Prev-tenta Flashcards
Vilka är rekommendationerna när det gäller antikonception till kvinnor med övervikt eller fetma?
- Erbjud kvinnor med övervikt/fetma ett effektivt preventivmedel. Pga ökade risker vid graviditet och samtidig fetma är livsstilförändring och planering av graviditet viktig.
- Avråd från kombinerad östrogeninnehållande metod vid BMI >30 pga ökad risk för VTE
- Avråd från högdoserat gestagen (p-spruta) vid BMI>30, särskilt vid annan samtidig riskfaktor
för VTE eller hjärt-kärlsjukdom - Avråd från lågdoserade gestagena metoder (mini-piller) pga sannolik nedsatt skyddseffekt
- Rekommendera i första hand intrauterin metod (koppar- eller hormonspiral)
- Erbjud livsstilssamtal
När bör barnmorskan diskutera med, eller hänvisa till, gynekolog avseende preventivmedelsförskrivning?
Vid osäkerhet i medicinsk bedömning eller osäkerhet om lämpligt preventivmedelsval
Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd
Vid nytillkomna oklara symtom eller misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden
När kan man med rimlighet utesluta graviditet?
Mindre än 7 dagar har gått sedan senaste normala menstruation börjat
Kvinnan har inte haft samlag sedan starten av den senaste normala menstruationen
Kvinnan har använt en pålitlig preventivmetod korrekt och konsekvent/LARC
Det har gått mindre än 7 dagar sedan spontan eller inducerad abort
Det har gått mindre än 4 veckor sedan förlossning
Kvinnan ammar fullt, har fött barn för mindre än 6 månader sedan och har inte återfått sin mens.
Vid första prevbesöket ska en noggrann anamnes tas. Vad ska den innehålla?
Livssituation
Egna sjukdomar
Medicinering
Hereditet för hjärt-kärlsjukdom och venös tromboembolism hos föräldrar/syskon
Sexualanamnes
Tidigare graviditeter
Tidigare erfarenheter av preventivmedel
Förutom en noggrann anamnes, vad ska ett första prevbesök innehålla?
Kontroll av:
Vikt/BMI
Blodtryck
Erbjudande om:
Gynekologisk undersökning (egentligen bara nödvändig inför spiralinsättning och utprovning av pessar)
Provtagning för klamydia och eventuellt annan STI.
Cytologprov till kvinnor mellan 23-50 år om mer än 2,5 år gått sedan senaste provtagning.
Vad är Pearl Index?
Ett mått som anger hur många graviditeter som inträffar per hundra kvinnoår med en viss metod.
Vilka administrationssätt finns för kombinerad hormonell antikonception?
- Piller
- p-plåster
- p-ring
(verkar genom att hämma ägglossningen, cervixsekretet påverkas, endometriet blir tunnt).
Vilka positiva hälsoeffekter har kombinerad hormonell metod?
- minskar risken för endometricancer och ovarialcancer och colorektalcancer
Minskad förekomst av:
- dysmenorré,
- premenstruella spänningsbesvär,
- benigna brösttumörer,
- ovarialsmärta och funktionella ovarialcystor
- rikliga mestruationsblödningar
- järnbristanemi
- äggledarinflammation/salpingit
- minskade besvär vid endometrios
- minskade besvär med akne. kommer dock gradvis/långsamt och ses först efter minst 3 månaders användning.
- minskad risk för extrauterin graviditet
Vilka biverkningar kan ses med kombinerad hormonell antikonception?
- illamående (östrogen)
- spända bröst (östrogen)
- ödem (östrogen)
- ökad flytning (östrogen)
- humörpåverkan (gestagen)
- minskad libido (gestagen)
- trötthet (gestagen)
- nedstämdhet (gestagen)
- ökad aptit (gestagen)
- fett hår (gestagen)
- benkramper (gestagen)
- illamående (gestagen)
- bröstspänning (gestagen)
- huvudvärk (gestagen)
- acne (gestagen)
- blodtrycksstegring
- ökad insulinresistens och sänkt glukostiolerans
förändring i lipidmönstret - ökad risk för VTE (trombos och lungemboli)
- ökad risk för bröstcancer
Risken för cervixcancer tycks öka: ev ökar mottaglighet för infektion med HPV-virus. men andra faktorer spelar roll som tidig samlagsdebut, flera sexualpartners andra sexuellt överförbara sjukdomar.
När är risken för VTE som störst vid användande av kombinerad hormonell antikonception?
För nya användare. Störst risk under det första året och allra högst risk under de tre första månaderna.
Även efter ett uppehåll återkommer en förhöjd risk vid omstart.
Vilka läkemedel kan interagera med gestagener och östrogena komponenter i per orala antikonceptionametoder?
Rifampicin
Vissa antiepileptika
Johannesört
(Stimulerar nedbrytningen, vilket försvagar effekten av p-piller. Leder till mellanblödningar och graviditet)
Aktivt kol (minskar kraftigt upptag av steroider)
Vad bör man göra innan kombinerad hormonella antikonception rekommenderas?
- ta en noggrann allmän och gynekologisk anamnes
- mäta blodtrycket
- kontrollera BMI
- ev göra en gynekologisk undersökning
Vad bör uppföljning av kombinerad hormonell antikonception fokusera på?
- på förekomst av eller oro för biverkningar
- på ev svårigheter med att använda preparatet
- kontroll av blodtrycket och vikt
Vad bör man välja som förstahandspreparat vid val av kombinerad hormonell antikonception?
Ett monofasiskt preparat med levonorgestrel, noretisteron eller norgestimat.
Ex
Prionelle (EE+LNG)
Amorest (EE+ NGM)
Vad bör man välja när det föreligger risk för läkemedelsinteraktioner vid val av kombinerad hormonell antikonception?
● Hormonspiral
● Cu-spiral
● P-spruta
● Eller kombinerat hormonellt preparat med högre dos, monofasiskt som tas utan uppehåll.
Kontraindikationer mot användning av kombinerad hormonell antikonception?
- anamnes på djup ven- eller artärtrombos.
- hereditet för DVT (förälder, syskon)
- känd koagulationsdefekt (hos kvinnan, förälder, syskon)
- sjukdom i hjärtklaffarna, som innebär ökad risk för trombos
- migrän med fokala neurologiska symtom
- anamnes på cerebrovaskulär- eller myocardsjukdom
- uttalade varicer, som kan innebära nedsatt venöst återflöde.
- övriga tillstånd som kan predisponera för trombos, t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering.
- tidigare bröstcancer
- akut intermittent porfyri
- systemisk lupus erytamatosus (SLE)
Om mellanblödningar uppträder under användning av kombinerad hormonell antikonception, vad är rekommendationen då?
- Man bör utesluta klamydiainfektion
- Erbjuda cellprov enligt program.
- Utesluta graviditet.
- uteslut oregelbundet intag.
- Hänvisa till gynekolog om ingen klar orsak kan ses.
Initiala stänkblödningar brukar försvinna efter 2-3 månader.
Ett blödningsschema kan vara till god hjälp vid rådgivning.
Man kan byta till mer gestagenprofilerat preparat.
Vid kvarstående blödning trots uteslutning av sjukdomar, graviditet (gäller kombinerad hormonell antikonception). Vad är rekommendationen då?
Att byta till ett mer gestagenprofilerat preparat och om blödningen ändå kvarstår bör byte till icke hormonell preventivmetod rekommenderas.
Om blödning helt uteblir vid användning av kombinerad hormonell antikonception, vad är rekommendationen då?
Man bör utesluta graviditet.
Ange tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet när kombinerad hormonell antikonception övervägs.
- hyperlipidemi
- hypertoni
- diabetes mellitus
- epilepsi
- rökning hos kvinnor > 35 år
- migrän
- mensstörningar, t.ex. oligomenorré och amenorré, hos kvinnor som inte varit gravida.
Vad är verkningsmekanismen för lågdoserade gestagener (minipiller)?
● påverkan på cervixsekretet som försvårar spermiepassage
● hämning av endometrieproliferation
● varierande påverkan av ovarialfunktion:
- normal ovulation hos 40 %,
- follikeltillväxt följd av lutealinsufficiens hos 20 %,
- enbart follikeltillväxt hos 20 %,
- komplett ovulationshämning hos 20 %
Vad är verkningsmekanismen på mellandoserade gestagener?
● De verkar genom ovulationshämning, hos 97%
● hämning av endometrieproliferation
● påverkan på cervixsekret som försvårar spermiepassage.
(tabletter och implantat)
Vad är verkningsmekanismen för högdoserat gestagen (p-spruta)?
● Kraftig hämning av ägglossning vilket resulterar i låg, endogen östrogenproduktion. (hämning av follikelutveckling i ovarierna)
● kraftig hämning av endometrieproliferation, genom nedreglering av såväl östrogen-som progesteronreceptorer.
● påverkan på cervixsekretet som försvårar spermiepassage.
Vilka bieffekter kan ses med gestagen antikonceptionsmetod?
● bröstspänningar ● akne ● viktuppgång ● huvudvärk ● humörpåverkan
● blödningsmönstret förändras och det är vanligt med oregelbundna eller långdragna blödningar och amenorré förekommer ofta.
Om amenorré uppkommer med en låg eller mellandoserad gestagen ska graviditet uteslutas.
Vilka bieffekter/effekter kan ses med högdoserat gestagen/p-spruta utöver bröstspänning, akne, viktuppgång, huvudvärk och humörpåverkan?
● Högdosgestagen kan orsaka aptitstimulering med risk för viktuppgång.
● Enstaka tempstegring har noterats med p-spruta.
● lång tids användning ger sänkt bentäthet, beroende på den låga östrogenproduktion som följer.
Rekommenderas inte till kvinnor under 19 år då de inte har eller kan uppnå förväntad peak bone mass.
Efter användning av högdosgestagen en längre tid blir endometriet tunt och efter ett år är ca hälften av kvinnorna helt utan blödningar.
Ge exempel på mellandoserad gestagen i tablettform?
Desogestrel.
Vilket gestagen ingår i hormonspiral och vilka doser finns de i?
Levonorgestrel.
● Mirena 52 mg -femåriga- doserar 20 µg/dygn
● Kyleena 19,5 mg - femårig- doserar 17,5 µg/dygn
● Jaydess 13,5 mg - treåriga- doserar 12 µg/dygn
Vad är verkningsmekanismen för hormonspiral?
● förtjockning av cervixsekret vilket försvårar spermiepassage.
● kraftig hämning av endometrieproliferation och en svag främmandekroppreaktion som försvårar implantation. Den lokala miljön i uterus och tubor hämmar också spermiens rörlighet vilket försvårar fertilisering.
● ovulationshämning ses hos enstaka kvinnor initialt, ffa av Mirena.
Vad är verkningsmekanismen för kopparspiral?
Förhindrar befrukting.
● Försvårar spermiepenetration pga en lokal steril inflammatorisk reaktion i endometriet.
● Koppartillsatsen har en spermietoxisk effekt.
● troligtvis försvåras implantationen om en befrukting skulle ha ägt rum.
Vilka biverkningar kan ses med kopparspiral?
● kraftigare och mer långvariga menstruationer.
● ökad flytning
● bakteriell vaginos
● mellanblödning
Vad bör man göra om man får småblödningar mellan menstruationer eller krampliknande smärtor i nedre delen av buken när man använder kopparspiral?
Man bör överväga att ta ut spiralen samt att göra en klamydiaodling.
Speciellt hos kvinnor som inte varit gravida.
Vilka preventivmetoder skyddar bäst mot graviditet, dvs har högst effektivitet? Vid perfekt användning.
(- Manlig sterilisering - PI 0,10)
- P-stav - PI 0,05
- Hormonspiral (den större) - PI 0,2
- P-spruta PI 0,2
- Kombinerade P-piller - PI 0,3
- P-plåster - PI 0,3
- P-ring - PI 0,3
- Mellandosgestagen piller - PI 0,3
Cu-spiral - PI 0,6
Hur tidigt efter abort respektive efter förlossning kan ovulation ske?
● 8-10 dagar efter abort.
● 1,5 till 3 månader efter förlossing om kvinnan inte ammar eller delammar.
Därför bör hormonella metoder påbörjas direkt (dag 1-4), oavsett abortmetod.
Vad innebär generiskt utbyte på apotek?
- Generiskt utbyte innebär att apoteken erbjuder patienten ett terapeutiskt likvärdigt läkemedel med lägre pris istället för det förskrivna läkemedlet.
- Läkemedlet innehåller samma aktiva substans i samma mängd.
- Syftet med generiskt utbyte är att varken patienten eller samhället ska behöva betala mer än nödvändigt för läkemedel.
En ung kvinna, 20 år gammal, med preventivmedelsbehov och riklig menstruation har fått Qlaira utskrivet av barnmorskan. -Varför tror du barnmorskan valt just det preparatet? Hon har ingen egen inkomst. Varför får hon inte rabatt enligt PP25?
Hon har fått Qlaira utstkrivet som ett antikonceptionmedel.
Detta preparat subventioneras inte för enbart antikonsception.
Enligt TLV förmån vid menorragi.
PP25 subvention gäller för unga kvinnor från 21 år till och med 25 år.
Hon är 20 år och då gäller:
Preventivmedel så som p-piller eller långtidsverkande hormonpreparat är kostnadsfria för unga till och med 20 år, enligt nationella läkemedelsförmånen.
En 39 årig ensamstående trebarnsmamma ringer dig på måndagsmorgonen. Hon har haft oskyddat samlag med en ny partner på lördagskvällen och är nu orolig för graviditet. Vad ger du henne för råd? Motivera.
Jag erbjuder insättning av kopparspiral som kan användas som akutpreventivmedel upp till 5 dagar efter det oskyddade samlaget. Kan även ges om mer än 5 dagar sedan oskyddat samlag om om ovulation inträffat inom de senaste 5 dygnen. Mest säkra metoden.
I andra hand erbjuds hon akut p-piller som skjuter upp ägglossningen. Är bara effektiv om den ges före ägglossningen.
Sedan erbjuder jag STI-provtagning.
Jag följer upp akutpreventionen med ett gravtest efter 3-4 veckor, samt prev.rådgivning.
En 18 årig kvinna kommer till dig på planerat återbesök 3 månader efter insättning av hormonspiral. Hon har inte haft några blödningar alls och är själv mycket nöjd med den. Hon hade tidigare regelbunden ganska smärtsam mens. Hennes mamma som följer med är dock lite upprörd över att dottern fått spiral eftersom hon inte fött några barn tidigare. Hur handlägger du detta? Vad är mest viktigt i det här läget?
Uteslut graviditet då hon inte haft blödning efter insättning. Det viktigaste i denna situation är den 18-åriga kvinnans upplevelse av hormonspiralen. Uppdatera sexualanamnes, finns behov av STI-provtagning? - erbjud detta.
Har hon känt efter trådarna? Erbjud gynundersökning för att se trådarnas längd, om det föreligger partiell utstötning av spiral?
Viktigt att informera om hormonspiral till nullipara. Hormonspiralens verkningsmekanism. Svara på moderns frågor.
En 47 årig kvinna, 4-g 3-para med normala förlossningar tidigare, söker dig för byte av kopparspiral. Hon har haft kopparspiral sedan senaste förlossningen för drygt 15 år sedan och trivs utmärkt med den. Hon har regelbunden mens 5-6/29, senaste mens började igår. Hon kommer nu för sitt tredje byte då det gått lite drygt 5 år sedan senaste bytet. Hon vill inte ha några hormoner då hon är rädd för att dessa är farliga, men är ganska stressad och orolig inför bytet då det var mycket smärtsamt förra gången. Hur handlägger du detta?
Då hon fick den senaste kopparspiralen insatt vid 42 års ålder behöver hon inte byta denna. Hon kan ha den till ett år efter sista menstruationen.
Dock finns ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess om den sitter kvar mer än 10 år.
En 19-årig flicka som fick p-stav insatt i samband med en abort för 5 månader sedan söker dig då hon fått mellanblödningar. Hon är överhuvudtaget besviken på vården. Först fick hon rådet att ta en ”dagen-efter-tablett” efter oskyddat samlag, men blev gravid i alla fall! Sedan sa man på abortmottagningen att blödningarna skulle försvinna med p-staven. Hur bemöter du henne och vilken information ger du henne?
Beklagar hennes dåliga erfarenhet/upplevelse av vården. Visar förståelse för hennes känslor.
Angående dagen efter piller:
Då akut p-piller behöver ges före ovulation finns risk för icke uppnådd effekt av dessa. Informera om säkrare akutpreventivmedel, kopparspiralen.
Angående P-stav:
Efterfråga vilken information hon fått om P-stav och vad hon vet. Komplettera vb information så som tex:
● om det förväntade oförutsägbara blödningsmönstret. Rekommendera blödningsdagbok.
● Peppa att avvakta ett tag till då blödningstrasslet kan vara upp till 6 månader. Blir det inte bättre då kan man byta metod.
● Påminn om kondom som skydd mot sexuellt överförbara infektioner.
● om risken för interaktion och försämrad effekt vid samtidigt intag av naturläkemedel innehållande Johannesört.
Erbjud:
● Uteslutande av graviditet
● Erbjud klamydiatest.
● BMI kontroll
Vilka olika gestagener ingår i de kombinerade preventivmedlen?
Levonorgestrel Norgestimat Noretisteron Desogestrel Drosperinon Nomegestrol Dienogest Norelgestromin Etonogestrel
Vilka kombinationer ger minst risk för venös trombos?
Minst risk med gestagenen:
● Levonorgestrel
● Noretisteron
● Norgestimat
En 21-årig kvinna med fast sällskap sedan ett halvt år söker för p-piller. Hon har stora besvär med acne och har använt antibiotika i flera omgångar. Hon är frisk för övrigt, är 168 cm lång, väger 59 kg, BT 105/65. Röker ej. Ingen hereditet för VTE. Hon vill ha en metod som ger effekt även mot hennes acne. Vilka kombinationer bedömer du skulle fungera bäst för henne?
All Kombinerad hormonell metod/p-piller har en positiv effekt på acne.
Hon är ung, frisk, normalt BT och ingen hereditet för DVT och röker ej, normal BMI => dvs inga kontraindikationer för kombinerad hormonell metod.
Ett p-piller som är mer antiandrogent /som innehåller Drosperinon eller Desogestrel rekommenderas:
Diane
Yasmine
Desolett
Vad innebär begreppet ”långcykelanvändning”? När kan detta vara fördelaktigt?
Långcykelanvändning kan göras med samtliga kombinerad hormonell metod; p-piller, p-plåster och p-ring.
Innebär att man inte har “uppehållsveckan”.
Man låter blödningen komma av sig själv. Man tar p-pillren, använder p-plåster eller p-ring utan uppehåll tills man börjar blöda. Då gör man ett uppehåll på fyra dagar och startar sedan med p-pillren/p-plåster/p-ring igen på femte dagen.
Fördel är att man kan reglera/planera själv sin blödning.
Genom att göra ett uppehåll på fyra dagar när som helst under långcykelbehandlingen innan man börjat blöda.
Fördelaktigt vid mensrelaterade besvär som smärta, huvudvärk, pms, acne, risk för tablettglömska i samband med uppehållsveckan.
En 22-årig kvinna söker för första gången för att få p-piller. Hon har just träffat en pojkvän som studerar på samma universitetsutbildning som hon själv. Pat har 3 år kvar till examen. Hon är frisk, men besväras av migrän. BT 110/70. BMI 21. Röker 2-3 cig per dag liksom pojkvännen. Hur handlägger du detta?
Av frågans utformning antar jag att hereditet för VTE har efterfrågats samt tidigare sjukdomar och gynaanmnes med blödningsmönster och menssmärtor. Jag vill veta om pat har migrän med aura.
Jag erbjuder information om LARC, hormonspiral, kopparspiral samt p-stav, som är de säkraste antikonceptionsmetoderna. Ger även information om både kombinerad hormonell metod, mellandoserade p-piller och minipiller.
Efterfrågar vad hon vet om olika metoder, om hon har funderat på något särskilt. Vad har hon hört om dem.
Erbjuder STI-prov.
Utesluter graviditet/erbjuder gravtest.
Erbjuder livsstilssamtal, om rökning, dess risker ffa om önskemål om kombinerad hormonell metod finns.
P-spruta kan ha en positiv effekt på menstruell migrän.
Vilka av följande sjukdomar/tillstånd utgör kontraindikation mot kombinerade hormonella preventivmetoder?♦Förmaksflimmer………….
♦Djup ventrombos hos kvinnans far………….
♦Depression…………
♦Ålder > 35 år…………
♦Diabetes…………
♦Familjär hyperkolesterolemi…………
♦Kronisk hepatit B…………..
♦Retinalvenstrombos hos modern…………
♦Hypertoni…………
♦Hjärtinfarkt hos far eller mor <50 år…………
♦Bröstcancer hos mor eller syster < 45 år…………
♦Inflammatorisk tarmsjukdom…………
♦Amning………….
● förmaksflimmer ● DVT hos kvinnans far ● Familjär hyper kolesterolemi ● Kronisk hepatit B ● Hypertoni ● inflammatorisk tarmsjukdom
En 33-årig 5-gravida, 4-para kommer på efterkontroll på mödravårdscentralen. Hon har aldrig använt någon annan preventivmetod än avbrutet samlag vilket hon tänker fortsätta med. Vilken information vill du ge henne?
Jag vill informera om att:
- det krävs god kontroll i samband med samlaget.
- att viss sädesavgång kan ske före ejakulation.
- det kan finnas kvar spermier i urinröret och möjliggöra befruktning om nästa samlag sker inom några dygn.
(Avbrutet samlag skyddar inte mot sexuellt överförbar sjukdom)
Man kan erbjuda information om Billingmetoden, om säkra perioder, menscykeln
När kan man börja med följande preventivmetoder efter förlossning?
Kombinerade p-piller……………………………………………
Mellanpiller …………………………………………….
Minipiller…………………………………………….
Kopparspiral……………………………………………
Hormonspiral…………………………………………….
- Kombinerade hormonella prevmedel- inte före 6 veckor post partum pga ökad trombosrisk
- Mellanpiller- när som helst post partum
- Minipiller - när som helst post partum
- Kopparspiral - när som helst post partum om graviditet med rimlighet kan uteslutas
- hormonspiral - när som helst post partum om graviditet kan med rimlighet uteslutas.
Vad innebär BMI40? Vilken information tycker du är viktig att ge en 24 årig kvinna med BMI 40 i samband med preventivmedelsrådgivning?
?
29-årig kvinna söker för diskussion om preventivmedel. Hon är opererad för bröstcancer och därefter behandlad med Zoladex. Nu friskförklarad efter 5 år. Har tidigare ätit p-piller men slutade med dem i samband med bröstcancerbehandlingen. Är 0-gravida och planerar inte graviditet inom de närmaste 5-6 åren. Hon reser mycket i sitt arbete och vill därför ha en metod som minskar hennes mens och som hon kan förskjuta sin mens med. Hon har regelbundna rikliga menstruationer 8-9/28. BT 130/70, BMI 26. Röker ej. Hur handlägger du detta? Vilken preventivmetod rekommenderar du i första hand?
Då hon haft bröstcancer rekommenderas hormonfri behandling som tex kopparspiral, barriärmetod eller sterilisering.
Men då hon är ung, visserligen planerar inte graviditet första kommande 5 åren, vill ha kvar fertiliteten rekommenderas kopparspiral eller barriärmetod.
Säkraste antikonceptionella metoden av dessa är kopparspiralen så denna rekommenderas i första hand.
Rekommenderar Tranexamsyra för att minska blödningarna.
Om hon insisterar på hormonell metod hänvisa till gynekolog och onkolog.
27 årig kvinna med epilepsi. Behandlas med Lamictal. Har använt flera olika preventivmetoder tidigare. Upplevt humörsvängningar med Neovletta. Bytte till Cerazette men besvärades då av oregelbundna blödningar. Prövade mini-piller men det var svårt att ta tabletterna regelbundet, hon blev gravid och gjorde abort. Har nu en kopparspiral sedan 6 mån. Kommer nu föratt ta ut den då menstruationerna blivit betydligt rikligare. Du ser inte spiraltrådarna. Hur handlägger du detta?
● Om spiraltrådarna inte syns ska man remittera patient till gynekolog för ultraljudsundersökning. Kontroll av spiralläge.
● Uteslut graviditet.
● Informera om kompletterande preventivmetod tills spiralläge verifierats.
● Boka ny tid för prevsamtal. Erbjudande om hormonspiral.
47-årig 3 para kommer för att byta sin kopparspiral. Spiralen har suttit i fem år och hon har trivts bra. Hon undrar om det är nödvändigt att sätta in någon ny spiral med tanke på åldern. Mensen kommer fortfarande regelbundet så hon funderar på om hon kan klara sig med ”säkra perioder” fram till att mensen slutar. Hur råder du denna kvinna?
Då hon satte in Cu-spiralen vid 42 års ålder kan hon ha kvar denna fram till senast ett år efter sista mensen.
Råder henne att ha kvar denna, inget byte nödvändigt och hon har fortsatt skydd. Dock är det så att en spiral som suttit mer än 10 år ger en ökad risk för infektion med utveckling av tuboovarialabscess.
Hon kan rådas att återkomma senast vid 52 års ålder.
17-årig flicka kommer för att få preventivmedel. Hon är helt frisk. Ingen speciell hereditet. Hon vill gärna ha p-piller. Hon har hört från flera vänner att de har mått dåligt av T. Neovletta men att de mått mycket bättre på T. Yasmin så hon önskar också ett recept på Yasmin trots att hon vet att detta inte är rabatterat. Vad säger du till denna flicka?
● Först informerar jag henne om att alla inte drabbas av biverkningar, inte på samma sätt och att dessa i regel är övergående.
● Förklarar varför Neovletta är ett förstahandspreparat och att det är en högre riskökning för VTE med Yasmine
● Erbjuder ett annat p-piller som innehåller norgestimat (Amorest) som hör till de kombinerade p-piller med lägst riskökning för VTE.
● Om hon insisterar på Yasmine informerar jag om att det finns generika, så det behöver inte kosta henne. Förklarar att Yasmine och till exempel Dizmine är samma tablett med samma innehåll och dos men olika namn.
● Informerar noggrant om symtomen för VTE. Förvissar mig om att hon uppfattat och ber henne upprepa given information.
● Erbjuder information om andra antikonceptionsmetoder så som exempelvis hormonspiral, P-stav.
31-årig 2 para kommer för att få p-piller. Hon födde sitt andra barn för 7 månader sedan. Hon har tidigare tagit Neovletta i flera år och trivts bra. Hon har nu ammat färdigt. Under amningstiden provade hon T. Cerazette som hon blev nedstämd av. Hon vill återgå till T. Neovletta. Hon gick upp mycket i vikt under graviditeten men är nu på väg ner igen. BMI 33. Blodtryck 125/80. Hur råder du denna kvinna?
● Vid BMI >30 bör inte kombinerad hormonell metod förskrivas pga ökad VTE-risk samt ökad risk för ischemisk hjärt-kärlsjukdom.
● Om hon absolut vill ha Neovletta ska jag först samråda med läkare innan förskrivning kan ske.
● Jag introducerar andra metoder så som hormonspiral, Cu-spiral, P-stav
● Hon skulle kunna återkomma när hon gått ner till BMI<30.
● Erbjud livsstilssamtal.
● Erbjud dietist-kontakt för att få hjälp med viktnedgång.
41-årig 4 para kommer för att få ett preventivmedel. Paret har i flera år använt kondom men hon blev dock nyligen gravid och fick ett mycket tidigt missfall. Hon skulle därför vilja ha något bättre skydd. Hon är i övrigt helt frisk. Blodtryck 145/90. BMI 26. Röker ca 10 cig per dag. Diskutera vilka typer av preventivmedel som du skulle kunna erbjuda denna kvinna och vilka som skulle vara olämpliga.
● Lämpliga preventivmedel:
- Hormonspiral,
- kopparspiral,
- P-stav,
- gestagen metod med mellandos p-piller.
Dessa är alla säkra skydd mot graviditet och kan användas trots rökning och högt blodtryck, ålder över 40. Mini-piller kan oxå användas. Men då hon önskar en säker metod är hormonspiral, p-stav och kopparspiral förstahandsval.
● Olämpliga preventivmedel:
- Kombinerad hormonell metod,
- P-spruta.
Man vet att kombinerad hormonell metod ger med tiden ökat blodtryck samt en ökad risk för VTE. Då hon redan nu har ett bltr på 145/90 är det därför ej lämpligt val. Dessutom röker hon och är över 40 år, vilka är faktorer som ger även en förhöjd risk för VTE.
P-spruta som är högdos gestagen metod bör avrådas då hon har flera riskfaktorer; hög ålder, rökning och högt bltr. Hon skulle kunna få p-spruta av eller i samråd med gynekolog om hon absolut vill ha detta.
24- årig 0 para söker då hon funderar på att ta ut sin p-stav. Hon har haft den i ett och ett halvt år. I början hade hon lite småblödningar men det senaste året inga blödningar alls. För 14 dagar sedan fick hon dock en veckolång blödning. Efter detta var hon hos en gynekolog som tog klamydiaodling och cellprov. Nu har hon åter börjat blöda sedan 7 dagar tillbaka och blödningen verka inte vilja sluta. Hon vill nu höra om du tycker att p-staven skall tas ut. Vad råder du denna flicka?
Jag skulle råda att invänta klamydia-test-svar. Sedan bör man utesluta graviditet/gravtest. Man skulle vilja veta vad gynekolog kommit fram till i övrigt. Gjordes u-ljud, normala fynd? Är återbesök bokat?
Om positivt klamydiasvar kan hon behandlas och se om blödningstrasslet upphör. sedan beslut om man ska ta ut p-stav eller inte.
Om positivt gravtest tas p-stav ut.
Om negativt gravtest och blödningen fortsätter kan man ha samtal om alternativa preventivmetoder.
18-årig flicka, som fått T. Cerazette utskrivet då hennes pappa haft blodpropp, söker dig. Hon tycker att det är svårt att komma ihåg att ta tabletterna och hon skulle vilja ha någon annan typ av preventivmedel. Hon har kompisar som har p-ring och p-stav. Vad skulle du kunna erbjuda denna flicka för olika alternativ till T. Cerazette?
Jag skulle kunna erbjuda LARC. I forma av hormonspiral, kopparspiral eller p-stav.
P-ring är inte ett alternativ då det är en kombinerad hormonell metod och hennes far haft blodpropp.
Du har med dig en barnmorskeelev på mottagningen. Hon säger att hon läst många olika rekommendationer vad det gäller p-spruta (depo-Provera). Hon frågar dig om du skriver ut p-spruta om du har en kvinna som önskar det. Berätta för barnmorskeeleven vem du tycker kan ta p-spruta och vem du skulle avråda från detta.
Vilka som kan få p-spruta:
- Kvinnor som önskar säker och långvarigt skydd mot graviditet.
- som har kraftig menssmärta
- kvinnor med endometrios
- kvinnor som har menstruationsrelaterad migrän.
- har god skyddseffekt hos kvinnor med obesitas.
Vilka som inte ska ha p-spruta:
- kvinnor under 19 år
- tidigare bröstcancer
- svår leversjukdom
- ischemisk hjärtsjukdom
- stroke
- bltr > 160/100
- SLE
- diabetes med kärlkomplikation
- odiagnostiserad vaginal blödning.
- kvinnor över 45 år pga risk för osteoporos.
28-årig 0 para med kopparspiral söker dig då mensen uteblivit. Pos grav.test. Enligt SM och enligt palpation gravid i vecka 7. Hot har inte ont i magen. Du erbjuder dig att dra ut spiralen men hon vill inte det. Hon är orolig för missfall och är mån om att det ska gå bra med graviditeten. Hur gör du då med spiralen?
Jag trycker på vikten av att ta bort spiralen i alla fall då det finns stora risker med att ha kvar den under graviditet. En spiralgraviditet innebär en kraftigt ökad risk för sent missfall eller prematur förlossning.
Sedan hänvisar jag henne till gynekolog snarast för att bedöma graviditetens lokalisation och gestationsålder. Även om spiralen tagits bort. Spiralgraviditet är en ökad risk för extrauterin graviditet.
Vilka symtom kan tyda på VTE/lungemboli?
- smärta/svullnad i ett ben
- andfåddhet/andnöd eller hosta
- bröstsmärta
- svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben
Vad ska upprepas/tas upp vid uppföljningsbesök?
- anamnes, nytillkomna sjukdomar eller läkemedelsbehandling
- eventuellt partnersbyte
- hereditet, nytillkomna uppgifter angående sjukdomar hos nära släktingar.
- vikt/BMI
- blodtryck
- erbjudande om klamydiatest och ev annan STI provtagning
- gynekologisk undersökning vid behov
- erbjudande om cytologprov, enligt screeningintervallen.
Vad är verkningsmekanismen för kombinerad hormonell metod?
● ovulationshämning
● hämning av endometrieproliferation
● påverkan på cervixcekret som försvårar spermiepassage
Beskriv Quickstart?
Kvinnan kan börja med sina p-piller, vaginalring, plåster, mellanpiller, minipiller när som helst i menscykeln om graviditet med rimlig säkerhet kan uteslutas. Kompletterande skydd bör rekommenderas de första 7 dagarna om > 5 dagar gått sedan mensen börjat.
Vid behov utförs gravtest i nästkommande cykel.
Vid nytillkomna blödningar under behandling med kombinerad hormonella p-piller, vad rekommenderas?
● uteslut graviditet
● uteslut infektion, ta klamydiaprov
● uteslut oregelbundet tablettintag
● om ytterligare utredning krävs hänvisa till gynekolog
● om bakomliggande sjukdom uteslutits och blödningstrassel kvarstår kan man försöka byta till mer gestagenprofilerat preparat.
Vad gäller för kvinnor över 40 år och kombinerad hormonell metod?
● kvinna >40 år, ej rökare eller annan riskfaktor kan fortsätta med metoden upp till 50 åå.
● dock ska risken för medicinska komplikationer vägas mot nyttan och behovet av högeffektiv preventivmetod.
● risken för VTE ökar med stigande ålder.
● > 45 år är trombosrisken dubbelt så hög
● informera om andra alternativ.
● förstagångsförskrivning till kvinna >40 år ska göras av läkare.
● vid önskemål om fortsatt förskrivning efter 45 år bör kvinnan få noggrann information och en risk/nytta värdering göras. Fortsatt förskrivning görs av eller i samråd med läkare.
När kan en kvinna starta med kombinerad hormonell metod post partum?
● ska inte starta under der första 6 veckorna post partum pga ökad trombosrisk.
● kan sedan använda metoden oavsett om hon ammar eller inte.
● om hon ammar full, har amenorré och förlossning skett för mindre än 6 månader sedan kan hon påbörja användning direkt utan kompletterande skydd.
När kan man börja med kombinerad hormonell metod efter abort, spontan eller inducerad?
● direkt efter abort i 1a eller 2a trimestern.
● kompletterande skydd rekommenderas i 7 dygn om användning påbörjas senare än 5 dagar efter aborten.
Vilka är hälsoeffekterna med högdosgestagen (p-spruta)?
● kraftig minskad menstruation, ca 50% har amenorré efter 1 år.
● minskad menssmärta
● frånvaro av ovulationssmärta och minskad förekomst av funktionella cystor.
● minskade smärtor vid endometrios.
● skydd mot endometriecancer.
● kan ha gynnsam effekt mot mensrelaterad migrän.
Vilka negativa hälsoeffekter kan ses med högdosgestagen (P-spruta)?
● oregelbundna oförutsägbara blödningar.
● Illamående, bröstspänningar, huvudvärk, nedstämdhet, minskad sexlust, acne förekommer. Brukar dock avta efter 3 månader.
● ökad aptit och risk för viktuppgång.
● kan ge en ökad insulinresistens vilket kan ha en betydelse hos kvinnor med fetma, tidigare GDM och manifest diabetes.
● minskning av benmineralhalt, framför allt under första två åren.
● kan ha en negativ effekt på blodfettssammansättningen och medföra ökad risk för hjärtkärlsjukdom.
● kan inte utesluta en ökad risk för VTE
● i genomsnitt tar det 6 månader efter sista injektionen att återfå fertiliteten.
vilka är kontraindikationerna för högdosgestagen (P-spruta)?
● tidigare eller aktuell bröstcancer. ● svår leversjukdom ● ischemisk hjärtsjukdom ● stroke ● BT > 160/100 ● SLE med antifosfolipidantikroppar ● diabetes med kärlkomplikationer ● odiagnostiserad vaginal blödning.
Vilka tillstånd fodrar speciell uppmärksamhet i samband med högdosgestagen metod (P-spruta)?
● kvinnor <19 år. Har inte uppnått maximal bentäthet.
● kvinnor >45 år. Ökad risk för osteoporos och hjärt-kärlsjukdom med ökande ålder.
● osteoporos, rökning, alkoholmissbruk, låg fysisk aktivitet, läkemedel som kan ge minskad bentäthet, lågt BMI, ätstörning, metabolisk bensjukdom, stark ärftlighet för osteoporos
● Kvinna >45 år utan riskfaktorer kan använda p-spruta utan tidsgräns, intag av kalcium och vitamin D rekommenderas då.
● kvinnor med flera riskfaktorer ● tidigare GDM ● fetma ● kvinnor med riskfaktorer för VTE ● porfyri ● stark ärftlighet för bröstcancer (bärare av känd genmutation)
