Secretos Flashcards
Diferencia entre indices urinarios de azoemia prerrenal e insufuciencia renal aguda oligurica
RAZON BUN/CR: Aprerrenal: >20:1, IRA oligurica 10-15:1
NA urinario: AP <20, IRA o >40
Osomolalidad urnaria : AP >500, IRA o <350
FeNa AP <1%, IRA o >2%
Orina/ Pcr : AP >40, IRA o <20
Hombre de 35 años con antecedente de Sd nefrotico ingresa para cirugia electiva de rodilla. ha estado tomando ibuprofeno durante 3 semanas. al ingreso su creatinina es de 3 mg/dl. ¿que datos ayudan a diferenciar IRA de una ERC?
Sedimento resulta util.
Nefritis intersticial aguda se asocia con cilindros hematies y leucocitos., la ERC se asocia con cilindros anchos .
Presencia de anemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y cambios de osteodistroia renal son sugesticos de ERC avanzada
la confirmacion mas importante consiste en la demostracion existencia de riñones encogidos o pequeños mediante ecografia o TC
como causan daño renal los AINE
inhiben COX (ciclooxigenasa) enzima responsable de sintetizar prostaglandians a partir del acido araquidonico
produccion intrarrenal de prostaglandinas (PGE2) contribuye a mantener flujo sanguineo renal y tasa de filtrado en estados donde hay disminucion del volumen efectivo
en cualquier estado prerrenal la produccion de angiotensina II y de noradrenalina esta aumentada, esto aumenta sintesis de prostaglandina vasodilatadora renal y mejroa isquemia renal
Aine pueden disminuri el flujo sanguinoe renal y la tasa de filtrado en algunos estados patologicos (Hipovolemia, insuf hepatica cronica, sd nefrotico, nefritis lupica) y pueden producir IRA
px con mas riesgo de insuficiencia renal inducida por AINE
px ancianos
px que toman IECA y/o betabloqueantes
px que reciben mas de un AINE
DM
Px que reciben diureticos o deshidratados
px con insuficiencia hepatica cronica de base
que condiciones del embarazo predisponene a IRA
toxemia del embarazo, hemorragia anteparto, hemorragia posparto, sepsis, aborto, sd hemolitico uremico posparto, embolismo de liquido amniotico, higado graso agudo, obstruccion tracto urinario
describe cambios fisiologicos del riñon durante el embarazo
- aumenta TFG aprox 50% y disminuye leve cr plasmatica y BUN
- ligero aumento tamaño renal (1 cm aprox) y dilatacion, tortuosidad de ureteres
- cambios son por presion del utero gravido peor no se siabe si pueden estar relacionados con aumento cifras de progesterona.
- Aumenta aclaramiento acido urico= hipouricemia leve
causas mas frecuentes de IRA en px hospitalizados
- hipoperfusion aprox 50%
- deshidratacion
- insuficiencia hepatica cronica
- insufuciencia renal postoperatoria
- obstruccion
- farmacos (especialmente aminoglucosidos)
- sepsis
- arritmia
- colorante e contraste
- Sd hepatorrenal
que antihipertensivos estan contraindicados en px con estenosis bilateral arteria renal
IECA . en estenosis arteria renal bilateral o monorreno. ahi la perfusion renal depende del SRAA local, si este se bloquea por un inhibidor de la ECA se porduce reduccion importante de presion arterial y post disminucion de presion de perfusion renal= TFG reducida
que significan eosinofilos en orina
la orina normal no tiene eosinofilos. si hay indica enfermedad renal
caracteristicos enfermedad tubulointersticial espepcialmente si >5% de la cifra total de leucocitos en muestra. Nefritis intesticial, necrosis tubular aguda, infecciones tracto urinario, sd hepatorrenal y rechazo de riñon trasplantado
3 hallazgos sindrome hiporreninemia-hipoaldosteronismo
- cifras sericas bajas de aldosterona (x afectacion de su secrecion)
- Cifras sericas bajas de renina
- hiperkalemia
caracteristicas clinicas px con hipoaldosteronismo hiporreninemico
edad media 65 años
hiperkalemia asintomatica
insuficiencia renal cronica
Dm
arritmias cardiacas
respuesta de aldosterona normal a la ACTH
en ERC cual es la importancia del producto calcio-fosfato
cuando el producto de las concentraciones sericas de calcio y fosfato supera 70 es mas probable se produzcan calcificaciones metastasicas.
el fosfato de calcio puede precipitar fuera del plasma y deposita en las arterias, tejidos blandos, areas periarticulares y visceras
que es la tasa de filtrado glomerular?
Es un ultrafiltrado del plasma que sale del ovillo capilar glomerular y entra en la capusla deBowman para iniciar el recorrido a lo largo del tubulo de la nefrona.
El primer paso en la formacion de la orina, y habitualmente se expresa en mililitros por minuro
Como se evalua clinicamente el FG?
se determina indirectamente usando una sustancia maracadora contenida en el filtrado gloomerular y que se excreta en la orina.
La cantidad de esta sustancia que abandona el riñon debe equivaler a l acantidad de sustancia marcadora que penetra en el riñon
proque se usa la creatinina como sustancia marcadora para determinar FG ?
Se libera de la masa muscular de forma constante y da lugar a una concenracion plasmatica estable.
que otras sustancias se usan como marcadores del FG ?
Inulina. pero es necesario su insufion endovenosa constante
Cistatina!!
Puede evaluarse la fiabilidad de la recogida de orina de 24 hrs?
La excrecion diaria de creatinina suele ser en hombres 20-25 mg y mujeres de 15-20 mg/kg/dia .
por lo tanto.. un hombre de 70 kg excreta aprox 1.400 mg de creatinina al dia.
niveles de excrecion evaluados en orina de 24 hrs que son significativamente inferiores al calor estiimado sugieren esta fue incompleta
formula para estimar el FG cuando no se dispone de una determinacion inmediata de aclarmiento de Cr (Ccr)
Ccr= (140-(edad x peso del tejido magro en kg)) / (Concentracion plasmatica de cretinina x 72 )
Diferencia entre aclaramiento y excrecion?
Excrecion: cantidad total de dicha sustancia excretada por unidad de tiempo. mg/min
Aclaramiento: expresa eficiencia con que el riñon elimina una sustancia del plasma . ml/min
como ayuda la determinacion de la excrecion proteinca en orina a la evaluacion de la nefropatia?
Lo normal es <150 mg/dia (albumina <50%)
Fracaso de tubulo para reabsorber proteinas de bajo peso molecular normalmente filtradas conduce a a aparicion de PROTEINURIA TUBULAR… en enfermedades que afectan tubulos (generalmente no albumina)
- suele ser <1g/24h
PROTEINURIA GLOMERULAR: cuando hay algeracion en barrera glomerular normal frente al paso de proteinas plasmaticas … aparecen cantidades de albumina y proteinas mas peso molecular en orina
- >1g/24 h
Cuadno proteinuria >3.5 g/1.73 m2 indica RANGO NEFROTICO
Niveles significativos se proteinuria >150 mg/dia pueden indicar nefropatia intrinseca
que informacion proporciona el examen del sedimento de orina?
sedimento carece de celulas y cristales y concentracion proteica muy baja (<1+ por tira reactiva)
inflamacion renal: celulas, proteinas
Infeccion. leucos, bacterias
Calculos: cristales
Enfermedades sitemicas: bilis, hemoglobina, mioglobina
Que es la insuficiencia renal aguda?
Deterioro brusco de la funcion renal que conduce a compromiso de la capacidad del riñon para realizar su funcion
PUede ser reversible la mayoria de los casos
Defina oliguria
volumen urinario insuficiencite para la excrecion normal de los productos de desecho metabolicos.
Cantidad diaria de productos metabolicos es de aprox 600 mOsm
capacidad de concentracion urinaria maxima del riñon es de 1200 mOsm kg h2o
Volumen urinario minimio obligado es de 500 ml/ dia
OLIGURIA: <500 ml/dia
Defina ANURIA
Volumen urinario de 24 hrs <100
se puede asociar a obstruccion, necrosis cortical renal o tubular aguda.
Clasificacion etiologia IRenalA
prerrenal, renal o posrrenal
Causas de Enfermedad renal PRERRENAL
- Deplecion de volumen .. choque hipovolemico, quemaduras, secuestro tercer espacio
- Hipotension (shock)
- Estados edematosos (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepatica, nefrosis)
- Isquemia renal selectiva (sd hepatorrenal, AINE, estenosis bilateral arterial renal, antagonistas del calcio)
causas renales de IRA
- Isquemia: Todas las causas de nefroapatia prerrenal intensa, especialmente hipotension
- Nefrotoxinas: farmacos y toxinas exogenas. (aminoglucosidos, contrastes , aine)
causas POSRENALES ira?
Obstruccion por estenosis, litiasis, neoplasias, hiperoplasia prosttica
que signirica insuficiencia prerrenal
deterioro de la funcion renal secundaria a reduccion de la perfusion renal.
defina necrosis tubular aguda
sd caracterizado por lesion estructural y funcional del tubulo renal y reduccion funcional del glomerulo.
si paciente sobrevive, NTA se autolimita, y la mayoria de ellos recupera funcion renal en 8 semanas.
como pueden parametros urinarios ayudar a distinguir entre insuficiencia prerrenal y TA?
Azoemia prerrenal mantienen funcion tubular integra… riñon intenta reducir excrecion solutos y de agua para preservar el volumen de liquido extracelular.
Pacientes con NTA el tubulo no recupera adecuadamente los solutos y agua que han sido filtrados en el riñon
enumere hallazgos en la orina de pacientes con azoemia prerrenal
- concentracion de sodio en orina baja (<20)
- excrecion fraccionaria de sodio baja (<1%)
- Baja excrecion de agua libre (elevada osmolalidad urinaria >500 y densidad especifica urinaria >1.015)
parametros urinarios en pacientes con NTA
Incapacidad del riñon de reabsorber sodio (Na u >40, y FeNA de >3%)
Incapacidad de reabsorber agua ( osmolarlidad u <350 y densidad <1.010)
que siginifica el FeNa
se calcula con una ecuacion con las concentraciones de sodio en orina y plasma y creatinina en orina y plasma.
<1% a favor de estado prerrenal, >1% intrarrenal o NTA
dosis renal de dopamina
dopamina aumenta volumen urinario a traves de efecto tubular directo, aumenta suministro tubular de diureticos y flujo sanguineo renal
A dosis bajas puede paroducir taquicaria e isquemia miocardica.
predispone tambien a isquemia periferica e intestinal
indicaciones de dialisis en pacients con IRA
Acidosis metabolica (hco3 <10)
Electrolitos: hiperkalemia
Intoxicacion
Overload
Uremia: encefalopatia, pericarditis, diatesis hemorragica
azoemia intensa (BUN >100 O CR >10)
situaciones clinicas que IECA conducen a IRA
ESTENOSIS BILATERAL ARTERIA RENAL/ ESTENOSIS ARTERIA RENAL EN MONORENO O TRASPLANTADO: IEca actua sobre arteriolas eferentes y reduce presion hidrostatica glomerular, esto se contrarreta con la dilatacion de vasos aferentes
NEFROESCLEROSIS INTENSA: fg depende de constriccion arteriola efernte inducida por la angiotensina
DISMINUCION FLUJO SANGUIENO RENAL EFECTIVO: ICC, cirrosis, nefrosis, hipotension sistemica,
enumere factores riesgo mas importantes de IRA por contraste
- azoemia (cr 1.5>)
- albuminuria >2+
- hipertension
- edad >60
- deshidratacion
- acido urico >8
- multiples exploraciones radiologicas
- riñon unico
- medio de contraste >2ml/kg
- mieloma multiple con insuficiencia renal
enumere los 5 estadios de la IRC
estadio 1: lesion renal con reserva conservada (>90)
estadio 2: ir leve (60-89)
estadio 3: ir moderada (30-59)
estadio 4: ir grave o sd uremico (15-29)
estadio 5: nefroopatia retminal (<15)
resuma evolucion de IRC a lo largo de los 5 estadios
1 primero se pierde la reserva renal
2 luego insuficiencia renal leve: nicturia, fatiga facil
3 insuficiencia renal moderada: anomalias funcion excretora renal, trastornos electrolitos y metabolismo acido base.
4 sindrome uremico: afectacion de organos y sistemas
5 Irc terminal: inico TSR
como se adaptan las nefronas restantes en l riñon enfermo
nefronas funcionantes sufren cambios para comensar funcion realizada por el rion sano
nefronas individuales consiguen esto aumentando FG y excrecion de sal y agua hasta llegar a niveles e funcionamiento de todas las nefronas.
el aumento de ufncion excretora se logra con reabsorcion de sal y agua filtrada … frecuencia a aparicion poliuria y nicturia
que sucede con proceso adaptacion pacients con insuficiencia renal cronica
nefronas funcionantes restantes en px con FG reducido, excretan de forma cronica carga superior de sal y con ello mas cerca de alcanzar capacidad maxima de excrecion de aquella
tienen menor capacidad de adaptarse a aumento de aporte de sal con incremento en su excrecion
en exrremo opuesto tienen menor capacidad para reducir su elevada excrecion de sal cuando existe una reduccion en el aporte de la misma
estos pacientes presentan riesgo superior de sufrir depecion de sal en respuesta a restriccion en su aporte en relacion a los px con funcion renal normal
porque la capacidad de excrecion renal de potasio suele mantenerse adecuadamente hasta niveles muy bajos 10-15 ml/min de tfg en px con IRC progresiva
nefronas restantes aumentan la excrecion de potasio esto hace que la excrecion renal total de k sea normal.
ademas existen indicios de que la ecrecion extrerrenal de k esta aumentada en px con ERC y no suelen presentar hiperkalemia
si se observa hiperkalemia, pensar en una situacion aguda antes que cronica o trastorno hormonal o tubular
cauas mas frecuentes de IRC
- DM2
- hipertension
- gmn
- uropatia obstructia
- nefropatia poliquistica y otras intersticiales
porque se prefieren los IECA en la nefropatia diabetica
estos reducen tono de arteriola eferente– disminuye hipertension intraglomerular y con ello reduce lal proteinuria
IECA siempre para retrasar progresion de nefropatia diabetica
en pacientes con microalbuminuria (30-300) o albuminuria manifiesta (>300)
cuales son las indicacioens de dialisis en pacientes con ERC
TFG se reduce a 5-10 ml
encefalopatia uremica, nefropatia, pericarditis, diatesis hemorragica
sobrecarga hidrica, isnfuciencia cardiaca congestiva, hiperkalemia, acidosis metabolica, hipertension refractaria
cuales son las contraindicaciones de dialissi
alteraciones potencialmente reversibles
Deplecion de volumen, infeccion tracto urinario, obstruccion urinaria, estado hipercatabolico, hipertension no controlada, hipercalcemia, farmacos nefrotoxicos y situacion de gasto cardiaco bajo
manifestaciones clinicas de uremia mejoran con dialisis? cuales persisten o empeoran
MEJORIA: encefalopatia uremica, convulsiones, pericarditis, sobrecarga hidrica, trastorno hidroelectrolitico, sintomas digestivos, acidosis metabolica
PERSISTE: osteodistrofia renal, hipertrigliceridemia, amenorrea y esterilidad, neuropatia perierica, prurito, anemia, riesgo de hepatitis
APARICION O EMPEORAMIENTO: demencia por dialisis, ascitis nefrogenica, pericarditis por dialisis , osteodistrofia de dialisis, aceleracion de aterosclerosis, sd de tunel carpo (por deposito amiloide)
que toxicos y toxinas son dializables
pueden ser eliminadas alcoholes como etanol, metanol, etinilglicol, salicilatos, metales pesados, halogenuros
Hemoperfusion elimina barbituricos, sedantes , paracetamol, digoxina, procainamida, quinidina, teofilina
que es la dislisis peritoneal ambulatoria continua
DPAC: forma manual de DP, reslizada por el propio paciente en la que se infunden 1-2L de liqudio dializante en interior espacio peritoineal a traves de cateter tenckhoff y luego se drena liquido despues de intervalo de 4-6 hrs .
intercambio entre 4-5 veces al dia
indicaciones y contraindicaciones de DPAC
DE ELECCION: px diabeticos, vasculopatia periferica intensa porque HD No esopcion viable en estos casos
A todos los px jovenes con vida activa,
CONTRAINDICACION: ceguera, artritis incapacitante grave, colostomia, escasa motivacion, tetraplejia
complicaciones mecanicas mas frecuentes de DP
dolor,hemorragia, extravasacion, drenaje insuficiente, perdida cateter intraperitoneal, edema pared abdominal, edema escrotal, eventracion, otros tipos de hernia, hematoma intestinal y perforacion intestinal
complicaciones metabolicas mas frecuentes de DP
hiperglucemia, coma hiperosmolar no cetosico, hipoglucemia posdialisis, hiperkalemia, hipokalemia, hipernatremia,hiponatremia, alcalosis metabolica, deplecion proteica, hiperlipemia, obesidad
