Sexuell och Reproduktiv hälsa II Flashcards
Vad är betacellens viktigaste funktion?
- bilda insulin
- lagra insulin
- utsöndra insulin
Vilka är insulinets effekter?
- stimulerar nybildning av protein
- stimulerar uppbyggnad av kolhydrater
- reglerar gener
- Bidrar till att blodsockerhalten sänks genom att lever-fett-och muskelceller tar in och lagrar glukos i form av glukogen.
Under graviditeten sker metabola förändringar. Vad beror dessa på?
- Höga koncentrationer av kortisol, östradiol och progesteron.
- placentahormoner:
- Humant placentalaktogen, HPL
- Humant placentärt tillväxthormon, PGH
På vilket sätt förändras glukoshanteringen i kroppen under en graviditet?
- leverns glukosproduktion ökar med 15- 30 %
- musklernas glukosupptag minskar med 40-60 %
- tidiga insulinsvaret stimulerat av födoämnesintag ökar men inte tillräckligt för att motverka effekterna av leverns ökade glukosproduktion och musklernas minskade glukosupptag.
- förändrad fettmetabolism med stimulering av fettsyrasyntesen och fettinlagringen.
När är insulinbehovet som störst under graviditeten?
månad 6 till 8
Vad är målvärde för HbA1C hos gravid med någon typ av diabetes?
40 mmol/l
Nämn några verktyg för att uppnå välmående mor och barn och normala glukosnivåer (gravid med diabetes)
- bra strukturerade dagliga vanor:
- blodsockermätning
- läkemedel med kontinuerliga justeringar (insulin, T. Metformin)
- kost
- fysisk aktivitet
- kvalitetsvård med hög tillgänglighet och gott stöd.
Vad är Gestational Diabetes Mellitus, GDM?
Nedsatt glukostolerans som uppstår eller identifieras under graviditet / ökad insulinreistens.
Liknar Typ II
Vilken tid på dygnet är det svårt att behålla en bra nivå i blodsocker vid GDM eller typ II DM?
natten
Vilka är riskfaktorerna att få GDM?
- hög ålder
- övervikt
- tidigare GDM
- PCOS
- hereditet för diabetes (etnicitet)
- fött tidigare makrosomi barn
- kraftig viktuppgång under graviditeten
- systemsjukdomar
Nämn tre geografiska områden där etniciteten medför ökad risk för att utveckla GDM.
- balkan
- Somalien
- Sydostasien
Varför ska man aldrig ta endast ett fasteglukos vid misstanke om GDM?
Ett fasteglukos kan maskera ett uppseglande blodsocker.
OGTT eller dygnsprofil bör göras.
Vilka risker för mor/foster/barn medför GDM?
- kejsarsnitt
- preeklampsi
- makrosomi eller LGA
- dystoci
- blödningar
- skulderdystoci
- neonatalvård: hypoglykemi, IRDS
- Typ II Diabetes (50 % utvecklar Typ II efter GDM)
Vilka är behandlingshörnstenarna för GDM?
- glukosmätningar
- kost
- fysisk aktivitet
- läkemedelsbehandling T. Metformin eller/och Insulin
Några tips vad gäller kosten vid GDM/DM?
- fett “långsammar” glukosinsöndringen
- mat och dryck med lågt pH “bromsar” blodsockret (äppelcidervinäger)
- tänk långsamma kolhydrater!
- Bättre att äta apelsin än att dricka apelsin.
Vilka är riskerna med kronisk diabetes och barnafödande?
- missbildningar 3 ggr högre
- missfall 3 ggr ökad risk
- ökad fostertillväxt
- dålig fostertillväxt (vid placentainsufficiens r/t svåra kärlkomplikationer
- intrauterin fosterdöd (fetal hypoxi) (att producera insulin är syrekrävande)
- förtidsbörd 5 ggr ökad risk
- preeklampsi, graviditetshypertoni 4-5 ggr högre risk
- försämrad njurfunktion och retinopati vid dåligt utgångsläge (svåra kärlkomplikationer)
- ketoacidos, speciellt vid pump (symtom kan likna magsjuka, luktar aceton)
Vad kännetecknar diabetesfetopati?
✦Tillväxt acceleration
- LGA, övervikt
- ökad fettmassa
- stora glykogendepåer
- förstorat hjärta, lever, binjurar
- fler insulinbildande betaceller
✦Ökad syreförbrukning - hypoxi
- Polycytemi, hyperviskositet, trombosrisk (sekundärt till hypoxi)
✦Stimulerad erytropoetin-produktion
- Högröd hudfärg
- fetal kronisk hypoxi ger erytropoetin påslag med ökad erytropoes och polycytemi.
Vilka är riskerna för det nyfödda barnet till mor med diabetes?
✦ skulderdystoci pga stort barn, risk för plexus skada
✦ IRDS r/t omogna lungor
✦ Hypoglykemi
✦ nyföddhetsgulsot pga polycytemi, högt Hb
✦ Amningsproblem
✦ perinatal mortalitet
Typ I Diabetes fyra hörnstenar?
- Täta glukosmätningar (gärna “knapp”)
- Kost - medvetet intag
- Fysisk aktivitet under kontroll (svårare att hålla jämn nivå)
- insulin i penna eller pump (kvinnan kan själv bestämma)
Hur planeras och vårdas kvinna med Typ I Diabetes?
✦ planerad graviditet - normalt HbA1c ✦ tidig inskrivning på spec-MVC ✦ täta uppföljningar och kontroller ✦ u-ljud riktat behov ✦ CTG riktat behov ✦ spontan förlossningsstart eftersträvas ✦ igångsättning tidigare (v 40+0)
✦Normalisera samtidigt som att vara uppmärksam på komplikationer.
5 viktiga punkter att komma ihåg vid vård på förlossningen av kvinna med Diabetes.
✦ normalisera samtidigt som var uppmärksam på tecken på komplikationer
✦ Ankomstsamtal med överenskommelse om vem som tar glukoskontrollerna - på kvinnans villkor
✦ Noggrann fosterövervakning
✦ Intravenös nål för glukosdropp vid behov
✦ Viktigt med både energi och insulin!!!
Hur ska man tänka vad gäller energiintag och insulin under förlossning med vid Diabetes Typ 1?
✦ 40-60 g kolhydrat + insulin var 3:e timme. Gärna tillsammans med fett/protein som bär sockret lite längre och matchar insulinkurvan bättre.
✦ Gärna snabba kolhydrater mellan “måltiderna”. 10-15 g var 30-45 minut- jämförbart med under annan fysisk aktivitet.
✦ Glukosdropp 5 % 200 kcal, 50 g kolhydrat - bra som grund!
Hur ska man göra med insulinet inför Sectio?
✦ Sänk basinsulin
✦ snabbverkande vid behov
✦ koppla glukos vid ankomst.
Vad ska man tänka på tiden efter förlossningen vad gäller mamman när hon har diabetes typ 1 ?
✦ mamman behöver mycket stöd och hjälp
✦ Insulin: lägre än pregravida insulindoser
✦ Risker för hypoglykemi hos mamman
✦ amning kräver socker!
✦ Mer instabilt p-glukos efter förlossningen
Hur klassificeras duplex graviditet?
✦ dizygota (två spermier befruktat två ägg) (ökar med kvinnans ålder)
✦ monozygota (en spermie befruktar ett ägg som sedan delar sig)
Vad är dikoriotisk duplex graviditet?
✦ det är dubbel uppsättning av fosterhinnor och placentor
✦ Lambdatecken på u-ljud ses
✦ säkraste duplexgraviditeten
✦ både enäggs och tvåäggstvillingar
✦ lättast att se Lambda eller T- tecken i slutet på 1:a trimester eller början på 2:a trimester.
Vad är monokoriotisk duplexgraviditet?
✦ en placenta, en korionhinna, två amnionhinnor
✦ T-tecken ses på u-ljud
✦ endast enäggstvillingar.
Indelningar av monozygota tvillingar?
✦ indelningarna avgörs när det befruktade ägget delar sig.
✦ DCDA= dikoriotisk diamniotisk (lambda-tecken) Dag 0-3
✦ MCDA=monokoriotisk diamniotisk (T-tecken) Dag 4-7
✦ MCMA=monokoriotisk monoamniotisk (ingen skiljelinje) Dag 7-14
✦ siamesiska tvillingar efter Dag 14
Hur bestämmer man vilken som är tvilling 1 och tvilling 2?
1:a är den som är närmast inre modermunnen.
Kan dock ändra sig under graviditeten.
Hur förändras mammans fysiologi under graviditeten?
avsnitt duplexgraviditet
✦ ökad hjärtfrekvens
✦ lägre diastoliskt bltr i andra trimestern pga minskad perifer kärlresistens.
✦ högre bltr i tredje trimestern
✦ blodvolymen ökar (utspädningseffekt på Hb), ökad risk för anemi.
Hos duplexgraviditet större förändringar
“tyngre graviditet”
Vilka är de maternella komplikationerna som kan uppstå vid duplex graviditet?
✦ Hypertoni och preeklampsi (2,5 ggr vanligare vid duplex) På grund av: - Större placenta - högre maternell ålder - högre andel förstföderskor
✦ Eklampsi (3-6 ggr vanligare vid duplex)
✦ Blödning
- både under graviditet och vid förlossning
✦ intrahepatisk kolestas/graviditetsklåda ✦ anemi ✦ UVIer ✦ hotande förtidsbörd ✦ instrumentell förlossning
Vilka är vanliga orsaker till blödning under en duplexgraviditet?
✦ placentaavlossning- total eller partiell
✦ föreliggande placenta
Vilka är vanliga orsaker till blödning under duplex förlossning?
✦ Placentaavlossning 2 ggr vanligare - preeklampsi - polyhydramnios ✦ vasa previa ✦ atoni ✦ stor blödning vid kejsarsnitt ✦ postpartumblödning
Preeklampsi behöver inte börja med klassiska symtom som bltr-stegring eller huvudvärk. Vad är ett mer diffust tecken/vad ska man vara uppmärksam på och misstänka en uppseglande preeklampsi?
Kan börja med att fostret börjar avta i tillväxten. /planande, minskande SF-mått.
Vilka är de fetala och neonatala komplikationerna som kan uppstå vid duplex graviditet?
Beror till viss del på typ av duplexgraviditet
✦ Vanishing twin (22 % av duplex omvandlas till simplex)
✦ missfall i andra trimestern - ökad belastning på cx pga snabbt växande uterus. vanligt med cx-insuff.
✦ fosterdöd i 2:a och 3:e trimestern - 5 ggr vanligare
✦ TTTS =tvilling transfusions syndrom
✦ förtidsbörd - 6 ggr vanligare
✦ tillväxthämning
✦ perinatal död - 4-6 ggr vanligare
✦ missbildningar och kromosomavvikelser
Vanliga orsaker till prematurbörd vid duplexgraviditet?
✦ prematura sdr ✦ prematur vattenavgång ✦ induktion av maternella eller fetala skäl ✦ cx-insuff ✦ IUFD på ena tvillingen
Kontroller under graviditeten ser olika ut beroende på typ av duplexgraviditet. Hur ser de ut vid DCDA= dikoriotisk diamniotisk?
Det är två parallella graviditeter. ✦ tillväxtkontroll i v 16-17 ✦ tillväxtkontroll i v 28 + 32 ✦ planering av förlossningssätt v 35 ✦ samt kontroller på ordinarie MVC
Kontroller under graviditeten ser olika ut beroende på typ av duplexgraviditet. Hur ser de ut vid MCDA= monokoriotisk diamniotisk?
Här är det ökad risk för fosterdöd, IUGR, prematur förlossning.
✦ U-ljud varannan vecka från v 16 (för att upptäcka IUGR och TTTS bla)
✦ samt kontroller på ordinarie MVC
Kontroller under graviditeten ser olika ut beroende på typ av duplexgraviditet. Hur ser de ut vid MCMA= monokoriotisk monoamniotisk?
Det är en mycket komplicerad och ovanlig graviditet.
✦ individuell handläggning
✦ förlossning med kejsarsnitt kring vecka 32
✦ Kontroller varannan vecka efter RUL
▪︎ stöd, samtal, information
▪︎ kontroll av tillväxt
▪︎ kontroll av mammas hälsa och ev komplikationer
▪︎ stöd till patrner
✦ Från v 28 kontroller mer än varannan vecka
Vad avgör vilket förlossningssätt man väljer vi duplexgraviditet?
✦ tvilling 1 avgör
- huvudändläge= vaginal förlossning
- sätes eller svärläge= sectio i v 37
✦ om oförlöst DCDA erbjud induktion i v 38+0
✦ om oförlöst MCDA erbjuds induktion i v 37+0
Vilka risker föreligger vid duplexförlossning?
Ökade risker för: ✦ ablatio ✦ navelsträngsprolaps ✦ värksvaghet ✦ malpresentation ✦ patologiskt CTG med risk för fosterasfyxi
✦ störts risk hos tvilling 2
Vilka ingår i teamet vid duplexförlossning?
✦ 2 barnmorskor
✦ van läkare
✦ undersköterska
✦ barnpersonal
Vilka förberedelser och åtgärder görs vid en duplexförlossning?
✦ fosterläge bekräftas ✦ Bastest finns och venflon är satt ✦ syntocinondropp förberett ✦ urinblåsa tömd ✦ bricanyl och nitroglycerin iv finns förberett på rummet ✦ ultraljudsapparaten finns på rummet ✦ VE/tång finns i korridoren utanför
Smärtlindring och övervakning under duplexförlossning?
✦ smärtlindring som vid enkelbörd
✦ EDA i förebyggnade syfte rekommenderas vid ev vändning eller extraktion
✦ CTG kontinuerligt vid aktiv förlossing, skalpelektrok på tvilling 1 och yttre CTG tvilling 2
Vad gäller vid utdrivningsskedet vid duplexbörd?
✦ samtliga i teamet ska vara på plats
✦ när tvilling 1 är ute stängs ev syntocinondropp av och läge och fosterljud kontrolleras på tvilling 2
✦ tvilling 2 hålls i längsläge
✦ vid värksvaghet kopplas syntocinondropp på
✦ amniotomi kan göras i värkförstärkande syfte om tvilling 2 är välinställd i bing.
✦ Man bör vara aktiv om inte tvilling 2 kommit ut inom 30 min.
Vad gör man om tvilling 2 har avvikande fosterläge?
Man gör försök till yttre vändning.
Först ges bricanyl sedan gör vändningsförsök.
Vad kan man göra vid misslyckad yttre vändning?
Gäller tvilling 2 vid förlossning med sned eller tvärläge…
Försök till inre vändning och extraktion på fot.
Intakta hinnor och fullgod bedövning underlättar.
Om yttre och inre vändning/extraktion misslyckas åtestår akut sectio.
Vid ffd huv och hotande fosterasfyxi eller utdraget förlopp kan hög VE läggas på tvilling 2.
Vad är viktigt att vara uppmärksam på post partum efter duplexbörd?
✦ Atonisk blödning!!! - inj syntocinon och starktsyntdropp.
✦ granskning av moderkaka, kontroll av fosterhinnor = antal blad i skiljeväggen
✦ amningsstöd
✦ involvera partner
✦ lugn och ro/enkelrum
Vilka är kontraindikationerna till syntocinon?
Ichemisk hjärtsjukdom och arytmibenägenhet
Varför TUL?
Lättare att tidsbestämma graviditeten och möjlighet för tidigare fynd av avvikelser.
Från vilken vecka räknas foster som fullgångna?
från v 37+0
Från vilken vecka räknas foster som överburna?
från v 42+0
Vad tror man tilllväxthämning grundar sig i?
Otillräcklig placentation
Fram till en graviditetsvecka växer foster lika mycket och är lika stora. Sedan avgör andra faktorer som ex genetik storlek och tillväxt. Vilken vecka handlar det om?
V 20
Hur många % översätter man 2 SD i tillväxtkurnan?
22 %
När räknas barn/foster som SGA?
När de är 2 SD eller mer under normalvikten för gestationsåldern.
När räknas barn/foster som LGA?
När de är 2SD eller mer över normalviken för gestationsåldern.
Vad är accosierat med låg födelsevikt (i framtiden för barnet)?
Metabola syndrom.
Vad är viktigare att hitta än SGA?
IUGR.
foster/barn kan vara både SGA och IUGR samt LGA och IUGR.
Vilka är riskerna med IUGR?
✦ 7-10 ggr högre risk för mortalitet
✦ Ökad risk för hypoxi- både prenatalt och perinatalt
✦ 40 % sectio
vanligare hos förstföderskor
IUGR kan ha tre olika ursprung, vilka?
✦ maternella
✦ placentära
✦ fetala
IUGR kan delas upp i två kategorier? Vilka?
✦ symmetriska - 30 %
✦ asymmetriska - 70 % planande SF, placentär orsak.
Vilka kan vara de maternella orsakerna till IUGR?
✦ PE ✦ rökning, alkohol, droger ✦ extrem undernäring ✦ hypertoni ✦ kronisk njursjukdom ✦ kronisk hjärt lungsjukdom ✦ diabetes ✦ autoimmuna sjukdomar
Vad är viktigt att följa om man upptäcker en tillväxthämning?
Extra viktigt att följa mammas blodtryck.
Uppseglande PE?
Vilka kan vara de placentära orsakerna till IUGR?
✦ insuff. trofoblastinvation i spiralartärerna = placentainsufficiens.
✦ ablation placenta (partiell)
✦ placentainfarkter
Vilka kan vara de fetala orsakerna till IUGR?
✦ kromosomala avvikelser (symmetrisk) ex trisomi 13 och 18
✦ missbildningar av tex GI-kanalen eller urinvägar (strukturella missbildn.)
✦ Infektioner, ffa virus (rubella, CMV, herpes, varicella, toxoplasmos, malaria)
(kanske kan räknas till maternell orsak?)
Hur hittas IUGR?
✦ TUL/RUL
✦ anamnes
✦ avvikande SF-mått -> remiss till ANE för viktskattning och bedömning av AFI.
Avsluta meningen:
Ju tidigare i graviditeten man upptäcker IUGR desto högre risk för …………….
Preeklampsi
Hur definieras extrem prematurbörd?
v 22+0 till v 27+6
Hur definieras mycket prematurbörd?
v 28+0 till v31+6
Hur definieras sen prematurbörd?
v 32+0 till 36+6
Vad ges alltid innan kortikosteroider, när det föreligger hotande prematurbörd före v 34?
Värkhämmande lkm.
Tractocile
Orsaker till prematurbörd?
✦ PTL, PPROM (60 %)
✦ flerbörd, missbildn. el IUFD (20 %)
✦ iatrogena orsaker (20 %)
Vad ska man fråga om en mamma meddelar att hon har sammandragningar?
✦ smärtsamma? ✦ regelbundna? ✦ vattenvagång? ✦ blödning? ✦ fosterrörelser? ✦ tryck nedåt? ✦ feber? ✦ flytningar? ✦ samlag? ✦ urinvägssymtom/besvär?
En mamma som har prematura sammandragningar kommer in för kontroller? vad letar man efter/kontrolleras?
✦ CTG - påverkat foster? ✦ temp, CRP, u-sticka och odling ✦ palpation av uterus - spänd? ✦ SPU- infektionstecken? cx påverkan? blödning? vtn-avgång? ✦ cx-odling ✦ vaginalt u-ljud - påverkad cx?
Handläggning vid PTL el PPROM?
✦ inläggning
✦ tokolys
✦ kortikosteroider
✦ om tecken till infektion, ställningstagande till omedelbar förlossning
✦ ställningstagande till förlossningsätt - rekommendation om sectio på fosterindikation från vecka 24+0.
Vilka preventiva åtgärder kan vidtas för prematurbörd?
✦ identifiera riskfaktorer
✦ rökstopp
✦ förbättra hälsa, stöd
✦ tidigare prematurbörd med misstanke om cx-insuff. erbjuda transvaginal u-ljudsmätning av cx vecka 16 till 24
Vilka riskfaktorer finns för prematurbörd?
✦ polyhydroamnios ✦ tidigare prematurbörd ✦ tidigare missfall ✦ bakteriell vaginos ✦ cervix insufficiens ✦ maternell kortvuxenhet el låg vikt ✦ IVF ✦ låg socioekonomisk status ✦ rökning, alkohol, droger ✦ maternell stress ✦ etnicitet ✦ kort intervall mellan grav < 6 mån ✦ maternell ålder < 20 år el > 35 år ✦ maternell infektion ✦ lågt BMI ✦ flerbörd
När är det vanligast med överburenhet?
Vanligare hos förstföderskor och äldre kvinnor samt rökare.
Vilka risker finns för foster vid överburenhet?
✦ hypoxi
✦ skulderdystoci (större barn)
✦ trauma
✦ neonatala kramper
“tjock och känslig”
Vilka risker finns för mamman vid överburenhet?
✦ värksvaghet i samband med induktion
✦ ökad risk för sectio, VE
✦ post partum-blödning + intrauterin infektion
✦ bristningar pga stort barn
Dock är det oklart i vilken mån överburenhet som fenomen ökar risken för primär värksvaghet?!?!
Varför är det så viktigt med TUL och att kunna bestämma en korrekt graviditetslängd?
För att kunna undvika komplikationer som följer med både överburenhet och IUGR.
Olika orsaker till medicinering under graviditet?
✦ kroniska sjukdomar (diabetes, EP)
✦ akuta sjukdomar (infektion, smärta)
✦ graviditetsrelaterade tillstånd (illamående, hypertoni, förstoppning)
Mediciner för att förbättra graviditetsutfallet?
✦ folsyra
✦ järn
✦ ASA-profylax
Varför behöver man oftast justera doser av mediciner hos den gravida kvinnan?
pga fysiologin hos den gravida kvinnan:
✦ större blodvolym och hjärtminutvolym
✦ förändrad sammansättning av plasmaproteiner
✦ ökad aktivitet av leverenzymer pga höga könshormoner
✦ mindre lungvolym
✦ ökad clearance via njurar
Detta leder till:
- lägre plasmakoncentrationer av flera lkm
Hur ska man tänka vad gäller lkm och koncentration hos modern och fostret?
lkm passerar i regel över placenta med passiv diffusion vilket ger samma koncentration hos mor och foster.
Vilken påverkan kan osäkra läkemedel ha på fostret?
✦ Missfall ✦ Strukturella missbildningar ✦ IUFD ✦ Prematurbörd ✦ Fostertillväxt ✦ hjärnutveckling ✦ Neurologisk påverkan ✦ Sjukdomar senare i livet
Varför ska gravida inte använda NSAIDs?
NSAID orsakar slutning av ductus arteriousus.
Varför ska gravida undvika SSRI-preparat?
De orsakar adaptationsstörningar post partum
När är det sk missbildningsfönstret?
v 4+3 till v 12
Många vet inte om att de är gravida!!!
Ange läkemedel som är teratogena.
Cytostatika Vitamin A analoger Warfarin Antiepileptika Vitamin A syraderivat
Vad gäller för Metotrexat (cytostatika) och graviditet?
Man ska undvika graviditet 6 månader efter intag. Gäller även hos fadern.
Vad gäller för Vitamin A-syraderivat och graviditet?
Man ska undvika graviditet i 2 år efter intag.
Vilka gravida ska ha högdos folsyra 5 mg/dag?
✦ tidigare barn med neuralrörsdefekt
✦ de som äter EP-mediciner
✦ som har tarmsjukdomar som minskar upptaget av folsyra.
Vilka risker ger anemi för den gravida?
✦ risker vid stora blödningar under förlossning.
✦ ökad infektionsrisk post partum
Vad beror oftast anemi på?
Låga järndepåer.
andra orsaker:
- dålig produktion av röda blodkroppar
- dålig nedbrytning av röda blodkroppar
Vilken åtgärd kan vidtas vid lågt Hb?
järntabletter
Duroferon
Niferex
Vilken åtgärd kan vidtas vid låga Ferritin och svår anemi?
Intravenös järninfusion
Varför ges ASA-profylax?
För att minska risk för PE och IUGR
Vad kan vi som barnmorskor göra för att optimera läkemedelsanvändning hos gravida?
✦ prekonceptiv rådgivning för kroniskt sjuka
✦ anamnes vid inskrivning!!!
✦ folsyrabehandling
✦ serumkonscentrationsmätning
✦ anpassad dosering
✦ riktad u-ljudsundersökning
✦ avbrytande (endast vid Waran eller viss typ av cytostatika)
Av särskilda skäl är det svårt att föra studier över lkm påverkan på graviditet och foster. Vad kan vi göra för att bidra till kunskap kring lkm och foster/graviditetspåverkan?
Skicka biverkningsrapport!!!!!
Vilka läkemedel ska inte intas av ammande mamma?
Cyklofosfamid Ciklosporin Metotrexat Ergotamin Litium
Vad gör det nyfödda barnet extra känsligt för lkm?
Barnet måste själv bryta ned och utsöndra lkm.
✦ leverns metabola förmåga utvecklas under första levnadsåren.
✦ utsöndring över njurarna inte fullt utvecklat.
Prematura extra känsliga = extra omogna
Var kan man söka information om lkm och graviditet och amning?
FASS
Janusinfo
läkemedelsverket- behandlingsrekommendationer
Spec-MVC
Ange några konsekvenser av intrauterin och intrapartal infektion?
✦ sjukdom med sen debut ✦ defekt senare i livet ✦ allvarlig neonatal sjukdom (sepsis, meningit, pneumoni) ✦ tillväxthämning ✦ spontan abort, IUFD ✦ sepsis hos mamma
Faktorer som ökar risk för neonatal infektion?
✦ maternell intrapartal feber >38 grader ✦ underburenhet <37 veckor ✦ GBS-bakterieuri ngn gång under grav. ✦ långvarig vattenavgång >18 timmar ✦ Tidigare GBS-komplikation
Symtom på neonatal infektion?
✦ takypné ✦ apné ✦ cyanos ✦ takykardi ✦ hypotermi SÄLLAN feber!!!! ✦ slöhet ✦ nedsatt tonus ✦ kramper ✦ kräkningar ✦ spänd fontanell
✦ matsvårigheter
✦ stort viktfall >10 %
✦ långdragen ikterus
Handläggning av neonatal infektion?
- Odla
2. AB iv
När ska man ge intrapartal antibiotika profylax?
✦ tidigare svår GBS-komplikation
✦ GBS-bakterieuri
✦ PTB < 37 veckor
✦ långvarig vattenavgång >18 timmar
Om Rubella-infektion vid < 16 grav.veckor, vad är rekommendationen?
Att överväga abort.
Störst transmissonsrisk i första trimester. Högst skaderisk i första trimester.
Akut exantemsjukdom hos en gravid. Vad ska man tänka på/göra?
✦ Låt henne INTE sitta i väntrum med andra!!!!
✦ Anamnes
✦ Serologi
Hur stor hög är transmissionsrisken vid primärinfektion av HSV?
50 %
1-2 % vid sekundär infektion
Hur är handläggningen om det föreligger en primärinfektion av HSV före 35 fullgångna veckor?
✦ vaginal förlossning om inga aktuella förändringar i vagina vid förlossning
✦ profylax (aciklovir)
✦ uppföljning
Hur är handläggningen om det föreligger en primärinfektion av HSV efter 35 fullgångna veckor?
✦ Sectioförlossning
✦ profylax (aciklovir)
✦ uppföljning
Hur handläggs förlossning med sekundär HSV infektion?
✦ vaginal förlossning om inga aktuella förändringar i vagina
✦ profylax (aciklovir)
✦ undvik pH-tagning och skalpelektrod
✦ ev uppföljning
Indikationer för profylax vid positiv HSV?
✦ primär infektion < v 35
✦ primär infektion > v 35, 10 dagar innan planerat sectio
✦ täta skov senare delen av graviditeten, sekundär inf
Vilka symtom ger Parvovirus B19 “femte sjukan”?
Erytema infectiosum (hudutslag, feber, halsont, ledvärk, huvudvärk)
Många får inte symtom!!!
Hur lång är inkubationstiden för Parvovirus?
4-14 dagar
Vad är handläggningen vid misstänkt Parvavirus-infektion?
✦ Anamnes!!!! ✦ serologi ✦ u-ljuds uppföljning -hydrops? ✦ vid anemi hos fostret gives blodtransfusion ✦ ett skäl att diskutera avbrytande
Om mamman infekteras av Varicella Zoster kort tid innan förlossning (ca 3-5 ), vad gör man då?
Man ger aciklovir profylax + immunogloblobulin (VZIG) till barnet.
Om gravid med HIV och står på antiretroviral terapi, hur stor är transmissionsrisken?
0,3 %
Kan en kvinna med HIV föda vaginalt?
Ja, om hon är i mer än vecka 34 och har viruskopior HIV-RNA < 150.
Hon ska inte amma.
Man ger barnet profylax.
Vad ska du komma ihåg vad gäller infektioner under graviditet?
Feber? Anamnes! Skicka in! PCR Serologi
Hur hög är överföringsrisken från mor till foster vid Hepatit B?
90 %
ffa hög intrapartalt.
Vilka åtgärder kan tas för att minimera risk för överföring av Hepatit B från mor till foster/barn?
✦ profylax med antiviral terapi
✦ vaccin (engerix)
Vilken sida bruka DVT uppträda och vad är orsaken till det?
Vänster sida till 90 %.
Vena iliaca communis sinister tilltrycks av a iliaca communis => lägre flöde i vena iliaca communis => högre trombosrisk
När är tromboflebit (förekommer oftast med åderbråck) farligt?
När det finns en anslutning mellan ytliga och djupa vener.
Symtom på lungemboli?
✦ bröstsmärta !!! ✦ dyspné !!! ✦ hjärtfrkvens > 100 ✦ pleuravätska ✦ POX< 90% ✦ normalt EKG ✦ PCO2 < 35 mmHg
När är störst risk för DVT hos fertila kvinnor?
1-6 veckor post partum
Diagnostik DVT?
✦ ultraljud (ge gärna fragmin i väntan på u-ljud)
✦ flebografi
✦ MR
Diagnostik lungemboli?
✦ lungscintigrafi
✦ CT med kontrast
✦ pulmonalisangiografi
Diagnostik Cerebral venös trombos, sinustrombos?
✦ CT
✦ MR
Symtom på cerebral venös trombos, sinustrombos?
Eskalerande huvudvärk som inte släpper med smärtlindring.
Till och med vilken vecka sker organogenes?
till vecka 12.
Varför kan inte D-dimer användas som diagnostik vid misstanke om DVT/lungemboli?
✦ Ett lågt värde kan inte med säkerhet utesluta trombos
✦ Ett högt värde kan finnas normalt hos gravid
Det höga turbulenta flödet i placenta orsakar typ kärlskada och medför att D-dimer stiger, normal fysiologi hos den gravida.
När normaliseras D-dimer igen efter en graviditet?
8 veckor post partum
Behandling av VTE under graviditet?
✦ Heparin iv med APTT kontroller
✦ LMH; (följ antiXa)
◼︎ behandlingsdos minst 1 mån, därefter
◼︎ högdosprofylax resten av graviditet
Behandling VTE under partus?
✦ LMH s.c. alt i.v. Heparin
✦ Ej EDA/spinal om högre doser före partus!!!!!
Behandling VTE post partum?
✦ LMH s.c. minst 6 veckor, beroende på lokalisation
✦ Warfarin högre dos, tätare kontroller
Vilken påverkan är det på fostret vid användning av Fragmin/heparin?
✦ Ingen påverkan av Fragmin/heparin på barnet vid behandling
✦ Waran passerar placenta!! Kontraindicerat under graviditet!!!!!
Vilken påverkan är det på det nyfödda barnet vid användning av Fragmin/heparin under amning?
✦ Ingen påverkan av heparin/Fragmin eller Waran
Hur kan man förebygga VTE?
✦ Trombosanamnes ✦ Hereditet ✦ Trombosprofylax -LMH förebygger effektivt recidiv! ✦ Gyn-konsultation i tidig graviditet
Riskfaktorer för VTE?
✦ tidigare VTE ✦ trombofili ✦ hereditet VTE ✦ varicer ✦ trauma ✦ operationer ✦ rökning ✦ övervikt BMI > 29 ✦ IVF
Trombosprofylax under graviditet?
✦ Kompressionsstrumpor !!!!
✦ LMWH - anti FXa aktivitet
✦ ASA
✦ Tidig mobilisering
Trombosprofylax under amning?
✦ Heparin/LMWH
✦ Warfarin
På vilka indikationer ges trombosprofylax vid sectio?
✦ Akut sectio ✦ Övervikt ✦ Preeklampsi ✦ Interkurrent sjukdom ✦ >40 år
Ges beroende på indikation 1-6 veckor med Fragmin (LMH)
Vad är skillnad på IgM och IgG?
✦ IgM är stora snabba antikroppar, passerar INTE placenta och försvinner efter ett tag
✦ IgG är små långsamma antikroppar, passerar placenta och finns kvar hela livet (minnesceller)
Inom Rh-blodgruppssystemet, förutom Rh anti-D är andra antigen allvarliga. Vilka?
✦ Lilla c
✦ Stora E
Inom Kell-blodgruppssystemet är ett antigen allvarligt. Vilket?
Stora K
När kan erytrocytimmuniserning ske? Förutom vid förlossning?
Immuniseringen kan hos en kvinna ske när hon är Rh– och fostret är Rh+
efter feto-maternell blödning: ✦ vaginal blödning antepartum ✦ intrauterin blödning anteprtum ✦ buk trauma ✦ IUFD ✦ yttre vändning ✦ AC ✦ CVB
Mekanismen bakom immunisering?
- Feto-maternell blödning
- IgM och senare IgG antikroppar mot Rhesus D antigen (sensibilisering)
- IgG antikroppar kan passera till fostret via placenta from ca 15:e graviditetsveckan (senare under samma eller nästa graviditet)
- Antikropparna binds till fostrets erytrocyter som då riskerar att fagocyteras, bland annat i fostrets mjälte (hemolytisk anemi).
- När erytrocyterna bryts ned bildas bilirubin: Kraftigt stigande värden i fostrets blod. Bilirubin utsöndras i hög dos via urinen ut till fostervattnet.
- Fostrets erytropoes stimuleras kraftigt.
- Trots erytrocytnybildningen kan grav anemi uppstå
Hur förebygger man immunisering och skador på foster?
✦ Tillför anti-D i tillräcklig mängd för att blockera den överförda fetala ytantigen.
✦ Bör ske inom 72 timmar (kan ifall det ges efter denna tid ändå ha viss effekt).
Anti-D antikroppar neutraliserar Rh+celler från barnet och förebygger kvinnans produktion av anti-Rh+ antikroppar.
Detta ges mamman innan mammans immunförsvar upptäcker Rh+antigen, dvs inom 72h.
✦ Screening på MVC, Om tidigare känt vid inskrivning annars i v 35 tas immuniseringsprov på mamman.
När det sker en immunisering hos den Rh- mamman och fostrets Rh+ erytrocyter angrips, vilka effekter får det hos fostret?
✦ Svår anemi som gör att hypoxi uppstår hos fostret
Ger i sin tur:
• Nedsatt leverfunktion
• Hjärtsvikt – ödembildning pga svikt; hydrops fetalis (ascites, pleurvätska, pericardvätska)
• Intrauterin död
Vilka är skaderiskerna för det överlevande foster som drabbats av moderns immunisering?
✦ Risk för att bilirubin inlagras i hjärnan
✦ Permanenta hjärnskador i basala ganglier, hjärnstammen och lillhjärnan ( ̈kernicterus ̈)
✦ Var tidigare en vanlig orsak till CP-utveckling
Vad är åtgärder vid påvisad immunisering?
Kvinnan följs på ANE Östra med bl.a. prover och u-ljud, amniocentes.
Om aktiv immunisering skickas hon till Stockholm där chordiocentes och blodtransfusion görs.
Om grav-längd > 35 veckor ingen blodtransfusion utan induktion istället.
Neonatologer informerade. Eventuellt behov för utbytestransfusioner för att få ner bilirubinnivåerna.
Vad är normalt Hb vid födseln?
Ca 170
Orsaker till blödning i sen graviditet?
✦ Ablation placentae
✦ Placenta previa/Vasa previa
✦ Uterusruptur
✦ Teckningsblödning ✦ cervixdysplasi/cervixcancer ✦ lättblödande cervix/slemhinna ✦ hemmorojder ✦ okänt
Avsluta meningen: Uterusruptur brukar nästan alltid komma i samband med ………
värkarbete.
Vad ska man alltid fråga vid blödning i sen graviditet? Gäller inte akuta blödningar som vid stark misstanke om ablatio eller placenta previa… och om ingen uppenbar orsak till blödning kan ses.
Fråga om det screenats för cx-cancer.
En blödning som kan uppstå i sen gravidiet är oftast en uteslutningsdiagnos. Vilken?
Teckningsblödning. Kan komma innan värkar startat.
Många ggr börjar värkar efter teckningsblödningen uppstått och då vet man att det är just det.
Vad gör du om du har en kvinna med akut blödning i sen graviditet?
Meddelar jouren direkt och:
- säkrar mamman (chockbild?)
- säkra barnet (fosterljud/hjärtfrekvens)
- hur mycket blöder hon? titta efter, väg och mät….
- varför blöder det?
om flj går ner eller mor håller på att chocka, inte lika viktigt med “varför blödning”.
om kvinnan börjar närma sig 3000ml blödning SÄG TILL!!!!
Vad gör du med mamman vid akut blödning i sen graviditet?
✦ vitalparametrar
✦ iv infarter
✦ prover: blodgrupp (ska redan finnas), bastest, Hb, koagulationsprover (TPK, APTT, PK, Fibrinogen, D-dimer)
✦ beställa blod
✦ håll patient fastande tills jouren kommer och bedömt henne.
Ev larmsnitt beslutas av jouren
Vad gör du med fostret vid akut blödning i sen graviditet?
✦ avlyssna hjärtljuden
✦ koppla gärna CTG
Initialt är hjärtljuden viktigast då bedömbart CTG tar tid.
Vad ska man INTE göra vid misstanke om ablatio?
Ge INTE tokolys!
Symtom på Ablatio?
✦ Buksmärtor
✦ hård, spänd öm uterus
✦ blödning (kan även inte synas ngn blödning)
✦ fosterljudspåverkan
Symtom på placenta previa /vasa previa?
✦ tyst, smärtfri blödning
✦ påverkade fosterljud
Vad ska man göra om man misstänker placenta previa/vasa previa när modern blöder i sen graviditet?
Vasa-previa- test. För att se om det är barnets eller mammas blod som rinner.
Innan diagnosen kunnat uteslutas ska man INTE peta i vagina.
Om blödning utan värkar; låt läkaren undersöka!!
I regel om det inte är placenta previa enligt RUL är det inte det i v 40 heller.
Vad ökar risken för uterusruptur?
✦ tidigare sectio
dåligt läkt och dålig vaskulariserad vävnad.
Om det blöder men man vet inte varför?
(i sen graviditet) Vad gör man?
✦ om mamma/barn är påverkat: Förlös (sectio)
✦ om mamma och barn mår bra: överväg att förlösa innan det händer något.
✦ om minimal blödning eller om blödningen upphört: lägg in och observera.
Låt patienten var uppe och röra sig innan hon går hem.
Skicka aldrig hem en patient som blöder.
EN BLÖDNING SKA BETRAKTAS SOM FARLIG TILLS MOTSATSEN BEVISATS
Vad är den viktigaste faktorn för en lyckad induktion?
Cervixmognad
Vad för slags process är en förlossningsstart?
En inflammatorisk process där prostaglandiner, östrogen och progesteron driver på den inflammatoriska processen.
Vilka är indikationerna för induktion?
✦ överburenhet (42+0)
✦ PROM > 72 h (endast komplikationsfria och klart vtn)
✦ PE
✦ kolestas (gallsyror >40 men även tidigare om stora besvär)
✦ IUGR
✦ diabetes (misstanke om stort barn, v 40+0)
✦ Rh-immunisering (mål induktion fullgången tid)
✦ IUFD
✦ psykosocial indikation
Vad bestämmer vilken typ av induktion det blir?
- hela hinnor eller ej
2. Bishop score
Vilka parametrar bedöms i Bishop score?
- Station: ovan/i bing, ovan spinae, vid/nedom spinae
- Position: sakralriktad, mediumriktad, centralriktad
- Konsistens: fast, medium, mjuk
- Längd: bib 3 cm, bib 2-2,5 cm , bib <2 cm
- Öppningsgrad: < 0,5 cm, 0,5 - 1,5 cm, > 1,5 cm
På vilket sätt sker induktion vid PROM utan värkar?
Om obstetrisk förstföderska:
BS < 2 - cytotec max 8 doser
BS >2 oxytocin-infusion
Om obstetrisk omföderska:
oxytocin-infusion oavsett BS.
Om fosterhinnorna är hela och man vill inducera, hur gör man då?
✦ Om BS >6 hos FF alt BS >5 hos OMF kan amniotomi göras.
✦ om BS < 6 resp <5:
- BARD-kateter
- cytotec max 8 doser
- minprostin i bakre fornix (max 4 behandlingar)
- propess vaginalinlägg
Vad kan kontraindikation på hinnsvepning vara?
vasa previa/placenta previa
ej fixerat huvud
Vilka risker medför induktion?
ökad risk för: ✦ långdragen förlossning ✦ VE ✦ värksvaghet ✦ sectio ✦ Överstimulering => hypoxi hos foster
Låg BS korrelerar starkt med risk för misslyckad induktion.!!!
För att ge gravida kvinnor som ringer till förlossningsavdelningen rätt råd måste du som barnmorska få grundinformation om den aktuella graviditeten. Vad ingår i grundinformation om
A. kvinnan själv/graviditeten?
B. fostret?
A. Frisk/kroniska sjukdomar, äter mediciner? vilka? vilken vecka? har graviditeten varit normal? värkar? vattenavgång? blödning/flytning? Infektionstecken?
B. fosterrörelser? Tillväxtkontroller? extra u-ljud?
??????
A. Beskriv skillnaden i handläggningen av primär respektive sekundär herpesinfektion under graviditet och dess påverkan på förlossningssätt.
B. Beskriv även hur handläggningen skiljer sig beroende på graviditetslängd.
A. Primär infektion 50 % risk för transmission, sekundär 1-2 % risk för transmission. Vid primär infektion under graviditet tas prov/serologi för att typbestämma.
B. ✦ Primär infektion < 35 veckor: behandling per os 10 dagar före BF, vaginal förlossning om inga synliga förändringar i förlossningskanalen, profylax till barnet.
✦ Primär infektion > 35 veckor, behandling 10 dagar innan planerad sectio. Provtagning för utredning/serologi/typ av HSV. Profylax till barnet. Vårdas på enskilt rum.
✦ Sekundär infektion med täta skov i senare del av graviditeten, behandling 10 dagar före BF. Vaginal förlossning om inga förändringar i förlossningskanalen. Profylax till barnet.
Du är barnmorska och har ett inskrivningssamtal på mödrahälsovården med en nygravid kvinna som väntar sitt först barn. Kvinnans BMI är 35 kg/m2.
A. Ange riktvärdet för hennes totala viktuppgång under graviditeten, som anses gynnsamt ur
hälsosynpunkt.
B. Kvinnan undrar om det finns ökade risker med tanke på hennes vikt. Ange 3 risker för
kvinnan och 3 risker för barnet.
C. Hur kan du stötta denna kvinna under graviditeten i att ha en livsstil som optimerar hälsan hos henne och det väntade barnet.
A. 6-9 kg (BMI över 30)
B.
✦ Kvinnan: graviditetsdiabetes, PE, ökad trombosrisk, värksvaghet, missfall.
✦ Barnet: IUFD, LGA (accelererad tillväxt), plexus skador r/t skulderdystoci, missbildningar
C. Hjälpa henne med dietiskkontakt. Lägga en plan för motion, kost. Täta besök för att följa upp. Fysisk Aktivitet på Recept. MI-samtal.
A. Ange vanligaste riskfaktorn för uterusruptur?
B. Nämn 5 klassiska symtom?
A.
✦ tidigare snitt
✦ över-tänjning av uterus, polyhydraminos
✦ ärrbildning efter kirurgiska ingrepp.
B. ✦ kraftig buksmärta, ✦ patologiskt CTG ✦ värkrubbning ✦ förlust av station ffd ✦ blödning Bandl’s fåra
✦ hypovolemisk chock
✦ kontraktionsfåra
Frisk omföderska i vecka 39+2 (PN vid första förlossningen och inga komplikationer under nuvarande graviditet) kommer till förlossningen pga. färsk blödning. I bindan syns en 10 x 5 cm färsk blödning.
A. Vilka diagnoser kan vara tänkbara?
B. Beskriv vad du gör som barnmorska och vad du ber läkare göra.
A. teckningsblödning, ablatio, placenta previa, vasa previa, slemhinneblödning.
B. Fråga när det började, om hon har sdr. om hon märkt av vtnavgång. När screenades hon senast för cx-cancer.
Kopplar så snart som möjligt CTG och ring efter jouren.
Kan ta ett vasa previa-test för att se om det är moderns eller barnets blod.
Sätt infart. Håll henne fastande tills hon är bedömd.
Läkaren får göra vaginal undersökning och
u-ljudsundersökning.
Vilken är den vanligaste orsaken till stor blödning post partum?
✦ Atonisk blödning
✦ kvarvarande placentavävnad
✦ bristningar i mellangård, vagina eller cervix
A. Vad bestäms genom zygocitet vid duplexgraviditet?
B. Vad innebär det att bestämma chorioniciteten vid duplex ?
A. om enäggs eller tvåäggs tvillingar
B. om de delar chorionhinna eller har var sin samt om de delar amnionhinna eller har var sin, om de delar placenta eller har var sin.
Många frågor är viktiga vid ett inskrivningssamtal.
A. Vilka frågor ställer barnmorskan för att täcka in området trombos?
B. Vad är orsaken till att det är viktigt att fråga om det?
C. En del gravida kvinnor är Rhesus negativa (blodgrupp). I sådant fall tas prov från navelsträngen för bestämning av barnets blodgrupp och rhesusfaktor. Beroende på svaret ska vissa kvinnor erhålla Anti D. Vilka?
A. trombosanamnes, hereditet VTE, kroniska sjukdomar, ålder, BMI, varicer, rökning, IVF?
B. Graviditet ger i sig ökad risk för VTE. Vid ovanstående riskfaktorer ska trombosprofylax ges.
C. Rh- kvinnor med Rh+ barn.
- På vilket sätt görs induktion på en omföderska med PROM (oavsett bishop score)?
- På vilket sätt görs induktion på en förstföderska med PROM och Bishop score < 2 p.
- När görs induktion med BARD kateter?
- med oxytocininfusion
- med cytotec max 8 doser
- Med hela hinnor BS < 6 på ff och <5 på omf.
Överburen graviditet måste övervakas, vilka 3 metoder (undersökningar) är centrala vid övervakning?
✦ CTG kontroll
✦ u-ljudsundersökning med bedömning av AFI och biofysisk profil samt mätning av fostrets AD.
✦ flödesmätning i navelsträngen
✦ Cervixbedömning med hinnspollösning
bör erbjudas hinnsvepning ????
Vid vilken blödningsmängd börjar man oroa sig för störningar i koagulationssystemet?
När man närmar sig blödning på 3000 ml.
Vid vilken graviditetsvecka bedöms ett foster som ett barn som föds prematurt?
v 22+0
Vilka är rekommendationerna för viktuppgång under graviditet vid undervikt, normalvikt, överviktiga och obesa?
✦ 13- 17 kg vid undervikt (BMI < 18)
✦ 11- 16 kg vid normalvikt (BMI 18,5 - 24,9)
✦ 7- 11 kg vid övervikt (BMI 25 - 29,9)
✦ 6- 9 kg vid obesitas (BMI > 30)
Vilka är riskerna för mor vid högt BMI?
✦ GDM ✦ gravidhypertoni ✦ PE ✦ ökad trombosrisk ✦ hjärt-kärl sjukdom ✦ värksvaghet ✦ kejsarsnitt ✦ VE ✦ misslyckad induktion ✦ förlängt öppningsskede
I efterförloppet:
✦ sårifnektioner
✦ sårruptur
✦ pp blödning
Vilka är riskerna för fostret/barnet vid högt BMI under graviditet?
✦ IUFD ✦ missbildningar ✦ missfall ✦ makrosomi-barn ✦ LGA (accelererad tillväxt) ✦ PE-relaterade komplikationer ✦ pelxusskador ✦ skulderdystoci ✦ svårighet att övervaka foster med CTG coh yttre värkregistrering
Nämn några länder där kvinnlig könsstympning är vanligt förekommande?
Somalia Eritrea Etiopien Egypten Gambia Sudan Sierra Leone Mali Malaysia Filipinerna
Hur många olika typer av könsstympning är definierade?
Fyra:
✦ Typ 1: Klitoridektomi
✦ Typ 2: Excisison. Delvis eller helt borttagande av klitoris och de inre och ibland de yttre blygdläpparna.
✦ Typ 3: Infibulation. Förminskning av den vaginala öppningen genom att skapa en försegling. Man skär och sammanfogar de inre och eller de yttre blygdläpparna och skär i vissa fall bort klitoris.
✦ Typ 4: Alla andra skadliga ingrepp på de kvinnliga genitalierna av icke-medicinska skäl. ex prickning, snittning, skrapning och brännande.
Vilka komplikationer kan förkomma i samband med eller omedelbart efter stympning?
✦ smärtchock
✦ blödning
✦ skador på angränsande organ: uretra, vagina, urinblåsa, rektum
✦ akut urinretention
✦ infektioner i urinvägar och sår som kan leda till sepsis
✦ ökad risk tetanus, hepatit, HIV
✦ frakturer (clavicula, femur)
Vilka långsiktiga komplikationer kan uppstå efter stympning?
✦ blåstömningsproblem ✦ kronisk UVI ✦ vesico-vaginal/recto-vaginal fistel ✦ infertilitet (troligen infektionsrelaterat) ✦ dysmenorré (blod ansamlas, dåligt utflöde) ✦ smärtsamma samlag ✦ Psykologiska (PTS) ✦ begränsar val av preventivmedel ✦ besvärliga menstruationer ✦ svårigheter att bli gravid ✦ problem vid förlossning ✦ smärta och svårighet att njuta av sex ✦ psykiska problem ✦ cystor, ärrbildning ✦ klåda, smärta, värk i underlivet
Många komplikationer gäller främst infibulation.
Finns det några manliga komplikationer med kvinnlig könsstympning?
✦ svårigheter att penetrera ✦ sår/blödningar ✦ psykologiska problem ✦ gör illa sin fru/hon lider ✦ minskad sexuell lust ✦ ekonomiska problem - kostnader för medicinsk vård
En kvinna med Typ 3 stympning, vad kan göras för att minska lidande och/eller komplikationer i samband med förlossning?
✦ De-infibulation: operation som öppnar vulva ( innan eller i samband med förlossning)
✦ främre episiotomi
✦ ibland krävs även perineotomi
Vad är viktigt att göra efter man klippt upp “bryggan” i samband med förlossingen hos en stympad kvinna?
Viktigt att sy sårkanterna så att de inte växer ihop.
Viktigt att täcka uretramynningen.
Om en kvinna utför en de-infibulation inför en förlossning, vad är viktigt att informera henne?
✦ Viktigt att ge kvinna information om förändringen efter ingreppet.
✦ Att urinen rinner ut fortare när de kissar
✦ Mensblodet kommer att upplevas mer än vad de är vana vid
✦ Att re-infibulation är förbjudet i sverige.
Hur bemöter du kvinna som genomgått kvinnlig könsstympning?
✦ med respekt, behandla henne INTE som offer
✦ visa att du vet att det förekommer i hennes hemland.
✦ våga fråga om hon är könsstympad, använd orden “opererad” eller “omskuren”
Vad ska man tänka på vid omhändertagande av kvinna på förlossningen som genomgått könsstympning?
✦ visa respekt ✦ var vaksam på hennes reaktioner (smärta?) ✦ ibland kan VU inte utföras ✦ följa förloppet med YP ✦ klippa "uppåt" och ev per sin
Nämn några punkter som beskriver osäker sex.
✦ tidig sexualdebut < 14 år ✦ många sexualpartners senaste året ✦ oskyddade sexuella kontakter ✦ inget preventivmedel/kondomer ✦ att utöva sex på sådant sätt som utsätter individen eller partner för risk.
Vilken grupp löper störst risk för att utsättas för sexuella övergrepp?
✦ unga kvinnor 16-24 år
✦ HBTQ-personer
Vilka är hälsokonsekvenserna efter sexuellt övergrepp?
● depressionssymtom ● ångest ● antisocialt beteende ● missbruk ● ätstörningar ● självmordsbeteende ● självskadebeteende ● PTSD ● sexuella problem ● kroniska smärttillstånd ● sexuellt riskbeteende - ökad risk för STI, oönskad graviditet
Symtom på PTSD?
● flashbacks ● mardrömmar ● undvikande av det som påminner ● ångest ● negativa förändringar i kognitioner och sinnesstämning ● svårigheter att minnas viktiga aspekter på det som hänt ● depression ● känslor av skam, skuld ● dissociation
Långvarig problematik…..
Symtom på ablatio placentae?
✦ uteruskontraktioner kombinerade med smärta i abdomen eller ryggen ✦ ömhet över uterus ✦ vaginalblödning ✦ blod i fostervattnet ✦ patologiskt CTG
Uterusruptur kan klassificeras och delas in i olika grupper, vilka?
✦ komplett uterusruptur
✦ inkomplett uterusruptur
✦ fenestrering (ärrbristning)
Oftast delas post partumblödning in i olika delar?
✦ tidig del (2 första timmarna pp)
✦ sen del
Vad räknas som post partumblödning?
den totala blödningsmängden 24 timmar efter förlossningen.
Nämn minst två faktorer att ta i beaktande när man bedömer om en patient med blödning i sen graviditet kan skickas hem eller skall läggas in för observation. Vi utgår ifrån att blödningen är mycket liten eller har upphört.
✦ Placenta previa eller lågt sittande placenta?
✦ sökt för blödning tidigare?
✦ andra symtom, tex minskade f-rörelser?
✦ påverkad cervix? begynnande värkarbete?
Låt patienten vara uppe och röra sig innan hon går hem. Bättre att hon får en ny blödning på sjukhuset än hemma!!!!
Vilka metoder finns för induktion vid hela fosterhinnor?
◼︎ amniotomi
◼︎ bardkateter
✦ Hinnsvepning??
Monika, 32 år, omföderska med 2 PN inkommer till förlossningen med spontana värkar. Ankomst-CTG bedöms som normalt. I status noteras ett högervänt längsläge och vid VU bedöms en utplånad cervix som är öppen 3 cm. Pat bedöms vara i aktiv förlossning och inlägges. Du tar över patienten flera timmar senare då du ska påbörja ditt nattpass. I rapporten får du veta att Monika har passerat actionline och är nu öppen 5 cm. Hon har intensiva ryggsmärtor och krystkänsla. Inte haft EDA vid tidigare förlossningar men vill nu ha EDA omgående. VU beskrivs som svårbedömt och gjordes senast för 2 timmar sedan. Hur bör du gå tillväga i handläggningen av denna patient?
◼︎ Startar CTG registrering och yttre värkregistrering.
◼︎ Ringer narkos och börjar förbereda för EDA.
Om kvinnan är gott smärtlindrad är förutsättning för att kunna utföra besvärliga undersökningar som VU god. God smärtlindring underlättar mobilisering.
◼︎ Behöver få till ett VU- status för att kunna bedöma om amniotomi kan utföras i värkförstärkande syfte då hon passerat actionline.
◼︎ Yttre palpation
◼︎ värkstatus.
◼︎ bilda uppfattning om det föreligger disproportion eller avvikande bjudning eller asinklytism.
◼︎ be en kollega bedöma eller använda u-ljud för att fastställa fosterläge om VU ff är svårbedömt.
Vilka orsaker kan finnas till tvärläge? Nämn minst 3 stycken
◼︎ placenta previa
◼︎ polyhydramnios
◼︎ Myom eller adnextumör
◼︎ överfylld urinblåsa kan orsaka ett övergående tvärläge
Ungefär hur stor andel av barn levande födda v 25+ överlever?
88 %
v 26 90 %
v 24 74 %
v 23 65 %
v 22 52 %
a) Du får ett svar på rubella screening att en gravid kvinna har låga/inga titrar för IgM/IgG antikroppar. Hur tolkar du svaret?
b) Vilka olika anledningar till provsvaret känner du till?
a) Hon har inte tillräckligt skydd mot rubella och bör få vaccination efter förlossning, helst redan på BB. Hon har heller ingen pågående infektion.
b) Hon har inte vaccinerats, hon har vaccinerats endast en gång eller länge sedan hon vaccinerats. Hon är född utomlands där vaccinationsprogram saknas.
a) När räknas en graviditet som fullgången?
b) Vilken är WHO´s definition av prematurbörd?
c) Vilken är WHO´s definition av postmaturbörd?
a) 37+0 till 41+6
b) barn födda före vecka 37+0
c) barn födda v 42+0 och efter
Du jobbar som barnmorska på specialistförlossningen när det kommer in en gravid kvinna med DCDA tvillingar. Hon har värkar och du ska nu ta emot henne och förbereda för förlossning.
a) Vilka blir dina åtgärder och vilka förberedelser gör du?
b) Vad behöver du ha på rummet?
c) Vilka personer behöver vara involverade i den här förlossningen?
d) TV I ligger i huvud och TV II ligger i tvärläge. Vilket förlossningssätt är aktuellt?
a) ▪︎ fosterläge bekräftas på tv 1 ▪︎ bas-test tas och venflon sätts ▪︎ syntosinondropp förbereds ▪︎ urinblåsa töms ▪︎ bricanyl och nitroglycerin iv finns förberett på rummet ▪︎ u-ljudsapparaten finns på rummet ▪︎ VE/tång finns i korridoren utanför
b)
▪︎ bricanyl och nitroglycering iv
▪︎ syntocinondropp (oxytocin)
▪︎ u-ljudsapparat (ev VE/tång)
c) ▪︎ två barnmorskor ▪︎ van läkare ▪︎ undersköterska ▪︎ barnpersonal
d) vaginal förlossning.
a) Hur många hinnor är det i skiljeväggen i en duplexgraviditet med MCDA?
b) Hur många hinnor är det i skiljeväggen i en duplexgraviditet med DCDA?
a) två alltså två aminonhinnor
b) fyra alltså två chorion och två amnionhinnor
Varför ska fostret övervakas med CTG vid pågående oxytocindropp?
▪︎ värkövervakning
▪︎ övervakninga av fosterljud
risk för överstimulering som kan leda till hypoxi.
Du får in en fullgången kvinna till förlossningen. Pågående, färsk vaginal blödning. Vad gör du under den första minuten av din handläggning av patienten?
✦ meddela jouren snabbt! Gärna redan när du vet att hon är på väg in.
✦ Kontrollerar att kvinnan är cirkulatoriskt stabil.
✦ Kontrollerar forterljud/hjärtfrekvens.
✦ titta efter hur mycket hon blöder.
sedan:
✦ infart, provtagning (bastest, koagualtionsprover) och ställningstagande till blodbeställning
✦ sectioberedskap, fasta, vätska iv
✦ följa bltr och puls….
a) Vad anses vara normal mängd blodförlust i samband med vaginal förlossning i Sverige?
b) Vilken är främsta orsaken till blodförlust över 1000 ml?
a) under 1000 ml (ca 400 ml de två första timmarna efter förlossning)
b) atoniblödning
a) Vad anses vara normal mängd blodförlust i samband med vaginal förlossning i Sverige?
b) Vilken är främsta orsaken till blodförlust över 1000 ml?
a) under 1000 ml
b) atonisk blödning
En gravid kvinna i sen graviditet ringer till förlossningskoordinatorn och säger att hon blöder. Färskt blod. Vad ställer du för frågor för att skapa dig en uppfattning om blödningens storlek?
✦ be henne jämföra med vanlig mens ✦ gick det igenom kläderna? ✦ vad hade hon på sig? ✦ Pöl på golvet eller i sängen? ✦ tillblandat med fostervatten?
Vad ska man inte ge kvinnan vid misstanke om ablatio?
ALDRIG tokolys!!!
Symtom på ablatio?
✦ buksmärta
✦ hård, spänd, öm uterus
✦ blödning (ingen blödning motsäger inte ablatio)
✦ fosterljudspåverkan
Om en gravid kvinna diagnostiseras med Rubella-infektion tidigt i graviditeten (före vecka 12), vad ska man göra?
Man bör råda att överväga avbrytande av graviditeten då transmissionsrisken är mycket hög i första och andra trimestern. (speciellt första trimestern).
Hur definieras hydrops fetalis?
Pleuravätska
Pericardvätsa
Ascites
Vanligaste bakomliggande bakterier vid bakteriella infektionerna under graviditet?
✦ GBS
✦ Gramneg stavar
✦ S aureus
Om en barnmorska blir anmäld efter en vårdrelaterad händelse görs en händelseanalys. Vilket är det grundläggande syftet med händelseanalys?
En händelseanalys startas för att ge svar på vad har hänt, hur har det hänt och varför har det inträffat en allvarlig avvikelse.
Målet är att bygga barriärer/skydd som förhindrar att händelsen uppstår igen, eller att begränsa effekten av sådan händelse om det inte helt går att förhindra.
Barnmorskan kan ha olika funktioner avseende att leda, fördela och utveckla verksamheten. Ge fyra exempel på sådana roller.
✦ verksamhetschef
✦ sektionsledare
✦ kliniskt verksam
✦ utbildningsansvarig
?????
- samarbeta inom profession med andra professioner och specialister i team
- konsultera och remittera vid behov
- leda, prioritera och samordna arbetet
- rapportera risk för vårdskada och händelse som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada
????????
- (Barnmorskors professionella relation) - Barnmorskor arbetar tillsammans med andra hälsoprofessioner, konsulterar och remitterar när kvinnans behov av vård överskrider barnmorskans kompetens.
- (Barnmorskors verksamhetsområde) -Barnmorskor använder sina professionella kunskaper för att stärka en säker förlossningshandläggning i alla miljöer och kulturer.
- (Barnmorskors professionella ansvar) - Barnmorskor deltar i utveckling och genomförande av hälsoprogram och riktlinjer som befrämjar hälsan hos alla kvinnor och barnalstrande familjer.
- (Utveckling av barnmorskans kunskaps- och arbetsområde) - Barnmorskor deltar i formell utbildning av barnmorskestuderande samt andra barnmorskor.
Om inga hjärtslag registreras efter födseln (av barn där graviditetslängden är känd) finns enligt den svenska folkbokföringslagen regler för när barnet ska anmälas som dödfött till skatteverket. Vid vilka fullgångna graviditetsveckor går denna gräns?
vid v 22+0
Det finns olika anledningar till att barn föds förtidigt, vilket kan sammanfattas i fyra grupper. Vilket av nedan fyra alternativ är orsak till högsta andelen förtidigt födda barn?
- Iatrogen orsak
- Flerbörd
- Spontan förtidsbörd
- Missbildningar och IUFD
Spontan förtidsbörd ca 60 % (PTL och PPROM)
Iatrogen orsak 20 %
flerbörd, IUFD, missmildning 20 %
A. Vad är definitionen för primär värksvaghet?
B. Vad är definitionen för sekundär värksvaghet?
A.Kvinnan når den aktiva fasen men uppnår aldrig en progress av 1 cm/timme utan har fortlöpande långsammare eller ingen progress.
B. Ingen öppning på minst 2 tim efter initialt normalt öppnings- skede.
A. Vad är definitionen för primär värksvaghet?
B. Vad är definitionen för sekundär värksvaghet?
A.Kvinnan når den aktiva fasen men uppnår aldrig en progress av 1 cm/timme utan har fortlöpande långsammare eller ingen progress.
B. förlossningen börjar som normal progress men förväntad progress fördröjd 3 timmar
Nämn tre risker som finns för en förstföderska vid stimulering av värkarbete med oxytocin.
◼︎ Risk för överstimulering som kan leda till syrebrist hos fostret
◼︎ ökad risk för instrumentella förlossningar (sugklocka och kejsarsnitt)
◼︎ risk för ökad smärta och sämre förlossningsupplevelse
Frisk omföderska i vecka 39+2 (PN vid första förlossningen och inga komplikationer under nuvarande graviditet) kommer till förlossningen pga. färsk blödning. I bindan syns en 10x 5 cm färsk blödning.
A. Vilka diagnoser kan vara tänkbara?
B. Beskriv vad du gör som barnmorska och vad du ber läkare göra.
A.
- ablatio
- Placenta previa/vasa previa
- uterus ruptur (brukar dock hända i samband med värkarbete)
- Teckningsblödning
- cx-dysplasi
- lättblödande cx/slemhinna
- Hemorrojder
B.
- Jag kontrollerar att kvinnan inte håller på att chocka.
- kontrollerar fosterljud och kopplar på CTG.
- tittar efter själv hur blödningen ser ut
- ringer efter jouren
- frågar om värkar.
jag undersöker inte blödande kvinna som inte har värkar. Överlåter detta till läkare.
Riskfaktorer till prematurbörd?
- Tidigare förtidsbörd
- Tidigare missfall
- Flerbörd (50% av tvillingar föds förtidigt och 80% av trillingar föds förtidigt)
- Bakteriell vaginos
- Assisterad befruktning
- Låg socioekonomisk status
- Rökning, drogmissbruk
- Maternell stress
- Etnicitet
- Kortintervall mellan grav (<6 mån)
- Cervixinsuff.
- Maternell infektion
- Maternell ålder <20 eller >35
- Maternell kortvuxenhet eller låg vikt
- Polyhydramnios
Beskriv vad som ingår i handläggning av hotande prematur förlossning?
✦ anamnes med identifiering av riskfaktorer
✦ CTG
✦ vaginal undersökning (cervixodling, vattenavgång)
✦ urinodling
✦ vaginalt ultraljud för mätning av cervixlängd och cervixdilatation.
✦ undvik palpation av cervixkanalen pga risk för infektion och induktion av cervixutmognad.
✦ Abdominellt ultraljud (fostervattenmängd, tillväxtavvikelse, missbildning)
Orsaker till oligohydramnios?
✦ vattenavgång
✦ IUGR (placentär svikt)
✦ överburenhet
✦ fosteranomalier
Orsaker till polyhydramnios?
✦ Idiopatisk
✦ fosteranomalier (ffa inom mag-tarmkanalen)
✦ maternell diabetes
✦ tvillingtransfusionssyndrom
Vilka risker finns med polyhydramnios?
✦ prematur förlossning
✦ ablatio
✦ navelsträngsprolaps vid vattenavgång
✦ under förlossning värksvaghet och ökad risk för postpartumblödning = orsakad av uterus ökade volym
Orsaker till överburenhet?
i princip okänd etiologi.
✦ Ålder >30 år ✦ övervikt ✦ missbildningar hos barnet ✦ manligt kön på foster ✦ tidigare överburenhet
Komplikationer som kan förekomma vid överburenhet?
✦ värksvaghet
✦ skulderdystoci
✦ förlossningsskador
✦ post partumblödning
✦ plexusskada och frakturer
✦ intrapartal hypoxi
✦ neonatala kramper
Mycket kan relateras till makrosomt barn.
“tjock och känslig”
Vad är definitionen av förlängd latensfas?
18 timmar till cervix är öppen 3 cm.
Det anses normalt med en latensfas som varar upp till 20 timmar för förstföderskor och 14 timmar för omföderskor.
Värksvaghet är vanligast hos förstföderskor.
Vad beror värksvaghet hos omföderskor oftast på?
Vidöppen hjässbjudning, ansikte eller pannbjudning
Initialt kan förloppet vara normalt, men stannar upp senare
Riskfaktorer som kan leda till långsam förlossning?
✦ Förstföderska ✦ Induktion av förlossning ✦ Vattenavgång utan värkar ✦ Hög maternell ålder ✦ Överburenhet ✦ Stort barn ✦ Epiduralbedövning ✦ Glesa sammandragningar ✦ Hög maternell BMI ✦ Inläggning på förlossningsavdelning i latensfas eller i tidigt förlossningsarbete med cervix-dilatation ≤ 3 cm ✦ Vidöppen hjässbjudning ✦ Förekomst av höga halter av stresshormoner hos kvinnan under förlossningen
✦ Uterusmissbildning
✦ avvikande bjudning
✦ Cervix-faktorer
Värksvaghet medför ökad risk för komplikationer. Vilka komplikationer kan uppstå för modern?
✦ kejsarsnitt ✦ förlossning med hjälp av VE eller tång ✦ sfinkterruptur ✦ postpartumblödning ✦ infektion (korioamnionit)
Värksvaghet medför ökad risk för komplikationer. Vilka komplikationer kan uppstå för barnet?
✦ neonatala infektioner
✦ skulderdystoci
✦ låga Apgarscore
Indikation för Oxytocininfusion i värkstimulerande syfte?
✦ förväntad normal progress under öppningsskedets aktiva fas har fördröjts med 3 tim.
✦ avstannar eller fördröjs i nedträngningsfasen med minst 1 timme
✦ om avstannar/fördröjs under krystingen med 30 minuter.
När förlossningsarbetet inte går framåt som förväntat. Vad behöver du göra för att kunna komma fram till beslut om vidare handläggning?
Skaffa sig en samlad kunskap genom:
- Bestäm i vilken fas av förlossningen kvinnan är
- Studera partogrammet (om det är påbörjat)
- Vaginalundersökning
- Yttre palpation
- Föreligger disproportion – avvikande bjudning
- Värkarbetet – palpera uterus
- Barnets hälsa, hjärtfrekvens etc. CTG
- Övrigt
Kontinuerligt stöd under förlossning har kliniska fördelar för kvinnor och barn. Vilka?
✦ Får oftare spontan vaginal förlossning ✦ Behöver mindre smärtlindring ✦ Mer nöjda med förlossningen ✦ Kortare förlossningsförlopp ✦ Färre kejsarsnitt ✦ Färre intrumentella förlossningar
Förutom indikationerna Fördröjd progress under öppningsskedet med 3 timmar, nedträngningsskedet med 1 timme och krystningsskedet med 30 min, vilka kriterier behöver uppfyllas för att påbörja värkstimulering med oxytocin?
✦ Antalet sammandragningar är högst 5/10 minuter
✦ Ingen asfyxi hos fostret/normalt CTG
✦ Disproportion bedöms vara mindre sannolikt
✦ modern har ingen ischemisk hjärtsjukdom eller arytmibeneägenhet.
Orsaksfaktorer till post partum blödning?
Fyra T?
✦ T= tone - uterusatoni, ej kontraherad livmoder
✦ T= tissue - kvarhållande av placenta eller placentarester
✦ T= trauma - perinealbristningar eller episiotomi (klipp)
Cervixrutur, uterusruptur
✦ T= Thrombine - Koagulationsrubbningar
Post partumblödning delas in i delar efter när de uppstår. Vilka?
Primär pp-blödning= den blödning som sker inom 24 timmar efter förlossning.
Sekundär pp-blödning = den blödning som sker 24 timmar till 6 veckor efter förlossning.
Primär post partumblödning kan delas in i fyra olika delar beroende på hur stor blödningen är. Beskriv.
- Normal: 500–1000 ml
- Större: 1 000–2 000 ml
- Allvarlig: >2 000 ml
- Massiv: innebär förlust av blodvolymen 50%
Placenta kan fästa djupare än normalt i uterusväggen. Det finn olika stora graden av djupare infästning. Beskriv dem.
✦ Accreta = inväxt av chorionvill i myometriet
✦ increta = djup inväxt av chorionvill i myometriet
✦ Percreta = växt genom hela myometriet och ev in i närliggande organ.
När rekommenderas manuell placentalösning?
Om den inte avgått spontant inom en timme efter förlossning om mamman inte blöder.
Hur stor post partumblödning brukar ge kvinnan klassiska tecken på prechock?
De klassiska tecknen på prechock uppstår först när kvinnan blött mer än 1000 ml
Detta beror på att vilopulsen och den perifera vasodilatationen är ökad.
Vad är Sheehan’s syndrome?
En ovanlig komplikation som kan drabba kvinnor efter förlossning med en stor blödning, där en del av hypofysen nekrotiserar på grund av blodförlust.
Detta resulterar i en underproduktion av hypofyshormon. Behandling med substitutionsterapi krävs.
Vilken bjudning är ett absolut förlossningshinder?
Pannbjudning
Hjässbjudning och ansiktsbjudning framstupa. Vidöppna går.
Bakre asynklitism.
Vilka villkor ska vara uppfyllda för att kunna utföra yttre vändning vid säte?
✦ enkelbörd
✦ ej tillväxthämmat
✦ ingen missbildning
Fostervatten:
✦ hela hinnor
✦ normalt AFI (>50 mm)
Placenta:
✦ ej previa eller anamnes på blödning
Uterus:
✦ inga kända missbildningar
Bäcken:
✦ Ingen känd bäcketrängsel
Vilka förberedelser gör inför ett vändningsförsök vid säte?
✦ CTG registrering 20 -30 min Normalt ✦ Yttre palpation ✦ Ultraljud ✦ Flytande klar dryck efter midnatt ✦ Vaginalundersökning ✦ Perifer venkateter ✦ Uterus relaxerande Terbutalin (Bricanyl) ✦ Sänkt huvudända
Vad görs efter ett vändningsförsök då barnet ligger i säte?
✦ CTG registrering minst 30 min ✦ Pat. kvar på förlossningen 1-2 tim. ✦ Flj. avlyssnas intermittent ✦ Inj. Rhophylac till Rh negativa kvinnor ✦ U-ljudskontroll innan hemgång ✦ Dokumentation, op-berättelse ✦ Bm.kontroll på BMM som vanlig
Hur ska förlossningsförloppet hanteras om kvinnan är infibulerad?
✦ Var återhållsam med inre undersökning eftersom det av patienterna ofta upplevs som mycket obehagligt.
✦ Följ så långt det går förlossningsförloppet med yttre palpation, segment?
✦ För det mesta går det, trots liten vulvaöppning, att utföra vaginalundersökning med ett
finger. Undviks dock så länge förlossningen verkar framskrida normalt.
✦ Förlossningsförloppet kan i vanliga fall inte följas med hjälp av skapelektrod och inre värk-
mätare. Om den obstetriska situationen talar för att barnet bör övervakas med skalpelektrod
eller inre värkmätare får deinfibulering utföras (sök gynekolog).
✦ EDA? Bedömning och beslut som vanligt.
✦ KAD kan vara nödvändig att sätta om kvinnan har svårt för att kissa eller om det är svårt att
se uretra när klipp ska göras (sök gynekolog). Använd barnspekulum och lyft upp hudbryggan så att uretramynningen blir synlig.
Efter förlossningen ska kvinnan som är/varit infibulerad helst stanna på BB minst 3 dygn. Nämn några anledningar till detta.
✦ Kontroll vattenkastning.
✦ Kontroll infektion – instruktion i noggrann sårvård.
✦ Instruktion knipövningar.
✦ Information om de förändringar som åstadkommits som påverkar bland annat vattenkastning, menstruation och samlag.
✦ Förlossningsgenomgång av förlösande barnmorska.
✦ Kontroll-/gynekologisk undersökning av läkare före hemgång.
✦ Epikris.
Vad ska man tänka på vid tvärkulturell kommunikation?
✦ att personen eller patienten INTE är problemet
✦ i själva mötet uppstår det hinder och möjligheter
✦ kunskap (hennes/din)
✦ inse att vi är olika utan att ta för givet att vi vet vad olikheten står för eller ta den för givet
✦ Att ha dialog med patienten och kollegor.
Förlossningsrädsla är ett komplext fenomen som påverkas av externa och interna faktorer. Nämn några faktorer.
✦ samhälle: synen på barnafödande ✦ kultur: ok att vara rädd ✦ social situation, relationer ✦ hälsa ✦ kropp, biologi ✦ vård: MVC, Aurora, förlossningen ✦ upplevelse av förlossningen ✦ upplevelse av rädslan ✦ interventioner: sectio, induktion...
Hur kan förlossningsrädsla/fear of childbirth (FOC) definieras?
Kvinnans beskrivning.
✦ det dagliga livet påverkas = stark förlossningsrädsla
- stark oro/ångest, “tänker på det hela tiden”, trötthet, sömn och koncentrationssvårigheter.
✦ kan delas in i Primär och Sekundär förlossningsrädsla.
✦ Olika grader:
- lätt - måttlig
- svår/stark/intensiv
- fobi (undviker graviditet/vaginal förlossning)
Förlossningsrädsla kan se olika ut. Beskriv några olika saker/”rädslor” som förlossningsrädsla kan grunda sig på.
✦ rädsla för att bli övergiven/ensam under förlossningen.
✦ rädsla för medicinska interventioner
✦ rädsla för att tappa autonomin och kontroll
✦ rädsla för felbehandling och övergrepp
✦ att en tidigere förlossning ska upprepas ✦ smärta ✦ att brista ✦ att inte få hjälp ✦ att barnet ska skadas eller dö ✦ att tappa kontrollen ✦ att dö eller förlora förståndet ✦ depression ✦ sjukhus, stick, blod
Vad är den vanligaste orsaken till förlossningsrädsla?
Tidigare negativ/traumatisk förlossningsupplevelse.
Vad kan FOC leda till/är konsekvenserna av FOC?
✦ behov av psykiatrisk vård
✦ PTSD
✦ långsam förlossning, längre förlossning
✦ användning av EDA under förlossning
✦ ökad andel interventioner (induktion, oxytocin)
✦ akut kejsarsnitt
✦ längre intervall mellan graviditet, undviker graviditet
✦ ökad andel planerade kejsarsnitt vid nästa graviditet.
Män kan också drabbas av förlossningsrädsla. Ge exempel på vad deras rädsla står för.
✦ oro för kvinnans och barnet liv och hälsa
✦ för att inte själva klara av förlossningen
✦ riskerar uppleva förlossningen negativt
Man kan tala om tre olika behandlingsnivåer vid behandling av FOC. Beskriv dessa.
- Lyssna och bekräfta: MVC
- lätt till måttlig förlossningsrädsla - Rådgivning: Aurora
- svår/intensiv förlossningsrädsla - Psykoterapi: Aurora, psykolog/psykoterapeut
- svår/intensiv eller fobisk rädsla
6 olika typer/dimensioner av obstetriskt våld?
✦ låg professionell vårdstandard ✦ bristande relation till kvinnan ✦ verbala övergrepp ✦ fysiska övergrepp ✦ organisatoriska förhållanden ✦ stigma och diskriminering
Ge exempel på hur man som barnmorska kan vårda och ge stöd under förlossning (kvinna med FOC)?
✦ ge kvinnan plats (fysisk och psykisk)
✦ uppmuntra kvinnan att vara aktiv och uttrycka sina behov
✦ var närvarande, kommunicera
✦ observera tecken på “icke-närvaro” Inte där? Paralyserad? Apatisk? I så fall: AGERA
✦ handledning, kollegialt stöd
▶︎ Öppna frågor
- “berätta för mig om din upplevelse av förlossningen”
- låt kvinna berätta - lyssna! Gå inte i försvar.
- låt kvinnan bestämma - pressa henne inte.
Nämn riskfaktorer för IUFD.
- kvinnor > 35 år
- rökning/snusning
- högt BMI
- förstföderska
- barn till kvinnor födda utanför Europa
- Diabetes typ 1 och 2
- hypertoni, PE, E
- tidigare IUFD 6-10 ggr ökad risk
- låg utbildning
Vem ger besked till föräldrarna att barnet är dött (IUFD)?
Definitivt besked om IUFD ges av läkare efter att ultraljud är utfört där man ser att hjärtat inte slår
Det sker en traumatiska kris när föräldrar får besked om IUFD.
Enligt Cullberg går de igenom fyra naturliga förlopp. Vilka?
✦ chockfas- varar från en kort stund till ett par dagar
✦ reaktionsfas - skuldkänslor kommer fram i form av straff
✦ bearbetningsfas - börjar förstå och bearbeta det som har hänt
✦ nyorienteringsfas - börjar se framåt
Några exempel på hur man ska bemöta och stödja föräldrar som fått besked om IUFD?
✦ Viktigt att personalen stämmer av med varandra om praktiska saker/information som gjort/givits.
✦ så lite personalbyte som möjligt
✦ vara närvarande både fysiskt och psykiskt!!!
✦ det är ok att vara ledsen som personal med.
✦ ge information och förbered på vad som ska göras och hända. upprepa information ofta.
✦ förvissa dig om att de uppfattat besked som givits.
Hur kan barnmorskan hjälpa föräldrarna efter förlossning (IUFD) och vad är hennes uppgifter efter förlossningen?
✦ Hjälpa föräldrarna med att knyta an till barnet när så behövs
✦ Framförallt inte ha bråttom och ge utrymme åt föräldrarna
✦ Peka på det fina hos barnet t.ex. så små söta tår han/hon har …..
✦ Praktiska uppgifter på förlossningsrummet
• identitet med nummerband
• för övrigt kontroller som vid en normal förlossning provtagning
• samla minnen fot- och eller handavtryck, foto, hårtofs
( i annat rum?)
Övriga uppgifter:
✦ Kontakta kurator om det inte är gjort tidigare och ev. sjukhuskyrkan/ imam/ från annan religion.
✦ Hämma mjölkproduktionen
Eventuellt T. Dostinex engångsdos 1 mg inom 24 timmar efter partus. Avbryter bildandet av bröstmjölk genom att minska nivåerna av hormonet prolaktin som stimulerar bildning av mjölk.
✦ Mor blodgrupp: Är hon Rh- negativ ska Anti- D ges
✦ Födelseanmälan skickas automatiskt till skattekontoret i samband med registrering i FV1
a) Vad är definitionen på neonatal fosterdöd?
b) när räknas det som tidig neonatal död?
a) Dödsfall inom 28 dygn från födelsen.
b) när det inträffar inom de 7 första levnadsdygnen.
Från vilken vecka räknas det som IUFD och inte missfall?
Ett barn med en gestationsålder på minst 22 fullgångna graviditetsveckor vid framfödandet.
Vad har nikotin för effekter på graviditeten?
- drar samman blodkärl i livmoder, moderkaka och navelsträngen => vilket minskar tillgången på näringsämnen och försämrar barnets hälsa
- när mamman röker andas hon in kolmonoxid som konkurrerar ut och tar en del av den plats syret ska ha i blodet
- påverkar hjärnan och utveckling av nervceller negativt
✦ Ökar risken för tillväxthämning och avlossning av placenta och dessa två tillstånd är de vanligaste biologiska förklaringarna till intrauterin död
✦ Måttlig till ökad risk för tidig neonatal död (första levnandsveckan) som förklaras av att rökning ökar risken för tidig förlossning som i sin tur ökar risken för tidig neonatal död
Invandrarkvinnor framförallt från söder om Sahara har ökad risk för perinatal mortalitet jämfört med
kvinnor födda i Sverige. Vad kan troliga orsaker vara?
✦ Rädsla för att dö i samband med kejsarsnitt => mindre benägna att söka vård
✦ Äta mindre => föder mindre barn => lättare förlossning
✦ Missförstånd mellan kvinnan och vårdgivaren => i hemlandet t.ex. hög risk att dö i samband med förlossning => kvinnan söker ej vård
✦ Kommunikationssvårigheter
Invandrarkvinnor framförallt från söder om Sahara har ökad risk för perinatal mortalitet jämfört med
kvinnor födda i Sverige. Vad skulle kunna förebygga perinatal mortalitet i denna gruppen?
✦ Sök vård tidigare i graviditeten
✦ Få den gravida införstådd med att ett sectio behöver göras
✦ Använd tolk vid språkproblem
✦ Graviditetsövervakning enl. PM under graviditet
✦ Fosterövervakning enl. PM
Hur kan en infektion under graviditet nå foster (IUFD)?
✦ placenta och foster kan infekteras via blod
✦ eller via uppåtstigande infektion i vagina
Vad kan ingå i utredning av IUFD?
✦ Obduktion är kärnpunkt i utredning
✦ undersökning av placenta
Vilka är de Fyra P:n?
✦ Passage - Bäckenet, mjuka förlossningskanalen
✦ Passenger - Storlek, bjudning, hållning, läge
✦ Power - S-dragningar; styrka, frekvens, duration, bukpress
✦ Psykologi - Stöd, motivation, förberedelse, inställning
Vilka bjudningar är absoluta förlossningshinder?
✦ bakre asynklitism
✦ pannbjudning
✦ framstupa hjässbjudning
✦ framstupa ansiktsbjudning
När är det ökad risk för asfyxi?
det sjuka nyfödda barnet
✦ vid tillväxthämning
✦ överburenhet
✦ lågt AFI
✦ infektion
Åtgärder vid asfyxi?
✦ rensug??? vid misstanke om luftvägshinder
✦ stimulera - om bra HF och bra tonus
✦ maskventiler - om utebliven eller otillräcklig andning, om bradycardi < 100
✦ Hjärtmassage - om bradycardi < 60
✦ intubera
✦ ge adrenalin
✦ korr acidos??? är inte längre med i HLR-algoritmen
✦ korr. blodförlust
Vad för kontroll krävs för att kunna dödförklara ett barn?
EKG
När avbryts återupplivningsförsök på nyfödd med akut asfyxi vid födseln?
✦ Efter 15 min vid asystoli. Gör EKG för att konstatera asystoli!!!!
✦ Efter 30 min om utebliven andning trots:
- fullgången
- ej drogpåverkad
- adekvata återupplivningsförsök
- acidos korrigerad. adekvat blodgas.
✦ i verkligheten/praktiken fortsätter man alltid med alla barn. Ingen följer de första två punkterna. MRT görs dag 4 och beslut tas efter det om barnet…
Vilka bör få Hypotermibehandling?
De som visar på måttlig påverkan på neurostatus och ff har chans att inte få grava neurologiska skador.
Ska sättas in senast vid 6 timmars ålder.
Identifiera alltid:
- orsaken till att barnet är asfyktiskt (svår förlossning, lågt pH, låg ApgarScore)
- Kramper vid yngre än 6 timmars ålder visar på neurolisk skada r/t asfyxi.
Kontraindikation: pramatura barn
Vad kan kramper i tidig neonatalperiod bero på ?
✦ efter perinatal asfyxi
✦ efter intrauterin insult (blödning, propp i hjärnan)
✦ vid större blödningar
✦ metabola sjukdomar
Hur kan MAS (mekoniumaspiration) se ut kliniskt (symtom)?
✦ ofta debut vid asfyxi
✦ ibland smygande med upptäckt efter någon timme.
Vilka komplikationer kan ses vid MAS?
✦ lungkärlspasm
✦ pneumothorax (vanligt)
✦ infektion
Hur stor anemi/hur lågt Hb hos fostret/det nyfödda barnet leder till hjärtsvikt?
ca Hb 30
Man kan dela upp neonatal sepsis i “early onset” och “late onset”. Vad beror oftast tidig sepsis på?
✦ GBS, E-coli
snabbt progredierande andningsstörning
septisk chock, dödligt förlopp
Vilka är riskfaktorerna för att utveckla neonatal sepsis?
✦ infekterad mor
✦ obstetriska manipulationer
✦ prematuritet
✦ annan sjukdom
Vilka symtom kan ses vid neonatal infektion/sepsis?
✦ andningsstörning ✦ apnéer ✦ färgskiftningar ✦ retentioner ✦ temperaturinstabilitet ✦ sämre kapillär återfyllnad
Hur stor är överlevnaden för prematura födda i veckorna 26, 25, 24, 23, 22?
✦ 90 % ✦ 88 % ✦ 75 % ✦ 64 % ✦ 52 %
Vilka akuta komplikationer kan nyfödda drabbas av?
✦ PDA (persisterande ductus arteriousus) ✦ IVH (intraventricular hemorrhage) ✦ NEC (nekrotiserande enterocolit) ✦ IRDS (infant respiratory disorder syndrome) ✦ Pneumothorax ✦ lungblödning ✦ infektion
När debuterar oftast PDA?
oftast dag 3
Vilka är symtomen på NEC?
✦ spänd buk
✦ retentioner
✦ blod i avföring
Vad kan orsaka hypovolemi hos den nyfödda?
Blodförlust pga: ▪︎ tidig avnavling ▪︎ ablatio ▪︎ tvillingtransfusionssyndrom ▪︎ fetomaternell transfusion ▪︎ navelsträngsruptur
Symtom på hypoglykemi hos det nyfödda barnet?
▪︎ oftast inga ▪︎ hypotermi ▪︎ trötthet ▪︎ blekhet ▪︎ tachycardi
Riskfaktorer som kan leda till hypoglykemi hos det nyfödda barnet?
▪︎ IUGR ▪︎ prematuritet ▪︎ asfyxi ▪︎ svält ▪︎ hypotermi ▪︎ infektion ▪︎ metabola sjukdom ▪︎ barn till mor med diabetes
Hur går anmälningar till när “det går fel” inom vården? Vilka typer av anmälningar finns det?
✦ LEX MARIA sjukhuset anmäler till Socialstyrelsen
✦ IVO - inspektionen för vård och omsorg. Pat anmäler
✦ anmälan till vårdgivare
✦ Händelseanalys
Socialstyrelsen kan utverka åtgärder som:
✦ prövotid
✦ återkallelse av legitimation
✦ begränsning av förskrivningsrätt
✦ anmäla till åtal
Hur ser förfaringssättet ut vid en händelseanalys?
Vilka medverkar och bedömer händelsen?
✦ Medicinskt ansvarig läkare bedömer vilka fall som skall gå till händelseanalys
✦ 1 läkare och 2 barnmorskor ( lite beroende på fallets art) går igenom fallet och tar reda på vilka som är inblandade och skall intervjuas
✦ Den/de inblandade får berätta om händelsen
Händelsen är i centrum!!!
Viktigt att fokus ligger på händelsen och inte på person
