefalopatia hepática? Qual quadro clínico?

A

Hemorragia, constipação, PBE, ALCALOSE* (hipoK, diuréticos), derivação portossistemica

Quadro clínico: flapping, letargia, sonolência até coma

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15
Q

Qual tratamento para encefalopatia hepática?

A

Evitar fatores precipitantes

  • evitar restrição proteica
  • lactulose: laxativo/PH ácido
  • ATB: neomicina, metronidazol, rifamixina

Transplante: definitivo

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16
Q

O que é síndrome hepatorrenal?

A

Síndrome caracterizada por uma IRA em paciente com cirrose hepática avançada. O parenquimica renal está intacto e a perda da função è em resposta a vasoconstrição

É uma IRA pré renal que não responde a volume

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17
Q

Quando pensar em síndrome hepatorrenal?

A

Toda vez que um hepatopata, geralmente com ascite volumosa, manifestar oligúria ou elevação das escórias nitrogenadas

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18
Q

Qual a classificação da síndrome hepatorrenal?

A

Tipo 1: IRA de rápida progressão (<2sem) precipitada por PBE e com CR > 2,5. Péssimo prognóstico

Tipo 2: creatinina entre 1,5 e 2mg/dl. Insidiosa, espontânea e associada a ascite refratária e com melhor prognóstico

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19
Q

Qual tratamento para síndrome hepatorrenal?

A

Terlipressiva + albubina (SHR TIPO 1) com ou sem transplante hepático (tratamento definitivo)

Você precisa evitar a descompensação do paciente

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20
Q

O que é síndrome hepatopulmonar?

A

Caracterizado por 3 achados

1- doença hepática estabelecida
2- hipoxemia
3- evidência de alteração vascular intrapulmonar

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21
Q

Quais as manifestações clínicas da Doença HepatoPulmonar? E qual tratamento?

A

Dispneia aos esforços, cianose em lábios, baqueteamento digital e aranhas vasculares

Dois achados típicos: platpneia (dispneia que surge ou se agrava em pé) e ortodeoxia (queda da saturação com a posição ortostática)

Transplante hepático (tratamento)

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22
Q

O que forma a véia porta hepática?

A

Veia mesentérica superior e veia esplênica

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23
Q

Quando se caracteriza por hipertensão porta?

A

Quando há aumento da pressão no espaço porta.

  • Gradiente de pressão venosa hepática > 5mmHg
  • Formação de varizes > 10mmHg
  • Ruptura de varizes > 12mmHg
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24
Q

Qual principal método de avaliação de imagem para hipertensão portal?

A

USG com Doppler. Capaz de identificação de direção e velocidade de fluxo pela veia

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25
Q

A cirrose hepática è a causa mais comum de hipertensão porta. Verdadeiro ou Falso?

A

Verdadeiro

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26
Q

Classifique hipertensão porta quano a ocorrência de POUCA ascite e MUITAS vaeizes

A

PRÉ HEPÁTICA:

trombose de veia porta - lembrar de hipercoagubilidade! Paciente com síndrome nefrótica. Pedir USG/AngioTC/RNM

Trombose de veia esplênica - Hipertensão porta segmentar - VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO! Lembrar de PANCREATITE CRÔNICA

INTRA HEPÁTICA:

Pré sinusoidal: lembrar de Equistossomose! Pedir Parasitológico e BX retal

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27
Q

A classificação de hipertensão porta sinusoidal intra hepática tem como principal causa que patologia?

A

Cirrose

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28
Q

Classifique hipertensão porta quano a ocorrência de MUITA ascite e POUCAS varizes

A

INTRA HEPÁTICA:

Pós sinusoidal: doença veno-oclusiva. (Obstrução da veia centrolobular) lembrar de CHÁ DA JAMAICA

PÓS HEPÁTICA: pacientes com hepatomegalia!

Bud-Chiari: trombose da veia hepática (lembrar hipercoagubilidade)

Obstrução de VCI: trombose, neoplasia - LEMBRAR DE EDEMA DE MMII

Doenças Cardíacas: Pericardite constricitiva, insuficiência tricúspide - LEMBRAR EDEMA DE MMII e turgência de jugular!

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29
Q

Quais os principais achados da hipertensão porta?

A

Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Circulação colateral (abdominal e varizes esofagianas, gástricas e anorretais)

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30
Q

Quais os principais marcadores de hemólise?

A

aumento de LDH
elevação da BI
Redução da Haptoglobina
Reticulócitose

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31
Q

Qual primeira conduta a ser tomada em paciente com ascite?

A

Paracentese diagnóstica

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32
Q

Quais as manobras para identificar a ascite?

A

Piparote, macicez móvel, semicírculo de Skoda, toque retal

Lembrar de USG! Escolha (vê 100mL já)

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33
Q

Diferencie líquido ascitico de transudato de exsudato.

A

Transudado: GASA >= 1.1 / Pobre em proteína. hipertensão portal, cirrose, ICC, Budd Chiari

Exsudato: GASA < 1,1 / Muita albubina. Doenças do peritoneo, Neoplasia, TB, pâncreas

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34
Q

A Ascite da Cirrose e a Cardíaca tem a característica de ter GASA alto. Diferencie ambas frente as outras características

A

Ascite da cirrose: mais comum, citrometria e bioquímica normais, proteína <2,5

Ascite Cardíaca: citrometria e bioquímica normais, proteína >2,5

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35
Q

A Ascite Neoplasica e a Tuberculosica tem a característica de ter GASA baixo. Diferencie ambas frente as outras características

A

Ascite Neoplasica: segunda mais comum. Citologia oncótica +, proteína e LDH aumentados

Ascite Tuberculosa: Mononucleares >500, ADA alto. Laparoscopia 100% de sensibilidade

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36
Q

Qual tratamento da ascite?

A

Restrição de sódio (2g/dia)
Restrição hídrica se HipoNa dilucional

Se não adiantar:
Diuréticos - Espirinolactona 100-400mg/dia e Furosemida 40-160mg/dia

Objetivo de perda diária: menos 0,5mg/dia sem edema ou menos 1kg/dia com edema

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37
Q

Deve-se suspender imediatamente a terapia diurética em ascite se houver o surgimento de que!?

A

Encefalopatia ou retenção azotemica

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38
Q

Qual tratamento da ascite refratária/falência do tratamento/recorrência precoce?

A

Parece rede terapêutica seriada
TIPS
Transplante
Shunt Peritoneo-Venoso

39
Q

Como funciona a paracentese terapêutica seriada no tratamento da ascite refratária?

A

Não há limite máximo de volume que pode ser retirado

Se paracentese de grande volume >5L : repor 8-10g de albubina POR LITRO (contar desde o primeiro litro retirado)

40
Q

Beta bloqueadores podem ser utilizados em pacientes com cirrose descompensada e ascite refratária?

A

Nao! Diminuem sobrevida

41
Q

O que é e como ocorre a PBE? Qual patógeno comumente associado?

A

PBE é a infecção da ascite. Ocorre por translocação bacteriana a partir do tubo digestivo. Geralmente E. coli

42
Q

A ascite em crianças geralmente se deve a que patologia? E qual principalmente agente responsável?

A

Por síndrome nefrótica (lesão mínima)

Pneumococco

43
Q

Qual quadro clínico da PBE (peritonite bacteriana espontânea)?

A

Febre em torno de 38°, dor abdominal, alteração do estado mental, dor a palpação abdominal

44
Q

Como é definido o diagnóstico de PBE? É necessário essa confirmação para iniciar tratamento?

A

PNM > 250/mm + Cultura positiva

Não é necessária a confirmação para iniciar tratamento

45
Q

Quais são as duas variantes da PBE no líquido ascite e o que é encontrado em cada uma? Qual tratamento de cada uma?

A

Ascite Neutrofilica: >250/mm e cultura negativa.
Tratamento: com ATB

Bacterascite: <250/mm e cultura positiva.
Tratamento expectante no começo (fazer nova paracentese! ) (muitos resolvem espontaneamente) individualizar caso sintomático e tratar com ATB

46
Q

Qual tratamento de escolha para PBE na ascite?

A

Cefalosporina de 3° geração (cefoxima) por 5 dias

47
Q

Qual profilaxia primária e secundária pra PBE?

A

Primária:
Aguda: pós sangramento por varizes / ceftriaxone ou norfloxacino por 7 dias
Crônica: ptn < 1,5 / norfloxacino 400mg/dia

Secundária: todos: norfloxacino 400mg/dia

48
Q

Qual a profilaxia para síndrome hepatorrenal em pacientes com PBE? Quando devemos fazer?

A

Albubina 1,5g/kg 1º dia / 1g/kg 3º dia

Sempre devemos fazer

49
Q

Qual principal diagnóstico diferencial da PBE? Como identifica-la e tratá-la?

A

Peritonite Secundária.

Paciente com leucócitos com desvio (pode ser polimicrobiana! Peritonite Franca)

Diagnostico:
2 ou mais na ascite:
Proteína >1g/dl
Glicose <50mg/dl
LDH aumentado

Pode haver CEA > 5ng/ml e FA > 240!

Conduta: associar metronidazol + avaliar cirurgia

50
Q

Na suspeita de peritonite secundária qual deve ser a conduta inicial? Quais os achados que selam diagnóstico e a sua conduta frente a isso.

A

Iniciar com exame de imagem, como radiografia e exame intestinal contratado.

Pneumoperitônio ou extravasamento do contraste selam diagnóstico e indicam laparotomia

51
Q

Varizes esofagianas são formadas a partir de que gradiente de pressão? E quando há grande risco de sangrar?

A

As varizes formam-se a partir de um gradiente de pressão >10mmHg e possuem grande risco de romper a partir de um gradiente de pressão > 12mmHg

52
Q

Quais os fatores precipitantes da HDA por varizes esofagianas?

A

Pode haver dor, hematemese ou melena como fatores precipitastes.

53
Q

Descreva a abordagem das varizes esofagianas quanto: A) NUNCA SANGROU

A

Cirrose ou paciente com clínica: Rastreamento com EDA

ALTO RISCO:
PROFILAXIA PRIMÁRIA
Indicações:
Varizes de médio (3-5mm) e grosso (>5mm) calibre
Cherry Red Spots (manchas vermelho cereja)
CHILD B / CHILD C

Profilaxia: betabloqueador (propanolol, carvedilol) OU ligadura elástica

54
Q

Qual local mais comum do sangramento de varizes esofagianas?

A

Terço inferior do esôfago

55
Q

Sempre devemos realizar EDA em caso de HDA? Por que?

A

Sempre. Pois além das possibilidades terapêuticas ela afasyaboutras fontes de sangramento como DUP, Sondrome de Malory Weiss e Gastropatia Hipertensiva Portal

56
Q

O que é Gastropatia Hipertensiva Portal?

A

Condição caracterizada por alteração na mucosa do estômago relacionada a hipertensão porta.

Na EDA há aspecto de pele de cobra

Dificilmente tratamento.
Tratamento com TIPS, fármaco e derivações cirúrgicas

57
Q

Cite a abordagem das varizes esofagianas quanto: B) SANGROU

A
  1. Estabilizar hemodinamicamenre (volume)
  2. Descobrir fonte e tratamento agudo
  3. Previnir complicações
58
Q

Descreva a conduta frente a um paciente com varizes esofagianas que sangrou quanto a estabilização hemodinâmica

A

Cristaloide
Sangue
Plasma (INR > 1,7)

59
Q

Descreva a conduta SEMPRE feita frente a um paciente com varizes esofagianas que sangrou quanto a descobrir a fonte e tratar

A

Terapia Endoscópica + Drogas IV!

Interromper sangramento: Endoscopia:

1) Escleroterapia (depende da coagulação do paciente)
2) Ligadura elástica (escolha)
3) Adesivo de cianocrilato bom para varizes gástricas

Primeiras 12hrs de apresentação

Terapia farmacológica:

Drogas IV: vasoconstritores esplâncnicos

1) Somatoststina
2) Octreotide
3) Terlipressina

60
Q

Em pacientes com sangramento em varizes esofagianas em que a conduta padrão (eda + droga) não funcionar. Qual(is) medida(s) pode(m) ser tomada(s)?

A

1) BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE (3 vias) ou MINNESOTA (4vias) = medida salvadora (ficar no máximo 24hrs)
2) TIPS - Shunt Portossistemico Intra-hepático Transjugular. (controlar sangramento e ascite)

3) CIRURGIA (urgência)
- Shunts não seletivos (shunt Porto Cava termino lateral ou latero lateral) - sobrevida de 19 meses
- Shunts Parciais (calibrados)

61
Q

Quais as Vantagens e Desvantagens da TIPS em pacientes com sangramento por varizes esofagianas? E suas contra indicações?

A

Tem como vantagem ser bom para transplante
Desvantagem: encefalopatia, estenose, disponibilidade.
Contra indicações: IC direita, doença cística

62
Q

Quais as principais complicações das varizes de esôfago?

A

Peritonite bacteriana espontânea
Ressangramento
Encefalopatia

63
Q

Qual a conduta para pacientes cirroticos com sangramento por varizes pensando em complicação por PBE?

A

Ceftriaxone 1g EV. Quando houver controle do sangramento passar para Norfloxacino 400mg VO 12/12 por 7 dias

64
Q

Qual a principal conduta para pacientes cirroticos com história de sangramento por varizes pensando em previnir ressangramento (70%) (profilaxia secundária)?

A

1º BETABLOQUEADOR E LIGADURA ELÁSTICA

65
Q

Quais as outras formas de prevenção de ressangramento de varizes em pacientes cirroticos quando o uso de BBLOQ e LIGADURA não deram certo?

A

TIPS/TRANSPLANTE

CIRURGIAS ELETIVAS (shunt seletivo - esplenorrenal distal) (warren - desconexão)

66
Q

Descreva as cirurgias eletivas (Shunt seletivo e Desvascularização) na profilaxia secundária de ressangramento em paciente cirrotico com varizes

A

Shunt Seletivo:
Warren/Esplenorrenal distal
Mantém fluxo mesentérico portal porém pode piorar a ascite

Desvascularização: Desconexão azigo-portal
Ligadura de veias gástricas + esplenectomia
Mais simples. Boa para esquistossomose

67
Q

A desvascularização é uma boa opção para profilaxia secundária de ressangramento em varizes em pacientes com esquistossomose?

A

Sim!

68
Q

Qual a profilaxia para encefalopatia hepática como complicação de varizes esofagianas?

A

Lactulose ou rifaximina

69
Q

Quais as causas de cirrose hepática?

A

Vírus : Hepatite C e B
Tóxica: Alcool, triglicerídeos, drogas
Autoimune: Hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite

70
Q

Qual hepatite que mais cronifica?

A

Hepatite C (80-90%)

71
Q

Qual manifestação extrahepatica mais marcante da hepatite C crônica?

A

Crioglobulinemia

72
Q

Qual tratamento da hepatite c crônica?

A

Depende do genotipo. Antiviral.

Para todos os genótipos: sofosbuvir + daclasvir

73
Q

O que é score de metavir?

A

Score utilizado para hepatites crônicas virais

GRAU DE ATIVIDADE

A0: ausente
A1: leve
A2: moderada
A3: acentuada

ESTÁGIO DE FIBROSE/CIRROSE

F0: ausente
F1: fibrose portal
F2: fibrose portal com ponte
F3: fibrose em ponte
F4: cirrose
74
Q

Qual método não invasivo mais sensível para a graduação donjicel de fibrose hepática em pacientes portadores de hepatite crônica?

A

Fibroscan

75
Q

Qual a chance de cronificação da hepatite B?

A

Depende da faixa etária:

Recém nascido 90%
Criança: 20-30%
Adultos: 1-5%

76
Q

Quais os principais critérios para avaliar a indicação de tratamento da Hepatite B crônica?

A

ALT, Carga Viral do HBV e grau da fibrose hepática (METAVIR)

HBeAg/HBV-DNA

77
Q

Qual a manifestação extra hepática mais comum na hepatite b crônica?

A

Poliarterite nodosa

78
Q

Quais as opções de tratamento para hepatite B? Qual via de administração, indicações e contraindicações?

A

1) ALFAPEG-IFN (via SC, 48sem) em pacientes HBeAg +
Não pode: hepatopata grave, gestante, citopenias

2) TENOFOVIR (vo, tempo indeterminado) em pacientes sem resposta ao IGN, HbsAg -, HIV
Não pode: doença renal

3) ENTECAVIR (vo, tempo indeterminado) em pacientes com hepatopatia grave ou doença renal, imunossupressão ou em QT

79
Q

Qual objetivo do tratamento da hepatite b crônica e quais as indicações para o tratamento?

A

Objetivo: HbsAg - OU AntiHbeAg +

Indicações:

1) FÍGADO:
lesão ativa HBeAg (ou HBV-DNA >2000) + ALT 2x
Atividade pró inflamatória: biopsia ou elastografia

2) HISTÓRIA:
Cooinfecção HIV, HCV
Imunossupressão ou quimioterapia
história familiar de hepatocarcinoma

3) EXTRA HEPÁTICA
PAN, GN..

80
Q

HCV positivo por mais de 6 meses basta para diagnóstico de hepatite C crônica?

A

Não. É necessário HCV positivo e depois confirmar diagnóstico com HCV RNA

81
Q

Quando se trata hepatite C? Qual a resposta esperada? Como se faz o tratamento?

A

Sempre! Esperada resposta imune sustentada com negativação do virus.

Tratamento com múltiplas drogas. Geralmente Sofobusvir + daclasvir

82
Q

Quando se pede HCV RNA?

A

Confirmar diagnóstico de hepatite C
Caracterizar transmissão vertical
Em exposição de risco para definir transmissão
Monitoramento clínico, resposta virologica

83
Q

O que é escora APRI?

A

Escore utilizado como método não invasivo para identificar estágio de fibrose na hepatite c

Só pode ser usado em monoinfeccao .

84
Q

Qual a origem da doença hepática gordurosa não alcoolica?

A

Resistência à insulina que aumenta triglicerídeos e causa estresse oxidativo. Associação com síndrome metabólica

85
Q

Qual o tratamento da esteatose hepática não alcoolica? E duas diferenças para a EH alcoolica?

A

O tratamento é dieta e exercícios.

Na não alcoolica o paciente geralmente é assintomático é apenas com transaminases alteradas e ferritina alta. Nos pacientes com alcoolica há carência de folato, b1 e b6, aumento de transaminases sem no entanto aumentar ferritina. Além disso há clínica de febre, dor e icterícia além de biopsia com Mallory positiva

86
Q

O que é doença de Wilson? Está ligado a que mutação genética?

A

Distúrbio caracterizado pelo acúmulo tóxico de cobre no organismo - principalmente fígado e cérebro

Mutação ATP7B

87
Q

Quais as formas de doença de Wilson? Descreva cada uma

A

Forma hepática: fulminante; crônica ativa/cirrose

Forma neuropsiquiátrica: Dist do movimento (parkinsonismo); alterações de personalidade/psicose; anéis de Kayser Fleisher

88
Q

Quais as características da síndrome de Wilson?

A

Paciente jovem, com anemia hemolítica (coombs -), com repercussões hepáticas e neuropsiquiatricas (lembrar do anel de Kayser-Fleisher

89
Q

Como é feito o diagnóstico da doença de Wilson? E seu tratamento?

A

Triagem com dosagem de ceruloplasmiba: baixo e confirmação com dosagem do cobre livre, urinário ou hepático (que estarão aumentados)

Tratamento com quelante (penicilamina) e em casos graves transplante

90
Q

O que é henocromatose? E quais as principais características da doença?

A

Acúmulo de ferro no organismo que pode ser adquirido (sobrecarga de transfusao) ou hereditário (alteração genética)

Mais comuns em caucasianos de 40-50 anos

91
Q

Quando se deve suspeitar de hemocromatose?

A

Reunir alguns dos 6Hs

Hepatopatia (hepatomegalia/cirrose)
Heart (cardiopatia; ic ou arritmia)
Hiperglicemia (Diabetes)
Hipogonadismo (hipotensão)
Hiperpigmentação cutânea 
Hartrite
92
Q

Como se faz o diagnóstico de hemocromatose e qual o padrão ouro para ele?

A

Triagem: aumento de ferritina e/ou saturação de transferrina
Confirmação: teste genético (pedir C282Y e H63D)

A biopsia hepática è o padrão ouro e está reservado a dúvida diagnóstica

93
Q

Qual tratamento da hemocromatose?

A

Flebotomia (principal)

Pode se fazer quelante com desaforo amina em casos graves e nos avançados transplante hepático

94
Q

Na hemocromatose qual(is) achado(s) indicam pior prognóstico?

A

Cirrose e diabetes no momento do diagnóstico

CIRURGIA (4 decks)

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