Seminariefall: Det perioperativa förloppet

Question 1

Vilka aspekter bör man bedöma i det perioperativa förloppet?

Answer 1

1) Kardiovaskulära sjukdomar

2) Lungsjukdomar
Rökning
Obstruktiv sömnapné

3) Njursjukdom
4) Diabetes
5) Fetma
6) Koagulationsrubbningar
7) Anemi
8) Äldre patienter
9) Alkohol och drogmissbruk
10) Neuromuskulära sjukdomar

Question 2

92 årig pat., multisjuk, ska opereras för höftfraktur

Mediciner: waran, metoprolol, enalapril, glytinspray

Förmaksflimmer, puls 90, hypertoni, låg sat., lätt försämrad njurfunktion, förlängd blödningstid

Gör en planering ur ett anestesiologiskt perspektiv inför op.

Answer 2

ASA-bedömning:
- ASA2 : då normofrekvent FF

Ta EKG för att se hur snabbt FF går

Högt PK pga. står på waran
= kan reverseras genom att vit K stimulerar produktion av koag. faktorer, men det tar tid innan det stiger

Waran = enkel antikoagulantia för att det finns antidoter, men annan antikoagulantia har man ej antidoter för (därför väljer man då bort spinalanestesi)

Question 3

Vad bör man tänka kring patientens lm betablockad och enalapril vid en preoperativ utredning?

Answer 3

B-blockad
= minskar hjärtats syrekonsumtion via en sänkt hjärtfrekvens => längre diastolisk fyllnadstid
= minskad kontraktilitet i myokardiet
= spelar inte stor roll för anestesin
= ett narkosmedel med så svag hjärtdepressiv effekt som möjligt bör användas

Enalapril ska sättas ut ett dygn innan planerad kirurgi om indikation är hypertension, om indikation är hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion bör behandling fortsätta
= pga. undvika BT-fall
= risk för hypotension är störst i anslutning till induktion och vid samtidig användning av betablockerare
= kan även påverka njurfunktion

Question 4

Vad finns det för riskfaktorer vid höftkirurgi?

Answer 4

Risker och komplikationer:

• Lunginflammation, bli sängliggande
• Atelektaser
• Kardiella
• Utveckling av delirium
• Trombos
• Blödning

Question 5

Vad bör man tänka på vid höftkirurgi?

Answer 5

Op. snabbt

Ge smärtlindring, så lite opiater som möjligt

Innohep som trombos-profylax

Question 6

Vilken anestesimetod ska man använda för den 92 åriga mannen som ska höftopereras?

Answer 6

Ryggbedövning är bra i hans situation

Question 7

Diskutera fördelar och nackdelar med generell anestesi respektive neuraxial anestesi

Answer 7

Neuraxial anestesi (spinal anestesi) är associerad med lägre sjukhusmortalitet än generell anestesi

Lägre incidens av hjärtinfarkt och respiratorisk svikt efter spinal anestesi

Spinal anestesi minskar risk för delirium (förvirring) jämfört med generell anestesi

Question 8

Beskriv spinal anestesi

Answer 8

1. Punktion av duran sker nedanför L2
   = nedom L2 för att undvika risk för ryggmärgsskada
2. Lokalanestesimedlet inkl. adjuvans (adrenalin) deponeras direkt i likvor
   = subarachnoidalrummet
3. Kort anslagstid med initial sympatikolys följd av sensorisk och motorisk blockad

BT-fall och bradykardi är vanligt
= adrenerga lm och vätskeinfusion ska finnas förberett för omedelbar åtgärd

Question 9

Diskutera kring antikoagulantia inför operation och neuraxial anestesi.

Answer 9

Ökad blödningsbenägenhet (orsakad av lm eller sjukdomstillstånd) är en kontraindikation mot neuraxial anestesi

Question 10

Vad spelar tiden till operation för roll vid höftfrakturer?

Answer 10

Väntetid över 24h till operation är associerad med ökad risk för komplikationer och mortalitet

Question 11

Vad är Waran® (warfarin)? Vilken är verkningsmekanismen?

Answer 11

Antikoagulerande lm

Vit K-antagonist

Vit K behövs för syntes av koagulationsfaktorerna X, IX, VII, II i levern

Question 12

Finns det en antidot mot warfarin?

Answer 12

Antidot mot warfarin: 
= protrombinkomplexkoncentrat
= innehåller aktiva substanserna koagulationsfaktorerna: IX och II
= antidot ges i.v. 
= effekt kommer direkt

Långsammare reduktion av antikoagulationen:
- vit K ges i.v. eller p.o.

Question 13

Vad händer om man inte opererar en höftfraktur?

Answer 13

Om man inte opererar en höftfraktur:
= sängliggande för alltid => proppar & pneumonier => dör

Man ska alltid operera höftfrakturer

Höftfraktur ska operas inom 24h för att mortalitet ska minska

Question 14

Var kan man lägga epiduralbedövninpg?

Answer 14

Letar efter epiduralrummet
= kan teoretiskt sticka över hela ryggen
= vill lägga sig precis utanför duran

Question 15

Vad ska man tänka på när man ger epidural?

Answer 15

Sticka tills man får “loss of resistance”

= spruta in det koksalt men har som kontroll

Question 16

Vad är skillnaden mellan epidural och spinal bedövning?

Answer 16

Epidural = man kan röra sig
= nålen når endast till epiduralrummet

Spinal = man kan ej röra sig
= nålen ska hela vägen in till likvor
= man bedövar alla spinalrötter som simmar i kanalen
= man sticker under L2 för att inte sticka i ryggmärgen

Question 17

Pat. andas långsamt, låg sat. och högt krea

Vad kan det tyda på?

Answer 17

Tagit för mycket morfin

Question 18

Varför ska man inte ge NSAID till patient med höftfraktur och waran?

Answer 18

NSAID interagerar med waran

NSAID ger försämrad benläkning

Question 19

Vad är femoralisblockad?

Answer 19

Massa lokalanestesi i området kring femoralisnerven

Question 20

Varför vill man inte lägga spinalblockad vid högt PK?

Answer 20

Det kan komma mycket blod, kan i värsta fall leda till förlamning

Question 21

Vad kan man göra för pat. med högt PK?

Answer 21

Ge protrombinkomplex (FX, IX, VII, II)
= reverserar waran och man får hyffsad koagulation inom minuter

eller

Ge vit K
= tar lång tid