1 AĞRI YÖNETİMİ Flashcards

Question

Opioidlerin Olumsuz Etkileri

Answer 1

Opioid tedavisinin en sık görülen yan etkisi kabızlıktır. Opioid kaynaklı kabızlık, dehidratasyon, GI yolu salgılarının azalması ve bağırsak hareketliliğinin azalması gibi birden fazla mekanizmadan kaynaklanır. Kabızlığa tolerans gelişmez, bu nedenle bu yan etki genellikle tedavi süresince opioid kullanımını zorlaştırır ve opioid tedavisine başlandığında uzun süreli müshil tedavisine ihtiyaç olup olmadığı konusunda hasta eğitimi önerilir. Tüm hastalar yapabildikleri kadar egzersiz yapmaya ve iyi su içmeye teşvik edilmelidir. Birçok uzman, diyet ve yaşam tarzı önerilerinin yanı sıra senna gibi uyarıcı bir müshil ile kademeli bir yaklaşım önermektedir (bunlardan bağırsak tıkanıklığı belirtileri veya semptomları olan herhangi bir hastada kaçınılmalıdır). Hasta bir gün sonra bağırsak hareketi yapmazsa, doz artırılmalıdır. Hasta hala bağırsak hareketi yapmazsa, polietilen glikol, magnezyum sitrat veya magnezyum hidroksit (magnezyum sütü) gibi ek bir ozmotik ajan eklenmelidir. Başarısız olursa, bisacodyl gibi ek bir uyarıcı müshil eklenmelidir ( www.capc.org/documents/8/ ). Lif ve psyllium gibi hacim artırıcı maddeler, fekal impaksiyon ve obstrüksiyon riski nedeniyle inaktif, ciddi şekilde hasta hastalarda ve zayıf oral sıvı alımı olan yaşlı yetişkinlerde kaçınılmalıdır. Müshil tedavisine rağmen opioid kaynaklı kabızlık gelişen hastalarda, metilnaltrekson (bir μ-opioid reseptör antagonisti) veya lubiprostone (bir klorür kanal aktivatörü) tedavisi, yoksunluk semptomlarını veya ağrı krizini tetiklemeden kabızlığı giderebilir (SOE=B). Mide bulantısı ve kusma, opioidlerin yaygın yan etkileridir. Bu ajanlar, beynin mide bulantısı hissiyle ilişkili kısmı olan kemoreseptör tetikleyici bölgesi üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Opioid alan hastalarda mide bulantısı ve kusmanın diğer yaygın nedenleri arasında gastroparezi, kabızlık ve böbrek ve karaciğer yetmezliği bulunur. Opioid kaynaklı mide bulantısı ve kusma genellikle ilk birkaç dozdan sonra kendiliğinden düzelse de, bazı hastalarda kronik mide bulantısı görülür. Kabızlık gibi geri dönüşümlü mide bulantısı nedenleri açısından değerlendirme yapıldıktan sonra, bazı hastalar alternatif bir opioide geçmekten fayda görür (SOE=D). Diğerlerinin planlı antiemetiklerle tedavi edilmesi gerekebilir, ancak uyuşukluk, deliryum ve diğer antikolinerjik etkiler gibi yan etkilerin yüksek yaygınlığı, bu ilaçlarla tedavi edilen yaşlı yetişkinlerde dikkate alınmalıdır. Solunum depresyonu, opioid kullanımına bağlı en ciddi potansiyel yan etkidir, ancak bu etkiye karşı tolerans hızla gelişir. Yaşlı yetişkinler ve solunum disfonksiyonu öyküsü olan kişiler, opioid dozajları hızla artırıldığında veya benzodiazepin gibi başka bir sakinleştirici eş zamanlı alındığında özellikle risk altındadır. CDC, bu nedenle eş zamanlı opioid ve benzodiazepin reçetelerinden kaçınılmasını önermektedir. Opioid reseptör antagonisti olan nalokson, opioid kaynaklı solunum depresyonunu tersine çevirebilir; ancak kronik olarak opioidlerle tedavi görmüş bir hastaya verildiğinde ağrı krizi ve akut yoksunluk semptomlarını tetikleyebilir. Yaşlı yetişkinler opioid tedavisiyle sedasyon, yorgunluk ve hafif bilişsel bozukluk yaşayabilirler. Bu semptomlar doz ayarlaması sırasında yaygındır. Hastalar genellikle ilaca tolerans gösterdikçe günler ila haftalar içinde yorgunluğun ve sedasyonun üstesinden gelirler. İlaç başlandığında düşme risklerinin artması konusunda uyarılmaları ve araç kullanmamaları veya ağır ekipman çalıştırmamaları konusunda tavsiyede bulunulması gerekir. Opioidlerle tedavi edilen hastaların küçük bir alt kümesi, işlevlerini önemli ölçüde sınırlayan sürekli yorgunluk veya aşırı sedasyon yaşar. Bu durumda düşük doz metilfenidat gibi bir uyarıcının sınırlı bir kürünün haklı olarak denenmesi mümkündür (SOE=D). Farklı bir opioide rotasyon, opioid kaynaklı yorgunluğu hafifletmek için kullanılan alternatif bir stratejidir.

Answer 2

risiklik antidepresanlar (TCA'lar), nöropatik ağrı için en kapsamlı olarak incelenen ilaçlardır; ancak hiçbiri bu amaç için FDA tarafından onaylanmamıştır ve AGS Beers Kriterleri â listesine dahil edilmeleri, yaşlı yetişkinlere reçete edildiğinde aşırı risk potansiyeline işaret etmektedir. Post-herpetik nevralji ve diyabetik nöropati tedavisindeki etkinlikleri çok sayıda plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir (SOE=A). Ne yazık ki, yaşlı yetişkinlerde kabızlık, idrar retansiyonu, ağız kuruluğu, bilişsel bozukluk, taşikardi ve bulanık görme dahil olmak üzere önemli antikolinerjik yan etkilerle ilişkilidirler. Dikkat çekici olarak, desipramin OL ve nortriptilin OL, amitriptilin OL'den daha az yan etkiye sahip olabilir ; bu nedenle, amitriptilin yaşlı yetişkinlerde kaçınılmalıdır. Kalıcı ağrısı olan hastalarda klinik depresyon, optimum analjezi ve yaşam kalitesi elde etmek için tedavi gerektirir. Diğer antidepresan sınıfları (örneğin, SSRI'lar) genellikle analjezik olarak TCA'lardan daha az çalışılmıştır, ancak yaşlı yetişkinler genellikle antidepresan dozlarında kullanıldığında bu ajanları TCA'lardan daha iyi tolere eder. Bir SNRI olan duloksetin, hem antidepresan olarak hem de nöropatik ağrının tedavisi için onaylanmıştır ve TCA'lardan daha olumlu bir yan etki profili sunabilir. Kalıcı bel ağrısı, diz osteoartriti, fibromiyalji ve diyabetik nöropati duloksetinle (1 hafta boyunca 30 mg/gün, ardından tolere edildikçe 60 mg/güne çıkarılır) tedavi edilebilir; bu SNRI ayrıca depresyonu ve yaygın anksiyete bozukluğunu da hafifletir. Kreatinin klirensi <30 mL/dakika olanlarda duloksetinden kaçınılmalıdır. Duloksetin kesildiğinde, dozaj birkaç gün içinde yavaşça azaltılmalıdır. Başka bir SNRI olan Venlafaxine OL de benzer uygulamalarda kullanılmıştır. Karbamazepin, gabapentin ve pregabalin gibi antikonvülsan ilaçlar, nöropatik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Gabapentin ve pregabalinin başlıca yan etkileri, sıklıkla doz artışlarını sınırlayan sedasyon ve baş dönmesidir ve periferik ödem de yaygın olarak görülür. Gabapentin, FDA tarafından yalnızca post-herpetik nevralji, kısmi nöbetler ve huzursuz bacak sendromu için onaylanmıştır ve böbrek disfonksiyonu olan hastalarda dozlar sınırlandırılmalıdır. Gabapentinin etiket dışı reçeteli kullanımı, kısmen birkaç düşük kaliteli, endüstri tarafından finanse edilen çalışmanın pazarlanması ve opioid reçeteleme konusundaki endişe nedeniyle artmaktadır. Yaşlı yetişkinlerde yaygın kullanım ve yan etki potansiyeli konusunda yenilenen bir ilgi ve endişe vardır. Eş zamanlı gabapentin ve opioid kullanımının hastaneye yatış ve opioidle ilişkili ölüm riskini artırdığı gösterilmiştir. Kortikosteroidler, şişlik, inflamasyon ve doku infiltrasyonu ile ilişkili ağrıyı ve nöropatik ağrıyı (SOE=C) tedavi etmek için yararlı adjuvanlardır. Analjezik özelliklerine ek olarak, iştahı artırabilir ve enerjiyi artırabilirler, ancak kazanılan kilo kas yerine ağırlıklı olarak sıvı ve yağdır. Kısa süreli steroid kullanımıyla görülen yan etkiler arasında psikoz, sıvı tutulumu, saç dökülmesi, cilt bütünlüğünün kaybı, hiperglisemi, uykusuzluk ve bağışıklık baskılanması bulunur. Kortikosteroid kullanımı, inflamatuvar durumların ve metastatik kemik ağrısının tedavisiyle sınırlı olmalıdır; yine de bu ajanlar dikkatli kullanılmalıdır. İntravenöz bifosfonatlar malign kemik metastazlarından kaynaklanan ağrıyı önemli ölçüde azaltabilir (SOE=B). Bifosfonatlar, özellikle diş cerrahisi geçiren hastalara uygulandığında, çene osteonekrozunun nadir görülmesiyle ilişkilendirilmiştir. Tramadol norepinefrin ve serotonin geri alımını engeller ve karaciğerdeki CYP enzimleri tarafından bir opioid metabolitine dönüştürülür. Bireyler arasında CYP metabolizmasında önemli değişkenlik vardır ve bu da opioid metabolit miktarını etkileyebilir. Yaşlı yetişkinlerde tramadol reçete edilmesinde çok sayıda nedenden dolayı önemli risk vardır: 1) Diğer CYP metabolize edilen ilaçlarla dikkatli olunmalıdır. 2) Nöbet eşiğini düşürebilir (nöbet öyküsü olan veya nöbet eşiğini düşürdüğü bilinen diğer ilaçları kullanan hastalar için önerilmez). 3) Serotonerjik özelliklere sahip diğer ilaçları alan hastalarda da serotonin sendromunu (miyoklonus, ajitasyon, karın krampları, hiperpireksi, hipertansiyon ve potansiyel olarak ölümle karakterize) çökertmekten kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. 4) Hipoglisemi ile ilişkilidir. Tapentadol, yetişkinlerde orta ila şiddetli akut ağrı ve kalıcı ağrının yönetimi için onaylanmış sentetik, oral bir μ-opioid reseptör agonistidir. Tapentadol ayrıca SNRI özelliklerine sahiptir ve yapısal ve farmakolojik olarak tramadole benzerdir. Karaciğer tarafından temizlenir ve böbrekler tarafından atılır ve bu nedenle şiddetli böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda kaçınılmalıdır. Önemli yan etkiler arasında mide bulantısı, kusma, kabızlık, baş dönmesi ve uyuşukluk bulunur. Hastalar yoksunluk yaşayabileceğinden, uzun süreli salımlı formülasyon kademeli olarak aşağı doğru titre edilmelidir.

Answer 3

Tıbbi esrar ve ağrı yönetimi, uyku bozuklukları ve ruh hali bozuklukları için kullanımına olan ilgi artmaktadır. Özellikle daha geleneksel tedavilerden olumsuz etkilenebilecek ve bunu daha doğal, "ilaçsız" bir çare olarak görebilecek yaşlı yetişkinler için caziptir. ABD'de 38 eyalet, 4 bölge ve Columbia Bölgesi tıbbi esrara izin vermektedir. Eğlence amaçlı esrarın yasallaştırılması da büyümeye devam etmektedir. Bu nedenle, klinisyenlerin hastalarla esrar tedavisini tartışırken kendilerini rahat hissetmeleri önemlidir. Ne yazık ki, çoğu tıbbi çalışma 60 yaş üstü yetişkinleri hariç tutmuş ve sıklıkla eksikliklerle boğuşmuştur. Nöropatik ağrı, uykusuzluk ve anksiyete yönetimi için düşük kaliteli kanıtlar vardır, ancak araştırmalar artmaktadır. 2021'de yayınlanan randomize kontrollü bir çalışma, tedavilerinin erken dönemlerinde tıbbi esrar alan evre IV kanserli hastaların bunu iyi tolere ettiğini ve opioid kullanımında azalma ve ağrı kontrolünde iyileşme sağlama olasılıklarının daha yüksek olduğunu göstermiştir (SOE=B). Yaşlı yetişkinler, azalmış metabolizma, daha yüksek vücut yağ yüzdeleri ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle daha yüksek yan etki riski altındadır. Nöropsikiyatrik ve postüral hipotansif etkilere karşı daha duyarlı olabilirler ve bu da onları düşme riskine daha yüksek sokar. Esrar, kısa süreli hafızayı bozarak altta yatan bilişsel bozukluğu şiddetlendirebilir. Daha yeni veriler, kararsız kalp hastalığı olan hastalarda esrar kullanımının akut koroner sendromu hızlandırabileceğini öne sürmüştür. İlaç-ilaç etkileşimleri potansiyeli, klinisyenlerin not etmesi için önemlidir. Kenevir karaciğerde sitokrom P450 sistemi tarafından metabolize edilir, bu nedenle bu sistemi etkileyen ilaçlar kenevir konsantrasyonlarını ve dolayısıyla potansiyel etkilerini artırabilir veya azaltabilir. Etkilenebilecek yaygın olarak reçete edilen ilaçlar arasında antiaritmikler, antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar, antibiyotikler, antifungal ilaçlar ve antikonvülzanlar bulunur. Esrarla ilgili tartışmalar, esrarı çevreleyen olası damgayı azaltmak ve hastaları ve ailelerini veya bakım ortaklarını dahil etmek için açık olmalıdır. Klinikçiler, özellikle iyi klinik verilerin eksikliğine dikkat ederek, olası riskler ve faydalar konusunda dürüst olmalıdır. Hastalar, tıpkı diğer ilaçlarda olduğu gibi esrarın etkilerini tartışmak için takip edilmelidir. Mümkün olduğunda, polifarmasiyi azaltmak için diğer ilaçlar reçete edilmemelidir (SOE=B). Özellikle yaşlı yetişkinlerde esrarla ilgili daha fazla araştırma yayınlandıkça bu, gelişen bir konuşma olmaya devam edecektir. Kanabidiol (CBD), kenevirin bir metaboliti olarak pazarlanmakta ve yaygın olarak bulunmaktadır. WHO, CBD'nin güvenli olduğunu ve kullanım bozukluğu potansiyeli olmadığını kabul etmiştir ve ağrı ve iltihaplanma üzerinde faydalı etkilere dair umut vardır. Ne yazık ki, yüksek kaliteli çalışmalar sınırlı kalmaktadır. CBD, FDA tarafından düzenlenmemektedir ve bu nedenle ürünlerin üretimi ve kalitesi tutarsızdır.

Answer 4

Ketamin genellikle perioperatif veya yatan hasta hastane ortamlarında analjezik olarak kullanılır. Ana etki mekanizması NMDA reseptör antagonizması yoluyladır, ancak opioid reseptörleri de dahil olmak üzere birçok başka reseptörü etkiler. Analjezik etkilerine ek olarak, ketaminin antihiperaljezik etkilere ve opioid toleransını azaltma yeteneğine sahip olduğu gösterilmiştir (SOE=A). Kronik kanser dışı ağrı için tekrarlanan intravenöz infüzyonları destekleyen güçlü bir kanıt yoktur. Yaşlı yetişkinlerde ketamin kullanımına ilişkin araştırmalar son derece sınırlıdır ve ajitasyon, anksiyete, halüsinasyonlar, öfori ve disfori gibi olası yan etkileri nedeniyle dikkatli olunmalıdır.