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Pha-2046 > IR > Flashcards

IR Flashcards

1
Q

Quels sont les deux principaux organes responsables de l’élimination des médicaments

A
  • Foie -Rein
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Q

Vrai ou Faux le nombre de médicaments complètement ou presque complètement éliminés par voie rénale sous forme inchangée est plutôt limité

A

Vrai

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3
Q

L’IR altère l’excrétions rénale des rx et ou des métabolites et elle entraine aussi des modifications au niveau de (4)

A

◦ Absorption ◦ Transport ◦ Distribution ◦ Métabolisme

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4
Q

L’IR affecte seulement la pharmacocinétique

A

Non , elle peut aussi affecter la pharmocodynamie . Aussi un rx qui n’est pas éliminer au rein peut lui aussi être affecter pour IR

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5
Q

Les conséquences du à une IR (3)

A
  • Toxine urémique : Substances (molécules) qui proviennent du catabolisme protéique. Les déchets restent plus longtemps dans le sang, car moins éliminer et peuvent apporter des conséquences sur tous les autres organe aussi. Cause plus secondaire : -Cytokines inflammatoires (↑ en IRC) -Hormone parathyroïde (PTH) (↑ en IRC)
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6
Q

L’absorption est difficilement évaluée précisément ?

A

Oui car plusieurs facteurs/conditions concomitants qui peuvent influencer donc difficile de prédire.

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7
Q

Quel est l’influence de l’IR sur la liaison une protéine plasmatique ?

Et quel sont les causes ?

A

DIMINUTION Notamment l’albumine (compte pour 60%)

Les causes de la diminution de la liaison plasmatique sont :

  1. Hypoalbuminémie → affecte principalement les Rx acides “
  2. Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine ( perte d’albumine au niveau sanguin)
  3. Accumulation de substances endogènes. ( on veut que le reins laisse passé moins de protéines donc le pt doit en manger moins)
  4. Accumulation de métabolites ( ex: toxines urémiques)
  5. Changement du site de liaison (carbamylation)
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8
Q

Le volume de distribution est influencé par quoi :

A

◦ la liaison aux protéines plasmatiques

◦ la liaison tissulaire –>Pour les Rx souvent peu significative SAUF

« Digoxine » (inotrope utilisé en IC, index thérapeutique etroit, en exces il est très toxique)

↓Vd de 50% en stade V ( ajuster les dose de facon drastique, diminuer les doses de 50 % rapidement)

◦ composition corporelle” Ex: eau, tissu adipeux, masse musculaire

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9
Q

L’insuffisance rénale affecte le volume de distribution ?

A

OUI

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10
Q

IR augmente la clairance rénale ?

A

Non , elle diminue la CR

  • ↓ de la filtration glomérulaire
  • ↓ de la sécrétion tubulaire
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11
Q

L’IR affecte la Cl non-rénale ?

A

Oui, elle l’a diminue aussi

  • Phase I (cyt P450) ( diminué)
  • Phase II (conjugaison)→ produit une substance plus hydrosoluble

via

  • Altération des enzymes hépatiques (Cyt P450) ( auttant dans leur activité que dans leur quantité)
  • Altération des transporteurs hépatiques (ex: P-gp)
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12
Q

En IR sévère faut-il se préoccuper des rx métaboliser au foie ?

A

OUI

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13
Q

Résumé de IR sur la pharmacocinétique !

GO rappelle toi de ce que tu viens de voir !!!

A
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14
Q

Mécanismes sous-jacents pour expliquer l’altération des enzymes métaboliques et des transporteurs ne sont pas clairs. vrai ou faux ?

A

vrai

serait par Inhibition directe et indirect

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15
Q

La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolisme des médicaments est linéaire ?

A

FAUX , elle est exponentielle

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16
Q

L’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (pharmacodynamie) même si leur pharmacocinétique n’est pas altérée.

A

VRAI

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17
Q

Quels sont les buts de l’ajustement des rx ? (2)

A
  • Éviter l’accumulation plasmatique des médicaments dontl’élimination serait perturbée et l’apparition d’effets néfastes
  • Maintenir l’effet pharmacologique du traitement
18
Q

L’ajustement touchera principalement quel type de rx ? (3)

A

◦ À index thérapeutique étroit
◦ Éliminés sous forme inchangée par voie rénale

◦ Fortement métabolisés au foie

19
Q

Quels sont les aspects à vérifier chez le patient en IR avant l’ajustement:

A
  1. La fonction rénale est-elle stable ? ( si la créatine est Ok ?, si le DFG est ok ?, on peut aussi le calculer) Est il en Insuffisance rénale aiguë (IRA) vs IRC ou IRCT?
  2. Une valeur de Crs est-ce suffisant ?

IRC : c’est plus stable
IRA : pas stable, on peut pas se fier au calcul de la clairance de rénal, augmentation peut etre rapide comme elle peut diminuer rapidement aussi

  1. _ÂGE *_ On pert de de la fonction renale , en moyenne de 2 à 4 ml/min/année si diabétique jusqu’à 10. La normal en haut de 40 ans 1 min/minute/année. Ajustement plus important cez les patients plus à risque de comorbidité
  2. _Autres maladies concomitantes significatives*_

Hépatique, diabète, maladie cardiovasculaire

* Clientèle ayant une sensibilité accrue à la néphrotoxicité des Rx

20
Q

Quels sont les aspects à vérifier pour le rx en IR avant l’ajustement:

Pourquoi devrait-on ajuster la posologie ?

A
  1. Néphrotoxicité ? Ad 20% des admissions en centre hospitalier pour IRA.
    Avons nous des alternatives possibles ? Sinon outre l’ajustement, limiter la durée, contrôle sanguin de suivi (vérifier la fonction rénale, pour suivre la sécurité du tx, controle sanguin pour voir s’il s’accumule ou s’il est toxique. Est-il essentiel de réintroduire ?
  2. Altération de la pharmacocinétique/pharmacodynamie

- ↓Innocuité/ ↑ toxicité pour autres organes = ↓ dose (Type de manifestations ? C’est quoi les effets néfastes ? nausé, vomi, il faut ajuster pour eliminer les EI mais pas trop car il faut s’assure rde ne pas nuir à l’efficacité. Si c’est des convulsion : ajustement
beaucoup plus agressif)

- ↓Efficacité = ↑ dose

Si les rx ne se rend plus a leur site d’Action en IR, il perde en efficacité.
ex : Les diurétiques dont l’action est au niveau du rein doivent etre filtré et secrété

3. Vérifier l’importance de l’élimination rénale ?

≥ 40-50% forme inchangée ou métabolite actif/toxique –> ajustement

  1. Vérifier l’index thérapeutique du médicament
    - large: ajustement plus conservateur vs efficacité…Ici on s’occupe plus de l’efficacité que de la toxicité- étroit: ajustement + agressif et précis des doses avec dosages sériques si disponibles

5. Connaître le site d’action du médicament

Tractus urinaire ? SNC ?

21
Q

Quels sont les classes de rx plus affecté par la néphrotoxicité ? (14)

A
  • Agents de contraste iodés (examen radiologique)
  • AINS
  • Antibiotiques (aminosides, vancomycine, sulfamidés, rifampicine,.)
  • Antiviraux (acyclovir, foscarnet,)
  • Antirétroviraux (indinavir…)
  • Antinéoplasiques (cisplatine, methotrexate (MTX), mitomycine C…)
  • Anti-goutteux (allopurinol, colchicine )
  • Biphosphonates (pamidronate, zoledronate…)
  • Inhibiteurs de pompe à protons (IPP)(pantoprazole, lansoprazole,oméprazole..)
  • Immunosuppresseurs (cyclosporine (CSA), tacrolimus..)
  • Lithium
  • Vitamine C

PSN (herbes chinoises…)

  • Anti-HTA (IECA,ARA, diurétiques..)

Ce n’est pas tous les rx de la classe qui sont néphrotoxique

22
Q

vrai ou faux, CSA est tres toxique et présente beaucoup de risque de developer IRC OU IRA

A

VRAI

23
Q

Quels sont les 3 principaux mécanismes des Rx néphrotoxiques ?

et les 3 moins fréquents ?

A

1. IRA fonctionnelle

2. Toxicité tubulaire directe ( +fréquente)

3. Toxicité tubulo-interstitielle

  1. Toxicité tubulaire indirecte (Néphropathie obstructive Par rhabdomyolyse, hémolyse, cristallurie.. )
  2. Atteinte Glomérulaire (Mécanisme immunologique)
  3. Microangiopathie thrombotique
24
Q

Qu’est ce que toxicité tubulaire directe ?

Quels sont les rx qui cause la néphrotoxicité par ce mécanisme?

A

Nécrose tubulaire aiguë-(NTA) (+ fréquente-dose dépendante )

rx : Aminosides, agents de contraste iodés, CSA, tacrolimus, cisplatine, cidofovir, zoledronate…

25
Q

Qu’est ce que l’IRA fonctionnelle ?

Quels sont les rx qui cause la néphrotoxicité par ce mécanisme?

A

Mécanisme hémodynamique : ↓ débit sanguin rénal-vasoconstriction artère afférente- vasodilatation artère efférente

rx : AINS, IECA,ARA, diurétiques, CSA, tacrolimus.

inquiétant chez les personnes agées et la personne
avec des maladies concomitantes

26
Q

Qu’est ce que toxicité tubulo-interstitielle ?

Quels sont les rx qui cause la néphrotoxicité par ce mécanisme?

A

-Néphrite tubulo-interstitielle (NTI)

Mécanisme immuno-allergique (Non reliée à la dose)

rx : AINS, ß-lactamine, rifampicine, allopurinol, quinolones, diurétiques, TMP-SMX, IPP…

  • Néphrite interstitielle chronique (NIC) + rare-progressive-irréversible
    rx: CSA, abus chronique d’analgésiques, lithium, herbes chinoises..
27
Q

Quels sont les principaux rx C-I en IRC ?

A
  1. Codéine, morphine, hydromorphone
  2. Phosphate de sodium (Fleetmd )
  3. Diurétiques épargneurs de K+
  4. Mépéridine
  5. Metformine
  6. Nitrofurantoïne
  7. Vitamine A, E
28
Q

Les raisons pourquoi ces rx sont CI en IRC ?

  1. Codéine, morphine, hydromorphone
  2. Phosphate de sodium (Fleetmd )
  3. Diurétiques épargneurs de K+
  4. Mépéridine
  5. Metformine
  6. Nitrofurantoïne
  7. Vitamine A, E
A

1. Codéine, morphine, hydromorphone : Accumulation de métabolites actifs C-I en stadeV (≤ 15ml/min)

2.Phosphate de sodium (Fleetmd ) : Déséquilibre électrolytique grave

3.Diurétiques épargneurs de K+ : Risque d’hyperkaliémie-C-I stade IV-V (< 30ml/min)

4.Mépéridine : Accumulation d’un métabolite provoquant de la neurotoxicité- suggérer alternative

5.Metformine : Risque d’acidose lactique
Rare, mais mortalité dans 30-50% des cas C-I stade IV-V (< 30ml/min

6.Nitrofurantoïne : Accumulation d’un métabolite toxique causant de la neuropathie-C-I stade III-V (< 50ml/min)

7.Vitamine A, E : Exacerbation de l’anémie + hypercalcémie C-I stade IV-V (< 30ml/min)

29
Q

Quels sont les 3 méthodes d’ajustement ?

A

◦ Augmenter l’intervalle

◦ Diminuer la dose

◦ Une combinaison des deux…notamment plus la fonction rénale se détériore!!

30
Q

Quels sont les recommandations génrales d’ajustement ?

A

◦ Clcr >50ml/min –> pas d’ajustement

◦ Clcr 10-50ml/min –> ajustement modéré

◦ Clcr < 10ml/min–> ajustement significatif

31
Q

Doit ton ajuster des les premières dose ou les doses de charge

A

Non

Demeure habituellement la même car il faut atteindre rapidement la même concentration plasmatique initialement…. donc souvent pas une «urgence» d’ajuster la posologie…

Exception….notamment la digoxine !!!

C’est plus les doses de maintient que nous allons ajuster

32
Q

Pour quel types de Rx, nous allons augmenter l’intervalle posologique ?

A
  1. Pour les Rx concentration-dépendant (quinolones, aminosides etc..)
  2. Index thérapeutique large
  3. Demi-vie prolongée

Pour atteindre un pic plasmatique efficace (Cmax) puis une concentration minimale (Cmin) et éviter une toxicité …mais avec un risque plus grand d’être sous-thérapeutique en fin d’intervalle

33
Q

Pour quel types de Rx, nous allons diminuer la dose ?

A
  1. Pour les Rx temps-dépendant (pénicilline, céphalo etc..)
  2. Index thérapeutique étroit
  3. Demi-vie courte

Pour conserver des concentrations plasmatiques stables et constantes (Cmin efficace à conserver et AUC déterminant l’efficacité)… mais avec un plus grand risque d’être toxique si l’intervalle ne permet pas suffisamment l’élimination du produit…

Si on diminue la dose, il s’élimine moins rapidement donc il peut etre toxique.

34
Q

Faut il se fier au dose fixe d’ajustement proposer dans les monographie ou au % de dose à réduire ?

A

Surtout si le médicament a plus d’une indication….% de la dose à réduire est souvent préférable !

35
Q

Les ajustements proposé dans les livres ne tiennent pas compte des mx des patient, ni des interaction, ni de la possiblilité d’avoir d’autre site d’action ?

A

VRAI, il faut être prudent avec cela

36
Q

Chez le pt en IRCT, quels sont les 2 méthodes de suppléance ?

A

◦ Hémodialyse (HD)
◦ Dialyse péritonéale (DP)
On ne fait maintenant plus d’analyse pour les pt greffé

37
Q

Comment fonctionne hémodialyse (HD)

A

L’hémodialyse est une méthode d’épuration du sang par la création d’un circuit de circulation extra-corporelle et son passage dans un dialyseur.

La dialyse consiste à mettre en contact le sang avec un liquide stérile (le dialysat) dont la composition est proche de celle du plasma (le liquide qui compose 60 % du sang environ) au travers d’une membrane qui sert de filtre.

C’est à l’aide de la chirurgie, on connect ou veine et un artère aussi

38
Q

C’est quoi la dialyse péritonéale (DP)

A

Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le dialysat, est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé.

Principe de diffusion des éléments au travers d’une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.

Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillets du péritoine. L’échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d’eau.

c’est par gravité

39
Q

Étape d’ajustement pour les pt IRCT

A
  1. Ajustement de la posologie en fonction d’une IR de stade V (HD et DP) : Clcr ≤ 15 ml/min…on ne calcule plus…
  2. Évaluer la dialysance du Rx…ie la quantité épurée par la technique elle-même (HD seulement)

Significative si Cldialyse augmente la Cltotale de 30% et plus

Dialyse peritoneal : ne pas s’en préoccuper
Hémodialyser : on s’en préoccupe

40
Q

Qu’est-ce qui rend le Rx «dialysable» ?

A
  1. Facteurs associés à l’HD qui influencent l’extraction du Rx :
  • Type de membrane
  • Débit sanguin et du dialysat
  • Durée de la dialyse
    2. Caractéristiques du Rx qui favorisent l’extraction
  • Petit poids moléculaire (< 500 daltons)
  • Faible liaison protéique
  • Petit volume de distribution
  • Hydrosoluble
  • Élimination extra-rénale faible ou inexistante
41
Q

Serait il un option d’administrer un rx n post dialyse ? 2 raisons

A

OUI

1. Pour éviter sous-exposition (Rx dialysables)

Il faut faire attention au antibiotique. Fraction de la dose régulière parfois nécessaire en post-dialyse….pour compenser la perte…

Il est intéressant de savoir les moments de la dyalise pour deplacer les rx dyalisable, pour minimiser la perte de la dose

2. Pour éviter l’effet durant la dialyse (ex: anti-HTA )

42
Q

Quels sont les références utiles pour l’ajustement en IR ?

A

Drug Prescribing in Renal Failure, Bennett W

TheRenalDrug Handbook

The Sanford Guide (antibiotiques)

Pha-2046 (4 decks)

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