Sémiologie urologique Flashcards
Définir les principaux symptomes du bas appareil urinaire (SBAU) :
- Dysurie
- Pollakiurie
- Impériosité
- Brulures mictionnelles
- Incontinence urinaire
Dysurie :
Est définit par 4 symptomes, dit synptomes de PERL :
- Pause mictionnelles : arrêts non volontaires du jet en pleine miction
- Effort : souvent caractérisé par une poussée abdominale, chez l’homme il peut traduire un problème prostatique et chez la femme la présence d’un prolapsus, où une manœuvre endovaginale est caractéristique de cet effort : la femme doit mettre son doigt dans son vagin pour uriner
- Retard : le patient doit attendre quelque secondes avant d’uriner
- Lenteur : le jet mictionnel est à faible débit
Quelles sont les deux causes principales des dysuries ?
On a soit un obstacle à l’écoulement urinaire soit un trouble de la contractilité vésicale.
Définir les 4 anomalies pouvant aboutir à la présence d’obstacle dans les voies urinaires :
Quatre anomalies peuvent conduire à la formation d’obstacles :
- Une prostate hypertrophiée peut comprimer l’urètre/
- Une maladie du col = sclérose du col : le col vésical est trop fibreux, trop serré, donc il se forme un petit étranglement à son niveau entrainant une difficulté d’ouverture du col vésical. Si on ouvre le col, on lève l’obstacle/
- Une sténose de l’urètre : peut apparaitre suite à un traumatisme, une urétrite ou une infection urinaire/
- Un prépuce serré = phimosis : cela entraine une obstruction de l’urètre qui a donc du mal à se vider.
Décrire les troubles de contractibilité de la vessie qui peuvent aboutir à des dysuries :
Soit on a une hypocontractilité (la vessie se contracte mal), soit on a une dysynergie vésico-sphinctérienne : normalement le col de la vessie et le corps de la prostate se relâchent quand la vessie se contracte pour uriner. Ici, il n’y a pas de synergie entre la vessie et l’appareil sous-vésical sphinctérien. Ainsi quand la vessie se contracte, le tonus au niveau du col de la vessie et de l’urètre augmente.
On rappelle que la contraction de la vessie se fait par le système parasympathique, alors que la contraction du col vésical est sous contrôle sympathique, permettant l’alternance des contractions et que la miction normale est volontaire, rapide, complète et sans effort.
Traduction clinique des dysuries :
Dans les cas extrêmes, la traduction clinique de la dysurie par obstacle à l’écoulement est le globe vésical. Il peut s’agir d’une rétention vésicale complète, c’est-à-dire une rétention aiguë d’urine, la vessie reste remplie et le patient n’urine pas du tout (la seule façon de corriger ce problème est le drainage) ou bien une rétention d’urine incomplète, entrainant des mictions par regorgement (le patient vide sa vessie par « trop plein »).
Le globe vésical est senti à la palpation : masse hypogastrique, arrondie, régulière et à la percussion : on a une matité liquidienne. Les diagnostics différentiels du globe vésical sont les tumeurs pelviennes et vésicales, mais la percussion est différente (matité et plus solide).
Définir la débimétrie, et décrire les trois courbes présentées ci-dessous. La débimétrie est-elle toujours utilisée aujourdh’ui en uroogie ?
Pour définir une dysurie, on mesure la Débimétrie (on va mesurer le débit de la miction en fonction du temps).
- La première courbe montre une miction normale (le débit monte rapidement à 40mL/min puis redescend également rapidement).
- La seconde courbe montre une dysurie : la courbe ne monte pas très haut et forme un plateau, elle traduit une miction lente.
- La troisième courbe est également une dysurie, mais avec des efforts de poussées (petits mouvements ascendants de la courbe), cette dysurie est plus avancée que celle de la seconde courbe.
La Débimétrie ne permet pas de savoir si la miction est complète mais d’objectiver la miction.
Elle n’est cependant plus utilisée aujourd’hui, l’interrogatoire donne toutes les informations nécessaires et le par exemple le diagnostic de l’hypertrophie de la prostate se fait par un score de symptômes.
Définition d’une Polakiurie :
Il faut bien différencier la pollakiurie et la polyurie. Normalement, on urine environ 1L par 24h, en 3 à 5 fois par jour. Polyurie : uriner en grande quantité (1er symptôme du diabète). La polyurie est définie par une miction > 2L par 24h (Oligurie : < 500mL/j).
Pollakiurie : on urine une quantité normale (800mL à 1,5L par 24h) mais en beaucoup trop de fois.
On distingue : La pollakiurie nocturne qui est forcément pathologique car normalement on ne se lève pas la nuit pour uriner.
La pollakiurie diurne, définie par une miction répétée sur un délai inférieur à 3h (pour 6h en temps normal).
Définir les causes possibles d’une pollakyurie :
La pollakiurie peut être causée par :
- Une vessie irritée : s’il y a un corps étranger dans la vessie, ou qu’elle est sujette à une infection ou une irritation, la vessie peut se contractée de façon aberrante. L’irritation peut être due à une hypertrophie de la prostate, un corps étranger, un calcul…
- Une dysynergie : on parle alors de vessie neurologique (secondaire à une Sclérose en plaque, un AVC…). Ce sont alors des troubles de la contraction.
- Un trouble de la vidange vésicale : lorsqu’il y a un résidu post-mictionnel dans la vessie, elle se remplie plus vite et donc on va uriner souvent en petites quantités. On mesure le résidu post-mictionnel en échographie.
Pour une Pollakyurie, définir l’évolution du catalogue mictionnel :
Evaluation : catalogue mictionnel :
Le patient note dans un catalogue mictionnel l’heure où il a uriné et à quelle quantité, et ce pendant 24h, cette évaluation est faite sur 3 jours espacés dans le temps.
Le volume uriné permet de différencier une polyurie et une pollakiurie.
Définition des impériosités :
Ce sont des urgenturies = Installation brutale et pénible d’un besoin d’uriner pressant, avec ou sans fuites.
Définition de brulures mictionnelles :
Elles sont définies par une sensation de brûlure à la miction.
Il faut distinguer :
- Les cystalgies : chaleur et douleur dans la vessie, brûlure profonde
- Les brûlures urétrales : brûlure au niveau du méat (plus facilement décrit chez l’homme car le méat est à distance de la vessie).
Elles définissent différentes pathologies selon qu’il s’agit d’un homme (plutôt dans le cas des urétrites) ou d’une femme (plutôt les cystites). La brûlure est aggravée par la miction et se prolonge après la miction.
Les brûlures mictionnelles sont le signe des infections urinaires :
- Les infections urinaires fébriles : présence d’une bactériurie et de SBAU avec de la fièvre. Par exemple la pyélonéphrite, la prostatite
- Les infections urinaires NON fébriles : présence de SBAU et d’une bactériurie SANS fièvre (cystite…).
Définition de l’incontinence urinaire et des différentes types d’incontinence urinaire existant :
L’incontinence urinaire traduit des fuites urinaires ne survenant ni au repos, ni la nuit et n’étant pas précédé d’un besoin.
- A l’effort :
Ne survient ni le jour, ni la nuit et n’est pas précédé d’un besoin.
Elle peut survenir au moindre effort (passage à la position orthostatique, rire…), ou à des efforts importants (port de charges lourdes, toux, orgasmes…).
L’incontinence à l’effort est traduite par l’importance de l’effort et l’importance de la fuite.
Au repos :
L’incontinence de repos peut survenir de jour comme de nuit (incontinence nocturne = Enurésie), sans mouvement, et sans que le patient s’en rende compte. Elle peut survenir en position assise ou allongée, elle traduit un trouble neurologique.
Autres incontinences :
Mixtes : à l’effort et au repos
Par impériosités : ce n’est pas une réelle incontinence, mais les fuites sont l’expression de l’impériosité. On la différencie de l’incontinence d’effort car il y a une envie d’uriner avant la fuite. Elle est la résultante d’un stimulus exogène : le bruit de l’eau…
Post-mictionnelles : chez l’homme uniquement. Elle n’est pas entièrement pathologique car elle est due à la présence d’un espace mort dans l’urètre qui, après la miction, se vide spontanément (dans la majorité des cas elle est physiologique).
Par regorgement : il faut rechercher le globe vésical. Elle est due à la présence d’un résidu post-mictionnel qui entraine des fuites par « débordement » de la vessie. En gériatrie, 50% des incontinences urinaires sont par regorgement.
Fausse incontinences urinaires : après un traumatisme, un accouchement, une chirurgie, il y a une fuite continue (le jour et la nuit) au repos, sans besoin d’uriner. Cela traduit la présence d’une fistule urinaire.
Présenter la réalisation et tous les élémets apportés par un bilan urodynamique :
On introduit une sonde dans la vessie du patient, et on remplit la vessie grâce à la sonde de façon à simuler les conditions de remplissage de la vessie et les conditions de miction. On dispose d’un capteur de pression au niveau de l’urètre et de la prostate, au niveau du sphincter, et dans la vessie.
Ensuite on va se poser différentes questions :
1 - La vessie est-elle stable ?
Une vessie stable est une vessie qui ne va pas se contracter pendant le remplissage, mais seulement au moment de la miction (étirement du détrusor, ça étire les fibres et les mécanorécepteurs vont déclencher une contraction, avant on a une inhibition de la contraction du détrusor pendant le remplissage). La pression vésicale va augmenter de manière linéaire en fonction du remplissage, car il n’y a pas de contraction du détrusor. On peut observer une hyperactivité de la vessie, OAB (Over Activ Bladder), due à absence d’inhibition du détrusor pendant le remplissage.
2 - La vessie est-elle hypersensible ?
La sensibilité est la vitesse d’apparition de l’envie d’uriner. L’hypersensibilité est l’envie d’uriner dès le début du remplissage qui peut être opposée à L’hyposensibilité.
3 - La vessie est-elle de capacité normale ?
La capacité normale de la vessie est 300 mL. Si l’on peut mettre plus de volume, il y a un problème de compliance de la vessie, qui est trop importante. Cela peut se voir après le remplacement de la vessie par un morceau d’intestin, dans le cadre d’un cancer de la vessie.On peut aussi observer des vessies trop rétractiles, par exemple chez un patient récemment greffé du rein après plusieurs années de dialyse : la vessie a perdu l’habitude de recevoir du liquide.
4 - Quelle est la contractilité et la compliance de la vessie ?
On mesure la résistance du détrusor pour évaluer la compliance. On utilise le rapport “différence de Volume/ différence de Pression”. On mesure de la contraction du muscle détrusorien pour évaluer la contractilité.
5 - Le sphincter joue-t-il son rôle ?
On mesure la pression de clôture du sphincter d’une part, et d’autre part la longueur fonctionnelle de l’urètre. La pression de clôture du sphincter se mesure en cmH2O.
En résumé, deux forces de pression s’exercent dans la vessie : la pression exercée par le volume de liquide qui remplit la vessie et la pression exercée par la résistance et la contraction de la paroi vésicale
Quand la pression à l’intérieur de la vessie atteint un certain seuil, le sphincter s’ouvre et il y a une miction : ce seuil est la pression de clôture du sphincter. Plus la pression de clôture est faible, plus il y a un risque d’incontinence. Une pression de clôture normale commence à partir de 60 cmH2O.
Courbe de cystomanométrie :
En pratique, lorsqu’on remplit la vessie par 300 mL de liquide, on augmente la pression de 10 cmH20. Cette pression est fonction du Volume et de la Résistance (Loi de Laplace). Donc au-delà de 300 mL, la pression dans la vessie va augmenter très rapidement du fait de la résistance de la paroi, ce qui va déclencher rapidement la miction quand la pression de clôture du sphincter sera atteinte.
C’est ce que l’on observe sur la courbe ci-dessus : d’abord la pression augmente de façon linéaire avec le remplissage jusqu’en B2, puis la pression augmente brutalement, ce qui correspond à la résistance à l’étirement qu’exerce la paroi vésicale à partir de ce volume, parce que la vessie n’a plus la capacité de s’étendre, enfin la pression baisse tout aussi brutalement, ce qui correspond à l’ouverture du sphincter et à la miction. En P, la pression de clôture du sphincter est atteinte, il s’ouvre donc pour permettre la miction. A noter qu’en cas d’une vessie hyperactive on aurait plusieurs similaire à celui créé par la patient qui tousse (sauf que le patient qui ne tousse pas).
B1 et B2 correspond à l’envie d’uriner du patient : B1 : Premier besoin, B2 : Besoin normal, B3 : Besoin Impérieux, B4 : Besoin douloureux.
La longueur fonctionnelle de l’urètre est la longueur sur laquelle la pression du sphincter s’exerce (Exemple pour comprendre la longueur fonctionnelle : c’est plus facile de couper l’eau d’un tuyau d’arrosage en le serrant avec tout le poing, que en le serrant juste avec deux doigts. Donc la continence est plus efficace quand la longueur fonctionnelle est importante).
Cas de l’hypermobilité du col de la vessie chez la femme : la vessie tombe un peu. C’est dû a une insuffisance sphinctérienne et en plus l’urètre féminine est court et la longueur fonctionnelle est donc trop faible pour donner une continence.
Définition d’une hématurie macroscopique et d’une hématurie microscopique :
Une hématurie microscopique est une concentration d’hématie supérieure à 10 000 GR/mL.
En pratique, plus de 5000 GR/mL ce n’est pas normal, et plus de 10000 GR/mL c’est une hématurie avérée. L’hématurie macroscopique est la présence de sang visible dans l’urine.
