Sepse Flashcards
Quando e como avaliamos a fluidorresponsividade?
Damos VOLUME (30ml/kg de cristaloide em 3 horas) na FASE INICIAL da sepse apenas quando há HIPOTENSÃO ou sinais de HIPOPERFUSÃO.
📌 Lembre-se das 3 principais janelas de avaliação de perfusão → consciência, débito urinário e enchimento capilar.
Após a fase inicial, VOLUME ADICIONAL só é feito se ainda PERSISTIR HIPOPERFUSÃO e após avaliação da FLUIDORRESPONSIVIDADE. Afinal, volume em excesso para paciente que não responde piora o prognóstico. Mas, como testamos a fluidorresponsividade?
1) Infusão de 500ml de cristaloide ou legs-raise;
2) Verificar sinais de resposta ao volume:
- Aumento de 10-15% no débito cardíaco (padrão-ouro);
- Variação de pressão de pulso sistólico na inspiração e expiração na curva de PAM > 13% em pacientes em VM;
- Variação de diâmetro de VCI > 12% ao US nos pacientes em VM;
- Queda ≥ 3mmHg na curva de PVC na fase inspiratória sob ventilação espontânea;
- Sinais indiretos: aumento de PAM, diminuição de FC, aumento de débito urinário e elevação SvO2.
Como podemos utilizar o gradiente venoarterial de CO2 (ΔpCO2) no manejo terapêutico da sepse?
📌 ΔGvaCO2 → ΔpCO2 = pvCO2 - paCO2 (normal = 2-5 mmHg)
O ΔpCO2, muitas vezes, é interpretado como um marcador de perfusão tecidual. Entretanto, a hipóxia tecidual NÃO é o principal determinante dos gradientes de CO2 → o CO2 tecidual não se eleva nos casos de hipóxia, desde que o fluxo sanguíneo local esteja preservado para “lavar” o CO2 resultante do metabolismo anaeróbio → por outro lado, o FLUXO SANGUÍNEO BAIXO pode ELEVAR os níveis locais de CO2 pelo fenômeno de estagnação, mesmo que não haja hipóxia tecidual.
Logo, um ΔpCO2 AUMENTADO (≥ 6 mmHg) sugere que o DÉBITO CARDÍACO É BAIXO ou o fluxo da microcirculação não é suficiente para lavar o CO2 produzido, mesmo na presença de DC normal.
O ΔpCO2 é estabelecido pela coleta simultânea de sangue venoso misto (via distal do cateter de artéria pulmonar) e arterial. A substituição do sangue venoso misto pelo venoso central (colhido do CVC) é aceitável.
📌 Checar no raio-x de tórax a posição do CVC para coleta de sangue → deve estar na VCS, antes da desembocadura do AE.
Conclusões:
1) Sinais clínicos e laboratoriais de MÁ PERFUSÃO + ΔpCO2 AUMENTADO → cogitar aumento do DC → ex: DOBUTAMINA.
2) PERFUSÃO NORMAL + ΔpCO2 AUMENTADO (ou seja, fluxo sanguíneo não é suficiente para lavar o CO2 produzido, apesar de DC normal, possivelmente por aumentado da demanda global de O2) → aumento do DC é controverso.
3) Sinais clínicos e laboratoriais de MÁ PERFUSÃO + ΔpCO2 NORMAL → uso de intervenções para aumentar o DC pode não ser efetivo.
Temporalidade das culturas que aponta para infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter
Colhe-se amostra de sangue pelo cateter suspeita e outra em outro sítio, fazendo duas culturas distintas. Um diferencial de tempo ≥ 2 HORAS entre elas sugere fortemente infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter.
📌 Deve-se considerar que a retirada do cateter é a regra na suspeita ou confirmação de bacteremia relacionada ao cateter. Pacientes com sepse, sem outro foco aparente, devem ter seus cateteres venosos retirados ou trocados, independente da presença de sinais flogísticos no sitio de punção. A troca não pode ser feita usando um fio-guia no mesmo sítio!
📌 Em pacientes com infecção de corrente sanguínea, após a remoção do cateter colonizado, deve ser feita investigação para endocardite bacteriana, tromboflebite séptica ou outra infecção metastática naqueles que persistem com bacteremia, fungemia ou sem melhora clínica por 48-72 horas, mesmo com o tratamento empírico adequado.
Conceito de ITU relacionada a assistência à saúde
Apresenta pelo menos UM dos seguintes sinais e sintomas, sem outras causas reconhecidas:
- Febre > 38 °C;
- Dor suprapúbica ou lombar.
E
Urocultura positiva com até 2 espécies microbianas com ≥ 10ˆ5 UFC/mL (ou qualquer crescimento se for Candida spp).
Métodos diagnósticos de colite pseudomembranosa
A colite pseudomembranosa é uma das principais causas de diarreia no CTI. A doença é mediada pela produção de toxinas, portanto, a simples presença do C. difficile não é sinal da doença. Logo, o isolamento do agente, na ausência da detecção de toxina, não constitui diagnóstico da infecção.
Deve ser feita a pesquisa de TOXINAS A e B (ELISA) ou PCR nas fezes para o diagnóstico. A negativação das toxinas não exclui completamente a possibilidade, pois têm baixa sensibilidade.
📌 Existe outro exame sensível além do PCR, porém pouco específico, chamado ‘GDH’ (glutamato desidrogenase), que pode auxiliar por ter bom VPN.
Ponto de corte para considerar relevante um crescimento bacteriana em aspirado traqueal
Como a possibilidade de contaminação é maior, o ponto de corte também deve ser mais elevado. Considera-se relevante o crescimento de 10ˆ5 - 10ˆ6 UFC.
📌 O VP negativo da secreção traqueal, em pacientes sem uso de antimicrobianos, é bastante elevado.
Numa hemocultura, quando pensaremos em contaminação?
Sempre, diante de uma sepse, devemos coletar 2 hemoculturas de 2 sítios diferentes, sendo 2 amostras em cada (uma para aeróbio e outra para anaeróbio).
📌 Evitamos coletar direto de cateter já existente pelo risco maior de contaminação.
Germes colonizantes típicos, isolados somente em apenas um dos frascos de hemocultura, não devem ser valorizados como agentes de infecção. São eles os estafilococos coagulase-negativo (epidermidis), Streptococcus viridans, Diphtheroids, Bacillus spp e outros que não B. anthracis.
