Nutrição Flashcards
Quando devemos iniciar a nutrição enteral e a parenteral?
A nutrição ENTERAL PRECOCE (< 48-72h) REDUZ O RISCO DE INFECÇÕES e, possivelmente, reduz a mortalidade (essa ainda necessita de mais estudos). Porém, a maioria das evidências advém de estudos em pacientes cirúrgicos.
Por outro lado, a nutrição PARENTERAL PRECOCE em pacientes críticos mas bem-nutridos AUMENTA O RISCO DE INFECÇÕES e não reduz mortalidade. Além disso, pode aumentar o tempo de VM e de internação.
Por isso, o UpToDate recomenda iniciar a nutrição nos seguintes momentos:
- Paciente sem contraindicações à NUTRIÇÃO ENTERAL → INICIAR EM ATÉ 48 HORAS (durante os primeiros 5 a 7 dias de doença crítica, não exceder 20-30% do alvo calórico, a não ser que o paciente esteja muito estável);
- Paciente SEM DESNUTRIÇÃO com CONTRAINDICAÇÃO ou INTOLERÂNCIA à nutrição ENTERAL → só iniciar a PARENTERAL APÓS 1-2 SEMANAS (ou seja, não iniciar precocemente);
- Paciente COM DESNUTRIÇÃO e CONTRAINDICAÇÃO ou INTOLERÂNCIA à via ENTERAL →podemos iniciar a dieta PARENTERAL ANTES DE 1-2 SEMANAS (mas com cautela).
📌 Nutrição parenteral suplementar pode ser dada a pacientes que não consigam atingir as necessidades diárias apenas com a enteral. Porém, apenas após a 1ª semana de internação no CTI.
📌 Para obesos, consideramos as mesmas indicações temporais dos “bem-nutridos”.
📌 São indícios de desnutrição → IMC < 18,5; perda de peso > 5% em 1 mês ou > 10% em 6 meses; ectoscopia compatível com paciente consumido; privação alimentar > 2 semanas ou > 1 semana em paciente previamente subnutrido.
📌 A albumina pode estar reduzida tanto pela desnutrição quanto pelo estado inflamatório da doença de base. Logo, apesar de hipoalbuminemia predizer mortalidade, não é útil para diagnosticar desnutrição.
Quais são as metas de aporte nutricional no paciente grave?
Para determinar o aporte nutricional, devemos antes saber qual é o peso que levaremos como o base de cálculo para o paciente (“peso-dose”), considerando o IMC atual:
- IMC < 18,5 → inicialmente considerar como peso-dose o PESO ATUAL, pois se basear em um peso maior poderia causar síndrome de realimentação → só depois de estabilizar o paciente é que podemos tentar gerar um ganho de peso;
- IMC = 18,5 a 29,9 → considerar o PESO ATUAL;
- IMC ≥ 30 → para atingir o peso-dose (Pd), somamos ao peso ideal 0,4 vezes a diferença entre o atual (Pa) e o ideal (Pi). Ou seja→ Pd = Pi + 0,4(Pa-Pi).
📌 O peso ideal é obtido por calculadoras nos apps.
📌 Para pacientes anasarcados, é devemos tentar estimar o peso-seco.
Agora sim, vamos às metas de aporte nutricional para o paciente crítico:
1) CALORIAS → para evitar complicações, INICIAMOS com 8-10 KCAL/KG/DIA e progredimos aos poucos. As metas APÓS UMA SEMANA são:
- 25-30 kcal/kg/dia para a MAIORIA dos pacientes estáveis;
- 35 kcal/kg/dia para pacientes necessitem de GANHO DE PESO (desde que estejam relativamente estáveis e em um estado inflamatório controlado);
- < 25 kcal/kg/dia para pacientes que serão extubados em breve.
2) PROTEÍNAS → quanto mais grave, maior é a necessidade:
- Doença leve a moderada → 0,8-1,2 g/kg/dia.
- Doença crítica → 1,2-1,5 g/kg/dia;
- Grande queimado →até 2 g/kg/dia.
📌 Não se esqueça que o “kg” considera o conceito explicado acima de “peso-dose”.
📌 DESNUTRIDOS CRÔNICOS devem receber suplementação de TIAMINA antes da nutrição artificial para prevenir a síndrome de Wernicke.
Contraindicações às nutrições enteral e parenteral
Contraindicações à ENTERAL:
- Instabilidade hemodinâmica severa (choque);
- Instabilidade hemodinâmica não-severa associada a ressuscitação volêmica ainda incompleta;
- Obstrução intestinal;
- Íleo adinâmico severo e prolongado;
- HDA volumosa;
- Vômitos ou diarreia intratáveis;
- Isquemia gastrointestinal;
- Fístula de alto débito.
📌 Cuidado com pegadinha! Uma anastomose distal na verdade se beneficia de uma nutrição enteral. Outra “falsa-contraindicação” é a ausência de RHA.
📌 Começar a dieta enteral em um paciente com instabilidade hemodinâmica pode predispor a isquemia intestinal.
Contraindicações à PARENTERAL:
- Hiperosmolaridade;
- Hiperglicemia severa;
- Distúrbios eletrolíticos severos;
- Sobrecarga de volume;
- Inadequado acesso EV;
- Inadequadas tentativas de dieta enteral.
📌 Não é uma contraindicação absoluta, mas normalmente a nutrição parenteral é evitada em contexto de sepse ou instabilidade hemodinâmica.
Catéter nasoentérico vs. nasogástrico
Usualmente, ambos são posicionados no estômago, mas com intenções diferentes:
O catéter NASOGÁSTRICO é mais RÍGIDO e tem maior diâmetro, sendo útil principalmente para DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA. Após feita a descompressão, pode até ajudar como via nutrição. Porém, gera mais lesões no seu caminho.
Já o catéter NASOENTÉRICO é mais MALEÁVEL e tem menor diâmetro, sendo útil principalmente para a NUTRIÇÃO ENTERAL. Esse catéter requer CONFIRMAÇÃO COM RAIO-X do posicionamento adequado antes de iniciar a dieta para ver se não está nas vias aéreas.
📌 Ou seja, os nomes dizem respeito às características físicas do catéter e não ao posicionamento pré ou pós-pilórico.
Quando optamos pelo posicionamento pós-pilórico do catéter de nutrição enteral?
Os guidelines recomendam a nutrição PÓS-PILÓRICA em pacientes com ALTO RISCO DE ASPIRAÇÃO, apesar da redução de incidência de pneumonia ser pouca.
Por isso, esse posicionamento é mais destinado para pacientes com ESVAZIAMENTO GÁSTRICO LENTO ou com OBSTRUÇÃO DA VIA DE SAÍDA gástrica. Resumindo: fica indicado apenas em pacientes com INTOLERÂNCIA AO POSICIONAMENTO GÁSTRICO (que é o preferido por ser mais fisiológico).
📌 O posicionamento pós-pilórico é de difícil execução e frequentemente requer auxílio endoscópico.
Dica: se à radiografia a ponta do catéter está para a direita da coluna (ou seja, à esquerda do que estamos vendo), provavelmente ele está em posicionamento pós-pilórico.
Diferencie as seguintes formulações de nutrição artificial enteral:
1) Padrão;
2) Concentrada;
3) Hidrolisada.
📌 As formulações são normalmente insuficientes para atingir o aporte de água necessário. Logo, é indicada também a suplementação de água.
1) Fórmula PADRÃO é suficiente para a maioria dos pacientes → é isosmolar, contém 1 kcal/mL e 40g/1000mL de proteína intacta (não-hidrolisada).
2) Fórmula CONCENTRADA → pode ser útil para pacientes que necessitem de RESTRIÇÃO DE VOLUME → é hiperosmolar e contém 1.2, 1.5 ou 2 kcal/ml.
📌 A fórmula concentrada aumenta o risco de Dumping apenas em posição pós-pilórica.
3) Fórmula HIDROLISADA (pré-digerida) usa proteínas hidrolisadas, carboidratos não-complexos e triglicerídeos de cadeia média → contém 1 a 1,5 kcal/ml.
📌 Apesar de não ter evidência científica, a fórmula pré-digerida muitas vezes é usada nos seguintes contextos:
- Lesão de ducto tóracico, quilotórax ou ascite quilosa → na teoria, os TGL de cadeia média não entram na circulação linfática (mas não há comprovação de que isso reduza o volume do quilo);
- Síndromes de má-absorção não-responsivas à suplementação de enzimas pancreáticas;
- Síndrome do intestino curto;
- Intolerância à fórmula padrão por conta de diarreia persistente.
Como é a fórmula artificial enteral para um nefropata?
Apesar de historicamente ter sido pensado o contrário, atualmente sabemos que RESTRIÇÃO PROTÉICA NÃO É NECESSÁRIA! Inclusive, ela pode ser prejudicial para pacientes enfrentando um estresse catabólico.
📌 Inclusive, a maioria das fórmulas para nefropatas tem uma concentração proteínas maior (44g/1000ml) do que a fórmula padrão (40g/1000ml).
O que realmente é importante é a RESTRIÇÃO HÍDRICA e ELETROLÍTICA para aqueles com hipervolemia, hiperfosfatemia, hipercalemia e/ou dificuldade de controle hidroeletrolítico com a diálise.
📌 Porém, se o nefropata estiver sem distúrbios de volemia/hidroeletrolíticos ou bem controlado em uma diálise crônica, pode inclusive receber a dieta padrão.
Quais dessas suplementações são recomendadas nas fórmulas de nutrição enteral?
- Ômega 3;
- Vitaminas antioxidantes;
- Glutamina;
- Ornitina;
- Arginina;
- Prebióticos;
- Probióticos;
- Fibras.
Não há recomendação para suplementar NENHUM desses componentes.
Há uma exceção → apesar de não terem benefício para prevenir diarreia ou constipação, as FIBRAS podem ser suplementadas em pacientes com DIARREIA já estabelecida.
📌 Evite suplementação de fibra em pacientes com alto risco de dismotilidade intestinal (ex: em uso prolongado de doses moderadas de vasopressores ou barbitúricos) → pode causar bezoar.
Como deve ser a infusão da dieta enteral?
Apesar de não ter evidência que comprove sua superioridade ao esquema em bolus, normalmente a nutrição enteral é infundida de maneira CONTÍNUA, principalmente em pacientes com maior risco de vômitos, aspiração e/ou refluxo.
Na prática, para facilitar o raciocínio, é aceitável o seguinte protocolo em pacientes críticos:
- Nos primeiros 6 dias iniciar a dieta enteral em 10 a 30ml/hora (de fórmula padrão, o que corresponde a 25-30% do aporte calórico alvo) → isso é chamado de “nutrição trófica”;
- Depois, aumenta progressivamente a velocidade.
📌 Em pacientes mais graves, o período de “nutrição trófica” pode ser necessário por pelo menos 5 a 7 dias antes de progredir. Já nos menos graves, talvez até antes do 5º dia podemos iniciar a progressão, desde que o paciente tolere (ficamos de olho nos sintomas gastrointestinais e na distensão abdominal).
Lembre-se: a fórmula padrão tem 1kcal/ml e o alvo na maioria das pessoas previamente bem-nutridas é de aproximadamente 25kcal/kg/dia → logo, a meta para uma pessoa de 70kg é de cerca de 1750kcal → ou seja, uma infusão contínua de +/- 70ml/h.
Quando devemos monitorizar o volume de estase gástrica em pacientes recebendo dieta enteral?
Antigamente, era consensual monitorar a estase gástrica através de um catéter nasogástrico. Porém, isso não traz benefícios clínico.
Por isso, tal monitorização é desnecessária nos pacientes assintomáticos que estão em dieta enteral e inclusive pode levar a restrição calórica desnecessária.
A estase gástrica só deve ser medida se o paciente apresenta mudanças clínicas, como:
- DOR andominal;
- DISTENSÃO abdominal;
- Deterioração HEMODINÂMICA;
- Queda do ESTADO GERAL.
📌 Caso seja medida a estase, achados que podem sugerir uma pausa temporária da dieta são:
- Volumes ≥ 500mL;
- Volumes < 500mL associados a distensão abdominal, náuseas ou vômitos.
Quais são as principais complicações da dieta enteral?
OBS: a enumeração NÃO está em ordem de frequência… foi usada apenas para organizar.
1) DIARREIA → podemos tentar acrescentar fibras ou corrigir fatores desencadeantes (ex: ATBs);
2) Alterações metabólicas, como:
- HIPERGLICEMIA;
- Deficiências de micronutrientes;
- SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO.
📌 Explicando a síndrome de realimentação → paciente cronicamente desnutrido → quantidade total de eletrólitos fica depletada, apesar de às vezes atingir o equilíbrio extracelular dosado laboratorialmente → realimentação → corpo libera muita insulina → os escassos eletrólitos vão para o meio intracelular → gera hipofosfatemia, hipoMg e hipoK → pode causar arritmias, falência respiratória, rabdomiólise, convulsões, delirium e até a morte.
3) DESIDRATAÇÃO → as fórmulas entéricas não são suficientes para repor todo o volume de água necessário → ex: uma fórmula padrão com 1kcal/ml visando 25kcal/kg/dia só fornece 20ml/kg de água.
4) Complicações mecânicas, como:
- CONSTIPAÇÃO (a mais comum dessas);
- Bezoar pela suplementação de fibra naqueles com hipomotilidade intestinal (ex: paciente em altas doses de amina);
- Impactação fecal.
📌 Outra complicação mecânica é a inserção do cateter nas VIAS AÉREAS. Por isso, é fundamental confirmar pela RADIOGRAFIA o adequado posicionamento ANTES de iniciar a dieta.
5) ASPIRAÇÃO.
Quais são as medidas para evitar a aspiração em um paciente com nutrição enteral?
Antes, vamos desvendar um mito →é controverso dizer que um paciente em nutrição enteral aspira mais por conta da dieta. Sem dúvidas, ele aspira mais, mas o fator causal mais provável é o seu próprio estado clínico crítico de base, que predispõe a pior proteção das vias aéreas.
Tamanha é essa controvérsia que a maioria das medidas amplamente usadas para reduzir aspiração basicamente não mostram benefícios nos estudos. Provavelmente, inclusive, esses pacientes não aspiram mais por conta de refluxo, mas sim por conta do próprio resíduo oral que encontra uma via aérea desprotegida.
📌 Inclusive vale lembrar que a introdução precoce da dieta enteral, desde que sem contraindicações, reduz a incidência de pneumonia nosocomial.
Mesmo não tendo tamanha eficácia comprovada, continuamos recomendando a ELEVAÇÃO DA CABECEIRA A 30-45º por ser uma medida indolente.
Outras medidas como o posicionamento PÓS-PILÓRICO do cateter enteral e o uso de PROCINÉTICOS (ex: metoclopramida e eritromicina) NÃO devem ser usadas para profilaxia de aspiração em todos. Porém, podem ser cogitadas principalmente naqueles detectados como estando em alto risco de aspiração (ex: vômitos frequentes com tosse ineficaz).
📌 Resumindo: apesar de carecer de comprovação científica, adotamos as seguintes medidas para prevenir aspiração:
- Elevação da cabeceira a 30-45º para todos;
- Posicionamento pós-pilórico de CNE e procinéticos apenas para pacientes com alto risco de aspiração.
Como é feita a transição entre a dieta parenteral e a enteral?
Guidelines sugerem que quando houver retorno da tolerância à dieta enteral, a dieta PARENTERAL deve ser progressivamente DESMAMADA e SUSPENSA quando ≥ 60% do aporte calórico do paciente for atendido pela ENTERAL.
📌 Por sua vez, o UpToDate faz a seguinte recomendação → aproveitando que tanto a dieta enteral padrão quanto a parenteral tem densidade calórica de aproximadamente 1 kcal/ml, basta adicionar progressivamente na enteral o mesmo volume retirado da parenteral.
Quais são as complicações da nutrição parenteral?
Quais exames laboratoriais devemos fazer para monitorá-las?
A mais comum complicação da dieta parenteral é a HIPERGLICEMIA. Além disso, pode haver:
- Síndrome de realimentação;
- Deficiência ou excesso de nutrientes;
- Encefalopatia de Wernicke;
- Distúrbios eletrolíticos;
- Disfunção hepática;
- Hipertrigliceridemia;
- Complicações associadas ao acesso venoso central.
📌 Nutrição parenteral dada por mais que alguns dias deve ser feita via cateter central, pois a alta carga osmótica não é tolerada pelas veias periféricas.
Por isso, o UpToDate recomenda a realização dos seguintes exames:
- Eletrólitos, glicose, cálcio, magnésio e fósforo → DIARIAMENTE (ou mais frequentemente se houver risco alto de sd. de realimentação) até eles ficarem estáveis;
- AST/ALT, bilirrubina e TGL → no mínimo SEMANALMENTE, no início da dieta parenteral e sempre que houver alteração na composição.
Como abordar uma hipertrigliceridemia em um paciente com nutrição parenteral?
A emulsão lipídica da dieta parenteral pode causar ou agravar uma hipertrigliceridemia pré-existente. Por isso, guarde alguns pontos-chave:
- TGL < 200 → mantenha a emulsão lipídica;
- TGL = 200 a 400 → emulsão lipídica 3x/semana;
- TGL = 400 a 1000 → reduza a emulsão lipídica (1 ou 2x/semana);
- TGL > 1000 → SUSPENDA a emulsão lipídica.
📌 OBS: a emulsão lipídica vem separada do restante da dieta, podendo ser dada isoladamente ou misturada com os outros componentes.
São CONTRAINDICAÇÕES à emulsão lipídica:
- TGL > 1000;
- Necrose lipoide;
- Pancreatite aguda acompanhada por hiperTGL;
- Desordens do metabolismo lipídico.
