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CL_Pharmaco > Rhumatologie > Flashcards

Rhumatologie Flashcards

1
Q

Quels sont les drapeaux rouges pour la PAR?

A

Gonflement IPP, MCP, poignet
Raideur matinale marquée
Nodules
VS-CRP-F.Rhumatoïde-AntiCCP: ↑
Chgmts radiologiques tardifs (pincement-érosions)

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2
Q

Vrai ou faux? Il est préférable de faire une scinti osseuse avant de débuter un traitement de PAR

A

Faux, scinti inutile

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3
Q

Pourquoi traiter précocement l’arthrite rhumatoïde?

A

Dommages articulaires apparaissent précocément, donc tx avec agents rémitifs à débuter tôt

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4
Q

Quel est l’objectif de traitement de l’arthrite rhumatoïde?

A

Pas de synovites résiduelles

Disparition des synovites = aucun dommage articulaire supplémentaire

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5
Q

Quelles sont les classes de médicaments antirhumatismaux ?

A

AINS
Corticostéroïdes
DMARDS (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) = Agent rémitif (tx de fond)

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6
Q

Quels sont les effets des AINS en PAR ?

A

↓ douleur et ↓ raideur articulaire

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7
Q

Quel est l’avantage des Inhibiteur spécifique COX-2?

A

Meilleure sécurité G-I si FDR de maladie ulcéreuse ( 50% évènements); bénéfice annulé par AAS

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8
Q

Quel est l’effet des AINS sur la progression de la PAR?

A

AUCUN effet bénéfique sur les dommages articulaires/progresion de la maladie

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9
Q

Quel est le mécanisme d’action des glucocorticoïdes dans le traitement de la PAR ?

A
  • Inhibe de multiples voies d’activation de plusieurs types
    cellulaires (macrophages, ostéoclastes), ↓ migration tissulaire des leucocytes par inhibition de l’adhésion à l’endothelium
  • Effet très gratifiant, rapide
  • Ralentit détérioration radiologique (agent rémitif!)
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10
Q

Quels glucocorticoïdes en PAR?

A

Prednisone 7,5 à 10 mg die ou DepoMedrol 120 mg IM

Ajout Calcium 500 mg + vitD 800 UI toujours, biphosphonates souvent
++ utile en infiltration quand articulation est particulièrement inflammée
Effets mineralocorticoïdes: éviter sel, attention à ↑ d’appétit

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11
Q

Quel est l’agent rémitif le moins toxique en PAR?

A

Hydroxychloroquine (Plaquenil)

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12
Q

Quel est l’agent rémitif le plus efficace en PAR?

A

Methotrexate

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13
Q

Combien de temps prennent les agents rémitifs pour agir en PAR?

A

Efficacité lente (2-6 mois)

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14
Q

Quels sont les agents rémitifs traditionnels en PAR?

A

Sels d’or (antimicrobien)
Sulfasalazine (SSZ) (MII)
Hydroxychloroquine (HCQ) (antipaludéen)
Azathioprine (AZA) (antirejet)
Cyclosporine A (CyA) (antirejet)
Minocycline (antibiotique)
Methotrexate (MTX) (antinéoplasique)
Leflunomide

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15
Q

Combien de temps les agents rémitifs prennent-ils à agir en PAR?

A

Efficacité lente (2 à 6 mois)

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16
Q

Quel est l’agent rémitif de premier choix en PAR?

A

Methotrexate 7,5 mg à 25 mg 1x/sem

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17
Q

Quel est le mécanisme d’action du méthotrexate?

A

Bloque le métabolisme des folates → inhibe synthèse des purines →réduit prolifération des cellules inflammatoires

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18
Q

Quel médicament prescrire avec méthotrexate pour diminuer les EI?

A

Ac Folique 1 à 5 mg die

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19
Q

Peut-on prescrire méthotrexate en grossesse?

A

Non, Teratogène +++ : contraception

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20
Q

Quelle clairance pour métothrexate?

A

Rénale (éviter DFG < 40)
Hépatotoxique (éviter ROH)

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21
Q

Doit-on cesser méthothrexate pré-per-post op?

A

Non

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22
Q

Quand est-il primordial de suspendre méthotrexate?

A

Infection bactérienne nécessitant ATB IV

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23
Q

Que surveiller lorsqu’on cesse méthotrexate?

A

“Flare” de la PAR possible après 4 semaines d’arrêt

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24
Q

Que faire si réponse partielle au méthotrexate?

A

Ajouter un 2e agent rémitif, voire un 3e : tx combiné avec biologiques

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25
Q

Nommez des agents rémitifs biologiques

A
  • Anti-TNF: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Golilumab (Simponi), Certozilumab (Cimzia)
  • Anti-IL6R: Tocilizumab (Actemra), Sarilumab (Kevzara)
  • Anti-CD20: Rituximab (Rituxan)
  • CTLA4-Ig: Abatacept (Orencia)
  • Inhib.TyrosineKinases: Tofacitinib (Xeljanz), Baricitinib (Olumiant),
    Upadacitinib (Rinvoq)
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26
Q

Outre la PAR, nommez 3 autres indications des anti-TNFα

A

Spondylite ankylosante
Arthrite Psoriasique
Arthrite Juvénile Idiopathique
Psoriasis
Maladie de Crohn-Colite ulcéreuse
Uvéite intermédiaire
Hidradénite suppurée

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27
Q

Quels risques avec Anti-TNF?

A

↑ légère risque d’infections surtout premier 6 mois
◦ bactériennes (peau et tissus mous, poumons)
◦ zona
◦ Réactivation de TB (extra-pulmonaire)
◦ Infx opportunistes (histoplasma, listeria, pneumocystis,…)
Guérison plus difficile de ces infections sous agent biologique

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28
Q

Quoi faire avec l’anti-TNF si infection?

A

Outre pour une IVRS, CESSER l’Anti‐TNF si infx nécessitant ATB même per os; reprendre dès que le tx de l’infx est terminé

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29
Q

Quel bilan avant de débuter un anti-TNF?

A

PPD ou Quantiferon et Rx poumons chez tous

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30
Q

Quelle prévention avec des prescrire anti-TNF et méthotrexate?

A

Quelque soit l’âge:
◦ Vaccin anti-grippal
◦ Prevnar 20
◦ Shingrix
Pas de vaccins vivants (MMR, Fièvre Jaune, Polio p.o)

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31
Q

Comment gérer les agents rémitifs biologiques en per-op?

A

Pour ↓ risques d’infection post-op, cesser le biologique 2
sem pré chx élective
Reprendre dès que plaie fermée et propre (2 sem post)

32
Q

Sur quelle voie de l’inflammasome peut-on agir en goutte?

A

Bloquer l’IL-1 = tx très efficace de la crise de goutte

33
Q

Quelle fréquence de récidives en goutte?

A

Récidive des crises:

  • 60% à 1an
  • 75% à 2ans
  • 85% à 3ans
    Certains présenteront une goutte tophacée après > 10 ans (10%)
34
Q

Que doit-on faire dès la première crise de goutte?

A

Radiographie

Parfois tophus intra- osseux d’emblée!

35
Q

Comment diagnostiquer une crise de goutte

A
  • Dx définitif: cristaux d’acide urique dans liquide synovial si possible (tube d’analyse d’urine au labo de biochimie)
  • Tableau de podagre classique et récidivante est souvent suffisant pour dx présomptif
36
Q

En quoi l’uricémie est utile au diagnostic de goutte?

A

Peu utile

  • Pendant une crise l’acide urique peut se normaliser dans 30% des cas mais sera ↑ pré et post crise
  • À l’inverse, 25% des adultes nord- américains ont une hyper-uricémie asympto
37
Q

Chez qui suspecter la goutte et chez qui penser à autre chose?

A

Rubor, calor, tumor, dolor et functio laesa: max. à 48 hrs, dure 10-14 jours

  • Gériatrie: d’emblée polyarticulaire, d’emblée tophacée, dans les nodules d’Heberden
  • Suspecter autre chose:
    – Rare +++ chez femme pré-ménopausée
    – Psoriasis et orteil enflé des semaines
    – Arthrite septique: porte d’entrée, fièvre, DEG
38
Q

Quel traitement pour une crise de goutte?

A
  • Glace : bon et pas cher!
  • Si pas de C-I: AINS (naproxen, indométhacine,celecoxib) +/- IPP
  • Si IC, IRC, ACO, ulcère GI: Prednisone PO en dose décroissante sur 10 j, infiltration intra-articulaire, DepoMedrol ou Kenalog IM
  • Colchicine: si dans les premières 12 h 0,6 mg 2co STAT et 1 co 1 h post
  • Si déjà sous hypo-uricémiant: poursuivre
39
Q

Pourquoi dit-on que la goutte est un drapeau rouge?

A

Syndrome métabolique chez 63% patients avec goutte, 25% sans goutte

DONC, dépister activement:
HTA
Intolérance au glucose/diabète
DLP
Obésité abdominale
Insuffisance rénale

40
Q

Comment prévenir les crises de goutte?

A
  • ↓ uricémie
    – Perte de poids
    – Éviter: viandes rouges, abats, fruits de mer, bière, fructose
    – Permettre: vin rouge, produits laitiers, café
    – Mais au mieux on ↓ l’acide urique de 60-90 µmol/l
  • Si HTA à traiter: éviter HCTZ, b- bloquants, IECA; choisir Losartan ou BCC
41
Q

Quelles sont les indications de traitement hypouricémiant?

A

– 2e crise de goutte
– 1ère crise de goutte et IRC stade 3 (< 60 ml/min)
– Goutte et tophus clinique ou radiologique
– Calculs rénaux contenant urate

42
Q

Quel traitement pour hyperuricémie asymptomatique ?

A

Aucun

43
Q

Pour prévenir les crises de goutte, l’acide urique devrait être inférieure à combien?

A

< 360 µmol/l
(<300 µmol/l si tophus)

44
Q

Quel médicament pour prévenir crises de goutte ?

A

Allopurinol = 1er choix
– 100 mg die et ↑ de 100 mg par mois ad acide urique < 360 µmol/l
– 300 mg n’est suffisante que pour 50% des patients! ↑ ad 800 mg
– Durée indéfinie sauf si perte poids ++++++

45
Q

Quelle particularité pour allopurinol chez population noire et asiatique?

A

Doser au préalable HLA-B*5801 chez Asiatiques et Noirs re: si + risque de toxicité et choisir plutôt Febuxostat

46
Q

Quelles précautions allopurinol et IRC?

A

– Risque de toxicité ↑
– Débuter + bas (50 mg) et ↑ + lentement (50 mg par mois)
– ↑ ad atteindre acide urique < 360 μmol/l

47
Q

Le niveau “normal” d’acide urique dans les rapports de labos = 206-441 µmol/l, mais quelle est la ‘‘normale’’ sans conséquence clinique?

A

< 408 µmol/l

48
Q

Lors de l’introduction d’un hypo- uricémiant, ad ____% font une crise de goutte

A

50%

49
Q

Comment la colchicine réduit-elle l’uricémie?

A

Elle ne la réduit pas

Réduit l’activation de l’inflamasomme et l’adhésion endothéliale des neutrophiles

50
Q

Comment réduire le risque de crise de goutte lors de l’introduction d’un hypouricémiant?

A

Colchicine 0,6 mg die pour les premiers 6 mois d’hypouricémiant ↓ crises +++; ↓ dose de 50% si créat > 200

51
Q

En gros, quel est le traitement de l’arthrose?

A
  • Modalités Physiques
  • Acétaminophène
  • Tx AINS topiques
  • AINS/COX-2
  • Infiltration Intra-Articulaire: Stéroïdes, Hyaluronate
  • Duloxetine
  • Narcotiques
  • Chondroïtine?
  • Chirurgie (Ostéotomie, Arthroplastie)
52
Q

Quel maximum d’acétaminophène par jour pour traitement de l’arthrose?

A

3 G

53
Q

Vrai ou faux? L’acétaminophène perturbe l’INR

A

Vrai

54
Q

Vrai ou faux? Les AINS topiques ont une efficacité similaire au traitement PO

A

Vrai, si appliqué tel que px (fidélité au tx médiocre)

55
Q

Vrai ou faux? En arthrose, les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène

A

Vrai chez 2/3 patients , égal 1/3 pts

56
Q

Quels sont les FDR GI des AINS ?

A
  • > 70 ans
  • Hx d’ulcère ou hémorragie digestive (<10 ans)
  • Co-Morbidités (MVAS, Db)
  • Prednisone
  • Combinaison d ’AINS (incluant AAS à petites doses)
  • Anticoagulation
57
Q

Les infiltrations intra-articulaires de corticostéroïdes sont efficaces combien de temps en arthrose?

A

1-3 mois

58
Q

Combien d’infiltrations intra-articulaires maximum par an en arthrose?

A

Max 3-4 injections par articulations par an

59
Q

Post injection de cortico intra-articulaire, repos combien de temps augmente l’efficacité a/n du genou?

A

48h

60
Q

Quels effets néfastes des infiltrations de corticostéroïdes en arthrose?

A
  • Rarissime: infection
  • Rupture de tendon quand répété +++ en peri-tendineux
  • Atrophie/dépigmentation cutanée quand structure superficielle (épicondylite, tendinite deQuervain,…)
  • ‘Flushing’ du visage le lendemain
  • Chez DB, ↑ glycémies x 72 hrs
61
Q

Quel mécanisme d’action de l’acide hyaluronique en arthrose?

A

Restaurer les propriétés visco- élastiques du liquide synovial, réduites dans l’arthrose

62
Q

Quelle efficacité et durée de l’effet pour l’injection d’acide hyaluronique en arthrose?

A

Efficacité 50%
Durée 3-6 mois

63
Q

En gros, quelles recommandations pour injections intra-articulaires?

A

.1. StéroïdesIA
– 3-4 x par articulation, par an
– ∅ d’impact négatif à court terme

  1. Si insatisfaisant: Viscosuppléance
    – efficacité max à 6 sem
    – Durée en moyenne 4-6 mois
    * Injections utiles quand les analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou contre-indiqués
64
Q

Quel antidépresseur comme coanalgésique en arthrose?

A

Duloxétine (cymbalta)

65
Q

Quel mécanisme d’action du duloxétine ?

A

Inhibiteur recaptation serotonine + noradrenaline

66
Q

Peut-on prescrire des narcotiques en arthrose?

A

Dilemme:
– Risque de narco-dépendance
– Effets GI et SNC
– Arthrose modérée à sévère: analgésie simple souvent peu efficace
– AINS mal tolérés et toxiques chez la personne agée
* Suggestion: le moins possible le moins longtemps possible

67
Q

La glucosamine est-elle efficace en arthrose?

A
  • Pas supérieur à placebo pour soulager la dlr de la gonarthrose dans la majorité des études
  • Propriétés “chondroprotectrices” non démontrées

MAIS chondroitine > placebo pour arthrose de la MAIN

68
Q

Vrai ou faux? Les méthodes non-pharmaco sont aussi importantes que les méthodes pharmaco en arthrose

A

Vrai

69
Q

Quelle densité osseuse pour dire qu’on est en ostéoporose?

A

Score T < -2,5

70
Q

Vrai ou faux? Tant qu’il n’y a pas de fracture, l’ostéoporose est asymptomatique

A

Vrai

71
Q

Qu’est-ce qu’on qualifie de fracture de fragilisation?

A
  • Fx spontanée ou consécutive à un trauma mineur, comme chute de sa hauteur ou d’une hauteur moindre
  • Hanche, vertèbre, bassin, humérus proximal, avant-bras

À l’exclusion des fx craniofaciales, main, cheville et pied

72
Q

Peut-on se fier seulement à l’ostéodensitométrie?

A

Non, dès que fracture, ostéoporose, donc traiter d’emblée

73
Q

Vrai ou faux? 2/3 des fractures vertébrales sont asymptomatiques

A

vrai

74
Q

Comment suspecter une fracture vertébrale?

A

Perte de taille significative, une distance occiput-mur excessive, un espace ilio-costal insuffisant:
Cela justifie une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire

75
Q

Vrai ou faux? La majorité des fractures osseuses se produisent avec une DMO supérieure à T - 2.5

A

Vrai

76
Q

Si on est en présence d’ostéoporose sur la base d’une ostéodensitométrie ou d’une fracture de fragilisation, quel bilan faire?

A

Bilan cause secondaire:
◦ FSC
◦ Calcium corrigé
◦ Créatinine
◦ Phosphatase alcaline
◦ TSH
◦ EPP
◦ 25‐OH‐VitD (après 3‐4 mois de supplts)

77
Q

Comment traiter l’ostéoporose?

A

Rx qui stimulent la formation osseuse (Denosumab, romosozumab, teriparatide)
Rx qui réduisent la résorption osseuse (biphosphonates)

CL_Pharmaco (15 decks)

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