Insuffisance rénale Flashcards
Définition générale d’une insuffisance rénale :
Les reins reçoivent ¼ du débit cardiaque.
L’insuffisance rénale correspond donc à l’altération de la fonction rénale qui provoque :
- Une accumulation, dans le sang, de déchets azotés, tels l’urée et la créatinine.
- Des perturbations hydro-électrolytiques (hyperkaliémie, acidose, hyperphosphorémie…)
- Des anomalies de la fonction endocrine du rein (sécrétion d’EPO, de rénine…)
On ne parle pas de dégradation organique du rein mais plutôt d’une altération du DFG (débit de filtration glomérulaire).
La filtration glomérulaire est un phénomène important. Au sein des reins, les glomérules reçoivent 600ml de sang par minute ; Un cinquième est filtré et passe dans la chambre urinaire du glomérule. Le DFG est donc d’environ 180L/j soit 120ml par min. L’urine primitive émise par les glomérules est retravaillée dans le tube rénal jusqu’à obtention d’un débit urinaire de 1 à 2 mL par min (environ 1,5L par jour dépendant des entrées).
Comment mesurer la fonction rénale :
- Dosage des déchets azotés cumulés :
Le rein étant l’organe de l’élimination des produits du catabolisme azoté, le dosage de ces déchets dans le sérum ou le plasma est la méthode d’évaluation de la fonction rénale la plus simple : lorsque des produits comme l’urée ou la créatinine sont insuffisamment éliminés dans l’urine, on observe une augmentation de leurs concentrations dans le sang. Cependant cette technique n’est pas la plus fiable car d’autres variants physiologiques modulent la concentration en déchets azotés.
- L’urée plasmatique :
Sa concentration dépend énormément du régime alimentaire, de l’état d’hydratation (l’urée plasmatique augmente lors d’une déshydratation), du catabolisme protéique, c’est donc un très mauvais marqueur, ses normes sont : 3 à 8.5 mmol/L.
- La créatinine sérique :
Lorsque la fonction rénale est normale, la créatinine est éliminée presqu’exclusivement par le rein grâce à la filtration glomérulaire. Son taux sérique dépend du sexe, de la masse musculaire, de la filtration glomérulaire mais aussi de la sécrétion tubulaire. Les femmes, (moins musclées) synthétisent moins de créatinine que les hommes. Normes : 50 à 120 µmol/L. Ce marqueur est encore une fois imparfait.
- Mesure du DFG :
C’est la solution la plus fiable (« Gold standard ») puisqu’elle utilise un produit exogène, d’élimination exclusivement rénale, administré par voie intraveineuse, filtré par les glomérules et non réabsorbé par le tubule, dont on étudie la décroissance progressive des taux sériques et l’évolution des taux urinaires par dosages itératifs. Les produits utilisés sont l’iohexol, l’inuline ou des produits radioactifs tels que le 31Cr-EDTA. Technique cependant contraignante difficilement compatible avec la pratique clinique.
- Estimation du DFG à partir de formules :
Formule de Cockcroft et Gault : A été abandonnée car ne prenais pas assez en compte les variations en fonction de l’âge et des ethnies.
Formule MDRD : C’est la formule plus utilisée car beaucoup plus fiable pour les sujets obèses, âgés ou atteint d’IRC avancée.
Clairance de la créatinine : Clairance : Unité de volume plasmatique entièrement épuré d’une substance par unité de temps. La clairance de la créatinine se mesure à partir des concentrations plasmatiques (P) et urinaires (U) de créatinine ainsi que du débit urinaire (V) en ml/min. ClCr (ml/min)= [U x V] / P. Examen cependant peu utilisé.
Distinguer une insuffisance rénale aigüe d’une insuffisance rénale chronique :
Distinguer une insuffisance rénale aigüe d’une insuffisance rénale chronique :
L’insuffisance rénale aigüe est une insuffisance rénale qui s’installe de façon brutale ou rapide (quelques jours jours ou semaines) et qui peut menacer le pronostic vital. Le diagnostic doit donc être établi en urgence. Pour s’assurer du caractère aigu de l’insuffisance rénale, le médecin doit recueillir rapidement un certain nombre d’informations.
Rechercher des arguments en faveur d’une insuffisance rénale aigüe :
- Enquêter sur la fonction rénale antérieure du patient (dosage de la créatinine dans les mois ou années précédentes).
- Rechercher des arguments en faveur d’une insuffisance rénale aigüe fonctionnelle : un patient âgé, déshydraté ou prenant des AINS/diurétiques/IEC peuvent orienter vers ce diagnostic.
- Concernant les insuffisances rénales aigües obstructives, un antécédent de lithiase ou de colique néphrétique est un argument en faveur, mais le diagnostic nécessite au minimum une échographie rénale.
Rechercher des signes en faveur d’une insuffisance rénale chronique :
- Atrophie rénale bilatérale : le grand axe des reins mesure moins de 9 cm alors qu’il est normalement de 11cm.
- Présence d’une anémie normochrome normocytaire (carence en EPO), d’une hypocalcémie ou d’une hyperparathyroïdie.
- Antécédents uro-néphrologiques personnels et/ou familiaux.
Détecter des signes de mauvaise tolérance d’une insuffisance rénale imposant une prise en charge urgente :
Dans l’insuffisance rénale aigüe le rein arrête brutalement de remplir ses fonctions, on observe donc un retentissement sur l’état du patient.
Signes cliniques :
Anorexie, grande asthénie, tendance aux hémorragies : tableau de l’urémie
Accumulation d’H2O et de Na+ provoquant une surcharge hydrosodée accompagnée d’œdèmes, d’hypertension artérielle et dans les cas les plus graves on peut observer une OAP (œdème pulmonaire), de l’ascite ainsi que des épanchements pleuraux ou péricardiques (risque de tamponnade). Les troubles hémodynamiques menacent alors immédiatement le pronostic vital.
Signes biologiques :
On parle d’urémie grave, lorsque l’urée plasmatique supérieure à 40 mmol/l, que le patient présente une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l avec des troubles de l’ECG, une acidose métabolique et une anémie pouvant nécessiter une transfusion. Le DFG est alors inférieur à 15 ml/min.
Bilan étiologique à réaliser devant un patient dont on suspect une insuffisance rénale sévère, nécessitant une prise en charge urgente :
La 1ère urgence lorsqu’on reçoit le patient est de repérer les symptômes pouvant mettre en jeu le pronostic vital afin de le mettre en sécurité. L’enquête étiologique doit être menée en parallèle.
Examen clinique :
Les symptômes hémodynamiques sont rapidement détectés lors de l’examen clinique :
- au niveau cardiovasculaire, l’hypotension orthostatique, la tachycardie, des palpitations sont des témoins d’une diminution du volume sanguin (volémie). Les mêmes signes accompagnés d’une fièvre élevée et/ou de frissons évoquent un choc septique. A l’opposé un bruit de galop, une orthopnée, une hypertension artérielle et un reflux hépato-jugulaire peuvent témoigner d’une Hypervolémie.
- A la percussion des poumons, un bruit mat prévient de l’encombrement des alvéoles ou des plèvres par du liquide. Si en plus les vibrations vocales sont abolies il s’agit d’un épanchement pleural. En cas de conservation de ces vibrations, il s’agira plus probablement d’un œdème pulmonaire (OAP) qui devra être traité d’urgence.
- Les œdèmes sont également très révélateurs. Un patient qui n’urine pas ou peu mais qui continue de boire et de s’alimenter va se gorger d’eau. Les œdèmes de surcharge sont blancs, mous, indolores, déclives et symétriques, ils prennent le godet s’ils sont récents. Ils se traduisent obligatoirement par une prise de poids, parfois très importante.
- Palper les lombes
- Palper la vessie permet de détecter un globe vésical très douloureux (rétention aiguë d’urine). A la percussion un globe vésical donne une matité sus-pubienne médiane et convexe en haut. Une miction par regorgement peut être déclenchée par une pression de la vessie alors même que le patient n’éprouve pas le besoin d’uriner (rétention chronique d’urines).
- Les touchers pelviens orientent vers les tumeurs prostatiques ou utérines qui peuvent obstruer les voies urinaires et empêcher l’élimination correcte des urines.
- Examiner l’ensemble du corps est indispensable et peut permettre de déceler des signes extrarénaux d’une maladie générale qui touche également le rein.
Analyses biologiques :
Les 1ères analyses demandées sont
Dans le sérum :
- Ionogramme sanguin : mesure les taux de Na+, K+, Cl- et bicarbonates.
- Créatininémie.
- Calcémie.
Dans les urines (échantillon ou urines des 24h):
- Na+, K+.
- Protéinurie par 24h ou par litre ou par mmol de créatinine urinaire.
- Urée et créatinine.
- ECBU : recherche de bactéries avec une numération des globules rouges.
On peut également doser la glycémie, les CPK et faire un bilan hépatique.
Examens complémentaires :
Une échographie rénale et vésico-prostatique est systématiquement effectuée qui mesure la grand axe des reins (normal si entre 10,5 et 13 cm, atrophie rénale si inférieur à 9cm), précise si les cavités excrétrices sont dilatées ou non et si la vessie se vidange complètement ou non.
Le bilan sera éventuellement complété selon le contexte, par une IEPP, un écho doppler des artères rénales, des examens immunologiques, un scanner ou une IRM, et/ou une ponction-biopsie rénale.
Signes cliniques d’une insuffisance rénale aigue :
La fonction rénale doit être altérée depuis moins de 3 mois (mais il n’y a pas de limite tranchée entre aiguë et chronique) et le patient ne doit pas présenter de symptômes propres à l’insuffisance rénale chronique.
- Oligo-anurie (diurèse inférieur à 500 ml/j) : c’est un marqueur inconstant (moins de 30% des cas d’insuffisance rénale) mais il rend les autres symptômes plus fréquents et marqués.
- Surcharge hydrosodée : prise de poids, œdèmes, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque généralisée, OAP, pleurésie, ascite…
- Signes d’urémie : nausées, vomissements, AEG, douleur thoracique, hémorragie digestive, troubles neurologiques ainsi que des signes d’hyperkaliémie ou d’acidose métabolique.
Signes biologiques d’une insuffisance rénale aigue :
Troubles ioniques et métaboliques secondaires à l’insuffisance rénale :
Hyperkaliémie si K+supérieur à 5 mmol/L, une acidose métabolique si RA inférieur à 21 mmol/L et une augmentation de l’urée ou de l’uricémie plasmatiques.
Orientations étiologiques :
Les analyses biologiques sont destinées à déceler et quantifier une protéinurie, une hématurie, une leucocyturie ou infection urinaire (ECBU), doser le Na+, le K+, l’urée et la créatinine urinaires mais aussi des anomalies immunologiques sériques, allergiques, ou encore une anémie hémolytique mécanique (fragmentation des hématies par leur passage sous forte pression dans des artérioles de calibre réduit au cours de diverses maladies rares : Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)).
Définition, causes, physiopathologie et diagnostic d’une insuffisance rénale pré-rénal :
- Définition :
Le rein est anatomiquement normal mais fonctionne dans des conditions anormales : l’hypoperfusion rénale.
- Causes :
-Déshydratation provoquée par la prise de diurétiques, des pertes digestives (diarrhées, vomissements…), une hypercalcémie (fuite de Na+), une insuffisance surrénalienne (manque d’aldostérone) ou des pertes cutanées (plaies suintantes et brûlures étendues)
- Etat de choc avec hypovolémie par hémorragie brutale et massive (ulcère digestif, grossesse extra-utérine…), sepsis, choc anaphylactique.
Hypovolémies efficaces : la v_olémie est normale_ voire élevée mais on observe une hypoperfusion rénale, insuffisance hépatique (cirrhose du foie décompensée), syndrome néphrotique lors de la phase d’installation des œdèmes
-Médicaments interférant avec l’hémodynamique intra-rénale : AINS, IEC, ARA2 (Sartans).
Physiopathologie :
Une baisse de débit dans l’artère rénale signale une hypovolémie. Le tube distal retient alors du Na+ mais élimine aussi du H+ et du K+, une alcalose hypokaliémique s’installe.
Diagnostic :
Il se base encore une fois sur un examen clinique complet avec la recherche d’une prise de médicaments par l’interrogatoire. Les examens cardiovasculaires, digestifs et biologiques permettent de mettre en évidence des troubles hémodynamiques, des infections et autres troubles physiologiques.
Comparaison chiffrée insuffisance rénale fonctionnelle vs insuffisance rénale organique :
Définition, diagnostic et étiologie d’une insuffisance rénale aigüe post-rénale (obstructive) :
Un obstacle bilatéral sur, ou dans les voies urinaire entraine une altération de la fonction rénale. Une anurie ne s’observe que si l’obstacle est bilatéral ou si il survient sur un rein fonctionnellement unique. Elle est inconstante puisque l’obstacle est souvent asymétrique et incomplet. Il faut retenir qu’il est fréquent de détruire définitivement ses deux reins sur un obstacle alors que la diurèse a toujours été abondante.
Diagnostics :
- Interrogatoire : antécédent de lithiase, de néoplasie du petit bassin, de prostatisme.
- Examen : recherche de globe, touchers pelviens.
- Radiologie : échographie rénale à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles. Le scanner est très utile, il permet de confirmer la dilatation des cavités excrétrices et, bien souvent, d’en déterminer la cause.
Etiologie :
- Adénome ou cancer prostatique
- Lithiase urinaire
- Tumeur urothéliale
- Tumeur pelvienne (gynécologique, intestinale)
- Sténose urétérale (tuberculose, radiothérapie, blessure chirurgicale, …)
- Fibrose rétropéritonéal (primitive, tumorale, ou médicamenteuse - méthysergide)
- Caillot urinaire ou nécrose papillaire
Définition clinique et étiologies d’une insuffisance rénale aigüe intrarénale (organique) :
C’est le rein lui-même qui est malade. Eléments d’orientation :
- Contexte clinique (choc, médicaments néphrotoxiques, maladie systémique, maladie thromboembolique….)
- Recherche d’œdème, d’hypertension artérielle, de douleur rénale, d’hématurie macroscopique, de signes extra-rénaux révélant une maladie de système ne touchant pas que le rein
- Biologie : Bandelette urinaire, protéinurie, leucocyturie, hématurie, NFS-plt, sd. inflammatoire, bilan immunologique, hémocultures,…
- PBR : réalisée dans 10-15% des IRA
- Imagerie : Doppler des art/veines rénales (voire angio-TDM ou IRM).
Etiologie :
- Nécrose tubulaire aigue (75%)
- Glomérulonéphrites (rapidement progressives IRA)
- Néphropathies interstitielles aigues
- Atteintes microvasculaires (MAT, embols)
- Atteintes macro-vasculaires (artérielle ou veineuse) : survient surtout lorsqu’un patient n’a qu’un seul rein puisqu’il est rare d’avoir les deux artères bouchées
