Sofrimento fetal + forcipe + puerpério

Question 1

Qual diferença de sofrimento fetal agudo e crônico?

Answer 1

Crônico X Agudo
• Crônico: progressiva perda de O2
o + Durante pré natal (alto risco)  Manifestações: CIUR (a maioria são por insuficiência placentária e sofrimento fetal crônica, mas existe exceções), alteração no doppler, oligodramnia
• Agudo: súbita redução de O2
o + Durante trabalho de parto  Manifestações: alteração no BCF, no perfil biofisico fetal…

Question 2

No sofrimento fetal crônico qual alteração mais esperada?

Answer 2

CIUR

Question 3

Como se investiga o CIUR?

Answer 3

• 1º passo: IG correta (USG 1º trimestre)
o Altura fundo uterino (AFU): concorda com IG entre 18 e 30 sem
 AFU 3 cm menor nessa IG = CIUR ou oligodramnia
Obs: o rastreio do crescimento uterino é o AFU (não é a USG)
o USG:
 ILA < 5 cm = oligodramnia (normal ILA 8-18)
 Peso inferior ao percentil 10 para IG = CIUR
 Indicador + sensível CIUR  Circunferência abdominal

Question 4

Quais tipos de CIUR?

Answer 4

• Tipos:
o Simétrico: Tipo 1 = 1º metade
 5-10% dos casos
 Agressão início gravidez
 Ex: trissomias, drogas (ex: propranolol), infecções 1º trimestre
o Assimétrico: Tipo II = 2º metade
 80% dos casos
 agressão 2º/3º trimestre
 Ex: insuficiência placentária (HAS, DM…)
Obs: Diabetes gestacional não causa CIUR, causa macrossomia. Só diabetes previa para causar CIUR
o Misto: Tipo III ou assimétrico precoce
 Raro
 Associação de ambos

Question 5

Quais vasos fazemos dopplerfluxometria?

Answer 5

UTERINA
UMBILICAL
CEREBRAL MÉDIA
DUCTO VENOSO

Question 6

O que podemos avaliar na uterina?

Answer 6

• UTERINA: circulação MATERNA

o Incisura bilateral > 26 sem  CIUR? Pré eclampsia?

Question 7

O que podemos avaliar na umbilical?

Answer 7

• UMBILICAL: circulação PLACENTÁRIA
o Normal: diminuição da resistência (aumento do fluxo)
o Alterada: aumento da resistência, diástole 0 ou reversa

Question 8

O que podemos avaliar na cerebral média?

Answer 8

• CEREBRAL MÉDIA: circulação FETAL
o Normal: vaso de alta resistência (já que é pequeno, diferente da umbilical que é grande, sendo de baixa resistência)
o Avalia centralização fetal  Prioriza órgãos nobres: coração, cérebro e adrenais - o feto está centralizando para priorizar o que é mais nobre
o Centralização: (S/D umbilical) / (S/D cerebral) >= 1

Question 9

O que podemos avaliar no ducto venoso?

Answer 9

• DUCTO VENOSO: ultima alteração
o Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados – para saber se ele aguenta esperar ou não para usar corticoide
o Normal: onda A acima da onda zero
o Anormal: onda A negativa = risco iminente de morte = interromper

Question 10

O que avaliamos no sofrimento fetal crônico?

Answer 10

CIUR e dopplerfluxometria

Question 11

O que avaliamos no sofrimento fetal agudo?

Answer 11

Movimentação
Microanalise sangue
Ausculta cardiaca 
Cardiotocografia
Perfil biofisico

Question 12

O que podemos analisar na movimentação fetal?

Answer 12

• Movimentação:
o Anormal (< 5 mov/1h) = investigar…
o Pode ser sono, drogas, hipóxia?
o Não se mostrou eficaz para queda de morbimortalidade

Question 13

O que podemos indicar na microanalise sangue?

Answer 13

o pH < 7,2 dilatação  HIPÓXIA – já foi padrão ouro (em desuso; é invasivo demais)

Question 14

Como deve ser feito a ausculta cardiaca?

Answer 14

o	Intermitente: sonar, pinar... 
	Baixo risco: 30/30 min na dilatação
        	        15/15 min no expulsivo
	Alto risco: 15/15 min na dilatação
     	      5/5 min no expulsivo

Question 15

O que podemos avaliar na CTG? Quando deve ser feito?

Answer 15

o CARDIOTOCOGRAFIA: BCF X Contração uterina X mov. fetal  NÃO rotineira em baixo risco (é tão sensível que pode dar falso positivo)
 Coloca o transdutor no fundo uterino para avaliar a contração e outro para avaliar o BCF, tem que deixar a gestante lateralizada para esquerda

Question 16

Como é a linha de base da CTG?

Answer 16

 Linha de base  BCF médio em 10 min: 110-160
 Taquicardia > 160 bpm
 Bradicardia < 110 bpm

Question 17

Como é a variabilidade da CTG?

Answer 17

 Variabilidade  Diferença do maior e menor BCF - O principal é avaliar a variabilidade
 Aumentada > 25 (ficar de olho)
 Moderada: 6 - 25 (excelente - integridade do SNA)
 Mínima: <= 5 (ou é sono – estimula o menino; ou remédio; ou hipóxia)
 Ausente: 0 (muito grave)

Question 18

Como são as variações da CTG?

Answer 18

 Acelerações: aumento de 15 bpm por 15s

 Reativo: 2 acelerações em 20 min pode suspender a cardiotoco porque está bom

Question 19

Como são as desacelerações da CTG? Quais tipos?

Answer 19

 Desacelerações
 DIP I ou precoce ou cefálico: DIP coincide com contração, passou contração volta ao normal  COMPRESSÃO CEFALICA – NÃO É SOFRIMENTO FETAL
 DIP II ou tardio: DIP após a contração, veio a contração, dá um tempinho e afunda  ASFIXIA – SOFRIMENTO AGUDO - significa que a contração instabiliza o feto. Conduta do DIP 2 de repetição: O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina, corrigir a PA (ressuscitação intra útero)  e PARTO (via + rápida)!!!!
 DIP III ou variável ou umbilical: DIP variável em relação a contração  COMPRESSÃO DE CORDÃO – NÃO É SOFRIMENTO FETAL
 Recuperação lenta
 Sem retorno à linha de base
 Bifásica (em W)

Question 20

Quais categorias da CTG?

Answer 20

 CATEGORIA I: 110 e 160 bpm; variabilidade normal; sem DIP II ou III, aceleração presente/ ausente - está tudo bem
 CATEGORIA II: fica entre I ou II
 CATEGORIA III: sem variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III recorrente ou bradicardia mantida

Question 21

Quais parametros avaliados no perfil biofisico?

Answer 21

•	Perfil biofísico 
o	Cardiotocografia + 4 parâmetros da USG 
	Liquido amniótico (Volume LA) 
	Mov. Fetal 
	Mov. Respiratório fetal 
	Tônus fetal

Question 22

Qual primeiro parametro a se alterar e qual ultimo no perfil biofisico?

Answer 22

• CTG 1º alteração (+sensível) – se ela estiver normal os outros também estarão
• Redução de VLA alteração crônica (ultimo que altera)
  Obs: primeiro se altera a FC, depois os movimentos respiratórios, seguido pelo movimento fetal e por fim o tônus

Question 23

Quais tipos de forcipes e quais indicações específicas de cada um?

Answer 23

• TIPOS:
1- SIMPSON: qualquer variedade (exceto transversa)
2- PIPER: cabeça derradeira (“piper parto pélvico”)
3- Kielland: variedade transversa (ROTAÇÃO)
- Pegada ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA - entre o olho e orelha
- Pela região biparietal, malar e mentoniana

Question 24

Quais condições para aplicar o forceps?

Answer 24

• Condições para APLICAR – tem que ter todos os critérios
o Ausência de colo (COM 10 cm)
o Pelve proporcional
o Livre canal de parto (sem obstrução)
o Insinuação (DeLee não pode ser negativo, porque pode ser uma desproporção cefalo pélvica)
o Conhecer a variedade (para saber como passar)
o Amniotomia
o Reto/bexiga vazios (hoje em dia não precisa mais do reto)

Question 25

Como se divide o puerpério?

Answer 25

• Imediato: 1º ao 10º dia

* Tardio: 11º ao 45 º dia

Question 26

Quais alterações do puerpério na mama?

Answer 26

o Mama:
 1º dia colostro
 Até 3º dia apojadura (“descida”)

Question 27

Quais alterações do puerpério no ovário?

Answer 27

o Ovário:
 Ovulação em 6-8 semanas
 Deve sair da maternidade já com ATB (minipílula)

Question 28

Quais alterações do puerpério no utero?

Answer 28

o Útero
 Na cicatriz umbilical apos o parto
 Intrapélvico em 2 semanas

Question 29

Quais alterações do puerpério no colo?

Answer 29

o Colo
 Fechado em 1 semana (por isso não pode ter relação sexual nos primeiros dias, a vagina adota um mecanismo de ressecamento vaginal para evitar qualquer tentar de penetração)

Question 30

Quais alterações do puerpério na vagina?

Answer 30

o Vagina
 Crise vaginal  atrofia
 Esperar pelo menos 30 dias para relação sexual

Question 31

Quais alterações do puerpério nos loquios?

Answer 31

o	Lóquios 
	Até 4º dia avermelhado 
	> 10º dia esbranquiçado 
	Vermelho após 2 semanas = RESTOS???
	Odor fétido, febre, pus =  INFECÇÃO??

Question 32

Quando suspeitar de infecções puerperais? Qual conduta?

Answer 32

INFECÇÕES PURPERAIS
• TAX > 38ºC por mais de 48h, do 2º ao 10º dia pós parto
• Endometrite
o Fatores de risco: CESARIANA (por isso sempre fazer cefazolina EV), anemia, desnutrição, RPMO…
o Etiologia: polimicrobiana
o Diagnóstico: febre do 2º ao 10º dia; loquios fétidos; útero amolecido; subinvoluído e doloroso
o Tratamento: Clinda + Genta IV até 72h afebril e assintomática
Obs: nas primeiras 24h tem REMIT, então pode ter elevação de temperatura

Question 33

Qual principal fator de risco para endometrite?

Answer 33

Cesariana

Question 34

Quais principais causas de hemorragias e qual a principal?

Answer 34

HEMORRAGIAS 
•	Causas: 4T
Tônus – ATONIA UTERINA 
Trauma – Laceração de canal 
Tecido – Restos placentários 
Trombo – Coagulopatia (mais raro)

Question 35

Qual conduta na atonia uterina?

Answer 35

• Atonia uterina:
o Fatores de risco: gemelar, aumento de ILA (polidramnia), corioamnionite; trabalho de parto rápido ou mais lento
o Prevenção: ocitocina 10 UI IM 3º período (SEMPRE em todas mulheres) – quando começa a sair a criança
o Tratamento:
 Massagem uterina no fundo uterino;
 Ocitocina… Se não resolver pode usar misoprostol retal em altas doses
 Manobra de Hamilton: empurra o útero por dentro e por fora, para direcionar o fundo do útero contra sua mão do lado de fora
 Rafia de B-lynch: pontos que dá no útero
 Rafia vascular
 Embolização uterina
 Histerectomia – em ultimo caso

Question 36

Qual pega ideal do forcepis?

Answer 36

Biparietomalomentoniana