serotonin sendromu Flashcards
serotonin sendromu nedir?
Serotonin sendromu, serotonin toksisitesinin neden olduğu, genellikle serotoninerjik ilaç kullanımı, ilaç etkileşimi veya aşırı dozdan birkaç dakika veya saat sonra gelişen hafif ila potansiyel olarak yaşamı tehdit edici bir durumdur.
karakteristik özellikleri nedir?
Karakteristik özellikler arasında mental durum değişiklikleri, otonomik instabilite ve nöromüsküler hiperaktivite bulunur, ancak daha az şiddetli sunumlar nonspesifik olabilir ve bu da hafif vakaların klinik tanısını zorlaştırır.
Özellikle birlikte alındığında serotonin sendromunun gelişmesine katkıda bulunabilecek ilaçlar hangileridir?
1-Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar)
2-serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI’ler)
3-monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI’ler)
4-trisiklik ve trazodon, nefazodon ve klomipramin dahil diğer antidepresanlar
5-ityum ve valproat gibi ruh hali dengeleyiciler
6-fentanil, meperidin ve tramadol gibi opiat analjezikler
7-linezolid ve ritonavir gibi antimikrobiyaller
8-ondansetron ve metoklopramid gibi antiemetikler
9-triptanlar
10-amfetaminler ve türevleri
11-levodopa veya bromokriptin gibi dopamin agonistleri
bildirilen diğer ajanlar arasında karbamazepin, buspiron ve siklobenzaprin bulunmaktadır
12-dekstrometorfan gibi reçetesiz satılan ilaçlar ve bitkisel ilaçlar (örneğin sarı kantaron)
13-ecstasy, kokain ve liserjik asit dietilamid (LSD) gibi uyuşturucu maddeler
klinik tanı nasıl konur
Klinik tanı genellikle, son 5 hafta içinde serotoninerjik ajan alımı öyküsü ile aşağıdaki klinik özelliklerden herhangi birinin birleştirilmesini içeren Hunter Serotonin Toksisite Kriterleri kullanılarak yapılır:
1-kendiliğinden oluşan klonus
2-indüklenebilir klonus ve ajitasyon veya diyaforez
3-oküler klonus ve ajitasyon veya diaforez
4-titreme ve hiperrefleksi
5-hipertoni, sıcaklık > 38 derece C (100,4 derece F) ve oküler klonus veya indüklenebilir klonus
hunter serotonin toksitite kriterlerinin yanında neleri de kontrol edelim?
Serotonerjik ajan öyküsü olan ve taşikardi, titreme, terleme, diyare, midriyazis gibi daha hafif, nonspesifik semptomları olan hastalarda serotonin sendromu düşünülmelidir.
Şiddetli vakalarda kreatinin kinaz gibi rabdomiyoliz belirteçlerini kontrol edin.
serotonerjik sendrom tedavi
Tedavi yaklaşımı hastalığın ciddiyetine göre belirlenir ancak tüm hastalarda primer tedavi serotoninerjik ajanların kesilmesidir.
Başlangıçta dikkate alınması gereken ek önlemler arasında hayati belirtileri stabilize etmeye yönelik destekleyici tedavi yer alır; buna IV hidrasyon, satürasyonu %93 ve üzeri seviyede tutmak için oksijen sağlanması, sürekli kardiyak monitorizasyon, ateş tedavisi ve gerektiğinde benzodiazepinlerle sedasyon dahildir.
Tüm hastalar için ≥ 6 saat gözlem düşünülmelidir.
Orta şiddetteki vakalarda, serotonin antagonisti eklenmesi ve genellikle kardiyak izleme yapabilen bir ünitede ek gözlem için hastaneye yatırılması düşünülmelidir.
Ağır vakalarda yoğun bakım ünitesine yatırılmayı ve ek sedasyon ve entübasyon/ventilasyon ile gerektiğinde paralizi uygulanmasını düşünün.
Benzodiazepinler hastayı sakinleştirmek, hafif hipertansiyon ve taşikardiyi düzeltmek, ajitasyonu, titremeyi, miyoklonus veya kas sertliğini azaltmak ve ateşi düşürmek amacıyla birinci basamak tedavi olarak kabul edilir.
Benzodiazepin kullanımına ve vital bulguların stabil hale gelmesine rağmen hastanın ajitasyonu devam ediyorsa serotonin antagonistlerinin uygulanması düşünülmelidir.
Siproheptadin ve klorpromazin gibi 5HT-2A reseptör antagonistleri en etkili olabilir.
Norepinefrin, fenilefrin, epinefrin gibi monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) etkileşimleri sonucu ortaya çıkan hipotansiyonu tedavi etmek için düşük dozlarda önerilen doğrudan etkili sempatomimetikler .
Hipertansiyon ve taşikardi mevcutsa nitroprussid veya esmolol gibi kısa etkili kardiyovasküler ilaçlar .
Ağır hastalığı ve hipertermisi olan hastalarda felç tedavisinde vekuronyum .
Kaçınılması gereken yönetim seçenekleri arasında ateş düşürücüler, propranolol, bromokriptin, süksinilkolin (şiddetli hiperkalemi riski nedeniyle) ve uzun süreli fiziksel kısıtlama kullanımı yer alır.
sıkılık?
Nefazodon alan hastalarda 1.000 hasta-ay başına 0,4 insidans bildirildi
seçici serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) aşırı dozu nedeniyle hastaneye yatırılan 469 hastada %14 oranında serotonin sendromu vakası bildirilmiştir
serotonerjik Risk faktörleri
Muhtemel risk faktörleri
1-polifarmasi
2-serotonin sendromuyla ilişkili ilaçların son zamanlardaki
3-doz değişikliği veya aşırı dozu
4-şiddetli vakalar genellikle ilaç etkileşimleriyle ilişkilidir
Olası risk faktörleri
1fluoksetin kesilmesinden sonraki 6 hafta içinde serotonerjik ajanların kullanımı
serotonin sendromunu mekanizma yoluyla indükleyen ilaçlar nelerdir?
serotonin geri alım inhibisyonu
seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) gibi
sertralin (Zoloft)
fluoksetin (Prozac)
paroksetin (Paxil)
sitalopram (Celexa)
esitalopram (Lexapro)
fluvoksamin (Luvox)
serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI’ler) gibi
duloksetin (Cymbalta)
venlafaksin (Effexor)
desvenlafaksin (Pristiq)
milnasipran (Savella)
trisiklik antidepresan ilaçlar (TCA’lar) gibi
amitriptilin
nortriptilin
protriptilin
klomipramin
imipramin
desipramin
trimipramin
amoksapin
doksepin
maprotilin
serotonin modülatörleri gibi
trazodon
nefazodon
tetrasiklik antidepresanlar gibi
maprotilin
mirtazapin
opioid analjezikler gibi
fentanil
meperidin (petidin)
levorfanol
metadon
pentazosin
tapentadol (Nucynta)
tramadol
5-HT3 reseptör antagonistleri gibi
ondansetron
granisetron
çeşitli ilaçlar gibi
siklobenzaprin
bupropion (Wellbutrin)
dekstrometorfan
uyuşturucu gibi kötüye kullanılan maddeler
kokain
MDMA (Ecstasy)
liserjik asit dietilamid (LSD)
St. John’s Wort gibi bitkisel takviyeler
serotonin metabolizmasının inhibisyonu
monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI’ler)
fenelzin (Nardil)
izokarboksazid (Marplan)
selegilin hidroklorür
tranilsipromin (Parnate)
linezolid
metilen mavisi
furazolidon (Amerika Birleşik Devletleri’nde mevcut değildir)
rasagilin (Azilect)
moklobemid (Amerika Birleşik Devletleri’nde mevcut değildir)
triptanlar gibi
almotriptan
eletriptan
frovatriptan
naratriptan
rizatriptan
sumatriptan
zolmitriptan
Sarı kantaron ve Suriye rue gibi bitkisel takviyeler
serotonin sentezinde artış
fentermin
L-triptofan
kokain
artan serotonin salınımı
amfetaminler ve amfetamin türevleri gibi
metamfetamin
metilfenidat
fenfluramin
fentermin
dopamin agonistleri
L-dopa
bromokriptin
uyuşturucu gibi kötüye kullanılan maddeler
MDMA (Ecstasy)
katinonlar
feniletilaminler
mirtazapin
dekstrometorfan
etanol
kokain
lityum
serotonin reseptör agonisti; örnekler şunları içerir
antidepresanlar gibi
trazadon
mirtazapin
buspiron
antimigren ilaçları gibi
dihidroergotamin
almotriptan
eletriptan
frovatriptan
naratriptan
rizatriptan
sumatriptan
zolmitriptan
antiepileptik ilaçlar gibi
valproik asit
karbamazepin
ergot alkaloid türevleri
metilergonovin
ergotamin
fentanil
meperidin
metoklopramid
lityum
liserjik asit dietilamid (LSD)
CYP450 mikrozomal oksidazların inhibisyonu
CYP2D6
inhibitörler gibi
fluoksetin
sertralin
alt tabakalar gibi
dekstrometorfan
oksikodon
fentermin
risperidon
tramadol
CYP3A4
inhibitörler gibi
siprofloksasin
ritonavir
alt tabakalar gibi
metadon
oksikodon
venlafaksin
CYP2C19
flukonazol gibi inhibitörler
sitalopram gibi substratlar
lityum yoluyla postsinaptik reseptörün duyarlılığının artması
serotonin sendromuna katkıda bulunabilecek diğer ilaçlar
olanzapin (Zyprexa) vaka raporunda klomipramin ile birlikte ( Minerva Anestesiol 2008 Ocak-Şubat;74(1-2):41 )
44 yaşında bir kadında tramadol (Ultram) ve sitalopramın eş zamanlı kullanımının geçici serotonin sendromuna neden olduğu bildirilmiştir ( Am J Case Rep 2014 Dec 19;15:562 )
metilen mavisi
Spesifik serotonin geri alım inhibitörü [SSRI], serotonin norepinefrin geri alım inhibitörü [SNRI] ve klomipramin gibi belirli serotoninerjik psikiyatrik ilaçlar alan hastalarda metilen mavisine karşı bildirilen ciddi merkezi sinir sistemi reaksiyonları riski
klinik bulgular
klinik bulgular
klinik bulgular
İlaç geçmişi sorgulamasında neler yapılmalı
serotoninerjik ajanların kullanımı, dahil
reçeteli ilaçlar
reçetesiz satılan ilaçlar
diyet takviyeleri
bitkisel ilaçlar
yasadışı maddeler
dozajda son değişiklikler
rejime yeni bir ilacın eklenmesi
Serotonerjik ajanın metabolizmasını inhibe eden ajanların eş zamanlı kullanımı
serotonin sendromu hafif, orta veya şiddetli olabilir?
Hafif serotonin sendromu
hafif hipertansiyon
taşikardi
midriyazis
terleme
titreme
titreme
miyoklonus
hiperrefleksi
Orta düzeyde serotonin sendromunda ek belirtiler
Sıcaklık ≥ 40 derece C (104 derece F)
hiperaktif bağırsak sesleri
göz klonusu
ajitasyon
aşırı uyanıklık
baskı altında konuşma
Şiddetli serotonin sendromunda ek belirtiler (hafif ve orta düzeyde serotonin sendromu semptomlarıyla birlikte)
Sıcaklık > 41,1 derece C (106 derece F)
nabız hızında ve kan basıncında ani değişimler
deliryum
kas sertliği
deri bulguları neler olabilir?
terleme
kızarmış cilt
kuru mukoza zarları
zihinsel değişiklikler neler olabilir?
zihinsel durum değişiklikleri ajitasyon, anksiyete, yönelim bozukluğu, huzursuzluk ve heyecanı içerebilir
Abdomen
hiperaktif bağırsak seslerini dinleyin
akciğer
taşipne olabilir
Nöro
ajitasyon
titreme
hiperrefleksi
miyoklonus
Tanı
serotonin sendromu dışlama yoluyla teşhis edilir
altın standart tıbbi toksikolog tarafından teşhistir
Hunter Serotonin Toksisitesi Kriterleri klinik ortamda tanı koymak için kullanılabilir
kriterler hastanın serotoninerjik ajan kullanımını ve ≥ 1’ini gerektirir
kendiliğinden oluşan klonus
indüklenebilir klonus ve ajitasyon veya diyaforez
oküler klonus ve ajitasyon veya diaforez
titreme ve hiperrefleksi
hipertoni, sıcaklık > 38 derece C (100,4 derece F) ve oküler klonus veya indüklenebilir klonus
Hunter Serotonin Toksisitesi Kriterleri, daha fazla basitlik, üstün duyarlılık ve özgüllük nedeniyle Sternbach Kriterlerine tercih edilmektedir
Hafif vakalarda nonspesifik semptomlar (taşikardi, titreme, terleme, midriyazis, ateş yokluğu) nedeniyle klinik tanı zor olabilir
klonus ve hiperrefleksi şiddetli kas sertliği tarafından maskelenebilir
Ayırıcı tanı
sıcak çarpması
serotonerjik kesilme sendromu
merkezi hipertermi
serebral vaskülit2
nöroleptik malign sendrom (NMS) , serotonin sendromundan, aşağıdakileri içeren özelliklerle ayrılır:
Son 72 saat içinde dopamin antagonisti maruziyeti veya dopamin agonisti yoksunluğu
nöroleptik veya yüksek afiniteli D2 reseptör ilacı maruziyeti öyküsü
semptomların yavaş başlangıcı, nöroleptik başlandıktan sonraki 7 gün içinde
bradirefleksi ve bradikinezi veya akinezi (serotonin sendromunda hiperrefleksi yerine)
“kurşun boru” sertliği (serotonin sendromundaki miyoklonus yerine)
Bağırsak sesleri normal veya azalmış (hiperaktif bağırsak sesleriyle ilişkili serotonin sendromu ve mide bulantısı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal semptomların görülme olasılığı daha yüksektir)
dramatik olarak artan kreatin kinaz ve beyaz kan hücresi sayıları ve düşük serum demiri (serotonin sendromu ile karakteristik laboratuvar özellikleri yok)
antikolinerjik zehirlenme
kötü huylu hipertermi
tiroid fırtınası
deliryum
delirium tremens
sempatomimetik aşırı doz
menenjit
herpetik ensefalopati dahil ensefalit
tetanos
alkol veya uyuşturucu yoksunluğu
konvülsif olmayan nöbetler
katı insan sendromu
ekstremite ve eksenel kasların ilerleyici rijiditesi ve kas spazmları ile karakterize çok nadir otoimmün nörolojik bozukluk
serotonin sendromundan subakut sunumla ayırt edilebilir
testler
sendromun şiddeti ile serum serotonin düzeyleri arasında korelasyon yok
Bazı vakalarda anormal laboratuvar bulguları bildirildi3
lökositoz
yüksek kreatinin seviyeleri
yüksek transaminaz seviyeleri
daha düşük bikarbonat seviyeleri
Şiddetli vakalarda (bazıları yetersiz tedavi edilen hipertermi nedeniyle) ortaya çıkabilecek laboratuvar anormallikleri3
metabolik asidoz
rabdomiyoliz
yükselmiş serum aminotransferaz düzeyleri ve serum kreatinin
diffüz intravasküler koagülasyon
Yönetim genel bakışı
m hastalarda birincil tedavi, serotoninerjik ajanların kesilmesidir.
başlangıçta dikkate alınacak ek önlemler3
hayati belirtileri stabilize etmek için destekleyici yönetim, şunları içerebilir:
satürasyonu ≥ %93 seviyesinde tutmak için oksijen sağlanması
IV hidrasyon
sürekli kardiyak izleme
soğutma
Gerektiğinde benzodiazepinlerle sedasyon (Hiperadrenerjik semptomlarda hafif hipertansiyon, taşikardi ve ateş gibi ek hafifletici etki bildirildiği için diazepam tercih edilir)
tüm hastalar için ≥ 6 saat gözlemi göz önünde bulundurun3
orta dereceli vakalarda, serotonin antagonisti eklenmesi ve ek gözlem için hastaneye yatırılması düşünülmelidir, genellikle kardiyak izleme yapabilen bir ünitede3
Şiddetli vakalarda, yoğun bakım ünitesine yatırılmayı ve gerektiğinde felç ile birlikte ek sedasyon ve entübasyon/ventilasyon ile yönetimi göz önünde bulundurun
Klinik sunuma ve/veya sonraki hastalık ilerlemesine bağlı olarak dikkate alınması gereken özel tedavi yöntemleri
benzodiazepinler
birinci basamak tedavi olarak kabul edilir3
sakin hasta
Hafif hipertansiyon ve taşikardiyi düzeltin
ateşi düşürmek
Diazepam (bir GABA-mimetik), hafif hipertansiyon, taşikardi ve ateş gibi hiperadrenerjik semptomlar üzerinde bildirilen ek hafifletici etki nedeniyle tercih edilir
benzodiazepin dozu nasıl
Serotonin sendromunun yönetiminde belirli benzodiazepin rejimlerini değerlendiren herhangi bir öneri veya klinik çalışma bulunmamaktadır. Benzer ortamlarda (örneğin alkol yoksunluğunun acil yönetimi için) sedasyon için tipik benzodiazepin dozajı şunları içerir:
diazepam (Valium)
başlangıç dozu 10-20 mg IV, terapötik son noktaya ulaşılana kadar her 5-10 dakikada bir tekrarlanır
Etkisi 1-3 dakika içinde başlar; kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü ana ilacın yarı ömrü uzayabilir
lorazepam (Ativan)
başlangıç dozu 2 mg IV veya intramüsküler, terapötik son noktaya ulaşılana kadar her 30 dakikada bir tekrarlanır
tam sedatif etki 30 dakikada başlar; istiflemeyi önlemek için dozdan 30 dakikadan daha erken tekrar doz almayın (önceki dozdan kaynaklanan ek sedatif etki)
klordiazepoksit (Librium) (oral tedaviyi tolere edebilen kooperatif hasta için düşünülmelidir)
İlk 2-3 saat boyunca her saat 25-100 mg oral yoldan
ana ilacın yarı ömrü 24-48 saat olarak tahmin edilen uzun etkili ilaç; aktif metabolit yarı ömrü 100 saate yaklaşıyor
Kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü ana ilacın yarı ömrü uzayabilir
Benzodiazepin kullanımı ve hayati belirtilerin stabilizasyonu sonrasında hastada ajite bir durum devam ederse ne yapalım
erotonin antagonistlerinin uygulanması düşünülmelidir.
Siproheptadin ve klorpromazin gibi 5HT-2A reseptör antagonistleri en etkili olabilir
siproheptadin
vaka raporlarında hafif ve orta şiddette semptomlarda rahatlama bildirilmiştir, ancak şiddetli vakalar için etkililik mevcut değildir
serotonin sendromunun süresini kısaltmaz
semptomlar devam ederse, 12 mg’lık başlangıç dozunu, ardından her 2 saatte bir 2 mg’lık oral dozu düşünün; idame dozu, her 6 saatte bir 8 mg’lık oral doz, günlük maksimum 32 mg’a kadar
vaka raporlarında 16 mg’a kadar dozlar belirtilmiştir, ancak beyin 5-HT2 reseptörlerini bloke etmek için 20-30 mg gerekebilir ( J Psychopharmacol 1999;13(1):100 )
büyük dozlarda idrar retansiyonuna neden olabilir ( Am Fam Physician 1995 Ekim;52(5):1475 )
klorpromazin
intravenöz klorpromazin en yaygın kullanılan serotonin antagonistidir
hipotansiyonu önlemek için intravenöz sıvı yüklemesi gereklidir
hipotansif hastalarda kontrendikedir.
kaçınılması gereken yönetim seçenekleri
antipyretics - temperature increase is due to muscular activity, not hypothalamus set-point
propranolol - may cause hypotension and shock in patients with autonomic instability, and may mask tachycardia used to monitor response to therapy
bromocriptine - implicated in development of serotonin syndrome
succinylcholine - risk of hyperkalemia and worsening of rhabdomyolysis
physical restraints
may reinforce isometric muscle contraction associated with lactic acidosis and hyperthermia
if used initially, should be rapidly replaced with chemical sedation
Complications
serotonin sendromunun komplikasyonları şunları içerir:1,2,3
yaygın damar içi pıhtılaşma
nöbet
rabdomiyoliz
akut böbrek yetmezliği
çoklu organ yetmezliği
miyoglobinüri
metabolik asidoz
akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
koma
ölüm
aritmi
solunum durması
Prognoz
Hafif ila orta şiddetteki vakalar genellikle 24-72 saat içinde düzelir1,2,3
Vakaların %70’inin serotoninerjik ilaçların kesilmesinden ve tedavinin başlatılmasından sonraki 24 saat içinde düzeldiği bildirilmiştir
%40’ının yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırılması gerektiği bildirildi
%25’inin entübasyona ihtiyaç duyduğu bildirildi
Fluoksetin, norfluoksetin ve geri dönüşümsüz monoamin oksidaz inhibitörleri gibi uzun yarılanma ömrüne, aktif metabolitlere veya uzun süreli etkiye sahip ilaçlar kullanan hastalarda semptomlar devam edebilir.
Önleme
özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’ler) ve monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI’ler) kombinasyonu olmak üzere çoklu ilaç rejimlerinden kaçının3
Hastaları, özellikle reçetesiz satılan ilaçlar ve bitkisel ilaçlarla ilgili ciddi ilaç etkileşimleri konusunda eğitmek
Tarama
Özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’ler) içeren ilaç rejimleri ile birlikte birden fazla ilaç kullanan hastalarda semptomların izlenmesini göz önünde bulundurun
