Reumato - AR Flashcards
Prevalência da OA e da AR na população?
30% e 1%
Que tipo de articulação é afetado pela AR
Diartrodiais
O que está acontecendo com a incidência da AR?
Diminuindo (estranhamente)
A prevalência permanece (pacientes vivendo mais)
Faixa de preferência e proporção H:M da AR
25-55 anos, 3:1
Fatores de risco conhecidos da AR
tabagismo (maior chance de soropositivas, inclusive)
Asbesto, sílica e madeira
HLA associado à AR
HLA-DRB1
Parente de 1º grau tem de 2 a 10 vezes maior risco
Explique a teoria dos linfócitos autorreativos na AR.
Linfócitos T que não foram eliminados na maturação e que reagem contra o próprio organismo
Onde são secretadas as enzimas proteolíticas do pannus?
Na interface do pannus com a cartilagem
Explique a ordem de ataque à articulação começando com os T CD4?
Linfócitos TCD4 hiperestimulados migram para a sinóvia, atraem macrófagos e linf B. Produção de citocinas (princip. TNF) e proteinases. Autoperpetuação do processo.
Que tipo de IgG é o FR?
Normalmente uma IgM (mas pode ser IgA ou IgG) contra a fração FC de IgG (forma complexos)
Quem produz o FR?
Plasmócitos ativados na inflamação.
Como estão os neutrófilos e o complemento na l. sinovial?
Neutrófilos aumentados (atraídos por quimiocinas) Complemento reduzido (assim também é nas serosas)
Sintomas constitucionais da AR
fadiga, mal-estar, anorexia, mialgia.
Pequenas art mais afetadas na AR
MCF, IFP e MTF
Variabilidade de abertura do quadro de AR… Alguns abrem com uma única art….
outros podem fazer um quadro fulminante, com múltiplas articulações, derrame pleural, vasculite, nódulos
É comum ter febre na AR?
Não. Pensar em infecção associada.
Principal causa de óbito na AR
Da cardiovasculares - coronariana e icc.
*Lembre que inflamação crônica acelera a ateromatose
Como a inflamação crônica aumenta a ateromatose?
Aumentando o estresse oxidativo que afeta lipidios que se depositam mais
Qual a relação de AR com osteoporose
Citocinas inflamatórias estimulam osteoclastos, além do uso de GC
*30-50% desenvolvem osteoporose
Qual tipo de linfoma é mais comum na AR?
Linfoma difuso de grandes células B.
*aumentado em pacientes com doença mais ativa e pacientes com S. de Felty
Qual é o principal sintoma da AR? E o principal sinal?
Dor e aumento do volume articular.
*A dor acontece por estresse mecânico de fibras da cápsula distendida.
Progressão de articulações da AR
mão e pés, punhos, tornozelos, cotovelos joelhos, quadril e ombro (mais tardia)
Mais raramente cricoaritenoides, ATM e cervical.
É comum eritema na AR?
Não, suspeitar de artrite séptica ou de cristais
Alterações típicas das mãos (5)
Desvio ulnar dos dedos, abotoadura, pescoço de cisne e dorso de camelo no punho. Pode fazer S. do Tunel do carpo (quinta alteração)
sinal de edema do joelho
Sinal da tecla
Tipo de cisto comum na AR
Cisto de baker.
Percentual de pacientes que fazem subluxação atlantoaxial.
menos de 10%
Diâmetro normal entre arco do atlas e processo odontoide na AR.
3 mm ou menos
Consequências da luxação atlantoaxial na AR
tetraparesias, tetraplegia, parada respiratória, insuf. vertebrobasilar (vertigem e síncope)
Nervos mais acometidos no cotovelo na AR e suas lesões típicas
Ulnar (mão em garra)
Radial (mão caída)
Sintomas de artrite das cricoaritenoides na AR
Dor anterior do pescoço, disfagia e rouquidão
pode haver estridor e ins. respiratória
O que causa os nódulos reumatoides na AR?
Vasculite de pequenas veias (faz necrose fibrinoide e proliferação de fibroblastos)
Qual o percentual de pacientes com AR que desenvolve FR?
20-30% *principalmente os FR+
Quais são os locais mais acometidos por nódulos reumatóides?
Áreas de maior pressão mecânica (cotovelos, mãos, pés e calcâneo)
Cite localizações internas de nódulos reumatoides
Pleuras, meninges, etc.
Quais são os dois tipos de vasculite encontradas na AR
Cutânea leucocitoclastica
Necrosante
Descreva a vasculite cutânea leucocitoclástica da AR?
Infartos acastanhados em unhas e polpas digitais (lascas)
Descreva a vasculite necrosante da AR
Igual a da PAN
Pequenas e médias artérias.
Quais são as complicações da vascilite necrosante da AR?
mononeurites, ulcerações, gangrenas digitais e infartos viscerais.
Quais são as três manifestações neurológicas da AR
Sjogren (mais comum - 20-30%)
Episclerite
Esclerite
Complicação da s. de sjogren na AR
Ceratoconjuntivite seca (lesão da córnea por ressecamento)
*Costuma ter aumento de parótidas e xerostomia junto
Descreva a episclerite da AR
Autolimitada, eritema (localizado sem secreção) e dor ocular.
Descreva a esclerite da AR.
Dolorosa
Pode resultar em perda de acuidade.
O que é escleromalácia perfurante?
Adelgaçamento da esclera, mostrando os vasos da coroide.
Como é o derrame pleural na AR?
Pouco volumoso, pouco sintomático.
Quais são as características bioquímicas do derrame pleural na AR.
Exsudato (LDH alto e prot altas) Complemento baixo FR+ Glicose baixa pH baixo
O que são Ragócitos no derrame pleural?
Neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas.
Quais são as complicações de nódulos reumatóides no parênquima pulmonar?
Infecções ou roturas para pleura, pneumotórax, fístulas e calcificações.
fibrose intersticial difusa.
O que é BOOP e quais pacientes de AR costumam ter?
Bronquiolite Obliterante com Organização Pneumônica
Pacientes que usam D-penicilamina e sais de ouro
O que é S. de Caplan
Nódulos reumatoides pulmonares + pneumoconiose.
Quais são as complicações neurológicas da ar
Neuropatias periféricas compressivas (S. carpo e tarso)
Mononeurites (vasculites de vasa nervorum)
N. reumatoides em meninges (raro)
Subluxação atlantoaxial
Quais são as complicações renais da AR?
Nefropatia membranosa (Usuários de sais de ouro ou penicilamina) IRA pré-renal, NTA e nefrite intersticial - excesso de aines Glomerulonefrite mesangial - pela AR Vasculites renais (de médios vasos)
Qual é o percentual do danno articular nos primeiros dois anos da AR?
80%
Quanto tempo leva para as DARMDS fazerem efeito?
6-12 semanas
Quantos critérios são necessários para fechar dx de AR?
Seis ou mais pontos
Quais são os critérios articulare da AR?
1 grande - 0 2-10 grandes - 1 1-3 pequenas -2 4-10 pequenas - 3 > 10 com pelo menos 1 pequena) - 5
Critérios sorológicos da AR
Fator e CCP negativo - 0
positivo <= 3LSN - 2 pontos
> 3 LSN = 3 pontos
Reagentes de fase aguda na AR
VHS e PCR = 1 ponto
Critério temporal da AR
> = 6 semanas - 1 ponto
Qual é o outro marcador ACPA?
Antivimentina citrulinada mutada
Qual o percentual de pacientes saudáveis com FR+
1-5%
10-20 se forem idosos.
Cite algumas doenças que aumentam o FR
LES, mononucleose, TB, sífilis, hepatites, endocardite
hanseníase, malária
Qual é a enzima que faz a conversão de residos de arginina em citrulina?
Peptidil-Arginina deiminase
Cite alvos de citrulinaização
Filagrinas, vimentinas, fibrina, colágenos I e II
Qual é a sens. e especificidade do anti-ccp
70-80% (mesma do FR)
E: 95%
Que achados hematológicos encontramos na AR?
Anemia de dça crõnica
Trombocitose e leucocitose
Bioquímica do líquido sinovial na AR
proteínas aumentadas glicose baixa Predomínio de polimorfo (5000 a 50000) FR e anti-ccp positivo) complemento reduzido
Características radiográficas da AR
Aumento de partes moles derrame articular Osteopenia justarticular Perda de cartilagem Cistos subcondrais erosões marginais subluxações e anquiloses
Como é o prognóstico da AR
50% inaptos para trabalho em 10 anos
vivem 3-7 anos a menos.
Defina remissão na AR.
Todos: máximo uma articulação dolorosa máximo 1 edemaciada pcr maxima de 1 auto-avaliação 1 (0-10)
ou
SDAI máximo 3,3,
Cite medidas gerais para tratar AR
Repouso articular nas crises
colar cervical nos indicados
fisioterapia
Vacinas (pneumo 5 anos; influenza anual; hep B)
Quais são as indicações de CTC na AR?
Como ponte até o efeito das DARMDs
Controle de flare
*Doses baixas ou intermediárias (7,5 e 30 mg/dia)
Os CTC tem algum tipo de efeito modificador da AR?
Sim, mas as longo prazo. Mas não são indicadas pra isso.
Qual é a indicação de profilaxia de osteoporose no uso de CTC da AR? O que usar?
5 ou mais mg de prednisona por dia por mais de 3 meses
Bisfosfonatos + cálcio + vitamina D
A falha de resposta a uma DARMD contraidica as outras?
Não
Qual é a primeira escolha no tto da AR? E qual sua farcodinâmica?
Metotrexato.
Inibe a diidrofolato redutase (metab. de purinas e piridiminas)
Quais são os principais efeitos colaterais do metotrexate? (7)
Estomatite (mucosite) Intoler. TGI Hepatotoxicidade (inclusive fibrose hepática) Nefrotoxicidade Pneumonite por hipertsensib. Mielotoxicidade Aumento de infecções *como zoster)
Que droga e qual dose usar para quem usa MTX?
Ácido fólico (1/dia ou 5 mg//semana)
Ácido folínico (2 mg/sem)
Que exames e precauções tomar antes de começar MTX
Hemograma, hepatograma, sorologias de hep B e C; creatinina.
Que exames usar para monitorar o uso de mtx a cada 2-3 meses?
hemograma, hepatograma e função renal.
O que fazer se um usuário de MTX persistir com alterações de albumina ou aminot?
Biópsia hepática (risco de fibrose)
Como são as doses do MTX? Inicial, incrementos e dose máxima.
Inicia 7,5 semana
Aguarda 4 semanas, se não tiver resposta, aumentar 2,5/semana
(máxima 25 mg/semana)
O que fazer se o paciente tiver muita intolerância GI ao
MTX?
Pode fazer SC ou IM.
Qual é o mecanismo de ação da Leflunomida?
Inibição de síntese de piridiminas.
Como usar e qual dose para leflunomida na AR?
Em associação ou monoterapia.
10-20 mg/dia
Quais são efeitos colaterais da leflunomida?
Diarreia (principal)
Alopecia, leucopenia, hepatotoxicidade, has e neuropatia periférica.
Que exames pedir antes de começar leflunomida?
Os mesmos do mtx
hemo, hepato, HBV, HCV e f. renal
Qual é o mecanismo de ação dos antimaláricos na AR?
Desconhecido.
Por que alguns autores preferem começar o tratamento da AR leve com antimaláricos
pela menor toxicidade, apesar de serem menos eficientes
Quais são os principais efeitos dos antimaláricos? Qual frequência do exame oftalm.
toxicidade retiniana
(menor com a hidroxi)
A cada 6/6 meses ou anualmente.
*Outros: int. gastr, hiperpigmentação cutânea.
Dose de hidroxicloroquina.
200-400/dia
Se for só a cloro: 250/dia
Os antimaláricos são DARMDs verdadeiros?
Não.
Quais são os componentes da Sulfassalazina e qual faz efeito sobre a AR?
Sulfapiridina e Ácido 5-aminossalicílico (5-ASA)
O último é o que faz efeito sobre a AR
Qual é a principal indicação da sulfassalazina?
Em combinação com MTX e hidroxiclq
Quais são os principais efeitos colaterais da sulfassalazina?
Granulocitopenia (risco de inf. bact)
Anemia hemolítica (em portadores de def G6PD)
*Outros mais leves são cefaleia e int. tgi
Como funcionam os sais de ouro no tto da AR?
Ouro oxidado ligado a sulfidrila. Se ligam ao DNA e inibem transcrição.
Quais são os efeitos colaterais dos sais de ouro?
Intolerância GI, dermatite, glomerulopatia membranosa e mielotoxicidade
Cite três drogas em desuso na AR
Sais de ouro, D-penicilamina e minociclina.
Cite as três drogas que neutralizam o TNF-alfa circulante
Infliximab (quimérica), adalimumab e golimumab (humanizados)
Como funciona o certolizumab pegol:
Fragmentos FAB peguilados que se ligam ao TNF circulante.
Como funciona o etanercept?
Ligação covalente entre o TNF-alfa e porção Fc das IgG.
Quais são os efeitos adversos do anti-TNF?
Infecções oportunistas
principalmente fúngicas invasivas, TB latente
Que exame fazer antes de começar um anti-tnf?
Prova tuberculínica
Se > 5 investigar e tratar (latente ou caso)
(latente = isoniazida 6 meseS)
Podemos associar duas drogas anti-tnf?
Não. Risco de infecções fulminantes
Qual é a droga que inibe receptor de IL-1
Anakinra
Usa pouco na AR.
Qual é a função do Tocilizumab?
Bloqueia o receptor de IL-6.
Qual é a função do Abatacept?
É uma proteína de fusão entre o CTLA-4 e IgG
O que é CTLA-4?
Molécula expressa na superfície de linf T.
Inibe a ativação recíproca entre linfócito e APC.
Qual é a função do Rituximab?
Liga-se ao CD20 e depleta linfócitos B.
Quail é o principal risco de usar rituximab?
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (infec. desmielinizaante pelo Vírus JC)
Como tratar AR leve e moderada e grave?
Na leve Aine e hidroxicloroquina ou sulfassalazina.
Na moderada Aine + metotrexate.
Grave: corticoide e mtx
Como tratar doença persistente na AR
Esquema triplo: MTX + hcq + sulfass. ou mtx + leflu ou mtx e leflu + biológico
Descreva a síndrome de Felty.
Esplenomegalia + neutropenia (<2000) em portadores de AR
Que outros sintomas/sinais podem aparecer na s. de felty
pancitopenia, hepato e adenomegalia
Qual é o principal risco de S. de Felty?
Infecções bacteriana recorrentes
Como tratar S. de Felty?
Darmd (escolha é o MTX)
Segunda escolha é CTC (se não tiver infecção)
Sais de ouro são úteis (menos eficientes e mielotoxicos)
Esplenectomia nos casos refratários.
