Revisão breve do Internato de CM Flashcards
No que consiste o protocolo SPIKES?
Set up an interview
Percepção do paciente sobre a dç
Invitation (seja convidado a falar)
Knowledge (dê conhecimento a ele)
Empatia e resp. Emocional
Strategia e Sumario (consenso)
Cite os dois principais objetivos dos cuidados paliativos
1) alívio de sintomas
2) tratamento de acordo com objetivos e valores do paciente + família
A dor nociceptiva ocorre por meio de _________. Ela pode ser dividida em _____ e ______. Caracterize as duas subdivisões
Dor Nociceptiva
Estimulação de nociceptores.
Somática ou visceral
• Somática: bem localizada 🔪
(facada, pontada, aperto, latejo)
• Visceral: inespecífica 🏋🏽
(peso, pressão)
A dor neuropática ocorre por meio de ________.
💥destruição ou 🔺 alteração do sistema de transmissão álgica
Dívida a dor neuropática em duas
Dor neuropática
• Periférica (ex.: toracotomia)
• Central (ex.: compressão medular)
Cite queixas sugestivas de dor neuropática
• Choque, formigamento, queimação, agulhada
👁️🗨️ alodínia (estímulos como o toque que causam dor)
Quais os dois princípios no manejo da dor grave?
1) VO sempre que possível 👄
2) De horário 🕝
Tratamento Não Opioide: qual a indicação dos AINES?
• Indicado pra dor SOMÁTICA (dor leve a moderada)
Tratamento Não Opioide: quais os mecanismos dos AINES?
• Seletivos (coxibes): inibem Cox-2
• Dipirona e Paracetamol: pode agir na cox3
• Não seletivos: inibem cox1,2,3
Tratamento Não Opioide: quais as 4 desvantagens dos AINES?
🫀. Nefro-cardio-tóxicos (todos)
🗣️. Sangramento TGI (não seletivos)
🥩 . Hepatotoxicidade (paracetamol)
🛖. Dose teto
4 indicações de CORTICOIDES no controle da dor
- Dor óssea
- Dor neuropática
- HIC (tumor)
- Obstrução intestinal maligna
Cite 2 efeitos colaterais “interessantes” do corticoide no controle da dor
⬆️ apetite e ⬆️ humor
Cite a indicação de usar ANTICONVULSIVANTES no controle da dor. Dê 3 exemplos de medicações usadas
• Dores neuropáticas
1) Gabapentina
2) Pregabalina
3) Carbamazepina
⚡️ GABAPENTINA: dose + como ajustar + dose máxima
Gabapentina
100-300mg à noite.🌜
• Se não melhorar, aumentar dose a cada 24h:
300mg 24/24h 👉🏼 12/12 👉🏼 8/8…
• Dose máxima: 3.600mg/dia
⚡️ PREGABALINA: dose + diferença dela pra gaba + dose máxima
Pregabalina
100-300mg à noite 🌚
• Pregabalina tem efeito analgésico mais rápido, mas pode causar euforia
• Max 900mg/dia
⚡️ CARBAMAZEPINA: dose + 1° indicação em qual doença + efeito colateral
Carbamazepina
100-200mg/12h ☀️🌙
• 1° opção em neuralgia do trigêmeo
• Colateral: hiponatremia 🧂
Quando usar antidepressivos no controle da dor? Como essas medicações atuam? Qual o detalhe importante?
• Dor crônica/ dor neuropática
👁️🗨️ atuam aumentando o tônus inibitório (via serotonina e Nora)
⚠️ o efeito analgésico é mais rápido que o efeito antidepressivo (que só chega uma semana dps)
Cite duas classes de antidepressivos que podem ser usados no controle da dor (com dois exemplos de cada classe)
- Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)
- Venlafaxina
- Duloxetina
- Tricíclicos
- Amiltriptilina
- Nortriptilina
Como você receitaria um tricíclico no controle da dor crônica/ neuropática? E se o paciente for idoso?
Amiltriptilina: 25-50mg à noite 🌜(máx. 60mg)
👴🏼 10mg/dia
Quais os cuidados ao receitar tricíclicos no controle da dor neuropática crônica?
🗓 Aumentar dose a cada 3-7 dias
🫀 tomar cuidado se glaucoma ou arritmias
⛔️ colaterais: boca seca, sonolência, hipotensão ortost., NV, arritmias, dispepsia, retenção urinária, constipação.
Quais os efeitos colateriais de um tricíclico?
Basta pensar cranio-caudal.
- Boca seca, hipotensão orto, sonolência
- NV
- arritmias
- dispepsia, constipação, retenção urinária.
Qual a indicação de RELAXANTES MUSCULARES no controle da dor? Dê um exemplo e dose.
- Dor miofascial/ espasticidade
Ciclobenzaprina, 5-10mg/dia. (não usar por mais de 2-3 semanas)
Cite uma indicação para utilizar CETAMINA no controle da dor, com dose.
CETAMINA
0,5-1mg/kg em bolus
- Queimaduras graves (troca de curativos)
- abstinência por opioides.
Tratamento Opioide da Dor: primeiro princípio
- prefira EV 💉
Tratamento Opioide da Dor: quanto tempo demora pra iniciar o efeito da morfina? (baseado na via de admnistração)
Morfina – início do efeito
- EV 10min
- SC 20-30min
- VO 30-60min
⚡️Tratamento Opioide da Dor: dose inicial de morfina em paciente virgem de opioide
- Morfina 2-5mg EV
⚡️Tratamento Opioide da Dor: quais os 5 efeitos colaterais, e como controlá-los?
1) Constipação 👉🏼 laxante
2) Náuseas 👉🏼 Metoclopramida
3) Sonolência 👉🏼 reduz dose ou +ritalina
4) Prurido 👉🏼 anti-histamínicos
5) Retenção urinária 👉🏼 tansulosina
⚡️ Tratamento Opioide da Dor: em quais casos eu vou preferir Fentanil no lugar de Morfina?
- Disfunção hepato-renal
- Broncoespasmo
- Instabilidade hemodinâmica
⚡️ Morfina: duração do efeito
⏱ 4h (pico em 1h)
🥩Em hepatopatas dura 6-8h
⚡️ Morfina: dose de ataque + manutenção
- ATQ – 2-10mg EV
- MAN – vc faz as doses de 10/10min até a dor cessar. Quando cessar, mantém essa dose 4/4h
⚡️ Morfina: um paciente específico que preciso tomar cuidado com as doses
paciente com IRA, pq acumula metabólitos tóxicos.
⚡️ Tramadol: início de ação + duração do efeito
início
EV 10min
VO 1h
efeito
4-6h (pico 2h)
⚡️ Tramadol: cuidados no paciente renal
não faz 6/6h…faz 12/12h, no máximo 200mg/dia.
⚡️ Tramadol: principal tipo de dor que essa medicação melhora
dor neuropática
⚡️ Fentanil EV: dose de ataque + início da ação
. 25-100mcg EV
(25-200mcg/HORA)
. início em 1-2min
⚡️ Fentanil EV: duração do efeito
30-60min em BIC (25-200mcg/h)
⚡️ Fentanil EV: cuidados no paciente renal
😇 é seguro pro paciente renal! causa pouca constipação
Manejo da dor: defina TOLERÂNCIA e duas soluções pra ela.
Tolerância 👉🏼 necessidade de doses cada vez maiores pra ter o mesmo efeito.
🤓 associar a um não-opioide
🤓 rotacionar os opioides
Manejo da dor: defina ABSTINÊNCIA, exemplifique como isso se somatiza e dê duas souções pra ela.
Abstinência 👉🏼 interrupção abrupta de medicação que tava sendo feita em dose alta e prolongada.
😷 Sintomas: sudorese, vômitos, lacrimejamento, hipertensão, taquicardia, febre, ansiedade, dor corporal.
🤓 Desmame gradual (se uso >7d)
🤓 Reintroduzir opioide + metadona (op. de ação longa)
Manejo da dor: defina HIPERALGESIA INDUZIDA POR OPIOIDE, e dê duas soluções pra ela.
Hiperalgesia ind. op 👉🏼 Paciente hiperssensível a dor quando recebe opioide
🤓 redução da dose
🤓 rotação de opioide
Rotação de opioides: duas situações para realizar essa abordagem
- Analgesia insuficiente
- Efeitos colaterais de difícil controle
Rotação de opioides: como realizar?
calcula equivalência entre um opioide e outro + reduz a dose em 25-50%.
Rotação de opioides: como mudar de tramadol pra morfina? (>7d de uso de um)
tVO 👉🏼 mVO
💊* 120mgT → 30mgM
tEV 👉🏼 mEV
💉* 80mgT → 10mgM
Dor neuropática: 1º linha de tratamento
Gabapentina + tricíclico
Dor neuropática: 2º linha de tratamento
Tramadol
Dor neuropática: 3º linha de tratamento
Opioide forte (metadona) ou Cetamina
Como mensurar a dor de um paciente que não se comunica?
- BPS (pcte em ventilação mecânica)
- CPOT (pcte sem VM)
Como mensurar a dor do paciente incomunicável? utilize a BPS
Face:
. relaxada
. tensa (abx sobrancelha)
. muito tensa (fecha olhos)
. careta
MMSS: quanto maior a flexão/retração, maior a dor
Controle da dispneia: cite causas e possíveis soluções
- Broncoespasmo → BD
- Derrame pleural → dreno
- Ansiedade → benzo
Controle da dispneia: medidas não farmacológicas
- Janelas abertas
- Suporte O2
- Balanço hídrico negativo
Controle da dispneia: medida de ataque para controle da sensação de dispneia
Dose bolus morfina 2mg + 10ml SF 0,9% – fazer 5ml a cada 15min.
Controle de náuseas: 5 possíveis causas de náusea
- Química (QT, ATB, Uremia, DHE)
- Estase gástrica (ascite, anticolinérgicos)
- Visceral (carcinomatose peritoneal, fecaloma, obst TGI maligna)
- Cortical (HIC, Meningite, Ansiedade)
- Vestibular (opioide, movimentos)
Controle de náuseas: como receitar em causas químicas? (QT, DHE, ATB, Uremia)
. Metoclopramida 10mg/6h VO/EV
.Ondansetrona 4-8mg/8h VO/EV
Controle de náuseas: como receitar em causas de estase gástrica (ascite, anticolinérgicos, infiltração tumoral)
. Metoclopramida 10mg/8h VOEV
. Bromoprida 10-20mg/8h VOEV
. Eritromicina 3mg/kg/8h VOEV
Controle de náuseas: como receitar em causas viscerais? (carcinomatose peritoneal, fecaloma, obst TGI maligna)
. Clorpromazina 6,5-12mg/dia VOSC
. Dexametasona 8-16mg/dia EV
Controle de náuseas: como receitar em causas corticais? (HIC, meningite, ansiedade)
. Lorazepam 0,5-1mg/6h sublingual
. Clorpromazina 6,5-12mg/dia VOSC
. Dexametasona 4mg/6h EV
Controle de náuseas: como receitar causas vestibulares?
Dimenidrato 25-50mg/8h EV
Controle de náuseas: quais medicações atuam nos receptores dopaminérgicos?
metoclopramida e haldol
Controle de náuseas: quais medicações atuam nos receptores serotoninergicos?
Ondansetrona
Controle de náuseas: quais medicações atuam nos receptores colinérgicos?
metoclopramida e eritromicina
Controle de náuseas: quais medicações atuam nos receptores histamínicos?
Dimenidrato
Controle de náuseas: paciente com náusea por uso de opioide ou por UREMIA, como tratar??
Metoclopramida ou Haldol
Controle de náuseas: quais os dois cuidados a serem tomados com a Ondansetrona?
- Checar o porquê. Se for gastroparesia, ondasetrona só piora.
- Não usar junto com tramadol. (diminui efeito analgésico)
Controle de náuseas: como saber se a náusea é psicogênica?
Investigar se ela tá associada a alguma memória (local ou situação). Nesses casos, sempre pensar em usar benzodiazepínicos.
Controle da constipação: possíveis causas
Dieta, imobilização, hipotireoidismo, desidratação, distúrbios metabólicos, medicamentos e neoplasias
Controle da constipação: tratamento não farmacológico (2)
- Fracionar dieta
- ↑ ingesta líquida e de fibras
Controle da constipação: 4 classes farmacológicas utilizadas
- OSMÓTICOS (lactulose)
- IRRITATIVOS (bisacodil)
- ANTAGONISTA OPIOIDE (metilnaltrexona)
- ENEMAS (fleet)
Controle da constipação: como prescrever o principal osmótico (lactulose)
Lactulona 15-30ml VO 1x ao dia ou 10-20gt a noite
Controle da constipação: como prescrever o principal irritativo (bisacodil)
Bisacodil 5-15mg à noite (efeito na manhã seguinte)
Como avaliar a partir do ECOG
ECOG
0: normal
1: 👩🏻🏭trabalho pesado
2: 🚶🏻 trabalho leve, mas fora do leito >50% do tempo
3: 🥱 dentro do leito >50% do tempo
4: 🛌 Restrito ao leito
Contraindicações de MORFINA
- Depressão respiratória grave
- Asma grave em ambiente não monitorado
- Íleo paralítico
Descreva um paciente com síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
• Febril 🥵
• Taquicárdico 🫀
• Leucocitose 🧪
Quais exames você pediria “de cara” para um paciente com suspeita de IRA?
. Laboratoriais (HMG | URE | CRE | Na K Cl Mg)
. EAS
. USG vias urinarias (S/N)
. Interconsulta nefro (?)
Paciente chega aos seus cuidados com débito urinário reduzido…você descobre que ele tem IRA. Será que precisa de diálise? Como você avaliaria a necessidade de diálise?
Critérios de diálise
. Hipercalemia refratária
. Acidose refratária
. Hipervolemia refratária
. Uremia grave
. Oligoanúria >24h.
Paciente com IRA aos seus cuidados…qual o raciocínio para excluir causas pós-renais?
. Procurar bexigoma no exame físico
. Tá com SVD? (obstruida?)
. USG de vias urinárias
Paciente com IRA aos seus cuidados…você se pergunta se foi por nefrotoxicidade medicamentosa. Quais medicações procurar na história desse paciente?
. Gentamicina, neomicina (aminoglicosídeos)
. Anfotericina B
. Aciclovir
Seu paciente da enfermaria tá evoluindo a poucos dias com Oligoanúria + uma HAS que não controla com medicação, além de uns episódios de dispneia e ansiedade…o que você faria? organize seu pensamento.
. O paciente possui sinais de hipervolemia (HAS dificil controle, oligoanuria, EAP?)
. Conduta 👉🏼 Furosemida 20mg EV ACM
Paciente com IRA aos seus cuidados…tá com sinais de hipovolemia (palidez, lipotimia, labios e extremidades arroxeados, cefaleia)…o que você vai fazer?
- Hidrata! SF 0,9% 500ml EV
(vai melhorar FC, DU e PA) - Se não houver resposta, avalia fazer vasopressor (nora)
Uma das indicações de Diálise em pacientes com IRA é a presença de uma Síndrome Urêmica Inquestionável. Explique.
Síndrome Urêmica Inquestionável
. Encefalopatia urêmica 🧠
. Pericardite urêmica 🫀
. Coagulopatia urêmica 🩸
Como se receita transamin?
1cp de 8/8h (quantos mg?)
Imagine uma criança chegando no seu consultório com “xixi cor de coca cola”. O que aconteceu com a urina dela? O que é isso?
Hematúria.
A hemácia se desnatura no pH urinário, isso torna ela amarronzada
Qual a função dos IECAs/BRAs quando utilizados pra tratar Nefropatia por IgA?
Função anti-proteinúrica.
(Reduzir proteinúria)
Por esse motivo, são usados apenas em casos de proteinúria > 500mg/dia.
