Sangramento do 2º Trimestre

Question 1

Quando podemos pensar em DPP?

Answer 1

> 20 semanas

Question 2

Qual principal fator de risco de DPP?

Answer 2

HAS

Question 3

Qual quadro clinico de DPP?

Answer 3

o	Coagulo retroplacentário
o	Dor
o	Taquissistolia (6 ou mais contrações em 10 min) 
o	Hipertonia 
o	Sofrimento fetal agudo 
o	Útero pétreo/lenhoso 
o	Hemoâmnio e sangramento 
o	Sangue vermelho escuro/sangue velho

Question 4

Como é feito o diagnóstico de DPP?

Answer 4

CLÍNICO

Question 5

Qual a conduta na DPP?

Answer 5

o Depende do feto:
 Vivo: retirar o mais rápido possível (na maioria das vezes é cesárea)
VIA + RÁPIDA (CESARIANA)
 Parto iminente: VAGINAL (condição para fórceps? Costuma ser até mais rápido)

 Morto: estágio grave da DPP
 VIA VAGINAL (evitar ao máximo cesárea)
 Se demorar: cesariana (colo fechado ou com no max 2 cm de dilatação pode fazer cesárea mesmo com feto morto)
o REALIZAR ANTES AMNIOTOMIA
o Internação hospitalar, estabilização hemodinâmica

Question 6

Qual complicação na DPP?

Answer 6

o Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária): é a atonia uterina devido a infiltração da parede uterina pelo sangue da DPP

Question 7

Qual conceito de PP? Quando podemos dar seu diagnóstico?

Answer 7

• Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas

Question 8

Quais fatores de risco para PP?

Answer 8

• Fatores de risco:
o Idade > 35 anos
o Gemelaridade – se a massa placentária é maior tem mais chance de ter uma parte perto do colo
o Tabagismo
o Multiparidade – a cicatriz da cesárea pode funcionar como um ponto de inserção da placenta
o Cesárea
o Curetagem

Question 9

Qual quadro clinico de PP?

Answer 9

• Quadro clinico
PROGRESSIVO  A Cada vez que sangra vai sangrando mais;
REPETIÇÃO
ESPÔNTANEO
VERMELHO VIVO
INDOLOR
AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SOFRIMENTO FETAL AGUDO

Question 10

Como é feito o diagnóstico de PP?

Answer 10

•	Diagnóstico 
o	Clínica (“PREVIA”)
o	Exame especular 
o	USG transvaginal 
	Confirma 
	Classifica

Question 11

Qual conduta de PP? E como escolher via de parto?

Answer 11

o A termo: interrupção
o Prematuro: depende do sangramento
 Intenso: interrupção
 Discreto: conservador (corticoide…)
 Internação hospitalar, estabilização hemodinâmica
 Sempre que o sangramento for intenso vai ser cesárea

• Via de parto
o Total: sempre CESARIANA
o Parcial: a maioria cesariana
o Marginal: depende do sangramento

Question 12

O que é acretismo placentário e qual classificação?

Answer 12

o	Acretismo placentário: 
	Inserção anormal na parede uterina 
	Diagnóstico:
	Pré natal - USG ou RNM (melhor) 
	Após o parto: Dificuldade extração 
	Paciente que tem PP e tem história de duas ou mais cesáreas anteriores eu tenho que ir atrás de acretismo, então faço USG e se não mostrar nada faço RNM 

 Classificação e conduta:
 Acreta (perfura endométrio): pode tentar conservador, mas padrão histerectomia
 Increta (invade miométrio): histerectomia
 Percreta (>=serosa): histerectomia
o Inversão uterina, tem que fazer tração controlada se não o útero vem junto

Question 13

O que é a rotura de seio marginal? Qual conduta?

Answer 13

• ROTURA DE SEIO MARGINAL
o O seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso
o Indolor
o Espontâneo
o Vermelho vivo
o Tônus uterino normal
o Sem sofrimento fetal
o É o mesmo quadro da placenta prévia, o diagnóstico diferencial é feito na USG
o USG NORMAL
o Diagnóstico: definitivo após o parto (histopatológico) – não faz isso na pratica porque não muda nada
o Conduta: acompanhar trabalho de parto…

Question 14

O que é rotura de vasa prévia?

Answer 14

• ROTURA DE VASA PRÉVIA
o Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo
o Mulher em TP evoluindo bem e de repente a bolsa rompe, começa a sangrar e o feto morre
o Quadro clinico: sangramento após amniorrexe + sofrimento fetal agudo
o Conduta: CESARIANA (o mais rápido possível)
o A única das hemorragias com mais de 20 sem que é originaria de sangue fetal, é o sangue de origem fetal

Question 15

Quais sinais de iminência de rotura uterina?

Answer 15

o Iminência de rotura – Síndrome de Bandl – Frommel
 Anel separa corpo do segmento – Bandl
 Ligamento redondo distendido – Frommel
o A paciente na iminência sente muita dor e quando rompe o útero é uma dor lancinante

Question 16

Quais sinais de rotura uterina consumada?

Answer 16

o Rotura uterina consumada:
 Seguida de acalmia. Quando rompe para de contrair, cessa as metrossistoles
 Sinal de Clark - enfisema subcutâneo (crepitação a palpação abdominal)
 Sinal de Reasens – a apresentação sobe depois que o útero rompe
 Fácil palpação de parte fetal

Question 17

Qual conduta na rotura uterina?

Answer 17

o Iminência  cesariana

o Consumada  Histerorrafia OU histerectomia

Question 18

Qual valor de coombs indireto que eu uso na doença hemolitica para definir conduta no feto?

Answer 18

o COOMBS INDIRETO +
 < 1:16  mensal
 >+ 1:16  investigação de anemia fetal

Question 19

Como faço a investigação de anemia fetal?

Answer 19

• Investigação de anemia fetal:
o Doppler de artéria cerebral média
 NÃO INVASIVO: avalia Vmáx do pico sistólico. SE velocidade do fluxo > 1,5
o Cordocentese  alta mortalidade
 Padrão ouro: diagnóstico e tratamento (não é o mais usado)

Question 20

Quando fazer a imunoglobulina anti-D?

Answer 20

• Quando fazer imunoglobulina anti-D
o Sempre que for um paciente de risco que tiver qualquer sangramento em contato com a criança
o Sangramento, exame invasivo ou parto (ideal < 72h) OU
o Rotina 28º semana
o Só aplicar se COOMBS INDIRETO ainda NEGATIVO
• Após dar o anticorpo o COOMBS indireto ficará temporariamente positivo (mas na próxima gravidez faz tudo igual)