Sangramento Uterino Anormal

Question 1

Causas estruturais e não estruturais de SUA:

Answer 1

PALM - COEIN

Estruturais:

• Pólipos
• Adenomiose
• Leiomioma
• Malignidade (neoplasias)

Não estruturais:

• Coagulopatias
• Ovarian dysfunction
• Endometriose
• Iatrogênica
• Não identificável

Question 2

Qual o padrão menstrual normal?

Answer 2

• Duração do ciclo: 21 a 35 dias
• Perda sanguínea: 20 a 60 mL
• Duração do fluxo: 2 a 6 dias

Question 3

Qual a principal causa de SUA no período neonatal?

Answer 3

Sangramento de privação hormonal

Question 4

Quais as principais causas de SUA na infância?

Answer 4

• Corpo estranho
• Infecção
• Traumatismo a cavaleiro (não rompe o hímen)
• Abuso sexual
• Neoplasias (sarcoma botrioide e tumor ovariano)

Question 5

Quais as principais causas de SUA na pós-menopausa?

Answer 5

• Atrofia endometrial (30%)
• Terapia hormonal (30%)
• CA de endométrio (15%)
• Pólipos

Question 6

Quais as principais causas de SUA na adolescência?

Answer 6

• Sangramento Uterino Disfuncional
• Coagulopatias
• Sangramento de 1ª metade da gestação
• Outros:
• • DSTs (cervicite por Chlamydia)
• • SOP
• • Tireoidopatias
• • Doença Hepática

Question 7

Quais as principais causas de SUA em adultos?

Answer 7

• Sangramento de 1ª metade da gestação
• PALM-COEIN
• SUD
• Uso de anticoncepcional (spotting ou uso irregular)
• Neoplasias (mioma e CA de colo de útero)
• Outros:
• • DSTs (cervicite por Chlamydia)
• • SOP
• • Tireoidopatias
• • Doença Hepática

Question 8

O que é um endométrio suspeito?

Answer 8

Valores anormais de espessura endometrial no USGTV:

• > 4 mm sem TH na menopausa
• > 8 mm com TH na menopausa
• > 12 mm na menacme

Question 9

Manejo do SUA agudo:

Answer 9

• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
• Transamin (anti-fibronolítico)
• Estrogênios em altas doses por 21 dias seguido por 10 dias de progesterona OU ACO em altas doses por 7 dias
• AINES (Piroxicam 40mg 12/12h)
• Progestágenos (se ciclos anovulatórios)

Question 10

Qual a atuação do Transamin no manejo do SUA agudo?

Answer 10

Transamin impede a liquefação dos coágulos nas arteríolas espiraladas endometrais, estabilizando o coágulo

Question 11

Qual a atuação dos AINES no manejo do SUA agudo?

Answer 11

AINES inibem a produção de prostaglandinas endometriais, alterando a relação tromboxano / prostaciclina, reduzindo o fluxo sanguíneo pelo efeito vasoconstritor e, assim, diminuindo fluxo sanguíneo

Question 12

Refratário às medidas clínicas iniciais do manejo do SUA, o que fazer?

Answer 12

• Sonda de Foley
• Tamponamento uterino
• Curetagem uterina
• Histerectomia (refratária a tudo)

Question 13

O que é SUD e quais os tipos?

Answer 13

SUD é o sangramento uterino disfuncional, que ocorre por ação hormonal irregular sobre o endométrio

Diagnóstico de exclusão!

Tipos:

• Ovulatório (20%)
• Anovulatório (80%): Comum nos extremos de idade reprodutiva (imaturidade do HHO e falência ovariana)

Question 14

Manejo do SUD:

Answer 14

SUD ovulatório:

• Tratamento se muito sintomática:
• • Progesterona de 2ª metade
• • ACO ciclíco
• • AINES / Transamin

SUD ovulatório:

• Se incomoda a paciente:
• • Progesterona por 10 dias + Progesterona após 18 dias do término da 1ª etapa de progesterona (repetir 3 - 4x)
• • ACO 8/8h por 7 dias + Pausa de 7 dias para descamação + ACO 1x/dia contínuo após
• Se sangramento intenso:
• • Sangramento até hemostasia (3 - 4 dias) + Progesterona 10 dias + Progesterona após 18 dias do término da 1ª etapa de progesterona

Question 15

Quais as características dos pólipos em USGTV?

Answer 15

• Imagem hiperecogênica

- Projeção do endométrio para a cavidade

Question 16

Tratamento de pólipos cervicais e endometriais:

Answer 16

Polipectomia via histeroscópica + anatamopatológico

Question 17

Quantas mitoses por 10 CGA são aceitáveis no mioma?

Answer 17

• Se sem atipia ou pleomorfismo, até 4 mitoses por 10 CGA

- Se potencial maligno incerto (sem atipia nuclear ou células gigantes), 5 - 9 mitoses por 10 CGA

Question 18

Quais são as alterações degenerativas secundárias dos miomas?

Answer 18

Hialina (mais comum):

• Tumor amolecido com material eosinofílico no interior
• Ocorre por redução do fluxo sanguíneo pro mioma

# Cística: 
- Liquefação das áreas com degeneração hialina

Rubra:

• Mais comum na gravidez
• Obstruções venosas devido ao rápido crescimento tumoral

Sarcomatosa:

• Degeneração maligna e rara
• Quase exclusivos da pós-menopausa

Question 19

Quando suspeitar de degeneração sarcomatosa de mioma e como fazer o diagnóstico?

Answer 19

Suspeitar: CRESCIMENTO SÚBITO DE MIOMA PRÉ-EXISTENTE

# Diagnóstico:
> 10 mitoses por 10 CGA ou > 5 mitoses por 10 CGA com anaplasia ou pleomorfismo

Question 20

Quais os fatores de risco para leiomioma?

Answer 20

• História familiar
• 40 - 50 anos (tumor hormônio dependente)
• Raça negra
• Menarca precoce
• Nuliparidade
• Obesidade
• HAS
• Consumo de álcool

Question 21

Subtipos de leiomiomas e características

Answer 21

Subseroso:

• NÃO SANGRA
• Pode causar compressã de estruturas adjacentes

# Intramural:
- Pode sangrar

Submucoso:

• Pode sangrar
• Relação com INFERTLIDADE

Question 22

Quais as 3 causas do sangramento no leiomioma?

Answer 22

• Aumento da superfície sangrante
• Compressão e congestão venosa
• Redução do miotamponamento

Question 23

Quadro clínico de leiomiomas

Answer 23

• Sangramento
• Dor pélvica e dismenorreia primária
• Aumento do volume abdominal
• Compressão genitourinária
• Infertilidade

Question 24

Qual a característica do leiomioma no USGTV?

Answer 24

• Nódulo hipoecoico na parede uterina

Question 25

Tratamento dos leiomiomas assintomáticos?

Answer 25

NÃO TRATAR

Question 26

Tratamento dos leiomiomas sintomáticos?

Answer 26

Tratamento clínico: - Indicações: - - Redução tumoral - - Controle de perda sanguínea - - Pacientes na perimenopausa - - Pacientes com risco cirúrgico aumentado - Opções: - - Análogo de GnRH por até 6 meses - - Danazol (efeito sobre o volume é controverso) - - Gestrinona - - Anticoncepcional / DIU mirena se mioma não distorcer a cavidade (tratam apenas sangramento) Tratamento cirúrgico: - Indicações: - - Tratamento de SUA ou dor pélvica (intensos) - - Avaliação em suspeita de malignidade - - Tratamento de infertilidade e abortamentos recorrentes - Opções: - - Histerectomia - - Miomectomia (se desejo reprodutivo e de manter o útero) - - Embolização de artéria uterina (múltiplos miomas e com desejo de preservar o útero)

Question 27

Qual a complicação da embolização de artéria uterina para tratamento de leiomioma?

Answer 27

Falência ovariana precoce por oclusão de artérias que irrigam ovário! Assim, não é um método formalmente indicado para pacientes com desejo reprodutivo!

Question 28

Quando indicar tratamento cirúrgico de leiomioma na gestação?

Answer 28

- Degeneração rubra | - Torção pedicular do mioma - Abdome agudo!

Question 29

O que é adenomiose?

Answer 29

Presença de tecido endometrial entre as fibras musculares do miométrio (presença de endométrio na intimidade do miométrio em profundidade de 3mm)

Question 30

Quadro clínico de adenomiose

Answer 30

- Dismenorreia secundária (cólica importante durante os ciclos menstruais) - SUA

Question 31

Achados em exames de imagem de adenomiose:

Answer 31

- USGTV: Endométrio heterogêneo | - RNM: Zona juncional mioendometrial > 12 mm

Question 32

Tratamento de adenomiose

Answer 32

Tratamento clínico: - Progesterona contínua / ACO contínuo - DIU mirena Tratamento cirúrgico: - Ablação endometrial - Adenomiomectomia (se adenomioma) - Histerectomia

Question 33

Quais os locais mais frequentes de implantação na endometriose?

Answer 33

- Ovários - Ligamentos uterossacros - Fundo de saco posterior e anterior - Sigmoide

Question 34

Formas de apresentação da endometriose (3)

Answer 34

1. Implantes peritoneais superficiais e profundos 2. Ovariana 3. Profunda (penetra mais de 5mm das paredes dos órgãos no espaço peritoneal)

Question 35

Fatores de risco para endometriose

Answer 35

- História familiar - Menacme longa - Nuliparidade / Primiparidade tardia - Brancas e Asiáticas - Malformações uterinas - IMC baixo - Excesso de café e álcool

Question 36

Teorias da endometriose (5)

Answer 36

- Refluxo menstrual - Metaplasia celômica - Disseminação linfática - Imunológica - Iatrogênica

Question 37

Quadro clínico da endometriose

Answer 37

Clínica da endometriose (3D's): - Dor pélvica crônica ou acíclica - Dispareunia de profundidade - Dismenorreia progressiva - Dor para evacuar - Dor para urinar - Dificuldade de engravidar

Question 38

Diagnóstico de endometriose

Answer 38

``` # USG com preparo intestinal: - Avalia grau de acometimento da parede! ``` RNM Laparoscopia (padrão ouro)

Question 39

Qual o padrão de sequência de atividade das lesões endometrióticas?

Answer 39

Vermelhas > Escurecidas > Brancas

Question 40

Tratamento da endometriose

Answer 40

Expectante, se: - Doença mínima - Mulher na perimenopausa (doença estrógeno-dependente) Dor: - Progestágenos (1ª linha) - Danazol - Gestrinona - ACO de forma contínua - Análogo de GnRH ``` # Endometrioma: - Cistectomia ``` ``` # Endometriose intestinal: - Cirurgia para ressecção de área acometida ``` Infertilidade: - Leve: Laparoscopia diagnóstica e terapêutica - Severa: FIV

Question 41

Quais as modalidades na endometriose que o tratamento clínico não resolve?

Answer 41

- Endometrioma | - Infertilidade

Question 42

Quais as técnicas cirúrgicas na endometriose intestinal (3)?

Answer 42

1. Shaving (lesões superficiais) 2. Ressecção discoide (< 3 cm) 3. Segmentar (> 3 cm)

Question 43

- Quais os principais análogos de GnRH? | - Qual o efeito colateral do uso prolongado de análogo de GnRH?

Answer 43

- Acetato de leuprolida (Lupron) e Gosserrelina | - Efeito colateral se > 6 meses de uso: OSTEOPOROSE

Question 44

Se SUA por coagulopatia, quais as principais causas?

Answer 44

1. PTI | 2. Doença de Von Willebrand