Samenvatting Blok 1 Flashcards
Wat zijn de 5 indicaties voor het geven van vloeistoftherapie?
- Intravasculair volume vervangen
- Vervanging van hydratie tekort
- Elektrolyten supplementatie en correctie
- Correctie van de zuurbase balans
- Toediening voedingsstoffen
Wat is het verschil tussen hypovolemie en hydratatie?
Bij hypovolemie heb je een tekort aan circulerend volume. De vloeistof verdwijnt uit het vaatbed maar blijft behouden in de extracellulaire compartimenten. Bij >30% krijg je een sterke vermindering van de weefselperfusie en als deze shock voor langere tijd bestaat kan irreversibele celschade en multipele orgaan falen opgreden. Spoed, directe behandeling nodig.
Dehydratie: meer waterverlies dan het dier opneemt en dus een te weinig totaal. Er is vooral te weinig vloeistof in de interstitiële en extracellulaire compartimenten. Bij ernstige dehydratie >12% kun je verschijnselen van hypovolemie krijgen. Supplementatie binnen 6-24 uur.
Een patiënt kan last hebben van beide.
Hoeveel vloeistof zit waar?
Ongeveer 60% van het lichaamsgewicht bestaat uit water. Intravasculair is slechts 7-9% van het lichaamsgewicht, waarvan 70% veneus. Extravasculair is 53% lichaamsgewicht
Starling krachten
Water is vrij permeabel en reageert op hydrostatische druk en oncotische druk. Elektrolyten hebben actieve bewegingen tussen intracellulaire vloeistof en extracellulaire vloeistof
Waar vraag je naar en wat onderzoek je bij hypovolemie en dehydratie?
Anorexie, adipsie, overgeven, diarree, polyurie, hijgen, bloedverlies.
Lichamelijk onderzoek: hartslag, perifere pols, slijmvliezen, CRT, perifere temperatuur, mentale status
Hoe toont een kat in shock?
Tachycardie (>220 bpm) of ongepaste bradycardie (<140 bpm) met bleke slijmvliezen, hypotensie en hypotermie
Honden met hypovolemische shock
Hyperdynamische fase: hartslag is 120-150 bpm met een snappy/bounding pols, rode slijmvliezen, een super snelle CRT en normale mentatie en temperatuur extremiteiten.
Hypodynamisch: tachycard, zwakke pols, witte slijmvliezen, CRT >2 seconden, heel sloom, koude extremiteiten
Wat onderzoek je bij dehydratie? 4 dingen
- Turgor
- Vochtigheid slijmvliezen
- Positie oogbollen in orbita
- lichaamsgewicht
Wat is turgor?
Een semi-kwantitatieve meting van dehydratie. Pas vanaf 7-8% dehydratie merk je dit op en pas vanaf 10% is het echt duidelijk
Welke vloeistoffen zijner?
Kristalloïd (elektrolyten, isotoon, hypertoon, hypotoon), colloïden (synthetisch) en bloedproducten
Bloedvolume kat
40-60 ml/kg
Waarom geen grote hoeveelheden vloeistof bij de kat?
Reageren ze niet goed op, omdat ze een overhydratie kunnen krijgen zeker als ze hypotherm zijn. Geef kleine volumes per keer (10-20 ml/kg als bolus in 15-30 min) en start met opwarmen van de kat
Hypertoon…
Effect duurt zo’n 30 minuten, geef een bolus in 15-20 minuten. Bij honden 4-7 ml/kg, bij katten 2-4 ml/kg. Het heeft een groot effect en daarom geven we dit bij grote dieren met MDV soms ook hoofdtrauma.
- Verhoogt cardiac output
- Verbetert hersen perfusie
- Vermindert hersenoedeem
Contra-indicaties
- Sterk gedehydreerde patiënten
- Hypernatremie
- Niet gestelpte bloeding
- Risico van hypervolemie (hart- en nieraandoeningen)
Hoe snel zijn kristalloïden weg
Na één uur nog maar 30-35% in de intravasculaire ruimte.
Colloïden
Kristalloid met macromolecuul die voor oncotische druk zorgt. <67 kD heeft een snelle renale extretie (50% in 6 uur) en >67 kD heeft opslag in lichaam en langzame afbraak in lever of plasma.
Hydroxyl starch (HES) bijna niet meer te krijgen. Het zijn polymeren van amylopectine
Indicaties voor colloïden
Veel vraagtekens.. De dagelijkse dosis mag niet hoger dan 20-30 ml/kg zijn en daarnaast moet je letten op coagulopathie (verminderde aggregatie van bloedplaatjes, verminderde activiteit van factor VIII en von Willebrand factor), nierfalen, interferentie met labtesten (TE/SG urine)
Waar kan je een intra-osseus naald in stoppen?
Kop van de femur, tibia of humerus en kan bij kittens of puppy’s. Het kan met alle vloeistoffen.
Wat zijn end points bij hypovolemie?
Correctie van de hypovolemie en shock door toediening vloeistoffen, normalisatie cardiovasculaire parameters en verbetering mentale status
Dehydratie los je op in hoeveel tijd?
12024 uur
Dehydratie vs ongoing verlies
Hydratie tekort: er is een vloeistof verlies voordat er therapie is. Het wordt uitgedrukt als percentage van het lichaamsgewicht. Het is altijd een educated guess.
Bij tijdelijke vloeistoftekorten heb je extra verliezen tijdens de vloeistoftherapie en het kan worden uitgedrukt in ml, vaak een educated guess maar dat hoeft niet.
Wat is de snelheid van een IV onderhoudsinfuus?
Volwassen dier: 2-3 ml/kg/u
Pediatrie: 4-6 ml/kg/uur
Wat is de snelheid van een IV dehydratie infuus?
% dehydratie x lichaamsgewicht x 10 = ml
Op welke 4 punten beoordeel je een bloeduitstrijkje?
- Thrombocyten aggregaten. Zoek met een lage vergroting (40x)
- Rode bloedbeeld: grootte, vorm, kleur, insluitsels
- Geschat aantal thrombocyten. Tel aantal thrombo’s in veld en vermenigvuldig met 20*10^9 L. Kijk of er macrothrombocyten zijn > 1/4 ery
- Witte bloedbeeld. Gemiddeld aantal van 2 leuko’s per olieimmersieveld passen bij normaal. Leuko diff kun je ook uitvoeren.
Geef de grote lijnen DDx is van eosinofelie
- Immuungemedieerd (atopie, feline astma, vlooienallergie, voedselallergie, eosinofiele gastroenteritis, eosinofiel granuloom complex)
- Infectieus (bacterieel, parasitair)
- Hormonaal (oestrus in sommige teven)
- Neoplastisch (eosinofiele leukemie, tumor geassocieerde eosinofilie)
NB: hartworm kan ook eosinofilie geven, kijk bij lage vergroting door microscoop
DDX anemie en trombocytopenie in hoofdlijnen
- Verhoogd verbruik (DIS)
- Verminderde aanmaak (beenmergproblemen, infectie, medicijnen)
- Verhoogde afbraak (primair, secundair, medicijnen, toxines)
- sequestratie (hepatomegalie, sepsis, splenomegalie)
DDx leukocytose in hoofdlijnen
- Chronische ontsteking
- Stress leukogram door corticosteroïden/adrenaline
- Fysiologisch
- Neuplasie (leukemie) > blasten geven hier een goede aanwijzing op
Waar kan Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophilia in zitten?
In granulocyten! PMKs. Meestal wordt PCR gedaan omdat het lastig is het in een bloeduitstrijkje te vinden
Hoe corrigeer je het reticulocytenpercentage?
Reticulocyten % (Ht patiënt / Ht gezond dier) = gecorrigeerd reticulocyten %
Anisocytose bloedbeeld kat
Katten hebben soms het centrale deel van hun ery toch wel helemaal rond en kan dus normaal zijn
DDx puntbloedingen
- Trombocytopenie
- Trombocytopathie
- Vaatwandafwijkingen
- Ziekte van Von Willebrand
Typisch in bloeduitstrijkje voor ijzergebreksanemie
Anisocytose, hypogchrome microcyten
Hoe zien ery’s eruit als ze worden opgegeten door het immuunsysteem?
Sferocyten!
Groot MCV?
Misschien wel veel jonge cellen in het bloed!
Correctie maturatietijd reticulocyten
Ongeveer 3 dagen
Waardoor icterus bij immuungemedieerde hemolytische anemie?
Dit is een cominatie van hypoxie van de lever en het moeten verwerke nvan grote hoeveelheden hemoglobine. In de lever is de necrose vervolgens soms zo uitgebreid dat dit onmogelijk is.
Wat is evan’s syndroom?
Een immuun-gemedieerde trombocytopenie in combinatie met een immuun-gemedieerde anemie. Het heeft een minder goede prognose dan ITP of IHA die op zichzelf staan
Waar wijst een neutrofilie met linksverschuiving op?
De segmentkernige granulocyten en de staven zijn verhoogd. Dit doet denken dat er een actief onstrekingsproces aanwezig is
Wat is er belangrijk bij DIS in het verloop
Meestal wijken de stollingstijden op dag 1 slechts marginaal af. Het trombocyten getal gaat eerst omlaag en daarna pas stollingsfactoren en fibrinogeen. Daarom is het belangrijk de boel in de tijd op te volgen.
Wat zijn Döhle boeies
Dit zijn dingen in neutrofiele granulocyten die je ziet als teken van ernstige toxiciteit en die zie je vaak bij een ernstige systemische ontsteking.
Waarom maken cavia’s makkelijker bruggen?
De kiezen groeien in een hoek t.o.v. de mondholte. Daarom bij cavia’s makkelijker bruggen en bij konijnen eerder haken
Waarom geen kiezen trekken bij cavia (als je niet een specialist bent?)
Dit komt door de kromming van de kiezen
Typische presentatie van een kat met diabetes mellitus
Pu/PD, afgevallen, sloom, slechte vachtkwaliteit, standsafwijkingen achterpoten
Waarom DM diagnose niet te stellen op glucose in bloed?
Bij katten kan de glucoseconcentratie o.i.v. cortisol door stress omhoog gaan, maar daalt daarna snel ook weer. Wanneer glucose in het bloed voor langere tijd verhoogd is vormen er fructosamines (geglycocyleerde eiwitten). Deze kunnen niet door stress worden beïnvloed.
Diabetes type 1
Insuline afhankelijk. Er is een absoluut tekort aan insuline door (auto-immuun) destructie van bèta cellen
Diabetes type 2
Dit zien we vooral bij katten. Eerst is er een relatief insuline tekort, maar dit kan op den duur leiden tot een absoluut insuline tekort dor uitputting en hydropische degeneratie bèta-cellen.
Diabetes type 2 kan komen door insuline resistentie ten gevolge van lifestyle factors: obesitas, inactiviteit. Kan ook door islet amyloïd.
Diabetes type 3
Door medicijnen of andere ziektes.
Medicijnen: corticosteroïden, progestagenen
Andere ziektes: acromegalie, hyperadrenocortisisme, pancreatitis, leververvetting
NB: 1/3 van de katten heeft hypersomatotropisme door een hypofysetumor!
Diabetes type 4
Bestaat niet bij dieren! Er bestaat wel een soortgelijke vorm bij de hond; progesteron blijft gedurende minimaal 2 maanden hoog, ongeacht dracht of niet/ Hierdoor krijg je in de melkklieren de productie van groeihormoon en dit gaat naar het bloed wat leidt tot insuline-resistentie
Insulinesubstitutie bij katten
Caninsulin en prozinc
Rechtop in koelkast bewaren, beschermen tegen licht, schudden voor gebruik en werkt maximaal 12 uur daarom 2dd toedienen.
Begin met 0,25 IE/kg 2dd. Dien na de maaltijd toe en controleer op laagste glucose moment (+/- 4 uur na de insulinegift)
Verminder daarnaast de insulineresistentie door stimulering van lichamelijke activiteit en gewichtsverlies (pas op voor leververvetting). Daarnaast laag koolhydraat/hoog eiwit voor geven (royal canin diabetic, Hills M/D).
Monitor de kat welke 2-4 maanden.
Verschijnselen van hypoglykemie bij de kat
Verstoppen, spierzwakte, trillingen, ataxie, epilepsie, convulsies, coma. behandelen met eten of met dextro/suiker/stroop in de bek. Je kan ook glucose IV geven. Onafhankelijk van de mate van hypo gaat de dosering insuline met 50% omlaag.
Wanneer dagcurve maken bij kat met DM?
Als je meer geeft dan 1 IE/kg.
Glargine..
Dit is niet geregistreerd, je moet eerst prozinc en caninsulin hebben geprobeerd.
Waarom geen glipzide bij katten?
Heeft niet zoveel zin om de insulinesecretie te stimuleren. het doel van de behandeling van DM is om de bèta-cellenrust te geven en te laten herstellen, zodat de kat hopelijk in remissie gaat. Je wilt dan niet juist die bèta cellen gaan stimuleren. Door stimuleren kunnen ze kapot gaan
DDx hypoglycemie hond
- Verhoogd glucoseverbruik (vraag hypoglycemie)
- Insulinoom
- Te hoge insulinegift bij DM
- Sepsis (BELANGRIJK)
- IGF-2 producerende tumoren - Verminderde beschikbaarheid van glucose (aanbod hypoglycemie)
- Te weinig opname
- Leveraandoeningen (afname gluconeogenese, glycogenolyse)
- Gekort aan glucocorticoïden (afname gluconeogenese)
- Te lang vasten of negatieve energiebalans (jonge dieren, dracht)
Wat zijn de verschijnselen van hypoglycemie?
Dit beperkt zich vooral tot het centrale zenuwstelsel, omdat deze eigenlijk volledig afhankelijk is van glucose (of in nood ketonlichamen)
Hoe stel je de diagnose insulinoom?
Bloedonderzoek. Als een dier hypoglycemie heeft, zou insuline heel laag moeten zijn. Op het moment dat je dus een laag glucose hebt met normaal of hoog insuline is dat abnormaal. Dit geldt wel voor plasma, want in volbloed kunnen de ery’s het glucose verbruiken. Een alternatief is dat je een NaF buis gebruikt want dit zorgt ervoor dat de ery’s het glucose niet kunnen verbruiken. CT kan ook helpen bij de diagnose
Prognose van insulinoom
Een insulinoom is meestal maligne. Een hond kan in een relatief goede voedingstoestand zijn doordat de hoge spiegels insuline de glycogenese en lipogenese stimuleren
Hoe behandel je insulinoom?
Indien er sprake is van een inoperabel gemetastaseerd insuloom kan met diazoxide en/of glucocorticoïden het optreden van hypoglycemische aanvallen worden beteugeld. Diazoxide remt de secretie van insuline door stimulatie van ATP-afhankelijke kaliumkanalen. Daarnaast stimuleert het de catecholamine afgifte en gluconeogenese. Glucocorticoïden stimuleren de gluconeogenese, glycogeen afbraak en lipolyse. Ook Palladia (tyrosine kinase remmer) kan worden gebruikt maar niet evidence based. Euthanasie is ook een serieuze overweging.
ESBL en AmpC bèta lactamase
Extended spectrum bèta lactamase. Vele types (200) en productie door met name enterobacteriacae (e. coli). Ze kunnen bèta-lactam antibiotica (penicillines en cefalosporines) afbreken en hebben vaak ook resistentie voor andere antibiotica (aminoglycosiden, fluoroquinolonen) doordat de genen dicht bij elkaar liggen.
Mens-mens en dier-dier contact is de belangrijkste uitwisseling, niet zozeer mens-dier contact. Wel als je intensief met dieren omgaat: dan draag je vaak dezelfde bacteriën
Het oude en het nieuwe formularium
Oud (t/m 2011) ging op basis van spectrumbreedte (smal, breed, zeer potent). Vanaf 2011 hebben we op basis van selectie op ESBL: wel of geen selectie en last resort
1e keus antibiotica
Geen effect op selectie, ongeacht de breedte van het spectrum
2e keus antibiotica
Selectie op AmpC/ESBL: nee tenzij, aanvullend onderzoek nodig
3e keus antibiotica
Kritisch voor humane geneeskunde: alleen voor individuele dieren mits er aantoonbaar (BO en ABG) geen andere mogelijkheid is
Antibiotica verboden voor GD toepassing
Carbapenems, glycopeptiden, oxazolidonen, daptomycine, mupirocine en tigecycline
3e keuze en off-label use
Dit moet je niet verwarren. Van het laatste is sprake als je gebruik maakt van een middel wat voor die diersoort niet is geregistreerd en dan dus volgens de cascade wordt gebruikt.
Cide versus statisch antibiotica
Cide:
- Levensbegreigende aandoening
- Zeer beperkte afweer
- Infectie in vitale organen (CZS, hart en vaten)
Statisch:
- Goed werkend immuunsysteem
Dit is natuurlijk niet zwart-wit! Sommige statische antibiotica zijn in hoge concentraties cide. Denk om farmacokinetische eigenschappen
Behandelplan infectieziekten
Therapie:
Behandel niet alleen de bacterie want antibiotica genezen niet. Zorg voor rehydratie, voeding (essentiële bouwstenen), hygiëne/afvoer debris, adviezen voor eigenaar
Therapie evaluatie: bekijk de patiënt en het verloop van herstel en denk om therapietrouw eigenaar
Anemie vs shock
Anemie:
- Bleke slijmvliezen
- CRT<1
- Extremiteiten warm
- Steile pols
Shock:
- Bleke slijmvliezen
- CRT >1
- Extremiteiten koud
- Zwakke pols
Wat is anemie en wat zijn de referentiewaarden?
Te weinig rode bloedcellen in het lichaam. Bevestig met hematocriet
Referentie hond: 0.42-0.61 L/L
Referentie kat: 0.28-0.47 L/L
Waarom direct Ht aflezen?
Als je pas afleest na 30 minuten zal de hematocriet waarde hoger zijn. Het plasma zal namelijk weer tussen de rode bloedcellen vloeien.
Factoren die testuitslagen beïnvloeden
Biologische variatie: fysiologische variatie tussen individuen en binnen een individu (bijvoorbeeld ochtend en avondmeting)
Analytische variatie
- Pre-analytisch (juiste buis, juiste patiënt, verwerking, opslag)
- Analytisch: juiste testmethode, kalibratie, reagentia, temperatuur
- Post-analytisch: administratie
Accuraat en precies
Precies: kleine random fout, gemiddelde klopt niet
Accuraat/juist: grote random fout, gemiddelde is juist
Stel eisen aan maximale toelaatbare fout!
DDx donkerrode urine
- Hematurie: bloeding ergens in nieren of urinewegen
- Hemoglobinurie: intravasale hemolyse, hemoglobine vrij in bloedbaan en dan uitgescheiden door nier
- Myoglobinurie: ernstige spierafbraak/-schade waarbij myoglobine in de bloedbaan komt en door de nier wordt uitgescheiden
DDx ascites
- Bloed
- Urine
- Chylus
- Transsudaat
- Gemodificeerd transsudaat
- Exsudaat
Wanneer word je icterisch?
Wanneer het eigen lichaam erytrocyten afbreekt, bijvoorbeeld bij immuungemedieerde hemolytische anemie, kan icterus ontstaan.
Erytrocyten bevatten hemoglobine wat weer bestaat uit heem en globine (eiwit). Bilirubine is het eindproduct van heemafbraak. Heem wordt afgebroken tot biliverdine, dat wordt door biliverdine reductase omgezet in bilirubine. Dit wordt als niet-geconjugeerde lipofiele vorm in het bloed uitgescheiden en gebonden aan albumine vervoerd naar de lever. De lever is normaal gesproken zeer efficiënt in het klaren van bilirubine uit het bloed. Pas bij hypoxie van de lever (door bijvoorbeeld ernstige anemie) zal het dier icterisch worden.
Regeneratieve vs non-regeneratieve anemie
Wel of geen jonge ery’s in het bloed door productie in beenmerg. Je ziet dan normoblasten (met kern) of reticulocyt (paarsere grote ery) in het bloed.
Kwalitatieve vs kwantitatieve beoordeling rood bloedbeeld
Kwalitatief is beoordeling in een bloeduitstrijkje waarbij je let op grootte (anisocytose, macrocyten, microcyten), vorm, kleur en insluitsels
Vormen:
- Echinocyten: doornappelcellen, meestal artefact van te lang staan maar kan ook door medicatie, intoxicatie of onderliggende ziekte (nierfalen, elekrolyten tekort)
- Schistocyten: fragmenten van ery. Mechanische schade bijvoorbeeld bij DIS
- Sferocyten: bolvormige hyperchrome ery. Ontstaat door partiële fagocytose door macrofaag
- Eccentrocyten: maanvormig gebied op een zijde, kan door overmatige oxiderende stres
Kleuren:
Normochromasie, hypochromasie, hyperchromasie, polychromasie (reticulocyten, blauw door restanten RNA)
Insluitsels
- Babesia canis protozoa in ery
- Mycoplasma haemofelis: aan erytrocytaire membraan
- Howel jolly: kleine fragmenten niet-functionele kern
- Heinz bodies: meestal aan rand, gedegenereerd hemoglobine
Welke kleuring wordt gebruikt voor bloeduitstrijkje?
Romanowsky kleuring, Wright of Giemsa kleeuring. Diff-Quik en Haemacolor kunnen een gemodificeerde Romanowsky doen. Nadeel: structuren in het cytoplasma en kernstructuur minder duidelijk
Reticulocytentelling
Aantal per 1000 rode bloedcellen. Tel in een kwart van het gezichtsveld het aantal RBCs en vermenigvuldig met 4 voor het hele gezichtsveld. Tel nu in het hele gezichtsveld het aantal ery’s. herhaal op andere gezichtsvelden tot 1000 rode bloedcellen zijn geteld.
Referentiewaarden reticulocyten hond en kat
Hond <2% , Kat <1% afhankelijk van laboratorium
Wat is de latentietijd van nieuwe ery’s?
4-5 dagen tussen start verhoogde aanmaak en verschijnen in perifere bloedbaan
Mean Cell Volume
Ht/RBC. Als er zowel macrocyten als microcyten aanwezig zijn kan MCV binnen de referenties vallen.
Mean cell hemoglobin (MCH)
Gemiddelde hemoglobine gehalte per erytrocyt
MCH = Hb/Rbc
Mean Cell hemoglobin concentration
Gemiddeld hemoglobine gehalte per volume-eenheid rode bloedcellen
MCHC = Hb/ Ht mmol/L
Red cell distribution with (RDW)
Dit is een index van de variatie in celvolume binnen de populatie rode bloedcellen. Dit is de kwantitatieve equivalent van anisocytose.
Monocyt vs lymfocyt
Monocyt heeft meer plasma dan een lymfocyt??
DDx leukocytose
Fysiologisch
- adrenaline: leidt tot centralisatie van leukocyten uit de marginale pool. Van katten is die pool relatief groot, met als gevolg dat dit kan leiden tot grote veranderingen in de leuko diff
- Glucocorticoïden
Inflammatoir
- Linksverschuifing, eosinofilie, lymfocytose
Leukemie
DDx leukopenie
- Onvoldoende aanmaak
- Verbruik (linksverschuifing, parasitair cave Anaplasma phagocytophilia)
- Afraab
DDx trombocytopenie
- Artefact
- Verminderde aanmaak
- Sequestratie (hemangiosarcomen)
- Verbruik (DIS, trombose)
- Verlies
- Afrbaak (<15 10^9 /L
Primaire en secundaire hemostase
De primaire hemostase is het hechten van de trombocyten aan de beschadigde vaatwand e nde vorming van de trombocytenplus. De secundaire hemostase is de vorming van een fibrinenetwerk en de retractie van trombocyten, waardoor het een stevige prop wordt.
DDx hemorragische diathese
Primaire hemostase problemen: petechiën, ecchymosen
- Trombocytopenie
- Trombocytopathie
- Vaatafwijkingen (congenitaal of verkregen)
- Ziekte van von willebrand
Secundaire hemostase: suggulaties, hematomen, hemothorax/-abdomen
- Congenitale stollingsfactordeficiënties (hemofilie)
- Verkregen stollingsstoornssen zoals onvoldoende productie in de lever, vitamine K deficiëntie/antagonisme
Combinatie
- Verbruikscoagulopathie (DIS)
Wat merk je bij verminderde trombocyten in stollingstijden?
Minder trombo’s en verlengde mucosal bleading time
Wat merk je bij trombopathie in stollingstijden
Verlengde mucosal bleading time. hetzelfde geldt voor vaatafwijkingen en soms VWF
Wat merk je bij erfelijke afwijkingen aan stollingsfactoren in de stollingstijden?
Meestal bijvoorbeeld alleen PT of alleen APTT verhoogd, kan in theorie ook allebei
Wat merk je bij leverafwijkingen aan de stollingstijden
Kan verlengde APTT en PT geven en verlaagde Fibrinogeen
Wat merk je bij vitamine K tekort in de stollingstijden?
PT en APTT verlengd, de rest normaal
Wat merk je bij DIS in het stollingsonderzoek?
Trombo’s omlaag, PT en APTT verlengd, fibrinogeen verlaagd, BMBT verlengd
De kat eet niet en verstopt zich. Wanneer ga je hem zien?
Niet direct maar wel dezelfde dag. Als een kat niet eet kan leververvetting optreden wat tot irreversibele schade aan de lever kan leiden.
Meest voor de hand liggende oorzaak van icterus bij de kat
Hepatische lipidose en chronische cholangiohepatitis
Welke onderzoeken voer je uit bij een kat met icterus
Urineonderzoek: bilirubine en lipidurie
Bloedonderzoek: Ht, albumine, totaal bilirubine, leverenzymen (AF, ALT, GGT), galzuren, NH3 en kalium
Echografie: DNAB van de lever
Brakende slome kat met anorexie. Met welke metabole- en elektrolytenafwijkingen moet je rekening houden?
- Dehydratie
- Hypokalemie
- Hypomagnesemie/hypofosfatemie
- Initiele hyperglycemie (langdurig vasten kan perifere insulineresistentie geven)
Behandel met infuustherapie, kaliumcorrectie en voedingstherapie (dit zal hypomagnesemie en hypofosfatemie regularen)
Brakende slome anorectische kat met hepatische lipidose. Wat is het nutritioneel plan?
Doel:
Minimaliseren van katabole effect op spierweefsel (hartspier), opheffen nutritionele deficiënties en disbalansen, ondersteuning wondheling en weefselherstel. Start pas als de patiënt hemodynamisch stabiel is!
Inschatten mate ondervoeding:
- Recent gewichtverlies van >10%
- Slechte vachtconditie
- Verlies spiermassa
- Slechte wondheling
- Hypoalbuminemie
- Lymfopenie
Bereken RER met 70 x LG^0,75
Welke voeding je kiest is afhankelijk van de toedieningsroute. Je mag prima vet geven. Aan koolhydraten hebben ze niet zoveel door perifere insuline resistentie dus het liefst vet + eiwit met vitamine, mineralen, spoorelementen
De eerste dag geef je de helft van de totale hoeveelheid of je gebruikt een ander opbouwschema. De maag heeft een maximumcapaciteit van 45-90 ml/kg
Als de kat braakt kun je ook continue voeding via een infuuspomp geven. Geef voeding niet te snel (minimaal 1minuut doen over een bolus) zodat de maag kan expanderen. Houdt rekening met een verminderde maagcapaciteit na anorexie (5-10 ml/kg)
Naso-oesofagale tube: <5 dagen. Anders slokdarmsonde, maagsonde, jejuostomie.
Indicaties voor stoppen: eetlust, algemene indruk, gewicht, vachtconditie. Monitor gewicht elke dag. Stop pas als de patiënt zijn RER zelf kan eten.
Welke medicijnen kun je geven bij een dier dat niet eet
- Eetlust opwekkende medicatie. De vraag is of dit wenselijk is. De echte eetlust wordt dan namelijk gemaskeerd.
- Anti-emetica (afhankelijk van braken)
- Maatregelen tegen stress (zylkene, feromonen, calm diet)
hepatische lipidose is áltijd secundair dus onderzoek onderliggende oorzaken
Mogelijke complicaties van dwangvoeren
Verslikpneumonie
Uitbraken sonde
Recidief
Refeeding syndrome
Elektrolyten verstoringen
Hyperglycemie
Volume-overload
GI verschijnselen (braken, diarree, buikpijn, gas)
Wat is refeeding syndrome?
Door de toevoeging van koolhydraten na lang vasten schiet het insuline omhoog. In sterk ondervoedde katten is het insuline extreem laag en de ATP synthese minimaal. Door de sterke stijging van het insuline na de voeding treedt er een verschuiving op in de elektrolytenbalans en synthese van ATP. Dit leidt tot uitputting van fosfor (hypofosfatemie) wat in ernstige gevallen kan leiden tot spierzwakte, hemolyse, hypoventilatie, hartfalen en dood.
Voorkomen door:
- Voeding met voldoende kalium, magnesium en fosfor
- Energie- en ewitrijk product, laag in koolhydraten
- Bouw voeding langzaam op
- Monitor kalium, fosfor en glucose in kritieke fase
- Zorg voor voldoende B-vitaminen
Hoe zorg je dat een dier gaat afvallen?
Laat de eigenaren 0,8xRER geven en check elke 2 wegen door gewicht te wegen op de kliniek
Therapietrouw.. Hoe goed gaat dat?
Slechts 30% van de eigenaren geven de goede hoeveelheid. De rest geeft vaak minder door het vergeten van een gift. Het is bekend dat hoe langer je de kuur moet geven, hoe lager de therapietrouw is. Bij humane geneeskunde is dit ook zo!
Risico’s
- Onduidelijk etiket
- Vaak veranderen van doseringen
- Zeer veel medicijnen. Max ligt zo rond de 3
- Onverwachte trage respons
- Negatieve houding t.o.v. medicatie
- Aanpassen levensstijl/gebrek aan motivatie
Welke positief inotrope middelen zijn er?
Fosfodiesterase remmers
Pimobendan. Verhoogt het intracellulaire cAMP waardoor er meer calcium beschikbaar komt en de myocardcellen worden ook gevoeliger voor calcium –> betere contractiekracht. Dit is een veilig middel met brede therapeutische breedte. De dosering hoeft niet helemaal nauw op het gewicht.
Hartglycosiden
Zoals digozine. Blokkeert de Na/K-ATPase in de celmembraan van de hartspier. Dit verhoogt de intracellulaire natriumconcentratie waardoor de uitstroom van intracellulair calcium wordt geremd. Verder verlaagd het de hartfrequentie door verhoging van de vagotonus. Veel minder veilig middel, nauwe therapeutische breedte.
Dopamine receptor agonisten
Zoals dopamine of dobutamine (synthetisch). Werkt als bèta1-agonist en is geïndiceerd in acute situaties waarbij een snelle inotrope werking is vereist. Toediening alleen IV
Digoxine correct doseren
De adviesdosering is 0,005-0,01 mg/kg 2dd
Houd rekening met gewicht: dit middel gaat in het spierweefsel (en niet in het vetweefsel) zitten. Als je een heel dik dier hebt moet je daarom corrigeren voor het streefgewicht. Bij een erg mager dier moet je dit ook doen want dan heb je juist minder spier. Let ook op bij ascites want dan moet je corrigeren voor het gewicht van het vloeistof in de buik; even kijken wat het dier de vorige keer (zonder ascites) woog
In het bloed:
Kalium. Dit middel gaat op de bindingsplaats van kalium. Bij een hypokalemie is er minder bezet door kalium en daardoor meer aangrijpingspunten voor het middel –> sterkere werking.
Calcium. Meer contractie bij hypercalcemie
Nierwaarden: eliminatie
Je kan het oraal geven, OBB is wisselend (60-75%). Hoeft niet met eten te worden gegeven. Je gaat op zoek naar steady state. Pgp-inductoren zoals rifampicine en sint-janskruid kunnen de digoxidespiegel verlagen
Metocloperamide, colestyramine, sulfasalazine, bulk laxantia en antacida verminderen resorptie en daarom plasmaconcentraties
Eliminatie via nieren. Honden hebben een T1/2 van 23-39 uur en katten 25-78u.
Door ange halfwaardetijd treedt bij toediening accumulatie op. Steady state wordt na een aantal dagen bereikt ( na +/- 5x de T1/2). Je kan geen oplaaddosis geven omdat je dan buiten de therapeutische breedte komt.
Bijwerkingen van digoxide?
MDK klachten, algehele malaise, aritmieën.
Furosemide
Lisdiureticum, remt Na+/K+/2CL- co-transport (dikke opstijgende deel lis van Henle) en daarmee passief transport van natrium. De toniciteit van de medulla neemt af en daarmee het vermogen van de nier om urine te corrigeren. Het bevordert indirect de uitscheiding van kalium door het hogere aanbod van natrium in de distale tubulus.
Verhoogde kalium- en magnesiumexcretie kan leiden tot het eerder bereiken van de toxische grens van digoxide en van geneesmiddelen die het Q-T interval verlengen. Digoxide en furosemide worden beide tubulair uitgescheiden, affiniteit voor furosemide is hoger en wordt dus eerder uitgescheiden
Thiazide
Distale tubulus diuretica.
Remt het NaCl symport systeem waardoor actieve natrium (en chloride) resorptie wordt geremd. Je krijgt natriurese gepaard met verlies van chloride en vocht. Er kan een hypokaliëmie ontstaan waardoor de werking van hartglycosiden wordt versterkt. Je verliest ook indirect kalium
Spironolacton
Kaliumsparend diureticum. Aldosteron antagonist. Renale uitscheiding van digoxide en lithium kan afnemen.
Prodrugs
Bijvoorbeeld enalapril, benazepril, rimipril. Deze worden nog in het lichaam gemetaboliseerd op een actieve stof te worden.
Hoe vaak is fenobarbital effectief bij het behandelen van aanvallen?
60-90%
Wat is het doel van behandeling met fenobarbital
Verminderen van de frequentie van de aanvallen. Verder wil je clusters en status voorkomen. Meestal verdwijnen niet alle aanvallen en therapie is vaak levenslang.
Waat zijn de fases van epilepsi?
Prodromi: voorafgaande verschijnselen zoals onrust.
Ictus: echte aanval zelf. Dit wil je zo kort mogelijk houden omdat er kans is op hypoxie
Post-ictale fase: herstelperiode. Kan heel erg verschillen en als deze heel lang duurt kan dat een reden zijn om therapie te starten
Wat is het werkingsmechanisme van fenobarbital?
Verlaging van de monosynaptische transmissie, toename in de drempel van de motorische cortex voor elektrische stimulatie, remming afgifste acetylcholine, noradrenline en glutamaag. Effect op gaba: potentiërend. Je krijgt hyperpolarisatie waardoor een cel tijdelijk niet geprikkeld kan worden. Hoge doseringen remmen ook de opname van calcium. De seizure threshold wordt verhoogd.