SCA Flashcards
Associez le bon terme à la bonne affirmation.
- STEMI
- NSTEMI/UA
A. Thrombus blanc riche en plaquettes
B. Thrombus rouge riche en fibrine
- B
- A
À l’ECG, quels sont les signes notables d’une STEMI ? (3)
- Augmentation du segment ST
- Inversion ou élévation de l’onde T (ischémie)
- Onde Q pathologique (nécrose tissulaire)
On peut y voir aussi un BBG, mais on n’est toujours ben pas cardiologue ;)
Vrai ou faux. Les CK sont rapidement augmentés en STEMI, NSTEMI et UA.
Faux, seulement en STEMI et NSTEMI. Il ne s’agit pas d’un marqueur spécifique,mais il n’est tout de même pas augmenté en UA.
Quelles enzymes deviennent détectables dans les prises de sang lors de STEMI ? Laquelle fera son apparition le plus rapidement et laquelle la fera le plus tardivement ?
CK - augmentation initiale peut commencer dans la première heure et revient à la N ad 36h après.
Tn - apparaissent plutôt dans les premières heures et vont disparaitre au cours des JOURS suivants.
En combien de temps voulons-nous faire une thrombolyse chez un patient ayant fait une STEMI ?
dans les 3h qui suivant le début des symptômes
En combien de temps (door-to-balloon) voulons-nous faire une thrombolyse dans un contexte de STEMI?
dans les 30 minutes suivant l’arrivée du patient à l’hôpital
Quels sont nos critères pour donner un ICP primaire dans un contexte de STEMI ? (5)
- Door-to-balloon en moins de 120 mins
- accessibilité à une salle de chx coeur
- STEMI haut risque avec un choc cardiogénique de moins de 75 ans ou Killip 3
- CI à la thrombolyse (saignement)
- Présentation tardive > 3h
Est-ce que la thrombectomie de routine est recommandé chez un patient STEMI traité par ICP primaire ?
Non
Vrai ou faux. Tous les patients STEMI, NSTEMI et UA bénéficient des agents thrombolytiques.
Faux, seuls les patients en STEMI bénéficient d’un thrombolytique (caillot riche en FIBRINE).
Vrai ou faux. Nous devons toujours donner de l’héparine lors de thrombolyse.
Faux, la streptokinase est un format all-included et produit ses propres PDF, produits de dégradation de la fibrine. Il peut donc se donner seul comme agent thrombolytique.
Nomme 3 avantages d’utiliser la TNKase en thrombolyse.
- inactivation directe du plasminogène
- se donne en bolus sur 5 secondes
- alimente la résistance PAI-1
il est cher, mais le même prix que l’alteplase
Quels sont les effets secondaires des agents thrombolytiques ? (2)
- Hémorragie
- Arythmies de reperfusion (ESV, TV …) c’est non maligne –> détermine même l’efficacité
Nomme les 2 CI absolues les plus importantes pour l’utilisation des agents thrombolytiques.
- Anévrisme/dissection aortique
- Histoire d’hémorragie cérébrale < 1 an
Quel est notre premier choix de stratégie de reperfusion en STEMI ? Quels sont les exigences entourant ce procédé ?
Angioplastie primaire
- doit être réalisée en moins de 90 mins si centre avec labo d’hémodynamie
- doit être réalisée en moins de 120 mins si pt doit être transféré
Si angioplastie impossible à réaliser dans les délais, on donne la thrombolyse chez le patient de moins de 75 ans en moins de 30 mins
Idéalement réalisons l’ensemble en moins de 12 à 24h après le début des DRS. On donnera pas de thrombolyse chez les patients avec apparition des DRS supérieurs à 24h.
Quels agents anticoagulants peuvent être utilisés pendant l’ICP primaire ?
- bivalirudine
- enoxaparine
- héparine
Quels sont les deux scores servant à prédire la mortalité d’un patient en NSTEMI ?
- Score de TIMI (mortalité à 14 jrs)
- Score de Grace (mortalité à 6 mois)
Quel est le traitement reçu au #2 pour que le patient soit considéré stabilisé ?
Puis, quels sont les délais d’administration d’une ICP dans les situations suivantes en NSTEMI/UA :
- Stratégie invasive urgente - pt qui présente angine réfractaire ou une instabilité hémodynamique/électrique
- Stratégie invasive précoce - pt stabilisé (___a___ + ___b___) qui présente un haut risque d’évènements
- pt risque intermédiaire à élevé stabilisé
- pt à risque faible à intermédiaire
a. AntiplaquettaireS
b. anticoagulant parentéral
- moins de 2h
- moins de 24h
- 25 à 72h
- AVANT le départ de l’hôpital
Vrai ou faux. La nitroglycérine dilate seulement au niveau veineux.
Faux, à haute dose le médicament peut également faire de la vasodilatation artérielle.
*On perfuse le patient en STEMI (+ NSTEMI et UA) qui présent de l’ischémie persistante x 48h. Autrement, on cesse à l’arrêt des symptômes. Exception est les patients nécessitant une anticoagulation régulière - cesser à INR thérapeutique pour le coumadin et reprendre AOD dans ces cas-là.
Avec quelle classe de médicaments intéragit la nitroglycérine IV ? Quel est le délai (en STEMI + NSTEMI + UA) entre leurs administrations respectives pour les 3 médicaments de cette classe ?
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase
Viagra et vardenafil = <24h
Cialis = <48h
ET/OU si TAS moins de 90 mmHg
Vrai ou faux. La dose du fondaparinux s’ajuste selon le poids en SCA pour assurer une activité optimale anticoagulante.
Faux, dose standard.
Quel médicament donne-t-on en bolus à l’urgence en contexte de SCA ? Pourquoi ?
Héparine en bolus - qui peut être complété par l’hémodynamicien en salle.
On le donne comme agit rapidement sur une cible essentielle, soit la thrombine (facteur IIa). Cela diminue l’activation plaquettaire, la morbidité, la mortalité, l’ischémie récurrente, les récidives d’infarctus.
Quelles sont les doses d’enoxaparine à donner en STEMI en association avec un thrombolytique OU angioplastie primaire ? Donne-t-on un bolus à tout le monde ?
Enoxaparine 1mg/kg BID chez la pop. générale
1 mg/kd DIE chez les ClCr moins de 30 mL/min *favorisons héparine IV chez cette patientèle
Aucun bolus chez les patients de 75 ans et plus.
À quel moment utilise-t-on la fameuse bivaluridine ?
jamais dans mon coeur (#ptsd des questions, alors qu’en pratique c’est pas dans les recommandations)
dans la vraie vie : en ICP seulement si atcd de HIT ou très haut risque de saignement au choix de l’hémodynamicien
On le donne chez le pt STEMI ou en NSTEMI traité par ICP par voir RADIALE (moins de saignement démontré) et ayant reçu un inhibiteur antiplaquettaire puissant, la biva n’offre aucun avantage vs héparine IV.
Vrai ou faux. Nous pouvons associer le fondaparinux avec la thrombolyse pour pt STEMI.
Vrai
Combien de temps utilise-t-on le fondaparinux en contexte de SCA ?
Minimalement 48h, maximum 8 jrs ou avant si sortie d’hôpital
Quel est le désavantage du fondaparinux ?
Thrombose de cathéter - c’est pourquoi l’on admnistre toujours un bolus d’héparine IV chez tous les patients subissant une ICP primaire (STEMI).
Dans quels cas d’exception utilise-t-on la warfarine comme anticoagulation post-STEMI ?
STEMI qui présente un thrombus mural dans le VG ou akinésie antéro-apical ou de la dyskinésie - x 3 mois (AOD n’a pas cette indication et n’est donc pas remboursé par la RAMQ)
À partir de quel moment, considère-t-on un patient stable suite à un SCA ?
après 1 an (avant = période aiguë où se trouve thrombine +++)
Quels sont les deux AOD étudié en contexte de SCA/MCAS ?
- éliquis
- xarelto
Comment donne-t-on le rivaroxaban en MCAS après plus d’un an suite à un STEMI ?
Rivaroxaban 2.5 mg bid + ASA 80 mg die seulement remboursé si MAP concomittante (on ne donne jamais directement post SCA quand la DTAP est indiquée)
*diminue : IM, AVC, ischémie aiguë et mortalité
Quel est la thienopyridine ayant démontré le plus grand bénéfice dans la réduction des thromboses de tuteurs ?
Prasugrel
Vrai ou faux. Tous les patients reçoivent de l’ASA 325 mg à croquer avant une ICP primaire.
Vrai
En STEMI, que reçoit le patient avant sa thrombolyse ?
Si patient moins de 75 ans :
- ASA 325 mg avec une dose de clopidogrel 300 mg : on poursuit ASA à vie et clopi x 14 jours à un an
Si patient plus de 75 ans :
- ASA 325 mg avec une dose de 75 mg de clopidogrel : on poursuit ASA à vie et clopo 14 jrs ad 1 an
En NSTEMI/UA, que reçoit le patient systématiquement ?
325 mg d’aspirine et poursuite indéfiniment de 80 mg par la suite
*Les patients qui ne tolèrent pas l’ASA peuvent recevoir le clopi en remplacement. Il arrive aussi que l’on désensibilise les patients à l’ASA = OBSERVANCE ESSENTIELLE
Nomme les doses ainsi que les débuts d’action pour le clopidogrel. Dans quelles situations utilisons-nous chacune des doses nommées ?
600 mg : inhibe en 2h - ICP urgente (STEMI, NSTEMI, UA)
300 mg : inhibe en 6h - coronaro élective, on donne la veille ou 7 jrs avant
75 mg : inhibe en 5 à 7 jrs
Quand est-ce que nous utiliserons le prasugrel ? Où, quand, comment ?
Seul créneau : angioplastie
Dose de charge de 60 mg STAT puis 10 mg die
SEULEMENT QUAND ANATOMIE CORONARIENNE EST CONNUE
Diminution significative des thromboses de tuteurs, diminue IM non fatale et aucun impact sur la mortalité
Quels sont les avantages et inconvénients de Brilinta ? (3 de chaque)
Avantages :
- diminue événèments, mortalité (plus que prasu), thrombose de tuteurs (moins que prasu)
- plus puissant que clopidogrel
- approche invasive non-obligatoire
Inconvénients :
- augmente dyspnée
- augmente syncope
- augmente pauses ventriculaires (brady sans pace est une CI)
Vrai ou faux. Le ticagrelor peut être administré sans ASA concomittante.
Faux, combinaison obligatoire.
Quelle est la molécule plus efficace que le ticagrelor lors d’un SCA traité par ICP ?
Prasugrel largement supérieur pour diminuer mort, infarctus, AVC et ce, sans augmentation des saignements. On la recommande fortement post-ICP
On peut aussi donner au patient NSTEMI -diminue les risques de saignement, mais avons tjrs limitation de la connaissance de l’anatomie.
- peut-être que les lignes directrices changeront pour le moment ticagrelor prédomine.
Quels seront les traitements donnés à un patient en NSTEMI depuis moins et plus de 24h ?
Moins de 24h :
- ASA + héparine IV ± clopidogrel
puis si ICP : donnons : prasugrel > ticagrelor
En maintien : DTAP x 12 mois idéalement, si haut risque hémorragique = retrait ASA
Plus de 24h :
- ASA + clopidogrel +Héparine IV/énoxaparine/fondaparinux
puis si ICP : considérer « switch » clopidogrel vers prasugrel > ticagrelor
En maintien : si anticoag nécessaire on oublie pas d’ajuster la dose de fondaparinux
Quelle est la seule thienopyridine pouvant être utilisée avec la thrombolyse ?
clopidogrel
chez le patient de moins de 75 ans en STEMI traité par thrombolyse et référé pour ICP de sauvetage :
**pouvons donner tica bolus + dose reg et ce même si patient a reçu une dose de 300 mg de clopidogrel il y a 12 à 24h!
ticagrelor a une place grandissante - mais tx maintien seulement remboursé pendant un an.
Lorsque le patient a eu une thrombose de tuteur, quel est l’agent (thienopyridine) à favoriser ?
Prasugrel
Est-il recommandé de changer de thienopyridine d’avant en cours de traitement (< 1 an)?
NON
Quel agent (thienopyridine) choisit-on lorsque le patient a un haut risque de saignement ou une triple thérapie ?
Clopidogrel
Comment change-t-on d’une thienopyridine à l’autre ?
En contexte aiguë, on change 24h après la dernière dose de l’ancien en redonnant un bolus à l’introduction de la nouvelle molécule.
En contexte « plus tard », on change 24h après la dernière dose de l’ancien simplement en donnant dose régulière du nouveau (sauf clopi et prasu quand on part de tica dans le schéma c’est quand même 600 mg de loading).
Quel médicament de la famille des inhibiteurs GP IIb et IIIa est encore utilisé à l’occasion par les hémodynamicien ? Où est-il conservé ?
Integrilin (eptifibatide), il se conserve au frigo.
*On ne débute jamais sur un transfert vers centre tertiaire. Un Rx donné directement en salle par hémo chez ICP urgente avec STEMI ou SCA à très haut risque.
Chez le pt UA/NSTEMI donné à haut risque avec élévation tropo, db et dim segment ST qui n’ont pas été pré-traité par des antiplaquettaires.
Quels sont les deux contre-indication à l’utilisation du prasugrel en DTAP?
- ATCD AVC ou ICT
Que donne-t-on à un patient qui fait de la FA pour qui il est prévu de recevoir une ICP élective (pt sans autre facteur de haut risque CV)?
AOD + clopidogrel
omettons de donner ASA
On donne le tout 1 mois ad 12 mois si implantation de tuteurs, suite à quoi le patient reviendra avec son AOD seul.
Que donne-t-on à un patient qui fait de la FA pour qui il est prévu de recevoir une ICP élective (pt avec autre facteur de haut risque CV)?
AOD dose réduite + ASA + clopidogrel
ASA peut être cessée 1 jour à 6 mois post
Après arrêt ASA, poursuivre AOD dose standard + clopidogrel ad 12 mois.
Que donne-t-on à un patient porteur de valve mécanique pour qui il est prévu de recevoir une ICP élective (pt avec autre facteur de haut risque CV)?
warfarine + ASA + clopidogrel
ASA peut être cessée 1 jour à 6 mois post
Un patient ayant eu une TEV récente peut-il recevoir une ICP élective ?
Il est recommandé de retarder l’ICP ad fin de l’anticoagulothérapie. Suite à quoi, les recommandation standard s’applique (ASA + clopidogrel avec AOD - ASA cessé J1 ad 6 mois post et maintient DTAP ad 12 mois post).
Que fait-on avec l’AOD durant ICP et STEMI et UA/NSTEMI ?
STEMI : rien - reprise à l’arrêt de l’anticoagulation parentérale
UA/NSTEMI :
- Coro urgente : 0 à 12h avant
- Coro non-urgente : plus de 24h avant
Reprise à l’arrêt de l’anticoagulation parentérale
Que fait-on avec l’anticoagulation parentérale durant ICP et STEMI et UA/NSTEMI ?
STEMI : immédiatement
UA/NSTEMI : après l’arrêt de l’effet AOD
Pourquoi souhaitons-nous donner de la colchicine en MCAS/STEMI et à quel moment la débute-t-on ?
- pour ses propriétés anti-inflammatoires (rôle important dans l’athérosclérose)
- débutons au départ de l’hôpital
sauf que dans les études les IC avec FEVG abaissée exclue, avc et cancer récent, corticodépendance,abus ROH/drogue + hx intolérance aux statines
Quels sont les deux B-bloqueurs ayant démontré une augmentation de la mortalité post-IM ?
- pindolol
- oxprénolol
Donnons : M-A-P, métoprolol, aténolol et propranolol à initier dans les 24 premières heures post
carvédilol et bisoprolol pas étudié post-STEMI - mais allons utilisé si IC avec FEVGnP
Si FEVG préservé - à moins CI - conservons BB au moins 3 ans post
Quels sont les avantages à l’utilisation des IECA post-STEMI ? (3)
- diminue activité neurohormonale
- diminue demande myocardique en O2, dim pré/post-charge
- diminue tension intra-myocardique : diminue la dilatation ventriculaire et dim hypertrophie ventriculaire
À initier dans les premières 24h post.
Quels sont les deux ARA étudiés post-STEMI ?
- candesartan
- valsartan
Quel médicament introduit-on 3-14 jrs post-STEMI avec une FEVGnP à moins de 40% ?
Bloqueur sélectif des récepteurs minéralocorticoïdes : éplérénone
Donne-t-on des BCC en post-STEMI ?
Non! Certains ont même montré des effets délétaires (nifedipine, vérapamil et diltiazem)
