Crises hypertensives Flashcards
Quelles sont les différences entre les 3 types d’urgence hypertensive, soit véritable, relative et fausse ?
Urgence hypertensive véritable : atteinte ou détérioration d’organes cibles, menace à court terme du pronostic vital *Svt PAS > 210 et PAD > 130 sauf enfant et femmes enceintes
Urgence hypertensive relative : absence d’atteinte organes cibles
Urgence hypertensive fausse : ex. dlr, anxiété, panique, rétention urinaire - ce sont des urgences pour des causes diverses ne nécessitant pas de tx anti-hypertenseur - on traite la cause
Pour bien comprendre les différentes propositions de traitement en urgence hypertensive, quelle en est la pathophysiologie ?
Auto-régulation dépassée par les évènements : augmentation des substances vasoactives et diminue la libération du NO = vasoconstriction
Cela engage la réponse rénale SRAA - augmente rénine qui augmente AII donc alimente aussi la vasoconstriction
Ainsi, fait du dommage aux endothelium vasculaires - augmente la perméabilité - diminue activité fibrinolytique et activation coagulation/plaquettes
Quels sont les objectifs de la prise en charge d’une urgence hypertensive véritable ?
Intervention rapide - IV et considérer la réplétion volémique conservatrice (dim possible atteinte organe cible, éviter déficit de perfusion et maintien perf cérébral vs autorég du flot sanguin cérébral/éviter dim rapide PA)
diminution de PAM de 20-25 % ou PAD 110-100 mmHg sur une période d’environ 0,5 à 1h (ad 2-3h)
Réduction subséquente dans les 24-48h
Souhait : Atteindre 160/110-100 mmHg dans les 2 à 6h suivantes
*PAM = (PAS+2PAD)/3
on planifie le relai p.o. dans les 24h pour cesser rapidement IV
Quelles sont les deux conséquences possibles lors d’une mauvaise autorégulation du flot sanguin cérébral ?
- Déficit de perfusion
- Encéphalopathie hypertensive
Quelle sont nos cibles de TA lors de la prise en charge d’une dissection aortique et d’un phéochromocytome ?
Dissection aortique : dim PAS 110-100 mmHg et < 60 bpm en moins de 10-15 mins
Phéochromocytome : dim PAS 140 mmHg en 1h
Quels sont les impacts du nitroprussiate sodique sur la RVP, les pré/post-charges, chronotropie, FC et DC ?
- puissant vasodilatateur veineux et artériel = dim pré/post-charges
- dim RVP
- aucun effet chronotrope direct, mais peut augm FC
- faible augmentation DC chez IC
Malheuresement, agit seulement où le Rx passe dans le réseau sanguin (donc aucun impact sur les régions déjà ischémiques -augm PIC et fait vol coronarien IM idem en avc ischémique)
Quels sont les effets secondaires du nitroprussiate sodique ?
- hypotension ++ (monitoring avec canule)
- no/vo, spasmes, sudation et augm FC (réflexe à dim rapide de RVP)
- methémoglobinémie
- tox cyanure/thiocyanate (risque augm IH cya et IR thio, si utilisation plus de 48-72h, possible dès 6-8h ou moins si dose augm)
Quels sont les impacts de la nitroglycérine sur la RVP, les pré/post-charges, DC et autres paramètres ? Qu’arrive-t-il lorsque donnons des hautes doses ?
- puissant vénodilatateur via GMPc
- dim pré-charge
- dim pression remplissage du VG –> dim PA, dim travail cardiaque
- augm DC
- augm FC de façon réflexe
- augm PIC
À doses élevées : dim RVP en dilatant aussi a/n artériel, ce qui augm perfusion coronaire, arrêt vasospasmes et soulage DRS
Quelle est la particularité d’administration de la nitroglycérine IV ?
Sacs et tubulures sans PVC
Quels sont les impacts de l’hydralazine sur la RVP, les pré/post-charges, DC et autres paramètres ?
- vasodilatateur exclusif aux artères
- dim post-charge seulement
- dim RVP
- augm FC (stimulation réflexe SNS)
- augm DC (permet maintient du débit utéro-placentaire)
- métabo hépatique - durée d’action de 2-6h (le plus longue action des vasodilatateurs)
*Svt nécessite BB et diurétique concomittant, augm PIC, augm vol coronarien
Niche : éclampsie, pré-éclampsie
Quel est le ratio de conversion de l’hydralazine p.o. à IV ?
IV : 75-100 mg p.o.
p.o. : 20-25 mg IV
Quel est le ratio de conversion de l’énalaprilat IV en énalapril p.o. ?
IV –> p.o. 1.25 mg IV q6h = 5 mg ID
Classifie les BB suivants avec leurs bons impacts adrénergiques (alpha vs bêta) ?
- Esmolol
- Labétalol
- Phentolamine
- B
- A et B
- A
Vrai ou faux. Il faut ajuster l’esmolol en insuffisance rénale, mais pas en insuffisance hépatique.
Faux, il est indépendant de la fonction rénale et de celle hépatique également.
Vrai ou faux. L’esmolol est chronotrope et dromotrope négatifs.
Vrai - attention à l’utilisation concomittante de d’autres chrono/dromo négs
Quel est l’avantage de perfusion du labétalol ?
Maintien perfusion coronarienne, cérébrale et rénale - n’interfère pas avec le mécanisme d’autorégulation cérébral
Quel est le ratio de conversion du labétalol IV p.o. ? Décris également l’équivalence du blocage adrénergique du Rx.
IV : 7/1
p.o. : 3/1
Blocage B > A (4-8x)
Blocage A est 1/10 de clonidine
Blocage B est 1/4 du propranolol
Étant donné que le ratio de conversion n’est pas simple, souvent la méthode est de faire un chassé-croisé
Quelle est la contre-indication à l’utilisation de la phentolamine ?
maladie coronarienne (augm demande en O2)
Quels sont les impacts de la phentolamine sur la RVP, FC, DC et autres paramètres ?
A non-sélectif
- dim pré/post-charges
- augm FC et DC
Si trop d’hypoTA - antidote : norépinéphrine (levophed)
Indication principale : Crise catécholamines
Quel est l’avantage de la nicardipine dans notre arsenal de BCC ?
Sélectivité pour musculature vasculaire lisse :
- dépression minimale du myocarde
- pas d’effet au noeud AV
*Vasodil coronarien et cérébrale, dim ischémie cardiaque (demeure prudent dans cette utilisation) et cérébrale
Lors de la prise en charge d’une dissection aiguë de l’aorte, quels sont les deux volets importants ?
- prise en charge de la douleur
- initier tx anti-impulsion : dim vélocité 2° à contraction VG, dim la PA max et pulsée (limiter la progression)
Quelles sont nos options de traitements dans la prise en charge d’une dissection aortique ?
1 B-bloquant : labétalol ou esmolol (préférablement)
Si CI aux BB = BCC non-DHP
Tx adjuvant : morphine
Éviter : hydralazine - tachy réflexe
Quels sont nos 3 objectifs de traitement en oedème aigu du poumon ?
- supplémentation O2
- dim pré/post-charge
- induire diurèse
Quelles sont nos options de traitements dans la prise en charge d’oedème aigu du poumon ?
1 TNT
Tx adjuvant : lasix, morphine
Alternative: nitroprussiate
Éviter : hydralazine (aumg travail cardiaque)
Si IC décompensée : labétalol/esmolol comme dim contractilité cardiaque
Quelles sont nos options de traitements dans la prise en charge d’infarctus du myocarde/ angine instable ?
1 : nitroglycérine
Tx adjuvants : ± BB (esmo,méto,labé) - sauf si c’est 2° cocaïne
Alternative : nicardipine
Éviter :
- nitroprussiate = vol coronarien/augm mortalité
- énalaprilat = augm mortalité lorsque donné dans les 24h suivant IM
- hydralazine = augm travail cardiaque
Quels sont nos 3 objectifs de traitement en encéphalopathie hypertensive ?
*prémisse: impressionnant, mais PAD généralement 150-140 mmHg dans cette condition
- initiation rapide du tx
- dim rapide, mais contrôlé PAM de 20-25%
- Tx anticonvulsivante prn (PRES)
Quelles sont nos options de traitements dans la prise en charge d’encéphalopathie hypertensive ?
- labétalol
- nicardipine
- nitroprussiate ? (attention peut augm PIC, cas réfractaires)
Éviter: agents agissants au SNC (donnez-y un break yer en détresse), clonidine HD (sédation), hydralazine/nitrates (augm PIC)
Quelles sont nos options de traitements dans la prise en charge d’hypertension d’étiologies médicamenteuses et endocriniennes ?
1 phentolamine
- BCC (verap, nicardipine)
- nitroprussiate
- TNT
Si tachy: labétalol *éviter les BB sans couverture alpha - on alimente le prob sinon
Si 2° Rx : considérer ajout de bzd
Quelles sont les objectifs de la prise en charge d’une urgence hypertensive relative ?
But : prévenir l’atteinte des organes cibles
- Diminuer PA sur 24-48h … ad qques jours
- Cible PA < 160/100 mmHg
- Aucune preuve de diminuer rapidement la PA vs risque d’hypoperfusion
- Observation qques heures et suivi en externe dans la semaine
Notre rôle : renforcir l’observance du patient
Quelles sont nos options de traitement dans la prise en charge d’une urgence hypertensive relative ?
- captopril
- clonidine
- labétalol
Tous donner p.o.
*surtout ne pas donner nifédipine courte-action - multiples accidents rapportés
