Rx en grossesse Flashcards
Quels sont les médicaments les plus utilisés en grossesse ?
-Analgésiques -Antibiotiques -Antiémétiques -Antidépresseurs ** Les bactéries asymptomatiques vont être tx d’emblées seulement chez la femme enceinte
Quel tragédie a marqué le début de la tératologie modern ?
Tragédie de la thalidomide (N/V) fin années 1950s
Cycle menstruel a une durée moyenne de______ L’ Ovulation a lieu _____avant le 1er jour des menstruations et la période de fécondation: moment de l’ovulation jusqu’à _____ suivant celle-ci
28 jours 14 jours 2 jours
La définition de L’ Âge gestationnel (AG)
Calculé à partir du premier jour des dernières menstruations Exemple : 20 semaines de grossesse. Ici c’est chez une pt avec un cycle régulier. Donc il y a 2 semaine dans le calcule qu’elle etais pas enceinte car on ovule 2 semaines apres le premier jour de menstruation. Le 2 première semaine du cycle elle n’étais pas enceinte
La définition de L’ Âge conceptionnel (AC)
-Calculé à partir de la date de conception - 14 jours après le 1er jour des menstruations chez les patientes avec cycle menstruel de 28 jours Facile à calculer pour un cycle qui est régulier
Durée moyenne de la grossesse → 40 semaines d’âge ________
gestationnel À 37 semaines le nouveau née est terme
Grossesse traditionnellement divisée en 3 trimestres de 13 semaines. Trimestre 1 : Trimestre 2 et 3 :
1er trimestre: période critique du développement embryonnaire 2ième et 3ième trimestres: périodes de croissance et de maturation des organes ( après 10 semaines les organes sont formés mais il ne sont pas mature)
Définition de l’Embryon
Produit de conception pendant l’embryogenèse (jusqu’à la fin de la 10ième semaine d’AG)
Définition du foetus
Produit de conception pendant la fœtogenèse (à partir de la 11ième semaine d’AG)
Définition d’Agent tératogène
Agent ayant la capacité de modifier le développement embryonnaire ou fœtal
Anomalie congénitale majeure :
Anomalie ayant un effet néfaste sur la fonction ou l’acceptabilité sociale d’un individu Ex: maladie cardiaque congénitale, spina bifida, fissure labiale/palatine
Anomalie congénitale mineure
Anomalie sans conséquence médicale ou cosmétique majeure Exemple: hernie ombilicale, doigt surnuméraire Se corrige + facilement
Avortement spontané (fausse couche)
Perte de l’embryon ou du fœtus avant la 20ième semaine (AG)
Perte fœtale
Décès du fœtus à partir de la 20ième semaine (AG)
Vrai ou Faux, si un rx ( qu’on doit utilisé avec pertinence) n’augmente seulement le risque d’avortement spontané de 10 à 20 % on n’en tient pas compte et on le donne à la patiente ?
OUI
Les rx sont responsable de moins de 1 % des anomalies congénitales ?
VRAI
L’acide folique contribue à ___________________. Elle joue un rôle important pendant périodes _____et de ________.
- la production et au maintien de nouvelles cellules 2. de division 3. croissance cellulaires rapides
Quels sont les principales sources d’acide folique (5)
Légumes verts foncés (brocolis, épinards, pois, choux de Bruxelles) ! Maïs Lentilles Oranges et jus d’orange Aliments enrichis (Au Canada) ! Farine blanche Pâtes alimentaires Semoule de maïs
Les anomalies du tube neural ont lieu à quel moment ? et les type d’anomalies sont.. ?
Ont lieu entre la 5 et 6ième semaine d’AG (entre le 26 et 28ième jour post-conception) donc 3à 4 semaines après la conception Défaut de fermeture du tube neural (système nerveux primitif de l’embryon) dans sa partie médiane ou à son extrémité supérieure ou inférieure - Spina bifida :Myéloméningocèle, Méningocèle - Anencéphalie
Quel est l’ étiologie la plus courante des ATN
Transmission multifactorielle Combinaison de facteurs génétiques et environnementaux
Prise d’acide folique en période péri-conceptionnelle associée à ↓ importante d’anomalies du tube neural (ATN)
VRAI
Études ayant évalué la prise de suppléments multivitamines en combinaison avec de l’acide folique ont également démontré ↓ de :
-Anomalies cardio-vasculaires -Anomalies des voies urinaires -Fentes oro-faciales -Anomalies des membres -Hydrocéphalie congénitale
Quels sont les RECOMMANDATIONS DE LA SOGC
Recommandations basées sur risque d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique
3 niveaux de risque, quels sont-il ?
Groupe à risque faible :_Femmes (_ou leurs partenaires masculins) sans antécédents personnels ou familiaux de risques d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique
Groupe à risque modéré
ATCDs personnels positifs ou ATCDs familiaux d’anomalies sensibles aux folates _autres qu’ATN_ATCDs familiaux d’ATN ayant affecté un membre de la parenté de 1er ou 2ième degré
Diabète maternel (type 1 ou 2) s’accompagnant d’un risque tératogénique fœtal secondaire(Mesure des taux érythrocytaires de folate pourraient guider le besoin en acide folique)
Médicaments tératogènes par inhibition du folate Troubles maternels de malabsorption gastro-intestinale (Attribuables à des troubles médicaux ou chirurgicaux dont la capacité à atténuer les taux érythrocytaires de folate a été démontrée :Maladie de Crohn, maladie cœliaque évolutive, pontage gastrique, maladie hépatique avancée, dialyse, surconsommation d’alcool )
Groupe à risque accru/élevé
Femmes (ou leurs partenaires masculins) ! Présentant des ATCDs personnels d’ATN
Femmes ayant déjà eu une grossesse affectée par une ATN
Quels sont les principales intéractions médicamenteuse avec l’acide folique.
1. Atténuation de l’activité de l’acide folique (3)
2.Atténuation des taux d’AF (4)
3.Autres intéractions (2)
- chloramphénicol, Méthotrexate(nuit à la maturation des erythrocytes),metformin
- Sulfasalazine (altération de l’absorption), phénobarbital, phenytoine, primidone (augmentation du métabolisme)
- triamtérène, barbiturique
Autres médicaments: acide valproïque, carbamazépine, triméthoprime et cholestyramine
Pour une femme à faible risque, quel dose D’AF de supplément multivitaminique ont va lui donner ?
0,4 mg d’acide folique x 2-3 mois pré-conception pendant toute la grossesse et jusqu’à 4-6 semaines post-partum (ou tant que se poursuit l’allaitement)
Pour une femme à risque modéré , quel dose D’AF de supplément multivitaminique ont va lui donner ?
1 mg d’acide folique x 2-3 mois pré-conception jusqu’à 12 semaines d’AG PUIS
0,4-1 mg d’acide folique jusqu’à 4-6 semaines post-partum (ou tant que se poursuit l’allaitement)
Pour une femme à risque élevé, quel dose D’AF de supplément multivitaminique ont va lui donner ?
4 mg d’acide folique x 2-3 mois pré-conception jusqu’à 12 semaines AG puis
0,4-1 mg d’acide folique jusqu’à 4-6 semaines post-partum (ou tant que se poursuit l’allaitement)
Schéma posologique simplifié proposé par SOGC, est un peu différents, que propose t’il pour les femmes à risque faible à modéré ?
et pour ls femmes à risque élevé ?
Groupe de risque faible ou modéré
Multivitamine prénatale contenant 1 mg d’acide folique pendant période préconceptionnelle et le 1er trimestre
Groupe de risque accru/élevé
Multivitamine prénatale contenant 5 mg d’acide folique pendant période préconceptionnelle et le 1er trimestre
En lien avec l’absorption de rx chez la femme enceinte que se passe t’il avec
le ph
la motilité intestinale
débit cardiaque
↑ pH gastrique (↓ sécrétions gastriques)
↓ motilité intestinale
↑ débit cardiaque
En lien avec le métabolisme des rx chez la femme enceinte que se passe t’il avec
ctivité CYP1A2 et 2C19
activité CYP2C9, 2D6 (3e trimestre) et 3A4
activité UGT1A4 et 2B7
- *↓ activité CYP1A2 et 2C19**
- Effet sur 2C19 seulement chez métaboliseurs apides
↑ activité CYP2C9, 2D6 (3e trimestre) et 3A4
-Possibilité de ↓ activité 2D6 chez métaboliseurs lents
↑ activité UGT1A4 et 2B7
Chez la femme enceinte il y a des modifications activités enzymatiques. 2 explications ?
Probablement dues à changements hormonaux (↑ œstrogène et progestérone)
Dépendent de facteurs génétiques et environnementaux (maladies concomitantes et autres médicaments)
Chez la femme enceinte la distribution des médicament est affecter à cause de ; (3)
- *↑ débit cardiaque**
- *↑ volume plasmatique et qté totale d’eau corporelle**
↓ liaison plasmatique (↑ fraction libre des médicaments fortement liés)
-↓ concentration albumine débutant au 2ième trimestre (à la fin de la grossesse: 70-80% des valeurs normales)
- ↓ α-glycoprotéine
Effet: ↑ volume de distribution (Vd)
Chez la femme enceinte l’élimination des médicament est affecter à cause de ; 2
↑ débit hépatique (significatif surtout au 3ième trimestre)
-Effet: ↑ clairance (CL)
- *↑ perfusion rénale (60-80%)**
- ↑ filtration glomérulaire (50% au 1er trimestre et continue à ↑ par la suite)
- ↑ sécrétion et réabsorption tubulaire (20%)
- Effet: ↑ CL
Résume moi (vite fait) ADME chez la femme enceinte
Quels sont les 3 éléments à considérer LORS DE L’UTILISATION D’UN MÉDICAMENT EN GROSSESSE
1. Effets de la maladie/condition sur la grossesse ( Quels sont les effets de la maladie sur la grossesse)
2. Effets de la grossesse sur la maladie/condition (Quels sont les effets de la grossesse sur la maladie)
ex: les migraines diminuent avec la grossesse, c’est possible, donc sa pousse plus à arreter les rx.
3. Risques associés au médicament (Évaluations des risque associés au rx)
a. Études cliniques disponibles
b. Stade de développement
c. Passage du médicament a/n du placenta
Effets de la dépression sur la grossesse :
sur la femme enceinte :
sur les complications obstétricales:
complications chez l’enfant :
- idée suicidaire, difficulté à efftuer les taches habituelles
2.
Faible observance au suivi prénatal
Avortements spontanés
Retard de croissance intra-utérin
Travail pré-terme
Faible poids de naissance
3.
Risques associés à l’exposition au tabac, à l’alcool et aux drogues
Risque d’infanticide
Enfants de mères avec symptômes dépressifs pendant la grossesse ont été associés à:
-Expressions faciales moins variées
- Taux de cortisol plus élevés
- Retards neuro-développementaux
Est il avantageux de tx la depression en grossesse ?
Oui
Femmes avec antécédents de dépression sévère sont à risque élevé de rechute si elles cessent la prise de leur AD pendant la grossesse
VRAI
ÉVALUATION DES RISQUES ASSOCIÉS AU MÉDICAMENT .
Les types études disponibles nommer les et expliquer les
Types d’études disponibles sur l’utilisation de médicaments pendant la grossesse
Études animales (chez 2 espèces animal, variation entre espèces, IMPORTANT de considérer la dose utilisé)
Rapports de cas et séries de cas (signal pour la communauté scientifique,Potentiel tératogène de la majorité des médicaments qui le sont a été d’abord été identifié par des cliniciens vigilants )
Étude épidémiologique (meilleur etude disponible)
- Études de cohorte: Comparaison du taux d’anomalies congénitales ou complications dans un groupe de femmes exposées à un médicament vs un groupe de femmes non exposées. Permet de démontrer que le rx n’augmente le rx.
- Études cas-contrôle; Comparaison du taux d’exposition à un médicament chez un groupe d’enfants avec anomalies congénitales vs un groupe sans anomalie (biais de la mémoire)
Permet de démontrer le lien entre une anomalie congénitale rare et un médicament
Étude épidémiologique :
Cohortes provenant de centres d’information en tératologie ! Patientes plus complexes ont tendance à être référées
Croisement de bases de données
!Registres de grossesse
À quel phase du developpement humain, ces caractéristiques font-ils référence ?
- Jours 1-14 post-fécondation (2-4 semaines d’AG) !
- Migration vers utérus
- Série de divisions cellulaires
Implantation et prédifférentiation
Qu’est que la période du tout ou rien ?
C’est dans les 2 semaines suivant la conception
- Il y a des dellules totipotentes
- Blastocyte dans la période d’implantation (Peu de contact avec la circulation sanguine de la mère)
!Peu de risque d’anomalie congénitale
!Si dommage à qté importante de cellules → perte du blastocyte
! Si dommage à faible qté de cellules → cellules touchées remplacées et survie de l’embryon sans anomalie
À quel phase du developpement humain, ces caractéristiques font-ils référence ?
du 14e jours jusqu’à la 9 e semaine postconceptionnelle ( 28e jour –> 11 semaines AG)
Il s’agit de la période la + critique pour les anomalies strucuturelle
la période de sensibilité a un teratogène est différente pour chaque organe.
PHASE 2 : embryogenèse
À quel phase du developpement humain, ces caractéristiques font-ils référence ?
- Après l’embryogenèse jusqu’à la naissance
- croissance foetal
- proliférationt migration cellulaire active en particulier du SNC
- les organes commencent à fonctionner
Phase 3 Foetogenèse
Vrai ou faux Majorité des périodes critique pendant embryogénèse
VRAI
Exposition à tératogène pendant période critique peut mener à des anomalies congénitales majeures et mineures
Le sang désoxygéné du fœtus passe par
les deux artères ombilicale
fait des échanges avec le sang de la mère sans entrer en contact direct = dans le placenta
Le sang oxygéné et riche en nutriments retourne au fœtus
en passant par la veine ombilicale
Quels sont les saractéristiques des Rx traversant le placenta de façon importante :
- Non liés
- Bases faibles
- Liposolubles
- Faible poids moléculaire → <500 Da
Sensibilité d’un agent à une exposition tératogène peut être influencée par le génotype de l’embryon .
OUi,
exemple : Hydroxylase époxyde
Plus la dose d’un médicament est élevée, plus le risque d’interférer avec le développement embryonnaire/fœtal normal est élevé Vrai ou faux
Vrai
Tout médicament donné à une dose suffisamment élevée peut devenir tératogène vrai ou faux
vrai
Potentiel tératogène dépend de
- l’absorption du médicament a/n systémique
- de la durée de traitement
Quel etait le but de l’ancienne classification ABCDX de la FDA ?
Guide thérapeutique lors de la sélection d’un médicament destiné à une femme enceinte
Répond à la question: Quel est le risque qu’une exposition à cet agent durant la grossesse porte atteinte au développement du fœtus?
Quel est la nouvelle classification de la FDA.
Elle vise quoi ?
Pregnancy and Lactation Labeling Rule divulguée par la FDA en 2014
!Effective depuis le 30 juin 2015
Vise à divulguer l’information de manière à
- Faciliter le conseil à la patiente
- Faciliter le transfert des données cliniques sans imposer une conduite à suivre au clinicien
PREGNANCY AND LACTATION LABELING RULE
DE LA FDA doit contenir 3 sections, quelles sont-elle ? et leurs rôles
1. Résumé du risque
Probabilité d’anomalies ou complications chez l’humain / Brève caractérisation du risque avec origine des données .
2.Considérations cliniques
Informations pertinentes pour décisions et prise en charge de la patiente
3. Données
Discussion détaillées des études cliniques disponibles .Doit inclure: doses, durée, moment d’utilisation, type d’anomalies congénitales ou autres complications. Les données clinique humain avant celles animales
Nommer quelques agent tératogènes connus
Agents de chimiothérapie
Androgènes
Antiépileptiques (particulièrement 1ère génération) CorticostéroïdesIECAs et ARAs
Isotrétinoïne et autres dérivés de la vitamine A Lithium
Misoprostol
Mofétil mycophénolate
Thalidomide
Triméthoprim
Warfarine
Vrai ou faux, le risque d’anomalie congénital majeurs augmente lorsqu’on passe de la monothérapie à la polythérapie avec l’acide valproïque et risque tératogène supérieur lors de l’utilisation de doses > 700 mg/jour ?
Quels sont les principale anomalie congénitales en lien avec l’acide valproique
Vrai
- Anomalies du tube neural (surtout lombaires et sacrées)
- Fentes labiales et palatines
- Anomalies cardiaques
- Anomalies radiales et squelettiques
- Anomalies urogénitales (notamment hypospadias)
!-Dysmorphies cranio-faciales
Quel sont les types d’anomalie congénitales en lien avec le lithium ?
Rapport de risque pour tout type d’anomalie congénitale: 1,2-7,7
Quel sont les types d’anomalie congénitales en lien avec le THALIDOMIDE ?
20 à 50 % d’incidence d’anomalie du à son utlisation
Anomalies associées à son utilisation
Anomalies des membres (amélie,
phocomélie)
Anomalies cardiaques
Anomalies urogénitales
Anomalies gastro-intestinales
!Anomalies des oreilles (microtie)
Quel sont les types d’anomalie congénitales en lien avec la WARFARINE ? et le taux d’incidence ?
Taux d’anomalies congénitales associées à l’utilisation au 1er trimestre: ~6,5%
Syndrome fœtal de la warfarine: dysplasie de épiphyses, hypoplasie nasale, hypoplasie des extrémités
Anomalies du SNC associées à exposition à tous les trimestres
Dysplasie de la ligne médiane dorsale (agénésie du corps calleux, malformation de Dandy-Walker, atrophie cérébelleuse)
Dysplasie de la ligne médiane ventrale (atrophie optique)
DONNÉES À RECUEILLIR AUPRÈS D’UNE FEMME ENCEINTE LORS D’UN CONSEIL
- *1. Âge**
- *2. Antécédents obstétricaux** (nb de grossesses et avortements (spontanés ou volontaires) s’il y a lieu,nb d’enfants et leur état de santé,Complications obstétricales antérieures)
3. Grossesse actuelle ( Stade, déroulement, résultats échographie et autres tests s’il y a lieu)
4. Antécédents médicaux actuels et antérieurs (Problèmes de santé (actuels ou antérieurs),Antécédents familiaux d’anomalies congénitales )
5. Histoire médicamenteuse actuelle (Médicaments prescrits, PSN, MVL ,Vitamines (NB acide folique) et minéraux )
De quoi je parle avec la patiente lors de la remise du rx ?
Connaissances de base et perception du risque de la
patiente à évaluer
Bienfaits du traitement (mère et fœtus)
Risque de base d’anomalies majeures (3%)
Données disponibles et incertitudes
Autres options de traitement
Façon de minimiser les risques (acide folique)
Quel ressource est disponible pour nous concernant les rx tératogènes et tout?
Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 10e ed. Philadelphie: Lippincott Williams & Wilkins 2014.
Ferreira E, Martin M, Morin C. Grossesse et allaitement, guide thérapeutique. 2e édition. Montréal: Éditions du CHU Sainte-Justine 2013
Reprotox (source payante)
Teratogen information system (TERIS ) (source payante)
Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (site web spécialisé)
Organization of teratology information specialists (OTIS) (site web spécialisé)
Centre IMAGe (Info-Médicaments an Allaitement et Grossesse) ( centre d’information spécialisé) inf, chu ste justine
Motherisk ( centre d’information spécialisé toronto)
Quels sont les Médicaments les plus utilisés en allaitement ?
Antimicrobiens
Antidépresseurs
Analgésiques
Contraceptifs
Médicaments pour augmenter production lactée
- La majorité des médicaments sont compatibles avec l’allaitement
- Plusieurs médicaments se retrouvent dans le lait maternel !Toutefois, la qté reçue par le nourrisson allaité est souvent faible
- Les nourrissons prématurés sont le groupe de patients le plus complexe pour l’utilisation de médicaments en allaitement
TOUS VRAI
La Qté de médicament reçue par l’enfant dépend de:
- Concentration plasmatique maternelle du médicament
- Qté excrétée dans le lait maternel
- Qté de lait maternel ingérée par l’enfant
Qté de médicament se retrouvant a/n systémique chez l’enfant dépend de
sa biodisponibilité orale
Comment un peu minimiser la qte de rx transféré à l’enfant
en allaitant avant de prendre le rx
QUESTIONS ESSENTIELLES LORS DE L’ÉVALUATION DE LA COMPATIBILITÉ D’UN MÉDICAMENT AVEC L’ALLAITEMENT
1. Existance d’étude clinique sur le passage du rx dans le lait ? ( ratio lait:plasma, Pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids ET pourcentage de la dose pédiatrique reçue )
2. Existance d’étude clinique sur l’utilisation du rx en allaitement et pédiatrie?
3. Les caractéristique physiocochimique du rx ?
4. Le EI pour le nourrisson
5. le facteur du nourrisson qui pourrais influencer la prise du rx
- Ages (prématurer ou non), etat de santé ( rx ou maladie), le type d’allaitement (exclusif + de rx)
6. Est ce que le rx peut diminuer la production lacté ?
Combien de lait bois le nourrisson durant le 6 premier moins de vie ?
150 mL de lait maternel/kg/jour
Il est IMPORTANT de savoir à quel moment de l’allaitement les mesures des concentrations de médicaments ds le lait ont été effectuées
car en Post-partum immédiat → médicaments transférés en plus_____qté dans le lait maternel
grande
Si un médicament se retrouve dans le lait maternel à une proportion < 10% de la dose maternelle ajustée au poids → celui-ci ne devrait pas causer d’effets indésirables au nourrisson allaité
vrai
Un calcul du pourcentage de la dose pédiatrique devrait également être fait.
Dans la majorité des cas → on constate que la qté transférée est trop faible pour avoir un effet thérapeutique et toxique chez le nourrisson
Vrai
Quels sont les caractéristiques des Rx excrétés ds le lait maternel de façon importante
- Non liés
- Bases faibles (non-ionisées)
- Liposolubles
- Faible poids moléculaire
Toutefois → les médicaments avec faible biodisponibilité orale se retrouveront en faible qté au niveau systémique chez l’enfant allaité
Certains médicaments ont été associés à une diminution de la production lactée par interférence avec la sécrétion de_____.
Nommer de rx qui interfere avec la production lactée?
- prolactine
2.
- Contraceptifs oraux
- Pseudoéphédrine
- Vitamine B6 (doses >600 mg)
PREGNANCY AND LACTATION LABELING RULE
DE LA FDA Section allaitement, doit contenir les 3 mêmes sous-sections que celle de la grossesse !
Quelles sont-elles?
- résumé du risque
- considération clinique
- donnée
