Shocks Flashcards by Alberto Pandolfo

Definizione di shock

Condizione generalizzata e potenzialmente fatale di insufficienza circolatoria acuta, associata a utilizzo inadeguato dell’ossigeno dalle cellule.

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Elenca i 4 tipi di shock

shock ipovolemico
shock cardiogenico
shock ostruttivo
shock distributivo

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Quattro meccanismi che possono causare shock

1) Diminuzione ritorno venoso (diminuzione volume circolante, perdite interne o esterne)

2) Insufficienza della pompa cardiaca (infarto, ischemia, miopatia, aritmia, miocardite…)

3) Ostruzione all’uscita del sangue dal cuore (embolia polmonare, pneumotorace ipertensivo, tamponamento cardiaco…)

4) Alterazione della distribuzione del volume circolante (perdita di tono vascolare, sepsi, anafilassi…)

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Principale causa di shock

Shock settico (un tipo di shock distributivo)

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A quale tipologia di shock si associa uno stato ipercinetico?

Shock distributivo.

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Perché nello shock aumentano i livelli di lattato?

Perché il lattato è prodotto da meccanismi anaerobi, e durante lo shock i meccanismi aerobi sono limitati per i livelli di ossigeno bassi.

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Manifestazioni cliniche di perfusione inadeguata a livello:
- cutaneo
- renale
- SNC

Cute: pelle fredda, umida, cianotica, pallida o comunque “descolorada”

Rene: diminuzione dell’output urinario (<0.5 mL/kg/h)

SNC: alterazione stato di coscienza, obnubilazione, disorientamento, confusione

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Che valori consentono di definire una condizione di ipotensione?

PAS <90 mmHg

PAM <65 mmHg

Diminuzione di >=40 mmHg del valore basale

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L’ipotensione è sempre presente in caso di shock?

No, possono esserci vari meccanismi compensatori, come la vasocostrizione.

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In che tipologia di shock è maggiormente presente l’ipotensione?

Shock settico

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Livelli di iperlattacidemia.

> 2 mEq/L

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Quale indicatore può essere utile in un paziente con shock nella valutazione della sua prognosi?

Livelli di lattato.

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Che differenza di CO2 venoarteriosa suggerisce un flusso sanguigno insufficiente nei tessuti?

> 6 mmHg

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Qual è l’unica tipologia di shock caratterizzato normalmente da un “debito cardiaco alto”?

Shock distributivo.

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Qual è la tecnica di prima linea per la valutazione emodinamica nello shock?

Ecocardiografia.

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Nei casi più gravi di shock, quali tecniche vengono implementate per avere una valutazione emodinamica pressoché continua?

cateterismo dell’arteria polmonare
tecnica di termodiluizione transpolmonare

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Caratteristiche emodinamiche shock ipovolemico

pressione arteriosa bassa
volumi di riempimento basse

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Caratteristiche emodinamiche shock cardiogenico

pressione arteriosa alta
volume di riempimento alto

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Come si trovano le cavità destre nello shock ostruttivo da…
- embolia polmonare
- tamponamento cardiaco

Embolia polmonare: camere destre dilatate

Tamponamento cardiaco: tutte le camere cardiache con volume diminuito

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Quali sono le tre parti valutate per la valutazione emodinamica con l’ecocardiografia?

debito cardiaco
funzione cardiaca
pre-carico

Obiettivo pressione arteriosa media nelle fasi iniziali di risuscitazione. In quali pazienti l’obiettivo è maggiore e perché?

65 mmHg

Negli ipertesi, la PAM deve essere più alta per evitare lesione renale

In quali condizioni si può tollerare un’ipotensione più bassa?

Pazienti con trauma penetrante

Rimedi di prima e seconda linea da utilizzare nella risuscitazione emodinamica

1) Fluidi
2) Se i fluidi non sono sufficienti, vasopressori

Benefici di una cateterizzazione arteriosa del paziente di medicina intensiva

1) monitoring costante della pressione arteriosa
2) accesso rapida per emogas

Quali sono i criteri per definire SIRS?

Almeno tre tra: - febbre >38°C o ipotermia - FC >90 bpm - FR>21 cpm - leucocitosi >15k o leucopenia <4k

SIRS è specifico di infezione?

No, può essere presente anche in traumi, pancreatiti e altri.

SIRS definisce la gravità di un'infezione?

No, anche una leggera influenza può dare SIRS.

Consecutio dello shock settico

Presenza di un focus primario di infezione --> disseminazione dell'agente o delle sue tossine --> risposta infiammatoria mediata da vari mediatori --> lesioni vascolari --> disfunzione multiorgano. Si instaura un circolo vizioso.

Manifestazione clinica di shock da Meningococco

Porpora con mappa geografica.

Che tipo di patogeno determina uno shock con Porpora con mappa geografica?

Meningococco

Manifestazione tipica di shock da Streptococco gruppo A o Stafilococco.

Eritrodermia

Che tipo di patogeno determina uno shock con eritrodermia?

Streptococco gruppo A o Stafilococco.

Manifestazione tipica di shock da pseudomonas

Ectime gangrenose

Che tipo di patogeno determina shock con ectime gangrenose?

Pseudomonas

Manifestazione tipica di shock da rickettisa

Tache noir e alterazioni epatiche e renali agli esami del sangue

Che tipo di patogeno determina shock con Tache noir e alterazioni epatiche e renali agli esami del sangue?

Rickettsia

Manifestazione tipica di shock da C. perfringens?

Hemolisi e crepitazioni da gangrena gassosa

Che tipo di patogeno determina shock con emolisi e crepitazioni da gangrena gassosa?

Clostridium perfringens.

Diagnosi di sepsi è soprattutto basata su cosa?

Clinica + presenza di infezione + disfunzione d'organo

Quante emocolture devono essere raccolte e in che occasione, nel paziente con sospetta sepsi?

2, in punti differenti dell'organismo, con almeno 10cc l'una e un intervallo di 30-60 minuti dall'inizio dell'antibioterapia.

Hour-1 Bundle: elenca i punti

1. Misurare i lattati (Se c'è iperlattatemia, rimisurare) 2. Emocolture 30-60 minuti prima di iniziare l'antibioterapia 3. Antibioterapia ad ampio spettro 4. Iniziare la somministrazione rapida di cristalloidi (30 mL/kg) in paziente con ipotensione e/o lattati >4 mmol/L 5. Se necessario, aggiungere vasopressori alla fluidoterapia

In che arco di tempo dovrebbe essere somministrata l'antibioticoterapia, preferenzialmente, in una sospetta sepsi?

1 ora.

Valori di fluidoterapia dell'Hour-1 bundle.

Cristalloidi 30 mL/kg corporeo

In quale occasione la terapia con il cortisone sembra essere efficace in contesto di shock?

Shock refrattario + quando c'è sospetto di insufficienza surrenale acuta.

Quale è l'obiettivo di glicemia da mantenere in paziente con shock?

<150 mg/dL

Se non ci sono controindicazioni, in cosa consiste la terapia profilattica in paziente con shock?

- profilassi con enoxaparina per TVP/TEP - omeprazolo per ulcera peptica

In caso di ARDS, qual è la strategia?

Ventilazione con volumi bassi e PEEP

Quando si effettuano trasfusioni con concentrato eritrocitario o di piastrine?

<7 Hb <10k piastrine