Sémiologie néphrologique

Question 1

Définition générale d’une hématurie, quels sont les deux grands types d’hématurie ?

Answer 1

Hématurie : Correspond à la présence de sang en quantité anormale dans les urines.

On retrouve les hématurie macroscopique et les hématurie microscopique.

Question 2

Définition d’une hématurie microscopique :

Answer 2

Hématurie microscopique :

Hématurie ne pouvant être constatée qu’en examinant l’urine au microscope, correspond à plus de 10 000 hématies par mL d’urine.

Question 3

Définition d’une hématurie macroscopique, qu’est ce que grossièrement permet d’éliminer de diagnostic différentiel d’hémoglobinurie :

Answer 3

Hématurie macroscopique :

Se voit à l’œil nu, plus d’un million d’hématies par mL d’urine. L’urine peut être rouge ou brunâtre (si elle est brunâtre on parlera de « bouillon sale ») de par l’oxydation de l’hémoglobine.

En regardant à travers un récipient transparent des urines contenant du sang, l’arrière-plan apparaît flou car les cellules sont des particules en suspension. S’il n’y avait que de l’hémoglobine ou de la myoglobine, l’urine serait transparente et les images observées nettes.

Question 4

Définition d’une hémature physiologique :

Answer 4

Hématurie physiologique :

L’hématurie est dite physiologique si l’on retrouve moins de 2 000 mL d’hématies par mL.

Question 5

Les hématuries mettent-elles en danger la vie du patient (sont-elles de graves hémorragies):

Answer 5

NON. Dans la majorité des cas, l’hématurie ni ne menace le pronostic, ni met le malade en danger car la quantité de sang perdue est très faible. Il n’y a que les hématuries traumatiques postchirurgicales ou liées à des malformations vasculaires qui peuvent « saigner » le malade.

Question 6

Dépistage des hématuries :

Answer 6

Dépistage :

Le dépistage d’une hématurie se fait à l’œil nu, sinon on utilise une bandelette réactive très sensible virant si le taux d’hématies est supérieur à 2 000/ mL.

Question 7

Quel examen dit de diagnostic positif est obligatoire lorsque l’on suspecte une hématurie :

Answer 7

Diagnostic positif :

En cas d’hémoglobinurie (ou myoglobinurie) on peut avoir des faux positifs, ainsi près un test à la bandelette réactive positif il faut confirmer la présence d’hématie par un examen microscopique qualitatif et quantitatif des urines. Si ce test est positif il a valeur de diagnostic positif. L’examen microscopique quantitatif est obligatoire même pour l’hématurie macroscopique.

Question 8

Diagnostic différentiel des hématuries :

Answer 8

Diagnostic différentiel :

La présence de sang dans l’urine peut être due à un saignement non urinaire (anal ou génital, ne pas rechercher de saignement dans l’urine pendant les règes…). De plus la myoglobine et l’hémoglobine peuvent faire virer la bandelette sans qu’il y ai des hématies (sans hématuries), de même que certains pigments d’origine pathologique, médicamenteuse…

Des hématuries non pathologiques sont repérables à l’interrogatoire, un activité sexuelle vigoureuse dans les 48 heures précédentes peu expliquer une hématurie transitoire, de même qu’u, effort physique intense, certaines manœuvres instrumentales (sondages, cystoscopies…) peuvent érailler des muqueuses et provoquer des hématuries.

Question 9

Interrogatoire d’une hématurie macroscopique :

Answer 9

L’hématurie doit être au mieux caractérisée:

Est-elle :

• Initiale (souvent lié à une anomalie antérieure de l’appareil urinaire : uréthro-prostatique), Terminale (souvent liée à une anomalie vésicale) ou Totale (origine rénale)
• Permanente (chaque miction) ou Intermittente (rouge à seulement certaines mictions).
• Hématurie avec caillots (à pratiquement toujours une cause urologique) ou sans caillots.
• S’enquérir ensuite d’éventuels facteurs déclenchant comme un traumatisme ou une infection ORL (un certain nombre de maladies rénales sont provoquées ou suivent des infections de l’appareil ORL).
• Ne pas oublier les douleurs associées éventuelles : douleurs en particulier lombaires, périnéales ou sus-pubiennes.
• Y a-t-il des troubles mictionnels? Le cas échéant, s’agit-il de difficultés à uriner, d’un jet faible, d’une miction qui se fait en plusieurs fois, de brûlures ?…
• Les signes extra-rénaux ont aussi leur place : atteinte d’autres organes (peau, articulations, cœur,…, altération de l’état général, fièvre, frissons… ?
• S’intéresser aux antécédents personnels ou familiaux d’hématuries
• Il faut chercher l’existence de facteurs favorisants. Un traitement anticoagulant, par exemple, peut favoriser la survenue d’une hématurie mais néanmoins jamais la provoquer. En outre, le tabac est un facteur favorisant tout à fait remarquable des cancers du rein et des tumeurs des voies excrétrices.

Question 10

Résumer l’interrogatoire d’une hématurie macroscopique :

Answer 10

En résumé, interrogatoire associé à l’hématurie macroscopique :

• Caractère : initiale (urethro-prostatique), terminale (vésicale) ou totale (rénale ou très abondante),
• permanente ou intermittente,
• avec caillots (hématurie urologique) ou sans.
• Facteurs déclenchant, traumatisme, infection ORL,
• douleurs,
• troubles mictionnels,
• altération de l’état général, fièvre,
• antécédents personnels et familiaux,
• Facteurs favorisant : traitement anticoagulant ; tabagisme.

Question 11

Examen clinique d’une hématurie macroscopique :

Answer 11

On cherchera une douleur à la palpation des fosses lombaires et une douleur à la palpation sus-pubienne. Réalisation de touchers pelviens chez l’homme et chez la femme. On mesure la pression artérielle, des œdèmes et des signes extrarénaux et généraux.

Question 12

Résumer de l’examen clinique d’une hématurie macroscopique :

Answer 12

En résumé un examen clinique associé à une hématurie macroscopique comprend palpation des fosses lombaires et de la région sus-pubienne (à la recherche d’une douleur à la palpation), un toucher pelvien, la prise de la pression artérielle, la rechercher d’œdèmes, de signes extrarénaux et généraux.

Question 13

Examens complémentaires à réaliser devant une hématurie macroscopique :

Answer 13

On demande un examen cytobactériologique des urines (ECBU), demander une protéinurie et un dosage de la créatine sérique (à la recherche d’insuffisance rénale).

On réalise une échographie du rein, des voies urinaires, de la vessie et de la prostate. La pratique d’un scanner avec utilisation de produit de contraste tend à se généraliser. Au-delà de 40 ans un frottis urinaire ainsi qu’une fibroscopie vésicale devra être demandée à la recherche d’une tumeur vésicale.

Une hématurie n’explique jamais une protéinurie, si la protéinurie est supérieure à 1g/jour il y a forcément une maladie du rein (souvent une néphrite).

Question 14

Si un patient vient avec une hématurie associée à une protéinurie (supérieure à 1g/jour).

Votre examen clinique vous permet d’affirmer que cette hématurie est d’origine urétrale.

Devez vous prescrire de examens complémentaires pour la protéinurie.

Answer 14

OUI,

Une hématurie n’explique jamais une protéinurie, si la protéinurie est supérieure à 1g/jour il y a forcément une maladie du rein (souvent une néphrite).

Vous devez donc évaluer la fonction rénale (dosage de la créatinine sérique…

Question 15

Résumer des examens complémentaires à réaliser devant une hématurie macroscopique :

Answer 15

En résumé les examens complémentaires associés une hématurie macroscopique sont : ECBU (sauf si cystite aiguë simple chez la femme). Protéinurie/24 h ou protéinurie/créatinine urinaire, créatinine sérique. Échographie avec ou sans Scanner. Si le patient a plus de 40 ans et tabac : cytologie urinaire + fibroscopie vésicale. Si protéinurie supérieure à 1 g/j : néphrite (enquête spécialisée, dont Ponction Biopsie Rénale).

Question 16

Faut-il toujours traiter la cause d’une hématurie ?

Answer 16

OUI, Il faut toujours trouver la cause d’une hématurie macroscopique même si elle est unique. Un traitement anticoagulant ou un adénome de la prostate ne peuvent expliquer une Hématurie.

Question 17

Un traitement anticoagulant peut-il être la cause d’une hématurie ?

Answer 17

NON, un traitement anticoagulant peut favoriser la survenue d’une hématurie, mais jamais en être la cause.

Question 18

Un adénome de la prostate, peut-il être la cause d’une hématurie ?

Answer 18

NON, un adénome de la prostate ne peut pas être la cause d’une hématurie (??? à vérifier)

Question 19

Etiologies principales des hématuries macoscopiques:

Answer 19

Infections urinaires : pyogènes, BK, bilharziose ; Lithiase calcique, urique (coliques néphrétiques, douleurs lombaires)… Cancers du rein, de la prostate, des voies excrétrices (souvent indolores). Infarctus rénaux, malformations vasculaires. Néphrites (glomérulonéphrites) .Exceptionnellement cause héréditaires : POLYKYSTOSE RENALE…

Question 20

Diagnostic différentiel des hématuries (macroscopique et microscopique) :

Answer 20

La présence de sang dans l’urine peut être due à un saignement non urinaire (anal ou génital, ne pas rechercher de saignement dans l’urine pendant les règes…). De plus la myoglobine et l’hémoglobine peuvent faire virer la bandelette sans qu’il y ai des hématies (sans hématuries), de même que certains pigments d’origine pathologique, médicamenteuse…

Des hématuries non pathologiques sont repérables à l’interrogatoire, une activité sexuelle vigoureuse dans les 48 heures précédentes peu expliquer une hématurie transitoire, de même qu’un effort physique intense, certaines manœuvres instrumentales (sondages, cystoscopies…) peuvent érailler des muqueuses et provoquer des hématuries.

Question 21

Les hématuries microscopiques sont majoritairement isolées, ou associées à d’autres syndromes ?

Answer 21

Dans un bon nombre de cas l’hématurie microscopique est strictement isolée.

Question 22

Comment atteste-t-on du caractère isolé d’une hématurie microscopique ?

Answer 22

Attester du caractère isolé d’une hématurie microscopique nécessite de vérifier que : la protéinurie est inférieure à 0,3 g/jour, qu’on n’a pas d’insuffisance rénale (dosage de la créatinine stérique), pas d’hypertension artérielle, pas de troubles fonctionnels et pas d’anomalies morphologique à l’échographie (on se contente de l’échographie uniquement si le patient à moins de 40 ans).

Question 23

Quel doit-on faire si l’on a une hématurie associée à une protéinurie et/ou une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale :

Answer 23

En cas de protéinurie, hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale il est nécessaire de contacter un spécialiste en néphrologie.

Question 24

Si l’on a à faire à une hématurie microscopique qui est ni associée à une protéinurie, à une hypertension artérielle ou à une insuffisance rénale, quel procédure doit-on suivre?

Quel est la principale cause d’hématurie due à une maladie glomérulaire ?

Answer 24

Dans tous les autres cas (hématurie non isolée) on suivra le même schéma que pour les hématuries macroscopiques, les causes seront identiques. 20 à 40% des hématuries microscopiques restent inexpliquées. La principale cause d’hématurie due à une maladie glomérulaire est la maladie de Berger.

Question 25

Résumé sur les hématuries microscopiques :

Answer 25

En résumé pour les hématuries microscopiques : Considérée comme isolée si : protéinurie inférieure à 0,3 g/j, absence d’insuffisance rénale, pas d’hypertension artérielle et de troubles fonctionnels, de tabagisme et chez les sujets de moins de 40 ans : échographie et, si normale, surveillance.

Si protéinurie supérieure à 0,5 g/j ou insuffisance rénale ou Hypertension artérielle: avis néphrologique (Ponction Biopsie Rénale).

Dans les autres cas explorer comme les Hématuries Macroscopiques car les causes sont identiques. 20 à 40 % des hématuries microscopiques sont inexpliquées. Surveillance: pression artérielle et protéinurie et, après 40 ans, cytologie urinaire, échographie et/ou scanner à 6, 12, 24 et 36 mois. La principale cause d’hématurie par glomérulonéphrite est la maladie de Berger ou Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA.

Question 26

Définition générale d’une protéinurie:

Answer 26

La protéinurie correspond à la présence de protéines en quantité anormale dans les urines.

Question 27

Quantité de protéines dans une urine normale, définition d’une microalbuminémie (est ce qu’une microalbuminurie est pathlogique?) et seuil de définissant une protéinurie :

Answer 27

L’urine définitive contient normalement moins de 100 mg/j de protéines dont moins 30 mg/j d’albumine. Si on a entre 300 et 30 mg/j d’albumine on parlera de microalbuminurie (c’est pathologique) et d’albuminurie à plus de 300 g/j. En pratique on retient comme pathologique toute protéinurie supérieure à 0,5 g/j.

Question 28

Dépistage des protéinuries :

Answer 28

Pour dépister une protéinurie, on utilise une bandelette réactive comme pour l’hématurie. L’albumine et les protéines doivent être recherchées dans les urines de toute personne ayant des œdèmes, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale ou encore une hématurie (en l’absence d’infection urinaire ou d’uropathie). Enfin il faut savoir que la protéinurie doit souvent être dépistée dans de nombreuses maladies générales (maladies dégénératives, maladies inflammatoires).

Question 29

Interrogatoire des protéinuries:

Answer 29

Interrogatoire :

Recherche de signes fonctionnels urinaires actuels ou passés : douleurs lombaires, hématurie… Des infections récentes en particulier cutanées ou ORL. Des symptômes extra-rénaux et généraux. D’une exposition, même ancienne, à un toxique médicamenteux ou industriel. D’antécédents personnels ou familiaux de néphropathie, de goutte, de diabète, de surdité ou de troubles oculaires.

Question 30

Examen clinique des protéinuries:

Answer 30

Examen clinique :

On recherche des Œdèmes des membres inférieurs et des membres supérieurs, des lombes, du visage et des séreuses. On parle d’Œdèmes lorsqu’il y a une prise de poids rapide supérieure à 2 kg. On regarde la Pression Artérielle (couchée et debout), la Volémie, la Défaillance cardiaque, une Valvulopathie. On regarde les signes généraux et anomalies extra-rénales: cutanées, articulaires, cardiaques, neurologiques, pulmonaires, ORL et digestives. On s’intéresse aux Foyers infectieux. Examen « à l’œil » des urines (louche, bouillon sale… ?).

Question 31

Examens complémentaires à préscrire devant une protéinurie :

Answer 31

Examens complémentaires :

Dosage pondéral dans la totalité des urines des 24 heures (+ créatininurie). Électrophorèse des protides urinaires (pour déterminer les protéines à l’origine de la protéinurie qui sont souvent de l’albumine, cependant les chaînes légère d’Immunoglobulines monotypiques échappant au test à la bandelette cela justifie l’électrophorèse) : si l’Albumine représente plus de 60% et la Protéinurie qui est supérieure à 2g/j alors on a une origine glomérulaire (anomalie de la barrière de filtration glomérulaire), si l’albumine représente plus de 80% de la protéinurie alors on a une anomalie de la barrière de filtration glomérulaire sélective à l’albumine.

On réalise aussi une numération des hématies dans les urines (recherche d’une hématurie), une créatinine sérique (pour détecter une insuffisance rénale) et l’on fait une échographie rénale et/ou urographie intraveineuse (UIV).

Question 32

Quels sont les quatre différents types de protéinurie ?

Answer 32

• Les protéinuries intermittentes (ou fonctionelles)
• Les protéinuries pré-rénales
• Les protéinuries glomérulaires
• Les protéinuries tubulaires

Question 33

Définir de manière détailler les protéinurie intermittentes ou fonctionelles:

Answer 33

Les protéinuries pour être intermittentes et fonctionnelle doivent être inférieure à 2g/j, elles ne sont pas dues à des pathologies rénales ou générales mais simplement à des modalités particulièrement du fonctionnement rénal et de l’hémodynamique, elles disparaissent très rapidement avec leur cause. Ainsi une fièvre élevée ou un exercice physique intense, donnent très volontiers une protéinurie ponctuelle. De même l’insuffisance cardiaque congestive donne des protéinuries qui disparaissent dès que cette insuffisance cardiaque est traitée. Ou encore suite à un repas riche en viande on risque d’avoir une protéinurie postprandiale. Il existe de plus une protéinurie orthostatique (fait d’emmètre des protéines qu’en position debout), et cela se montre en montrant que le patient a une protéinurie quand il est debout, mais surtout qu’il n’y a pas de protéinurie quand il est couché, pour déterminer si la protéinurie est orthostatique le patient doit se réveiller à 5 h uriner dans un bocal et boire trois verres d’eau puis se rendormir et se réveiller à 8 h et de nouveau uriner, seul le flacon d’urine récolté à 8 h sera analysé.

Question 34

Résumer sur les protéinuries intermittentes :

Answer 34

En résumé on parte de protéinurie intermittente pour une protéinurie inférieure à 2 g/j. Cette protéinurie peut avoir pour cause : une fièvre, un exercice physique, une insuffisance cardiaque ou être postprandiale. Il existe une protéinurie dite orthostatique (protéinurie uniquement si le patient est debout) qui se détecte par la récolte de deux urine, un flacon à 5 heure (non analysé) et un flacon après trois heures de sommeil à 8 heure (analysé).

Question 35

Définir les protéinuries pré-rénales:

Answer 35

Les protéinuries prérénales sont faites de protéines filtrables normalement absentes du sérum. Le rein n’est pas en cause. Si une protéine a un poids moléculaire inférieur à 60 kDa et est anormalement présent dans le sérum on la retrouvera dans les urines car elle passe librement la barrière de filtration glomérulaire (ces protéines ne sont pas présentes en temps normale), cela concerne : l’hémoglobine (libérée des hématies suite à une hémolyse), la myoglobine (libérée en cas de nécrose musculaire), plus rarement les lysozymes (libérées par des cellules hématologiques malignes) et les chaines légères d’immunoglobuline monotypique (libérées en cas de myélome).

Question 36

Définir les protéinuries glomérulaires:

Answer 36

Les protéines glomérulaires sont liées à une anomalie de la barrière de filtration glomérulaire, cette dernière laisse passer des protéines de poids moléculaires supérieur à 60 kDa, si la proportion d’albumine est supérieure à 80% on dira que la protéinurie est sélective.

Question 37

Les protéinuries tubulaires :

Answer 37

Les protéinuries tubulaires :

Les protéinuries tubulaires sont faites de protéines d’un poids moléculaire inférieur à 60 kDa. Ces protéines sont donc librement filtrées par la barrière de filtration glomérulaire non présente en temps normal dans les urines car réabsorbées par les tubules. Ainsi en cas d’anomalie tubulaire ces protéines ne seront pas réabsorbées et donc retrouvées dans les urines. Ces petites protéines peuvent être – à retenir – de la transferrine, de la β-2-microglobuline, de la Retinol Binding Protein (RBP). Une protéinurie tubulaire est pratiquement toujours de faible débit : inférieur à 1 ou 2 g/j.

Question 38

Quand est ce que l’on dit qu’une infection urinaire est certaine, possible ou absente ?

Answer 38

Une infection urinaire est dite certaine s’il y a plus de 10⁵ germes (d’une seule espèce) par mL d’urine. L’infection urinaire est dite possible si le nombre de germes est compris entre 1 000 et 10⁵. Il n’y a certainement pas d’infection urinaire s’il y a moins de 1 000 germes par mL d’urine.

Question 39

Comment réalise-t-on un bon examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Answer 39

Un examen cytologique bactérien des urines (ECBU) sur deux est ininterprétable (car la préparation et la toilette locale sont males faites). Les urines doivent être prélevées en milieu de miction (milieu de jet car les premiers mL d’urines sont contaminés par les germes de l’urètre), ensuite le pot doit être analysé dans les 20 min ou mis au frigidaire à 4°.

Question 40

Quelles sont les causes d’erreurs des ECBU :

Answer 40

Causes d’erreurs :

Antiseptiques tombant dans le bocal, prise d’antibiotiques, polyurie (nécessitant de revoir les concentrations seuil pathologique à la baisse), les cystites à urines claires (dont les germes ne poussent pas dans les milieux habituels). En général, l’infection urinaire s’accompagne d’une leucocyturie pathologique. Pour les germes habituels, les bandelettes réactives ont une très forte valeur prédictive négative.

Question 41

Quelles sont les différents types d’infections urinaires :

Answer 41

• Les infections urinaires basse (cystite)
• Les infections urinaires parenchymateuse : polynéphrite aigue ou prostatite.
• Infections urinaires simple
• Infections urinaires compliquées

Question 42

Définition d’une infection urinaire basse :

Answer 42

Infection urinaire basse (cystite) :

Ne concerne presque que la femme. Une cystite se manifeste par une douleur hypogastrique, une pollakiurie, des brulures mictionnelles, un possible ténesme (fausse envie d’uriner) et une possible hématurie (souvent macroscopique, mais qui est banale). La température doit être inférieure à 38° (pas de fièvre), il ne doit pas y avoir de signes généraux et surtout pas de douleurs lombaires spontanées ou provoquées (pas de signes en faveur d’une infection du parenchyme rénal). La cystite est une infection bénigne uniquement vésicale.

Question 43

Définitions des infections urinaires parenchymateuse :

Answer 43

Elles touchent soient le rein (pyélonéphrite) soit la prostate (prostatite). Elles donnent de la fièvre et des frissons et souvent le germe passe dans le sang, on a des hémocultures positives.

• Pyélonéphrite aigüe :

Elle s’accompagne d’une douleur lombaire spontanée ou provoquée.

• Prostatite aigüe :

Elle est banale chez l’homme et s’accompagne parfois d’une douleur périnéale avec un ténesme rectal ou vésical et d’une douleur au toucher rectal. Cependant quelques fois elle peut n’entrainer aucun signe en dehors de la fièvre.

Question 44

Définition d’une infection urinaie simple :

Answer 44

Infection urinaire compliquée :

Elle survient soit au cours de diabètes compliqués, soit en cas d’immunosuppression soit en cas d’uropathie soit pendant une grossesse soit quand il y a des signes de gravité (des signes infectieux ou un choc septique).

Question 45

Conduite diagnostic devant une infection urinaire :

Answer 45

• Interrogatoire :

Antécédents (infections urinaires, maladies urologique, trubles mictionnels…) et fièvre.

• Examen clinique :

Douleur lombaire provoquée (éventuel signe d’une infection urinaire parenchymateuse), toucher pelvien (prostatite), température, altération de l’état général, signes de chocs (grande fatigue…).

• Examens complémentaires :

Si l’on obtient le tableau clinique de la cystite simple, pas d’examens complémentaires, on donne simplement des antibiotiques. Si c’est une pyélonéphrite aigüe non compliquée non récidivante chez une femme, un ECBU (examen cytobactériologique des urines) et une échographie rénale.

Chez l’homme une infection urinaire nécessite obligatoirement un ECBU, une échographie et éventuellement un scanner ou une IRM (ces précautions sont dues au fait que l’homme à moins de raison de faire des infections urinaires car l’urètre est particulièrement et confère une grande protection).

Si ces infections urinaire sont compliquées ou récidivante (chez l’homme ou la femme) il faut obligatoirement demander des hémocultures, une échographie et presque toujours un uroscanner.

• Cas particuliers :

Dans l’infection urinaire sur obstacle : les voies urinaires sont obstruées par un obstacle au-dessus duquel se développe une infection. L’infection, le pus et les microbes ne pourront dès lors plus se drainer et c’est un risque majeur de septicémie et de choc septique, c’est une URGENCE.

Dans un cas de pyurie aseptique (leucocyte dans l’urine sans germes dans l’urine) : il faut chercher le BK (tuberculose), a chlamydia et le mycoplasme.

Question 46

Principaux tableaux cliniques et infections urinaires:

Answer 46

Principaux tableaux cliniques et infections urinaires :

Cystite aiguë simple de la femme, banale.

Pyélonéphrite aiguë non compliquée/ Pyélonéphrite aiguë avec état de choc avec ou sans obstacle/ Si la pyélonéphrite aiguë a été traitée tardivement (ou s’il y a eu un obstacle) : abcès du rein possible/ Parfois l’infection du rein déborde de la capsule du rein et passe dans le tissu adipeux qui est autour du rein (loge rénale), une infection de ce type est un phlegmon périnéphrétique (grave)/ Encore pire : chez les diabétiques, certains colibacilles adorent le sucre et tout en en consommant, ils produisent du méthane ce qui forme du gaz autour du rein : c’est une pyélonéphrite emphysémateuse. L’échographie tout comme le scanner le mettent en évidence. Cette infection urinaire nécessite un traitement antibiotique extrêmement rapide et une hospitalisation en milieu de réanimation (état de choc septique mortel)/ Les pyélonéphrites chroniques (infection urinaire parenchymateuse chronique), habituellement sans fièvre, détruisent le rein à bas bruit. Il va rapetisser jusqu’à devenir non fonctionnel. Ce n’est pas fréquent mais ça existe, avec ou sans obstacle sous-jacent.

Prostatite aiguë : grands frissons, fièvre, douleur dans le petit bassin, ténesme rectal ou vésical/ Prostatite chronique : on a très souvent avec des germes hospitaliers et ces infections nosocomiales sont assez résistantes aux antibiotiques. Par ailleurs, les prostatites chroniques sont très difficiles à traiter car la prostate est peu accessible aux antibiotiques (peu y pénètrent).

L’urétrite aiguë est une infection urétrale, pouvant toucher l’homme ou la femme, beaucoup de germes peuvent en être à l’origine et il s’agit habituellement de MST.

Question 47

Quels sont les grands syndromes néphrologiques :

Answer 47

• Syndromes glomérulaires (maladie des glomérules)
• Syndromes de néphropathie tubulo-interstitielle (maladie des tubes et de l’interstitium du rein)
• Syndrome de néphropathie vasculaire (maladie des vaisseaux du rein)

Question 48

Quels sont les différents syndromes glomérulaires ?

Answer 48

• Syndrome néphrotique
• Syndrome néphritique aigue
• Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive
• Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante
• Syndrome de glomérulonéphrite chronique
• Toxémie gravidique

Question 49

Quels sont les différents syndromes de néphropathie vasculaire ?

Answer 49

• Néphroangiosclérose
• Néphroangiosclérose maligne
• Syndromes hémolytiques et urémique

Question 50

Quels sont les 5 signes permettant de diagnostiquer et définir les syndromes néphrologiques ?

Answer 50

Tous les syndromes néphrologiques peuvent être définis, et retrouvés, en manipulant cinq signes que voici : Débit de protéinurie (ou d’albuminurie), Albuminémie (concentration en albumine dans le sérum), Hématurie, Hypertension artérielle, Insuffisance rénale.

Question 51

Description des oedèmes présents dans les grands syndromes néphrologiques :

Answer 51

Ils sont blancs, mous, indolores et déclives (mou différents s’ils sont vieux). S’ils sont très volumineux, ils peuvent aussi intéresser les séreuses (liquide dans la plèvre, dans la cavité péritonéale (ascite), certains viscères : œdèmes pulmonaires ou cérébraux…).

Question 52

Description de l’hypertension artérielle dans les grands syndromes néphrologiques :

Answer 52

Une hypertension artérielle (HTA) suppose une pression artérielle systolique supérieure à 139 mmHg et une pression artérielle diastolique supérieure à 89 mmHg.

Hypertension artérielle maligne :

L’HTA pourra avoir des conséquences graves sur les parois vasculaires : on parle alors du syndrome d’HTA maligne, c’est une urgence thérapeutique qui provoque : une pression artérielle très élevée, des anomalies rétiniennes (avec hémorragies et exsudats dans la rétine, œdème papillaire), une insuffisance ventriculaire gauche avec œdème pulmonaire, des lésions rénales (se traduisant au minimum par des protéines dans l’urine, du sang dans l’urine ou une insuffisance rénale) des céphalées insomniantes, une hypertension intracrânienne, une altération de l’état général et bien souvent un amaigrissement.

Question 53

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome néphotique :

Answer 53

Syndrome néphrotique :

Le syndrome néphrotique correspond à une protéinurie supérieure à 3 g/j, faite essentiellement d’albumine (proportion supérieure à 60 %) et est associé à une hypoalbuminémie (albumine sérique < 30 g/l). Il se manifeste dans l’immense majorité des cas par des œdèmes, habituellement volumineux (entre 5 et 30 kg). Un syndrome néphrotique est grave car il expose à un certain nombre de complications : dont des thromboses veineuses et artérielles, des phlébites, une ischémie de membre ou cérébrale, une embolie pulmonaire, mais aussi à une dénutrition, des infections et à des anomalies lipidiques dont une hypercholestérolémie énorme.

Question 54

Dans les syndromes glomérulaires, décrire les syndromes néphrotiques pur :

Answer 54

Syndrome néphrotique pur :

Le syndrome néphrotique pur est caractérisé par une protéinurie sélective (plus de 80 % d’albumine), mais strictement isolée, sans hématurie, sans insuffisance rénale et sans HTA (hypertension artérielle). Il y a une maladie qui est l’archétype du syndrome néphrotique pur : la néphrose lipoïdique par lésions glomérulaires minimes.

Question 55

Dans les syndromes glomérulaires, décire le syndrome néphritique aigüe :

Answer 55

Syndrome néphritique aigüe :

Le syndrome néphritique aigu comprend des œdèmes modérés qui apparaissent assez brutalement, une HTA, une hématurie macroscopique (urines « bouillon sale ») ou microscopique abondante et puis pratiquement toujours de l’insuffisance rénale.

La plupart du temps, il y a un facteur déclenchant classique : les angines à streptocoque ou une infection souvent cutanée (l’impétigo). Il y a un délai de 4 jours a plusieurs semaines entre l’apparition de l’infection bactérienne et le syndrome néphritique.

Le syndrome néphritique aigu traduit une prolifération endocapillaire : trop de cellules dans les capillaires glomérulaires. L’archétype (maladie) est la glomérulonéphrite proliférative endocapillaire pure (post-streptococcique).

Au cours d’un syndrome néphritique aigu, il est possible que la protéinurie soit >3g/j et l’albuminémie <30g/l, dans ce cas il y a association d’un syndrome néphritique et d’un syndrome néphrotique impur.

Différence entre syndrome néphrotique et syndrome néphritique : le syndrome néphrotique est la résultante d’une atteinte des capillaires glomérulaires qui voient augmenter leur perméabilité à l’égard des protéines alors que le syndrome néphritique causé par l’inflammation des glomérules, entraînant un passage des protéines et d’hématies du sang dans les urines…

Question 56

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive :

Answer 56

Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive :

Le syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive est l’une des rares urgences néphrologiques. Il se compose d’une protéinurie d’abondance variable, d’une hématurie microscopique abondante ou très souvent macroscopique (urines « bouillon sale » ou rouges), et surtout d’une insuffisance rénale qui s‘aggrave très vite (en quelques jours ou quelques semaines). C’est un syndrome traduisant une maladie grave : la nécrose glomérulaire qui s’ensuit souvent une prolifération extracapillaire.

Ce syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive s’intègre, dans l’immense majorité des cas, dans une maladie de systèmes, maladie inflammatoire : l’angéite nécrosante qui est une grande urgence exigeant tout de suite une biopsie rénale et une hospitalisation en soins intensifs de néphrologie.

Question 57

Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante :

Answer 57

Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante :

Dans le syndrome d’hématurie macroscopique récidivante, il n’y a jamais de caillots et aucune anomalie morphologique macroscopique. Ce syndrome se rencontre surtout dans la maladie de Berger, au cours de cette maladie, dans 50% des cas, les hématuries macroscopiques sont déclenchées par une infection ORL virale dont elles sont contemporaines (elles se manifestent dans les 36 premières heures suivant l’infection virale).

La maladie des membranes basales fines (ou hématurie familiale bénigne) n’est quant à elle pas accompagnée de protéinurie. Le syndrome d’Alport, maladie héréditaire rare, peut comporter des hématuries macroscopiques.

Question 58

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire le syndrome de glomérulonéphrite chronique :

Answer 58

Syndrome de glomérulonéphrite chronique :

Se caractérise par une protéinurie, une Hématurie microscopique, souvent des œdèmes, souvent de l’HTA et de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Correspond à l’évolution naturelle de beaucoup glomérulopathies quand on ne les traite pas.

Question 59

Parmi les syndromes glomérulaires, décrire la toxémie gravidique :

Answer 59

Survient dans les trois derniers mois de la grossesse, avec : une protéinurie, l’apparition d’une HTA, des Œdèmes (prise de poids anormalement rapide), une Hyperuricémie, un retard de croissance fœtale, des anomalies hémodynamiques de l’unité fœto-placentaire. Représente un danger pour la mère et pour l’enfant, une césarienne, si elle est possible résous une toxémie gravidique dans l’immense majorité des cas.

Question 60

Décrire le syndrome de néphropathie tubulo-intertielle :

Answer 60

Dans les syndromes de néphropathie tubulo-interstitielle (NTI), le tube est malade (et non la barrière de filtration glomérulaire ou les vaisseaux). Protéinurie absente ou de type tubulaire, habituellement pas d’hématurie, pas d’HTA (les tubes sont malades, le sel est évacué), Insuffisance rénale, très souvent on a une perte de sel, on a une acidose métabolique (c’est dans le tube que l’on régénère les tampons qui ont servi à tamponner toute la production d’acides de l’organisme),

• En cas de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë : les reins sont de taille normale, et on a absence d’anémie.
• En cas de néphropathie tubulo-interstitielle chronique : les reins sont détruits et on a une anémie précoce (car la production d’érythropoïétine entravée).
• En cas de néphropathie tubulo-interstitielle aiguë et grave : anurie dans 40 % des cas (c’est-à-dire suspension complète de la diurèse (paroxysme de l’insuffisance rénale) : plus d’émission d’urine).

Les causes des néphropathies tubulo-interstitielles aiguës sont les lithiases (calculs bloquant les deux uretères), les tumeurs pouvant comprimer les voies excrétrices, les états de choc (si le rein n’est plus perfusé, il devient ischémique et la souffrance tubulaire engendre une néphropathie tubulo-inertielle), les toxiques médicamenteux ou industriels et enfin quelques maladies de systèmes pouvant en être à l’origine.

Les causes des néphropathies tubulo-interstitielles chroniques sont en premier lieu les obstacles chroniques, les uropathies et les infections à répétition (néphropathies interstitielles « chroniques »), les toxiques (comme le lithium, certains anticancéreux,…) et enfin quelques maladies héréditaires (comme la polykystose rénale.

Question 61

Définition générale des syndromes de néphropathie vasculaire :

Answer 61

Les vaisseaux du rein sont pathologiques et le parenchyme rénal est ischémique. Le rein répond à toute ischémie par entre autres la production de rénine qui elle-même va stimuler la production d’angiotensine, et donc ça va augmenter la pression artérielle. Il va y avoir une HTA. Comme la barrière de filtration glomérulaire, en tout cas au début, est relativement préservée, il n’y aura pas de protéinurie, ou une protéinurie de faible débit. Il n’y a pas de raison qu’il y ait une hématurie et il y a très souvent une insuffisance rénale.

Question 62

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir la néphroangiosclérose :

Answer 62

Néphroangioslérose :

La néphroangiosclérose est la sclérose des vaisseaux du rein. Dans la majorité des cas, elle est secondaire à une HTA ancienne insuffisamment (ou pas) traitée. C’est l’une des très grandes causes d’insuffisance rénale.

Question 63

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir les néphroangioscléroses malignes :

Answer 63

Néphroangioslérose maligne :

Beaucoup plus rare : la néphroangiosclérose maligne est la lésion anatomique qui se manifeste par un tableau d’HTA maligne. La néphroangiosclérose maligne est souvent sans cause particulière autre qu’une HTA. La néphroangiosclérose maligne peut être primitive ou secondaire (via l’HTA induite) à une sténose des artères rénales. Aussi, elle peut être due à une glomérulonéphrite chronique (qui donne une HTA éventuellement maligne, là encore). Enfin, une maladie de systèmes peut en être la cause : la sclérodermie (qui donne des HTA malignes).

Question 64

Dans les syndromes de néphropathies vasculaires, définir les syndromes hémolytiques et urémique :

Answer 64

Syndromes hémolytiques et urémique :

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) est une maladie très sévère, aux causes potentiellement multiples. L’agent responsable le plus répandu dans le monde est le colibacille sécrétant une vérotoxine, mais aussi les shigelles.

• L’infection à colibacille sécrétant la vérotoxine est responsable de lésions vasculaires dans le rein, éventuellement dans le cerveau et dans le tube digestif. Ces lésions vont provoquer un syndrome hémolytique et urémique. Les hématies vont se « casser » dans la circulation et vont donner de l’hémolyse. Concomitamment, lorsqu’il y a des lésions vasculaires au niveau du rein, il va y avoir une insuffisance rénale. Et puis de temps en temps, à cause des lésions vasculaires dans le cerveau, on aura une encéphalopathie. C’est le syndrome hémolytique et urémique associant une hémolyse et une insuffisance rénale.