Shock Flashcards
¿Qué es el shock?
Padecimiento clínico de la disfunción orgánica por desequilibrio entre el suministro y demanda de O2 celular. Al inicio la disfunción orgánica es reversible con el suministro de O2. Sino se trata, pasa a una fase irreversible y muerte.
Etapas del shock
*Pre-shock: choque compensado/críptico. Se caracteriza por respuestas compensatorias como taquicardia y/o vasoconstricción periférica. Hay hiperlactemia leve a moderada.
*Shock: comienzan los síntomas de disfunción orgánica como taquicardia sintomática, disnea, diaforesis, acidosis metabólica, hipotensión, oliguria, inquietud, piel fría y húmeda.
*Disfunción final orgánica: el shock progresivo lleva a un daño irreversible y muerte. Se desarrolla anuria y la insuficiencia renal aguda, la acidemia deprime aún más el CO, la hipotensión se vuelve grave, la hiperlactemia empeora y la inquietud se vuelve obnubilación y coma.
Mecanismos compensatorios del shock
*SNS: uno de los primeros mecanismos en activarse. La detección de la hipotensión desencadena una respuesta refleja produciendo taquicardia, aumento de la contractilidad miocárdica y vasoconstricción periférica.
*Liberación de catecolaminas y ADH: en respuesta a la hipoperfusión las glándulas suprarrenales liberan catecolaminas, reforzando la activación simpática y promoviendo ↑GC y la RVP. Paralelamente el hipotálamo responde a la hipovolemia e hipotensión al secretar hormona antidiurética desde la neurohipófisis produciendo retención de agua (receptores V2) y vasoconstricción sistémica (receptores V1).
*Alteraciones metabólicas: se produce un metabolismo anaerobico. Este conduce a acidosis metabólica de alto anión GAP siendo signo de progresión a la irreversibilidad. Lo que produce:
o Alteración de la función enzimática y de los sistemas de transporte celular
o Depresión de la contractilidad miocárdico
o Respiración de Kussmaul
Clasificación del shock
*Distributivo: Se caracteriza por vasodilatación periférica grave. Hay aumento compensatorio del GC, la presión venosa central y la presión capilar pulmonar de enclavamiento se reducen.
*Cardiogénico: Se caracteriza por ↓GC por un problema cardiaco primario, hay aumento compensatorio de la RVP
*Hipovolémico: Incluye procesos que reducen el GC y el aporte de O2 por reducción de la precarga. Hay ↑RVP y ↓PCPE y PVC.
*Obstructivo: Se caracteriza por reducción del suministro de O2 relacionado con ↓GC por un proceso vascular pulmonar extracardiaco o mecánico que reduce la irrigación.
Tipos de shock distributivo
*Séptico: causa más común. Se da cuando la septicemia aun con el tratamiento se acompaña de hipotensión. Principalmente se debe por S. aureus, Pseudomonas y E. coli.
*Neurogénico: comunes en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y lesión de la médula espinal. Se produce por interrupción de las vías autónomas. Tipicamente la lesión se ubica superior a C4 por lesión del nervio frénico. Si se da entre C5-T10 la función de los músculos respiratorios disminuye. Las complicaciones cardiovasculares se encuentran principalmente superior a T5
*Anafiláctico: se atribuye a la liberación de histamina
Tipos de shock cardiogénico
*Cardiomiopático: incluye infarto de miocardio que afecta al VI produciendo elevación de la presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCPE) o de la presión venosa central (PVC) al afectar al VD.
*Arrítmica: se produce cuando el GC esta comprometido por alteraciones significativas del ritmo.
*Mecánica: incluye a la insuficiencia valvular aórtica (o mitral) severa, ruptura de los músculos papilares, traumatismo de cuerdas tendinosas y rotura de aneurisma de la pared libre ventricular.
Tipos de shock hipovolémico
*Hemorrágico: se da por la pérdida de volumen intravascular por la misma hemorragia.
*No hemorrágico: se produce por reducción del volumen intravascular por pérdida de líquidos distintos a la sangre. (vómitos, diuresis, diarrea, quemaduras, perdidas del tercer espacio)
Tipos de shock obstructivo
*Vascular pulmonar: se produce por flujo deficiente del corazón derecho al izquierdo.
*Mecánico: por llenado deficiente del corazón derecho por disminución del retorno venoso por compresión extrínseca.
Manifestaciones generales del shock
*Hipotensión
*Taquicardia
*Taquipnea
*Obnubilación
*Estado mental anormal
*Extremidades frías y húmedas
*Piel moteada
*Oliguria
*Acidosis metabólica
Manifestaciones del shock hipovolémico
*Hipotensión ortostática
*Palidez
*Pulsaciones venosas yugulares
*Secuelas de enfermedad hepática crónica
Manifestaciones del shock anafiláctico
*Hipotensión
*Sofocos
*Urticaria
*Taquipnea
*Ronquera
*Edema oral y facial
*Sibilancias
*Estridor inspiratorio
*Antecedentes a exposición de alérgenos
Manifestaciones del shock cardiogénico
*Dolor torácico sugestivo de origen cardiaco
*Presión de pulso estrecha
*Pulsaciones venosas yugulares elevadas
*Crepitaciones pulmonares
*Arritmias significativas
Manifestaciones que hacen sospechar de un neumotórax a tensión
*Taquipnea
*Dolor torácico pleurítico ulilateral
*Ruidos respiratorios ausentes/disminuidos
*Desviación traqueal hacia el lado normal
*Venas del cuello distendidas
*Factores de riesgo: traumatismo reciente, ventilación mecánica
Manifestaciones que hacen sospechar de taponamiento cardíaco
*Disnea
*Tríada de Beck
o ↑Presión venosa yugular
o Ruidos cardíacos apagados
o Hipotensión
* Pulsos paradójicos
*Factores de riesgo: traumatismo, antecedentes de derrame pericárdico y procedimientos torácicos
Examenes diagnostico para el shock
*GSA: para shocks indiferenciados. Puede usarse una gasometría venosa en pacientes con presión arterial inestable y sospecha de shock. Los niveles elevados de lactato (>2 mmol/L) en estados de shock reflejan una mala perfusión. Permite evaluar la acidosis:
o Acidosis láctica tipo A: mala perfusión tisular
o Acidosis láctica tipo B: toxicidad por metformina, CAD y alcoholismo
*Hemograma: ↑hematocrito, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, leucocitosis
*Electrolitos y perfil renal: evalúan la extensión de la disfunción orgánica, también pueden explicar la etiología del shock.
*Marcadores cardiacos:
*Cultivos: son positivos los hemocultivos, urocultivos y esputo. El factor más importante asociado con cultivos negativos es la administración de antibióticos 48 h antes, puede ser negativo si el foco infeccioso se localiza en las vías respiratorias inferiores
*Rx de tórax: permite detectar causas comunes o complicaciones de este. Puede ser clara en shock hipovolémico u obstructivo.
*Ecografía en el punto de atención: ofrece información relativa de cada tipo de choque en un shock mixto.
Manejo inicial del shock
Tiene como objetivo restablecer la perfusión tisular al mover al paciente a la porción no dependiente de la precarga de la curva de Starling. Independientemente del tipo de shock los pacientes se benefician con el aumento del volumen intravascular, en el choque distributivo incluso es agresiva. Debido a que pueden seguir coexistiendo la hipoperfusión tisular y la hipotensión se deben administrar vasopresores e inotrópicos adaptados a la alteración primaria. La norepinefrina es el vasopresor de 1 elección
El oxígeno suplementario debe iniciarse y ajustarse para mantener la StO2 de 92-95% lo que requiere intubación e inicio de ventilación mecánica.
Tratamiento del shock hipovolémico
*Evaluación hemodinámica: debe individualizarse la velocidad de reposición de líquidos, la tasa de pérdida de líquidos y las alteraciones electrolíticas y futuras previstas.
*Ventilación mecánica: se indica en pacientes con disnea severa, hipoxemia o acidemia persistente.
*Reposición de la pérdida de volumen: se realiza con productos sanguíneos típicamente glóbulos rojos empaquetados o líquidos con cristaloides (SNN). Se pueden utilizar fluidos de reanimación acelulares y transportadores de O2 cuando la transfusión no sea una opción
Tratamiento del shock cardiogénico
*Manejo habitual de IAM
*Mantenimiento de la perfusión sistémica y coronaria adecuadas: mediante elevación de la presión arterial con vasopresores y ajustando el estado del volumen a un nivel que garantice la presión de llenado óptima.
*Revascularización coronaria: en casos de infarto es la única estrategia que reduce la mortalidad. V
*Anticoagulación
*Vasoactivos: las catecolaminas deben utilizarse en las menores dosis posibles para reducir el riesgo de efectos adversos.
*Dispositivo de apoyo mecánico circulatorio: el más utilizado es el bombeo con globo intraaórtico. Estos pueden implementarse de forma percutánea o quirúrgica.
*Diureticos: los diuréticos de asas son eficaces en caso de edema pulmonar, incluso en presencia de hipoalbuminemia, hiponatremia o hipocloremia.
Tratamiento del shock séptico
Se incluyen 5 componentes de suma importancia
1.Cuantificación de lactato sérico
2.Obtención de sangre para cultivo antes de antibióticos
3.Administración temprana adecuada de antibióticos de amplio espectro: si la fuente es desconocida y es poco probable la presencia de Pseudomonas se prefiere combinar vancomicina con una cefalosporina de 3-4 generación (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima), un inhibidor beta-lactámico (piperacilina-tazobactam) o un carbapenémico. Si esta es muy probable la vancomicina debe combinarse con 2 agentes anti-pseudomonas (fluoroquinolona, aminoglucósido, piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima)
4.Bolo de solución cristaloide: a razón de 30 mL/kg para hipotensión o de lactato. Se recomienda el uso de soluciones cristaloides equilibradas en lugar de SSN. Debe iniciarse en las primeras 3 h
5.Vasopresores: para la hipotensión persistente o choque
Escala de quick SOFA para shock séptico
1.Estado mental alterado: <15 Glasgow
2.FR: >22 rpm
3.PAS: <90 mmHg
Tratamiento para el shock anafiláctico
*Epinefrina: Deben recibir inmediatamente epinefrina IM 0.3-0.5 mg IM en el muslo. Repetir cada 5-15 minutos según sea necesario. Si no hay respuesta preparar epinefrina IV.
*Posición del paciente: se deben realizar la maniobra de elevación pasiva de las piernas si se tolera
*Oxigeno: usar mascarilla sin reservorio 15L/min o mascarilla de alto flujo según necesidad
*Bolo rápido de SSN: en normotensos debe de infundirse a 125 mL/h.
*Salbutamol: para el broncoespasmo resistente a epinefrina se debe administrar
Puede administrarse difenhidramina para tratar la urticaria y el prurito
Tratamiento del shock neurogénico
Es refractaria a reanimación con fluidos, pese a eso se debe administrar solución salina hipertónica ya que aumenta el retorno venoso. Si en 1-2 litros la presión no ha mejorado se indican vasopresores como:
*Norepinefrina
*Epinefrina
*Vasopresina
*Dopamina
*Fenilefrina
Tratamiento del shock obstructivo por taponamiento pericárdico
debe sospecharse en pacientes con disnea, taquicardia, hipotensión, elevación de la presión venosa yugular, ruidos cardíacos distantes, pulso paradójico y factores de riesgo conocido. Se realiza una pericardiocentesis excepto en disección aórtica o ruptura miocárdica. Si no se diagnostica aun este taponamiento se requieren mediciones hemodinámicas por cateterización de la arteria pulmonar
Tratamiento del shock obstructivo por neumotórax a tensión
se debe sospechar cuando hay taquipnea, dolor torácico pleurítico unilateral, disminución de los ruidos respiratorios, venas del cuello distendidas, desviación de la tráquea hacia el lado no afectado. Deben de someterse a toracotomía de emergencia con tubo o descompresión con aguja utilizando un catéter IV incluso sin Rx de tórax (si hay alta sospecha).
