INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR Flashcards
Cirrose = fibrose?
Não. Cirrose possui fibrose. A cirrose é fibrose + nódulos de regeneração
Qual papel das células estreladas na cirrose hepática?
As células estreladas causam um desarranjo estrutural
O fígado neutraliza patógenos e toxinas entéricas por conta de células endógenas que agem como macrófago residentes. Quais são essas células?
Células de Kupfler
O que compõe o espaço porta?
Véia porta
Artéria hepática
Ducto biliar
A circulação hepática faz trajeto até o centro passando por espaços sinusoidais. Essa circulação hepática vem de onde?
Véia porta, do espaço porta (70%)
A artéria hepática é responsável por (30%)
Qual quadro clínico AGUDO da insuficiência hepática?
Manifestações hematológicas, neurológicas e icterícia
Qual quadro clínico na cirrose CRÔNICA (>6m) e a diferença da fase Compensada da não compensada
Quadro clínico: fadiga, hipertensão porta, estigmas hepáticos
Fase compensada é a primeira fase que parece e é a ausência de complicações da hipertensão porta ou da disfunção hepática
Na fase descompensada são as complicações advindas da cirrose que elevam a mortalidade
O que são estigmas hepáticos?
O aparecimento de determinados sinais e sintomas:
Eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares), baqueteamento digital, contratura palmar de Dupuytren (hepatopatia alcoólica), tumefacção de parótida (hepatopatia alcoolica), ginecomastia
Qual classificação usada para o estadiamento da função hepática? Descreva a tabela
Classificação de CHILD PUG
(BEATA)
1 2 3 ————————————————————————
BILIRRUBINA - <2 - 2 a 3 - >3
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ENCEFALOPATIA - ausente - grau 1 e 2 - grau 3 e 4
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ALBUBINA - >3,5 - 3,5 a 3,0 - <3,0
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TEMPO DE PROTROMBINA - 0,4 - 4 a 6 - >6
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ASCITE - Ausente - Leve - moderada/grave
Como funciona a classificação de child pug quanto a sua pontuação? Em qual grau há a consideração de descompensação?
5 a 6 pontos: Grau A
7 a 9: Grau B
10 a 15: Grau C
A partir de CHILD B o quadro é considerado descompensado
Pra qual finalidade o acorde MELD é utilizado? Quais os parâmetros considerados no score?
É utilizado principalmente para pacientes com doença descompensada a fim de determinar a prioridade na fila de transplante
Utiliza-se os parâmetros de bilirrubina, INR e creatinina (BIC)
Quais as causas de encefalopatia hepática?
Insuficiência hepatocelular
Hipertensão porta
O que é encefalopatia hepática?
Quadro reversível caracterizado por alterações neurológicas decorrentes da falência hepática. Ocasionado por não depuração da amônia e sua elevação no sangue.
O que pode precipitar a encefalopatia hepática? Qual quadro clínico?
Hemorragia, constipação, PBE, ALCALOSE* (hipoK, diuréticos), derivação portossistemica
Quadro clínico: flapping, letargia, sonolência até coma
Qual tratamento para encefalopatia hepática?
Evitar fatores precipitantes
- evitar restrição proteica
- lactulose: laxativo/PH ácido
- ATB: neomicina, metronidazol, rifamixina
Transplante: definitivo
O que é síndrome hepatorrenal?
Síndrome caracterizada por uma IRA em paciente com cirrose hepática avançada. O parenquimica renal está intacto e a perda da função è em resposta a vasoconstrição
É uma IRA pré renal que não responde a volume
Quando pensar em síndrome hepatorrenal?
Toda vez que um hepatopata, geralmente com ascite volumosa, manifestar oligúria ou elevação das escórias nitrogenadas
Qual a classificação da síndrome hepatorrenal?
Tipo 1: IRA de rápida progressão (<2sem) precipitada por PBE e com CR > 2,5. Péssimo prognóstico
Tipo 2: creatinina entre 1,5 e 2mg/dl. Insidiosa, espontânea e associada a ascite refratária e com melhor prognóstico
Qual tratamento para síndrome hepatorrenal?
Terlipressiva + albubina (SHR TIPO 1) com ou sem transplante hepático (tratamento definitivo)
Você precisa evitar a descompensação do paciente
O que é síndrome hepatopulmonar?
Caracterizado por 3 achados
1- doença hepática estabelecida
2- hipoxemia
3- evidência de alteração vascular intrapulmonar
Quais as manifestações clínicas da Doença HepatoPulmonar? E qual tratamento?
Dispneia aos esforços, cianose em lábios, baqueteamento digital e aranhas vasculares
Dois achados típicos: platpneia (dispneia que surge ou se agrava em pé) e ortodeoxia (queda da saturação com a posição ortostática)
Transplante hepático (tratamento)
O que forma a véia porta hepática?
Veia mesentérica superior e veia esplênica
Quando se caracteriza por hipertensão porta?
Quando há aumento da pressão no espaço porta.
- Gradiente de pressão venosa hepática > 5mmHg
- Formação de varizes > 10mmHg
- Ruptura de varizes > 12mmHg
Qual principal método de avaliação de imagem para hipertensão portal?
USG com Doppler. Capaz de identificação de direção e velocidade de fluxo pela veia
A cirrose hepática è a causa mais comum de hipertensão porta. Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro
Classifique hipertensão porta quano a ocorrência de POUCA ascite e MUITAS vaeizes
PRÉ HEPÁTICA:
trombose de veia porta - lembrar de hipercoagubilidade! Paciente com síndrome nefrótica. Pedir USG/AngioTC/RNM
Trombose de veia esplênica - Hipertensão porta segmentar - VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO! Lembrar de PANCREATITE CRÔNICA
INTRA HEPÁTICA:
Pré sinusoidal: lembrar de Equistossomose! Pedir Parasitológico e BX retal
A classificação de hipertensão porta sinusoidal intra hepática tem como principal causa que patologia?
Cirrose
Classifique hipertensão porta quano a ocorrência de MUITA ascite e POUCAS varizes
INTRA HEPÁTICA:
Pós sinusoidal: doença veno-oclusiva. (Obstrução da veia centrolobular) lembrar de CHÁ DA JAMAICA
PÓS HEPÁTICA: pacientes com hepatomegalia!
Bud-Chiari: trombose da veia hepática (lembrar hipercoagubilidade)
Obstrução de VCI: trombose, neoplasia - LEMBRAR DE EDEMA DE MMII
Doenças Cardíacas: Pericardite constricitiva, insuficiência tricúspide - LEMBRAR EDEMA DE MMII e turgência de jugular!
Quais os principais achados da hipertensão porta?
Ascite
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Circulação colateral (abdominal e varizes esofagianas, gástricas e anorretais)
Quais os principais marcadores de hemólise?
aumento de LDH
elevação da BI
Redução da Haptoglobina
Reticulócitose
Qual primeira conduta a ser tomada em paciente com ascite?
Paracentese diagnóstica
Quais as manobras para identificar a ascite?
Piparote, macicez móvel, semicírculo de Skoda, toque retal
Lembrar de USG! Escolha (vê 100mL já)
Diferencie líquido ascitico de transudato de exsudato.
Transudado: GASA >= 1.1 / Pobre em proteína. hipertensão portal, cirrose, ICC, Budd Chiari
Exsudato: GASA < 1,1 / Muita albubina. Doenças do peritoneo, Neoplasia, TB, pâncreas
A Ascite da Cirrose e a Cardíaca tem a característica de ter GASA alto. Diferencie ambas frente as outras características
Ascite da cirrose: mais comum, citrometria e bioquímica normais, proteína <2,5
Ascite Cardíaca: citrometria e bioquímica normais, proteína >2,5
A Ascite Neoplasica e a Tuberculosica tem a característica de ter GASA baixo. Diferencie ambas frente as outras características
Ascite Neoplasica: segunda mais comum. Citologia oncótica +, proteína e LDH aumentados
Ascite Tuberculosa: Mononucleares >500, ADA alto. Laparoscopia 100% de sensibilidade
Qual tratamento da ascite?
Restrição de sódio (2g/dia)
Restrição hídrica se HipoNa dilucional
Se não adiantar:
Diuréticos - Espirinolactona 100-400mg/dia e Furosemida 40-160mg/dia
Objetivo de perda diária: menos 0,5mg/dia sem edema ou menos 1kg/dia com edema
Deve-se suspender imediatamente a terapia diurética em ascite se houver o surgimento de que!?
Encefalopatia ou retenção azotemica
Qual tratamento da ascite refratária/falência do tratamento/recorrência precoce?
Parece rede terapêutica seriada
TIPS
Transplante
Shunt Peritoneo-Venoso
Como funciona a paracentese terapêutica seriada no tratamento da ascite refratária?
Não há limite máximo de volume que pode ser retirado
Se paracentese de grande volume >5L : repor 8-10g de albubina POR LITRO (contar desde o primeiro litro retirado)
Beta bloqueadores podem ser utilizados em pacientes com cirrose descompensada e ascite refratária?
Nao! Diminuem sobrevida
O que é e como ocorre a PBE? Qual patógeno comumente associado?
PBE é a infecção da ascite. Ocorre por translocação bacteriana a partir do tubo digestivo. Geralmente E. coli
A ascite em crianças geralmente se deve a que patologia? E qual principalmente agente responsável?
Por síndrome nefrótica (lesão mínima)
Pneumococco
Qual quadro clínico da PBE (peritonite bacteriana espontânea)?
Febre em torno de 38°, dor abdominal, alteração do estado mental, dor a palpação abdominal
Como é definido o diagnóstico de PBE? É necessário essa confirmação para iniciar tratamento?
PNM > 250/mm + Cultura positiva
Não é necessária a confirmação para iniciar tratamento
Quais são as duas variantes da PBE no líquido ascite e o que é encontrado em cada uma? Qual tratamento de cada uma?
Ascite Neutrofilica: >250/mm e cultura negativa.
Tratamento: com ATB
Bacterascite: <250/mm e cultura positiva.
Tratamento expectante no começo (fazer nova paracentese! ) (muitos resolvem espontaneamente) individualizar caso sintomático e tratar com ATB
Qual tratamento de escolha para PBE na ascite?
Cefalosporina de 3° geração (cefoxima) por 5 dias
Qual profilaxia primária e secundária pra PBE?
Primária:
Aguda: pós sangramento por varizes / ceftriaxone ou norfloxacino por 7 dias
Crônica: ptn < 1,5 / norfloxacino 400mg/dia
Secundária: todos: norfloxacino 400mg/dia
Qual a profilaxia para síndrome hepatorrenal em pacientes com PBE? Quando devemos fazer?
Albubina 1,5g/kg 1º dia / 1g/kg 3º dia
Sempre devemos fazer
Qual principal diagnóstico diferencial da PBE? Como identifica-la e tratá-la?
Peritonite Secundária.
Paciente com leucócitos com desvio (pode ser polimicrobiana! Peritonite Franca)
Diagnostico: 2 ou mais na ascite: Proteína >1g/dl Glicose <50mg/dl LDH aumentado
Pode haver CEA > 5ng/ml e FA > 240!
Conduta: associar metronidazol + avaliar cirurgia
Na suspeita de peritonite secundária qual deve ser a conduta inicial? Quais os achados que selam diagnóstico e a sua conduta frente a isso.
Iniciar com exame de imagem, como radiografia e exame intestinal contratado.
Pneumoperitônio ou extravasamento do contraste selam diagnóstico e indicam laparotomia
Varizes esofagianas são formadas a partir de que gradiente de pressão? E quando há grande risco de sangrar?
As varizes formam-se a partir de um gradiente de pressão >10mmHg e possuem grande risco de romper a partir de um gradiente de pressão > 12mmHg
Quais os fatores precipitantes da HDA por varizes esofagianas?
Pode haver dor, hematemese ou melena como fatores precipitastes.
Descreva a abordagem das varizes esofagianas quanto: A) NUNCA SANGROU
Cirrose ou paciente com clínica: Rastreamento com EDA
ALTO RISCO:
PROFILAXIA PRIMÁRIA
Indicações:
Varizes de médio (3-5mm) e grosso (>5mm) calibre
Cherry Red Spots (manchas vermelho cereja)
CHILD B / CHILD C
Profilaxia: betabloqueador (propanolol, carvedilol) OU ligadura elástica
Qual local mais comum do sangramento de varizes esofagianas?
Terço inferior do esôfago
Sempre devemos realizar EDA em caso de HDA? Por que?
Sempre. Pois além das possibilidades terapêuticas ela afasyaboutras fontes de sangramento como DUP, Sondrome de Malory Weiss e Gastropatia Hipertensiva Portal
O que é Gastropatia Hipertensiva Portal?
Condição caracterizada por alteração na mucosa do estômago relacionada a hipertensão porta.
Na EDA há aspecto de pele de cobra
Dificilmente tratamento.
Tratamento com TIPS, fármaco e derivações cirúrgicas
Cite a abordagem das varizes esofagianas quanto: B) SANGROU
- Estabilizar hemodinamicamenre (volume)
- Descobrir fonte e tratamento agudo
- Previnir complicações
Descreva a conduta frente a um paciente com varizes esofagianas que sangrou quanto a estabilização hemodinâmica
Cristaloide
Sangue
Plasma (INR > 1,7)
Descreva a conduta SEMPRE feita frente a um paciente com varizes esofagianas que sangrou quanto a descobrir a fonte e tratar
Terapia Endoscópica + Drogas IV!
Interromper sangramento: Endoscopia:
1) Escleroterapia (depende da coagulação do paciente)
2) Ligadura elástica (escolha)
3) Adesivo de cianocrilato bom para varizes gástricas
Primeiras 12hrs de apresentação
Terapia farmacológica:
Drogas IV: vasoconstritores esplâncnicos
1) Somatoststina
2) Octreotide
3) Terlipressina
Em pacientes com sangramento em varizes esofagianas em que a conduta padrão (eda + droga) não funcionar. Qual(is) medida(s) pode(m) ser tomada(s)?
1) BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE (3 vias) ou MINNESOTA (4vias) = medida salvadora (ficar no máximo 24hrs)
2) TIPS - Shunt Portossistemico Intra-hepático Transjugular. (controlar sangramento e ascite)
3) CIRURGIA (urgência)
- Shunts não seletivos (shunt Porto Cava termino lateral ou latero lateral) - sobrevida de 19 meses
- Shunts Parciais (calibrados)
Quais as Vantagens e Desvantagens da TIPS em pacientes com sangramento por varizes esofagianas? E suas contra indicações?
Tem como vantagem ser bom para transplante
Desvantagem: encefalopatia, estenose, disponibilidade.
Contra indicações: IC direita, doença cística
Quais as principais complicações das varizes de esôfago?
Peritonite bacteriana espontânea
Ressangramento
Encefalopatia
Qual a conduta para pacientes cirroticos com sangramento por varizes pensando em complicação por PBE?
Ceftriaxone 1g EV. Quando houver controle do sangramento passar para Norfloxacino 400mg VO 12/12 por 7 dias
Qual a principal conduta para pacientes cirroticos com história de sangramento por varizes pensando em previnir ressangramento (70%) (profilaxia secundária)?
1º BETABLOQUEADOR E LIGADURA ELÁSTICA
Quais as outras formas de prevenção de ressangramento de varizes em pacientes cirroticos quando o uso de BBLOQ e LIGADURA não deram certo?
TIPS/TRANSPLANTE
CIRURGIAS ELETIVAS (shunt seletivo - esplenorrenal distal) (warren - desconexão)
Descreva as cirurgias eletivas (Shunt seletivo e Desvascularização) na profilaxia secundária de ressangramento em paciente cirrotico com varizes
Shunt Seletivo:
Warren/Esplenorrenal distal
Mantém fluxo mesentérico portal porém pode piorar a ascite
Desvascularização: Desconexão azigo-portal
Ligadura de veias gástricas + esplenectomia
Mais simples. Boa para esquistossomose
A desvascularização é uma boa opção para profilaxia secundária de ressangramento em varizes em pacientes com esquistossomose?
Sim!
Qual a profilaxia para encefalopatia hepática como complicação de varizes esofagianas?
Lactulose ou rifaximina
Quais as causas de cirrose hepática?
Vírus : Hepatite C e B
Tóxica: Alcool, triglicerídeos, drogas
Autoimune: Hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite
Qual hepatite que mais cronifica?
Hepatite C (80-90%)
Qual manifestação extrahepatica mais marcante da hepatite C crônica?
Crioglobulinemia
Qual tratamento da hepatite c crônica?
Depende do genotipo. Antiviral.
Para todos os genótipos: sofosbuvir + daclasvir
O que é score de metavir?
Score utilizado para hepatites crônicas virais
GRAU DE ATIVIDADE
A0: ausente
A1: leve
A2: moderada
A3: acentuada
ESTÁGIO DE FIBROSE/CIRROSE
F0: ausente F1: fibrose portal F2: fibrose portal com ponte F3: fibrose em ponte F4: cirrose
Qual método não invasivo mais sensível para a graduação donjicel de fibrose hepática em pacientes portadores de hepatite crônica?
Fibroscan
Qual a chance de cronificação da hepatite B?
Depende da faixa etária:
Recém nascido 90%
Criança: 20-30%
Adultos: 1-5%
Quais os principais critérios para avaliar a indicação de tratamento da Hepatite B crônica?
ALT, Carga Viral do HBV e grau da fibrose hepática (METAVIR)
HBeAg/HBV-DNA
Qual a manifestação extra hepática mais comum na hepatite b crônica?
Poliarterite nodosa
Quais as opções de tratamento para hepatite B? Qual via de administração, indicações e contraindicações?
1) ALFAPEG-IFN (via SC, 48sem) em pacientes HBeAg +
Não pode: hepatopata grave, gestante, citopenias
2) TENOFOVIR (vo, tempo indeterminado) em pacientes sem resposta ao IGN, HbsAg -, HIV
Não pode: doença renal
3) ENTECAVIR (vo, tempo indeterminado) em pacientes com hepatopatia grave ou doença renal, imunossupressão ou em QT
Qual objetivo do tratamento da hepatite b crônica e quais as indicações para o tratamento?
Objetivo: HbsAg - OU AntiHbeAg +
Indicações:
1) FÍGADO:
lesão ativa HBeAg (ou HBV-DNA >2000) + ALT 2x
Atividade pró inflamatória: biopsia ou elastografia
2) HISTÓRIA:
Cooinfecção HIV, HCV
Imunossupressão ou quimioterapia
história familiar de hepatocarcinoma
3) EXTRA HEPÁTICA
PAN, GN..
HCV positivo por mais de 6 meses basta para diagnóstico de hepatite C crônica?
Não. É necessário HCV positivo e depois confirmar diagnóstico com HCV RNA
Quando se trata hepatite C? Qual a resposta esperada? Como se faz o tratamento?
Sempre! Esperada resposta imune sustentada com negativação do virus.
Tratamento com múltiplas drogas. Geralmente Sofobusvir + daclasvir
Quando se pede HCV RNA?
Confirmar diagnóstico de hepatite C
Caracterizar transmissão vertical
Em exposição de risco para definir transmissão
Monitoramento clínico, resposta virologica
O que é escora APRI?
Escore utilizado como método não invasivo para identificar estágio de fibrose na hepatite c
Só pode ser usado em monoinfeccao .
Qual a origem da doença hepática gordurosa não alcoolica?
Resistência à insulina que aumenta triglicerídeos e causa estresse oxidativo. Associação com síndrome metabólica
Qual o tratamento da esteatose hepática não alcoolica? E duas diferenças para a EH alcoolica?
O tratamento é dieta e exercícios.
Na não alcoolica o paciente geralmente é assintomático é apenas com transaminases alteradas e ferritina alta. Nos pacientes com alcoolica há carência de folato, b1 e b6, aumento de transaminases sem no entanto aumentar ferritina. Além disso há clínica de febre, dor e icterícia além de biopsia com Mallory positiva
O que é doença de Wilson? Está ligado a que mutação genética?
Distúrbio caracterizado pelo acúmulo tóxico de cobre no organismo - principalmente fígado e cérebro
Mutação ATP7B
Quais as formas de doença de Wilson? Descreva cada uma
Forma hepática: fulminante; crônica ativa/cirrose
Forma neuropsiquiátrica: Dist do movimento (parkinsonismo); alterações de personalidade/psicose; anéis de Kayser Fleisher
Quais as características da síndrome de Wilson?
Paciente jovem, com anemia hemolítica (coombs -), com repercussões hepáticas e neuropsiquiatricas (lembrar do anel de Kayser-Fleisher
Como é feito o diagnóstico da doença de Wilson? E seu tratamento?
Triagem com dosagem de ceruloplasmiba: baixo e confirmação com dosagem do cobre livre, urinário ou hepático (que estarão aumentados)
Tratamento com quelante (penicilamina) e em casos graves transplante
O que é henocromatose? E quais as principais características da doença?
Acúmulo de ferro no organismo que pode ser adquirido (sobrecarga de transfusao) ou hereditário (alteração genética)
Mais comuns em caucasianos de 40-50 anos
Quando se deve suspeitar de hemocromatose?
Reunir alguns dos 6Hs
Hepatopatia (hepatomegalia/cirrose) Heart (cardiopatia; ic ou arritmia) Hiperglicemia (Diabetes) Hipogonadismo (hipotensão) Hiperpigmentação cutânea Hartrite
Como se faz o diagnóstico de hemocromatose e qual o padrão ouro para ele?
Triagem: aumento de ferritina e/ou saturação de transferrina
Confirmação: teste genético (pedir C282Y e H63D)
A biopsia hepática è o padrão ouro e está reservado a dúvida diagnóstica
Qual tratamento da hemocromatose?
Flebotomia (principal)
Pode se fazer quelante com desaforo amina em casos graves e nos avançados transplante hepático
Na hemocromatose qual(is) achado(s) indicam pior prognóstico?
Cirrose e diabetes no momento do diagnóstico
