Reuma

Question 1

Nivelreuma

Answer 1

Rheumatoid arthritis (RA) l. nivelreuma

• alle 1% väestöstä sairastaa, 70% naisia
• La ja CRP^
• kardiovaskulaaritauti, osteoporoosi ja muut komorbiliteetit tulevat tulehduksen jatkuessa
• suku selittää 20-60% reumatapauksista
• nivelreumalle altistavat kudostekijät DR4 ja DR6, jotka ovat keskenään samankaltaisia HLA-luokan II proteiineja
• ilmeinen nivelreumaan liittyvä tapahtuma on aminohappojen sitrullinaatio
• entsymaattinen reaktio, jota kiihdyttää mm. tupakointi, ja sitä voivat edistää kudosten vauriot tai infektiot ja mahdollisesti jotkin muutkin metaboliset tekijät
• nivelreumassa kehittyy vasta-aineita syklisiä sitrulloituneita peptidejä (CCP) kohtaan eli sitrulliinipeptidivasta-aineita (ACPA)

Nivelreuman patogeneesi:

• makrofagi tai muu immunologisesti aktivoitunut fagosytoiva solu yhdessä HLA II-luokan molekyylin kanssa aktivoi auttaja T-solun.
• T-soluperäiset sytokiinit (esim. IL-2, 3 ja 4) vahvistavat immuunivastetta
• Makrofagien ja fibroblastien tuottamat sytokiinit (TNF-alfa, IL1 ja IL6) viestivät immuunireaktiota laajemmalle elimistöön ja käynnistävät kudostuhoon johtavia mekanismeja
• sytokiinit ja leukotrieenit houkuttelevat tulehduspaikalle liuskatumaisia valkosoluja, jotka kuluttavat happe 🡪 paikallinen asidoosi
• nivelkalvo kehittää uusia verisuonia ja synoviakudos moninkertaistuu (pannusmuodostus)
• proteolyyttiset entsyymit, happiradikaalit ja sytokiinivälitteinen osteoklastein aktivoituminen johtavat ruston, niveltä tukevan sidekudoksen ja luun tuhoutumiseen.

Jos epäilet reumaa, ota CCP vasta-aineet ja RF! Jos RF > 3x viitearvon (seropositiivinen nivelreuma) tai CCP-vasta-aineet yli viiterajan, konsultoi reumatologia!

• Tuoreen nivelreuman hoito reumapolin moniammatilliselle tiimille
• älä anna potilaalle kortisonikuuria, koska se peittää oireet
• tulehduskipulääkettä saa käyttää ja nivelen sisään saa pistää glukokortikoidia- jos saat nivelnestenäytteet, pyydä sy-leuk ja sy-Kide-O (polymyalgia rheumatica hoidetaan kortisonilla tk:ssa)
• kuumeinen yleisoireinen nivelkipuinen potilas päivystyksenä erikoissairaanhoitoon
• MTP5:ssä usein eroosiot ensimmäisenä

Anamneesi ja yleisstatus:

• huomioi systeemisiin sidekudossairauksiin liittyvät oireet ja löydökset, kuten ihottumat, aurinkoyliherkkyys, Raynad’n oire, puffy fingers
• huomioi polymyalgia rheumatican mahdollisuus yli 50-vuotiailla
• jos sitkeä ylähengitystieoireisto ja niveloireet, huomioi ANCA-vaskuliitin mahdollisuus
• Metotreksaatti nivelreuman peruslääke, sen hyötyosuus pistoksina s.c. on parempi kuin pillereinä. Annostelu kerran viikossa!
• turvonneiden nivelien paikallishoito Lederspanilla joka kerta

Monitorointi avainasia!

• Potilaan oma arvio: toimintakyky (HAQ), kipu, yleisvointi, uupumus, aamujäykkyys, liikunta-aktiivisuus, työkyky, tupakointi, oireiset nivelet
• Kliiniset seurantatiedot: reumatologi: (nivelturvotus, arkuus, yleisarvio), CRP, La, röntgenkuvat 0v-2v-5v-10v-20v
• Luuston huolto, veren rasvat, verenpaineasiat- osteoporoosi, kardiovaskulaaririskit!

Liitännäissairaus eli comorbidity:
- mikä tahansa sairaus, joka esiintyy samalla henkilöllä kuin tarkasteltava sairaus

Question 2

Kideartriitit

Answer 2

Kihti- virtsahappokiteet
Valekihti- kalsiumpyrofosfaattikiteet
Milwaukee- hydroksiapatiittikiteet

Question 3

KIHTI

Answer 3

KIHTI:

• äkillinen äkäinen ääreisnivelen tulehdus ylipainoisella miehellä tai kuivahtaneella vanhuksella on usein kihti.
• virtsahappoa muodostuu puriiniaineenvaihdunnassa, sen suolat ovat nimeltään uraatteja. Suurissa konsentraatioissa (>360 umol/l) uraatti kiteytyy esim. niveliin (normaalisti poistuu munuaisten kautta)

HYPERURIKEMIA:
lisääntynyt uraatin tuotanto: ruokavalio, juomavalio, nopeasti kasvavat maligniteetit, solutuho
vähentynyt uraatin eritys: tiatsididiureetit, mini-ASA, munuaisten vajaatoiminta, metabolinen asidoosi, ikääntyminen ja monilääkitys
Harvinaiset perinnölliset entsyymihäiriöt

KIHTIKOHTAUKSEN HOITO:

• nivelnestenäyte, jotta diagnoosi varmistuu (kiteet)
• paikallishoito glukokortikoidilla samasta neulanpistosta
• toissijainen: 1-2vk glukokortikoidikuuri per os eism. 20mg
• tai NSAID esim. ibuprofeeni 800mg x3-4
• kihtipotilaan uraattipitoisuus saatava pysyvästi tasolle <360
• virtsahapon eritystä lisäävät: probenesidi, sulfiinipyratsoni
• ksantiinioksidaasin estäjät: allopurinoli, febuksostaatti

Muista:

• kohtauksen hoidossa kortisonia niveleen
• normaali P-uraatti ei poissulje kihtiä
• hyperurikemia ei ole kihti
• hyperurikemia on huonon ennusteen merkki
• allopurinoli ei hoida kohtausta, se on kihdin ESTON peruslääke, febuksostaatti erinoimainen vaihtoehto
• tavoitteena remissio ja P-uraatti < 300-360 umol/l: lääkkeiden annostitraus
• hyperurikemialla ja ASO:lla vahva assosiaatio 🡪 suhtauduttava vakavasti: ruokavalio ja elämäntavat/ askorbiinihappo lisää uraatin eritystä, vaikka hyperurikemian lääkehoidosta ei ole suositusta

VALEKIHTI:

• kalsium pyrofostaattia kertyy luustoon, kiteet vapautuvat nivelen sisälle
• nivelnestenäytteessä CPP-kiteitä
• akuuttiin kortisoni-injektio

MILWAUKEEN OLKAPÄÄ
Turvonnut olkapää, veristä nivelnestettä, mustelmat ilman traumaa
Destruoitunut olkapää sattumalöydöksenä

Question 4

SELKÄRANKAREUMA JA AKSIAALINEN SPONDYLOARTRIITTI

Answer 4

• Aksiaalinen (rangan, SI-nivelten) tulehdus 🡪 aksiaalinen spondyloartriitti 🡪 selkärankareuma
• Perifeerinen (nivelten) tulehdus: psoriartriitti, reaktiivinen artriitti, enteroartriitti, epäspesifi spondyloartriitti, uveiitti

Selkärankareuma:

• selkärangan ligamentti-insertioiden ja fasettinivelten SI-nivelten tulehdus
• hoitamattomana johtaa nikamien luutumisen jäykäksi, hauraaksi putkeksi

Diagnoosi:

• yli 3kk kestänyt ristiselkäkipu ja jäykkyys, joka helpottuu liikkeessä mutta ei levossa
• lannerangan liikkuvuus rajoittunut sagittaali- sekä frontaalitasossa
• rajoittunut rintakehän liikkuvuus
• perustuu SI-nivelten rtg-muutoksiin (7v. viiveellä oireiden alusta)

Selkärankareuman varhaisempi vaihe on aksiaalinen spondyloartriitti:
- mri tutkimuksessa nuorilta ihmisltä SI-nivelistä tai rangasta
- päästään hoitamaan ennen kuin tauti on kehittynyt selkärankareumaksi (eteneekö kaikilla?)
Oireet: tulehduksellinen selkäkipu: herättää aamuyöllä selkäkipuun, selän aamujäykkyys, jäykkyys paikallaanolon jälkeen, helpottaa liikkuessa, ikä <45v., tulehduskipulääke auttaa
- rtg kuvat ei auta, koska muutokset vasta 7v. kuluttua
- peruslabrat ja HLA-B27
- ei mitään tekemistä nivelreuman kanssa
- liikunta on lääke!
- lääkehoito: 1. NSAID, 2. sulfasalatsiini, 3. biologiset lääkkeet (TNF-alfa-salpaajat ja IL-17-salpaaja)+ metotreksaatti estämään vasta-aineita
- lannerangan jäykkyys (ei pyöristy eteentaivutuksessa)
- labrat: La, CRP, PVK, ALAT, Krea, HLA-B27, F-KALPROTEKTIINI, joskus reaktiivisen artiriitin selvittelyt

Selkärankareuman liitännäissairaudet:

• ateriorinen akuutti uveiitti 25-40%:lla
• suolen limakalvovauriot
• aorttaläpän vuoto
• sydämen johtumishäiriö
• keuhkoparenkyymin arpeutuminen
• osteoporoosi -> murtumat

Question 5

SPONDYLOARTROPATIAT:

Answer 5

• Selän rakenteet voivat tulehtua
• epäsymmetriset artriitit
• daktyliitit (sormien ja varpaiden makkaramainen tulehdus)
• entesiitit
• iriitit
• sukutausta
• HLA-B27

Question 6

PSORIARTRIITTI

Answer 6

• ihopsorissa niveltautia ennustaa laaja ihopsori ja kynsimuutokset
• huomattava osa seronegatiivista nivelreumaa on psoriartriittia
• nivelpsoriaasissa voi esiintyä rangan ja nivelten tulehdusta, mutta erotettava nivelreumasta!!
• seronegatiivinen (nivelreuma on seropositiivinen), epäsymmetrinen niveltulehdus (nivelreumassa symmetrinen), RTG: eroosiot ja lisäluunmuodostus ”pencil in cup” (nivelreumassa vain eroosiot), daktyliitit, entesiitit, iriitit, aksiaalinen, iho
• nivelpsori ei ole vain nivelissä
• psori kivuliaampi kuin reuma
• haasteina taudin monimuotoisuus (muuallakin kuin nivelissä)
• komorbiditeetit: MBO, alkoholismi, kihti
• nivelpsorin lääkehoito: NSAID saattaa olla riittävä (ei auta ihopsoriin), metoreksaatti kerran viikossa + foolihappo, biologiset lääkkeet (TNF-alfa-estäjät, IL-17-salpaaja, IL12/23-salpaaja), apremilasti- fosfodiesteraasin estäjä, JAK-estäjät
• monitorointi (niin kuin nivelreumapotilaalla): ihomuutosten laajuus, kynsimuutosten laajuus, DLQI

Question 7

VASKULIITIT

Answer 7

• Primaariset systeemiset vaskuliitit aiheuttavat verisuonen seinämän vaurion
• seurauksena verisuoni voi tukkeutua, ahtautua tai laajentua, mikä johtaa iskeemisiin tapahtumiin tai verenvuotoihin
• suurten/keskisuurten/pienten suonien tauti
• suurin osa vaskuliittiepäilyistä eivät ole vaskuliitteja, vaan ”vasculitis mimics”

Oireet ja löydökset:
- kuumeilu, laihtuminen, ihon purppura, lihas- ja niveloireet, hermosto, sitkeät hengitystieoireet, CV-oireet, vatsaoireet, glomerulonefriitti, verimuutokset, selvästi sairas potilas

Suurten valtimoiden vaskuliitit:

• temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti)
• Takayasun arteriitti (jättisoluarteriitti)

Pienten ja keskisuurten valtimoiden vaskuliitit:
- valtimoiden kyhmytulehdus (polyarteritis nodosa)
ANCA-associated:
- mikroskooppinen polyangiitti- MPO
- granulomatoottinen polyangiitti (Wegener)- Pr3
- eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti (Churg-Strauss)- MPO

• Kawasakin tauti

Piensuonivaskuliitit:

• Henoch-Schönleinin purppura eli IgA-vaskuliitti
• sidekudostauteihin liittyvät
• sekamuotoiseen kryoglobulinemiaan liittyvät
• infektioihin liittyvät
• lääkeianeyliherkkyyteen liittyvät
• maligniehin kasvaimiin liittyvät

ANCA-vaskuliitit

• jokin tekijä aloittaa kudoksen vaurioitumisen, mikä mahdollistaa ANCA-vasta-aineiden synnyn
• ANCA-vasta-aineet osallistuvat laajentuneeseen kudosten vaurioittamiseen ilmeisesti aiheuttamalla neutrofiilien degranulaation 🡪 endoteelivauriot

Question 8

GRANULOMATOOTTINEN POLYANGIITTI GPA:

Answer 8

WEGENERIN GRANULOMATOOSI ELI

• ANCA-vaskuliitti, positiivinen Pr3 (tutki myös virtsan sedimentti, krea, GFR)
• keskiviivassa olevien elinten granulomatoottinen tulehdus
• ylähengitystiet ja keuhkot: korvatulehduksia, nenäverenvuotoa, verta ysköksissä
• korvat: kuulon alenema
• silmissä pintarakenteiden vaurioita
• munuaisissa gn, nivelkivut, iholla palpoitavaa purppuraa, mitkään kudokset eivät ole suojassa ANCA-vaskuliiteilta

Alku: Hiipivä: ylähengitystieoireet, mvt
Akuutti: tappava keuhkokuume
- hoidon aloitus jo vahvasta epäilystä, jos potilas on kriittisesti sairas

Diagnoosi: kliininen kuva, anca, biopsialöydöksenä granulomatoottiinen tulehdus

Question 9

EOSINOFIILINEN GRANULOMATOOTTINEN POLYANGIITTI (CHURG STRAUSS):

Answer 9

• astma, obstruktiivinen hengitystieoireisto, allerginen ylähengitystieoireisto, polyypit
• mono- tai polyneuropatia
• sydän: koronaaritauti, myokardiitti
• eosinofiilinen gastroenteriitti, eosinofilia
• yleisoireina kuumeilu, laihtuminen
• IgE koholla, ANA+, RF+, La, CRP, anemia, MPO+

Diagnoosi: kliininen kuva, allergia-anamneesi, veren eosinofilia, keuhkoinfiltraatiti ja biopsialöydös

Question 10

MIKROSKOOPPINEN POLYANGIITTI:

Answer 10

• Yli 90%:lla fokaalinen segmentaalinen nekrotisoiva glomerulonefriitti, joka on osalla ainoa taudin ilmenemä
• keuhkoinfiltraatit, veriyskä, nivelkipu, lihaskipu, purppura, kuumeilu
• suurimmalla osalla MPO-va
• diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, biopsialöydöksiin ja ANCA-va-määritykseen
• Hoidon aloitus ajoissa ennen pysyvien elinvaurioiden ilmenemistä on tärkeää, niimpä biopsiavastausta ei täydy välttämättä odottaa, jos diagnoosi on muutoinkin todennäköinen

Question 11

TAKAYASUN ARTERIITTI

Answer 11

• harvinainen fertiili-ikäisten naisten sairaus, joka vaurioittaa aorttaa ja sen päähaaroja
• aluksi nivel- ja lihaskivut, lasko ja CRP^
• valtimoiden ahtautumisen merkit kehittyvät vähitellen
• yläraajojen pulssittomuus ja käsivarsien verenpaine-erot
• keskushermosto-oiret
• Diagnoosi: suonen ahtauman kliininen ja angiografinen osoittaminen

Question 12

POLYARTERITIS NODOSA:

Answer 12

• vaikea ja yleisoireinen tauti
• keski-ikäiset miehet
• sepelvaltimoartetiitti 70%:lla
• munuaistauti
• perifeerinen neuropatia
• aivoverenvuodot
• La^, CRP^. Anemia, leukosytoosi, trombosytoosi, proteinuria, hematuria, Krea^
• ei ANCA-va
• Diagnoosi: kliininen kuva, biopsia sairastuneesta elimestä, angiografiset verisuonimuutokset

Question 13

KAWASAKIN TAUTI:

Answer 13

• akuutti lasten kuumetauti
• antibiootille reagoimaton
• sidekalvojen verestys, suu- ja nieluoireet, raajaoireet, ihottuma, kaulan imusolmukesuurentumat, CRP^
• hoitamattomana voi johtaa sepelvaltimoiden aneurysmiin

Question 14

HENOCH-SCHÖNLEININ PURPPURA L. IgA-VASKULIITTI:

Answer 14

• lapsilla, joskus myös aikuisilla
• ylähengitystieinfektio 1-3vk aiemmin
• voi liittyä nivelkipuja, niveltulehdusta, vatsakipuja, veriulosteita, -oksennuksia ja -virtsaisuutta.
• paranee usein n. viikossa, voi relapsoida
• krooniseksi kehittyy vain harvoin
• S-IgA usein ^

Question 15

KRYOGLOBULINEMINEN VASKULIITTI:

Answer 15

• immunokompleksivaskuliitti
• lähes kaikilla iho-oireita
• muita oireita: nivelikipu, proteinuria, hematuria, mvt, RR^, suurentunut maksa, vatsakivut
• labrat: RF+++, hypokomplementemia, hypersedimentaatio
• taustalla voi olla infektio, sidekudostauti, lymfoproliferatiivinen sairaus, maksasairaus, B/C-hepatiitti

Question 16

Vaskuliittien hoitoperiaatteet:

Answer 16

• päivystystapauksia
• henkeä uhkaavissa induktiohoitoja: metyyliprednisolon-infuusio 1g iv/pv, 3pv aloitushoito
• plasmafereesi, syklofosfamidi iv, rituximabi iv, matala-annoksinen glukokortikoidi, azatiopriini tai metotreksaatti

Suuriannoksisien glukokortikoidienja immunosuppression sivuvaikutusten huolto:
- Ca + D, osteoporoosilääke, verensokerin ja verenpaineen seuranta (Mini-ASA, somac), unilääke, pneumocytis-infektion esto sulfatrimetopriimilla jos syklofosfamidi.

Question 17

BECHETIN TAUTI:

Answer 17

• aftoja
• sukuelimissä toistuvasti haavoja
• silmän suonikalvoston tulehdus
• etnisesti itämainen tausta potilailla

Question 18

Polymyalgia rheumatica ja jättisoluarteriitti

Answer 18

PMR:

• toimintakyky huononee, ei saa käsivarsia ylös, ei pääse enää kyykkyyn
• lasko >50, CRP^.
• Ikä>50, KIVUT JA JÄYKKYYS HARTIOISSA, LONKISSA
• poissulje temporaaliarteriitti
• PMR-hoitokoe: Prednisolon 20mg 3+1 aamuna peräkkäin, jos 4. päivänä parantunut, kyseessä on PMR
• muista kortisonin kanssa OP-esto: Ca+D ja glukoosin + RR-seuranta
• potilaalla voi olla myös synoviitteja (niveltulehduksia), hoidetaan Lederspanilla
• ei tarvita metotreksaattia, koska potilaan niveletkin paranee samalla kun PMR paranee prednisolonilla. MTX aloitetaan, jos niveltulehdus jää päälle
• proksimaalisten lihasryhmien kipu/liikearkuus
• olka- ja lonkkanivelten liikerajoitus kivun takia
• Lihasentsyymit, lihasbiopsia, lihasvoima, ENMG normaaleja!

PMR HOIDETAAN TK:SSA, EI TARVITSE LÄHETTÄÄ REUMATOLOGILLE. TEMPORAALIARTERIITTI-EPÄILU LÄHETETÄÄN HETI SISÄTAUTIPÄIVYSTYKSEEN.

• temporaaliarteriittipotilaista 50%:lla PMR, PMR potilaista 15-30%:lla temporaaliarteriitti.

TEMPORAALIARTERIITTI:

• granulomatoottinen isojen suonten vaskuliitti, suurten ja keskikokoisten valtimoiden seinämien tulehdus, joka useimmiten kohdistuu ulompaan kaulavaltimoon ja sisemmän kaulavaltimon kallonulkoisiin haaroihin.
• samat kipuoireet kuin PMR:ssa tai kuume, infektioepäily, sairaalapotilas
• pelasta potilaan näkö: näköhermon etuosan iskeeminen vaurio 🡪 palautumaton sokeutuminen, kivuton, osittainen tai totaali 🡪 kortisoni-infuusio nopeasti
• ikä>50v.
• uusi päänsärky
• temporaaliarterian aristus/pulsaation katoaminen
• lasko> 50
• biopsiassa arteriitti (ei ota huomioon koko suonta tai muita suonia)
• UÄ korvaa biopsian

Jättisoluarteriitin patogeneesin komponentit:
Vaskuliittinen komponentti: valtimoiden seinämän granulomatoottinen tulehdus- paikallinen
Systeeminen komponentti: voimakas luontaisen immuunivasteen aktivaatio- yleistynynt

IL-6:n taso seerumissa voimakkaasti kohonnut jättisoluarteriitissa, korreloi taudin aktiivisuuteen.

-TA ja PMR sammuvat glukokortikoidilla toivottavasti muutamassa vuodessa, ongelmana komplikaatiot ja uusiutuminen kun kortisoniannosta pienennetään
- Metyyliprednisolon 1g 3päivänä (ainakin jos näköoireita)
- Prednisolon 1mg/kg 1kk ajan, annoslasku hitaasti, seuraa vointi, La, CRP
Lääkesivuvaikutusten hioto: Ca+D, osteoporoosilääke, verensokeri- ja verenpaineen seuranta, unilääke

Question 19

Reumalääkkeet:

Answer 19

• NSAIDs: kohtalainen asema, vain tarvittaessa (GI-sivuvaikutukset), selkärankareumassa peruslääke
• opioidit: ei (ei näyttöä, sivuvaikutukset)
• parasetamoli: ei (ei ole tulehduskipulääke, ei sijaa reuman oirelääkkeenä)
• glukokortikoidit: käypähoidon mukaan
• Metoreksaatti: periferisten niveltulehdusten peruslääke, kerran viikossa!
• vanhat reumalääkkeet yhdistelmähoidossa: sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini
• biologiset lääkkeet: TNF-alfa salpaajat: etanersepti, ifliksimabi, adalimumabi, golimumabi, sertolitsumabi
  T-solujen aktivaation estäjä abatasepti, B-solujen estäjä rituksimabi, Interleukiini 6-estäjä tosilitsumabi
• Kohdennetusti vaikuttavat synteettiset reumalääkkeet: barisitinibi, tofasisinibi, apremilasti

Kortisonipistos jokaiseen turvonneeseen niveleen esim Lederspan (pitkävaikutteinen) 0,2ml- 2ml nivelen koon mukaan. Nivelten ahkera paikallishoito parantaa nivelreuman hoitotulosta.
- bursat, jänteet ja pehmytosat metyyliprednisolon-pistoksilla, Lederspan aiheuttaa nivelen ulkoisen tilan kudoksen atrofiaa

• kymmeniä vuosia reumaa sairastaneen peruslääkkeenä voi olla Prednisolon 5 mgx1, ei käytetä isoja kuureja lainkaan.

Glukokortikoidien vaikutusmekanismi: tulehduksen esto, immunosuppressio, antiallergia sekä vaikutukset endoteelisolujen permeabiliteettiin
Haittavaikutukset niin laajoja, koska glukokortikoidireseptoreja on melkein kaikissa soluissa. Verensokeri^, osteoporoosi, reisiluun pään osteonekroosi, mielialamuutokset, psykoosi, painon nousu
- insuliiniherkkyys vähenee, hyperglykemia iltapäivällä -insuliini tarvittaessa
- glukokortikoidien minaralokortikoidit aiheuttaa veden ja suolan kertymistä 🡪 turvotukset, RR^ja hypokalemia
- vaikutus keskushermostoon 🡪 nukahtamishäiriöt, muistin heikentyminen, depressio
- painon nousu!

Nivelreumassa REKO: MTX 10-25mg + sulfasalatsiini 1-2g, hydroksiklorokiini+ prednisolon 2,5-5mg aamuisin
- pitkävaikutteinen glukokortikoidi paikallishoito niveliin, lyhytavikutteinen pehmytosiin

Selkäreumassa peruslääkkeenä pitkävaikutteinen tulehduskipulääke, biologiset lääkkeet, sulfasalatsiini

Välittömästi henkeä uhkaavat reumataudit kuten vaskuliitit: i.v. metyyliprednisolon 1g 3 päivänä tai prednisolon 1mg/kg, syklofosfamidi iv, biologiset lääkkeet

Systeemiset sidekudossairaudet:
- peruslääke hydroksikloroniini + pred 5m + mtx, aza

• Metotreksaatti isona annoksena syöpälääke, tappaa nopeasti jakautuvia soluja. Pieni annos (25mg) kerran viikossa on tulehdusta estävä reumalääke
• varovasti mtx kanssa: keuhkovika, mvt, annostelu vain kerran viikkoon!! Tai lamaa luuytimen. Lisäksi foolihappo 5mg/vk.

Question 20

Biologiset lääkkeet:

Answer 20

• elävän solun tuotos
• tuotetaan geeniteknologisesti soluviljelmissä, eli ovat proteiineja (vs. ei-biologiset lääkkeet ovat kemiallisia yhdisteitä)
• rakenteeltaan vasta-aineita, liukoisia reseptoreita tai sytokiineja
• estävät yksittäisen tulehduksessa tärkeän molekyylin tai solun toiminnan
• täsmälääkkeitä, vähän sivuvaikutuksia
• kalliita (15000€) vuosi, potilas maksaa KELA:n katon 560€ ja yhteiskunta loput
• Suomessa biologinen lääkitys reumaan, kun reumasairaus on aktiivinen perinteisestä lääkityksestä huolimatta/ potilas ei siedä perinteisiä lääkkeitä/ ei ole vasta-aiheita

Biosimilaarit ovat biologisia lääkkeitä, tutkitusti jonkin biologisen lääkkeen kaltainen: molekyylin ominaisuudet, teho, turvallisuus
Etu: on huomattavasti halvempi kuin alkuperäisvalmiste, koska molekyyliä ei tarvitse keksiä eikä tarvitse enää suorittaa laajoja tutkimuksia.

BIOLOGISIA LÄÄKKEITÄ:
TNF-alfa-salpaaja: infliksimabi: nivelreuma, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, psoriaasi, crohnin tauti, ulseratiivinen koliitti
B-solujen estäjä: rituksimabi: lymfoomat, nivelreuma, granulomatoottinen polyangiitti ja mokroskooppinen polyangiitti, IgG-tasojen seuranta
T-solujen salpaaja: abatasepti: nivelreuma, nivelpsoriaasi

Aloitettaessa biologista lääkettä, tarkista:

• potilaalla ei ole latenttia tubia eikä maligniteettia
• rokotukse kunnossa
• ANA- ja DNA- vasta-aineet
• hammasstatys
• vatsan uä, tarv. mammografia
• immunoglobuliinitasot
• metotreksaatti biologisen lääkkeen kanssa: estetään vasta-ainemuodostus

Question 21

KROONINEN KIPU

Answer 21

Kivun luokittelu mekanismin mukaisesti:
nosiseptinen kipu- kudoksen paranemista edistävä tulehduskipu
neuropaattinen kipu- hermovaurio
tulehduskipu- esim. nivelreuma
keskushermoston ylläpitämä kipu- esim. fibromyalgia, kipuradan poikkeava kivun käsittely

• Akuutti kipu osa elimistön suojajärjestelmää, jonka avulla pyritään välttämään niitä ärsykkeitä ja tilanteita, joiden on opittu tai oletetaan tuottavan elimistölle vaurioita
• Krooninen kipu ei palvele elimistö vaan rasittaa sitä ja haittaa elämää. Kipua voidaan pitää kroonisena, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan

KIPU= EPÄMIELYTTÄVÄ KOKEMUS, JOKA LIITTYY KUDOSVAURIOON TAI SEN UHKAAN TAI JOTA KUVATAAN KUDOSVAURION KÄSITTEIN.

• n. 20% kärsii toimintakykyä haittavasta kroonisesta kivusta
• 40% yleislääkärin vastaanotolle kivun takia

Kipuradat: periferiasta korteksille sekä aivokeskuksista alemmille tasoille
- toiminnallisessa kivussa ensisijaisesti laskevat, kipua hillitsevät radat eivät toimi kunnolla

Kivun kroonistuminen:

• jos kipuärsytys jatkuu pitkäkestoisesti, seurauksena voi olla pysyviä toiminnallisisa ja rakenteellisisa muutoksia kipuradoissa. ”krooninen kipu ei ole pitkään jatkunutta akuuttia kipua”.
  1. nosiseptoreiden ärsytyskynnys madaltuu
  2. Kipuilu laajenee vaurioalueen ulkopuolelle ja kosketusärsytys tulee kivuliaaksi (allodynia)
  3. Toiminnallisia muutoksia myös sentraalisesti mm. talamuksessa, somatosensorisella aivokuorella, prefrontaalikorteksilla ja insulassa
  4. Krooninen kipu muuntaa myös tuntoaivokuoren organisaatiota ja aiheuttaa kipuratoihin ja aivorakenteisiin rakenteellisiakin muutoksia
• aivojen välittäjäaineiden muutoksia ja epätasapainoa
• kipua välittävien välittäjäaineiden lisääntymistä aivoselkäydinnesteessä
• autonomisen hermoston aktivoitumista ja muutoksia
• aivojen valkean aineen rakenteellisia muutoksia
• lisääntynyttä ohutsäieneuropatiaa

Question 22

FIBROMYALGIA:

Answer 22

• entiteetti, joka perustuu potilaan kertomukseen
• oireet monipuoliset: kipu, uupumus, eri elinjärjestelmien oireet, psykosomattiset oireet, neurologiset oireet, mielenterveysoireet, unihäiriö
• merkittävin löydös yleinen käsittelyarkuus (allodynia)
• potilaan hoito ensisijaista, oireiden hoito toissijaista
• suurin osa naisia
• 50% sairastumisriskistä selittyy geeneillä
• krooninen yli 3kk kipua vartalon kaikissa neljänniksissä, vähintään 11/18 arkuuspistettä löydettävissä
• FM ei ole yhdestä syystä johtuva tarkka diagnoosi, vaan oireyhtymä, joka sisältää monista eri syistä johtuvia erilaisia oirekokonaisuuksia

FM:n hoito:
- potilasopetus
- ohajus liikunnan hyödyistä, aerobinen liikunta + venyttely- ja rentoutuselementit
- kognitiivinen käyttäytymisterapia
- lepo, palautuminen, stressin välttäminen, negatiivisten ajatusten välttäminen
- hyvä uni
Lääkkeet: amitriptyliini: väsyttävä vaikutus auttaa nukahtamaan
Duloksetiini jos myös masentunut
Lyrica ahdistuneille
Tramadoli- saattaa koukuttaa
Dopamiiniagonistit jos myös levottomat jalat
ÄLÄ KÄYTÄ: opioidit, tulehduskipulääkkeet, kortisoni

Jo 30% oireiden lievitys on hyvä ja 50% lievitys erinomainen hoitotulos fibromyalgiassa.

• elämänhallinta ja toimintakykyisyys
• onnistunut hoito edellyttää hyvää omalääkärisuhdetta

Muistettavaa fibromyalgiasta:

• ei ole tulehduksellinen reumasairaus
• diagnosoidaan ja hoidetaan perusterveydenhuollossa
• oireyhtymä, jota leikaa krooninen kipu, unihäiriö ja monet toiminnalliseksi luokiteltavat oireet
• kivun säätelyyn liittyviä neuro-hormonaalisia poikkeavuuksia laboratorio- ja kuvantamistutkimuksissa
• Diagnostiikka ei perustu lab. tai kuvantamistutkimuksiin, vaan potilaan kuunteluun, havainnointiin ja kosketteluun
• fibromyalgian hallinta perustuu potilasopetukseen itsehoidosta: lääkehoito suunnataan kroonisene kipuun ja unihäiriöön

Question 23

NIVELTAUDIT- KUVANTAMINEN:

Answer 23

• nivelreuman ja muiden perifeeristen niveltulehdusten diagnostiikassa kuvataan kädet ja jalketerät reumayksikössä
• thx rtg ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden aloitusta
• mri antaa parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista- erotusdiagnostiikassa
• eroosion tyyppipaikka pikkuvarpaan tyvi
• nivelrikko ei ole nivelruston passiivista kulumista, vaan biokemiallinen tapahtumasarja, jossa soluväliaineen tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista prosesseista
• nivelruston uusiutumiskyky on huono

Question 24

SLE: (systeeminen lupus erytematosus)

Answer 24

SLE: (systeeminen lupus erytematosus)
- perhosihottuma, aurinkoherkkyys, suuhaavaumat, artriitti, serosiitti, nefriitti, psykoosi/kouristukset, verimuutokset, immunologiset muutokset, tumavasta-aineet, oireet mistä tahansa elimestä ja DNA-vasta-aineet positiiviset.

Ensioireita: nuorella naisella: nivelsärkyjä, aurinkoyliherkkyyttä, perhosihottuma
Sairaalapotilaalla: pleuriitti, perikardiitti, nefriitti, hemolyyttinen anemia, psykiatrinen oireisto
+ DNA-va +++

Yleisoireet: kuumeilu, väsymys, laihtuminen, suurentuneet imusolmukkeet.
- tauti voi olla jatkuvasti tai vaihtelevasti aktiivinen tai rahoittua kokonaan
- mikä tahansa elin voi sairastua ja potilaalla voi olla eri elinten tulehduksia, joiden aktiivisuus ja vaikeusaste vaihtelevat
Keuhkot: pleuriitti
Sydän: perikardiitti
Munuaiset: nefriitti
GI: vatsakipu, transaminaasien nousu
Verisuonet: laskimotukokset
Neuropsykiatria: päänsärky, mielialan ja kognition häiriöt, epilepsia, psykoosi
Obstetriikka: alkuraskauden keskenmeno

Labrat: anemia, lymfopenia, leukopenia, trombosytopenia
Immunologiset löydökset: DNA-va, tumavasta-aineet: Sm, SSA, RNP

SLE:n peruslääkkeet: hydroksiklorokiini (Oxiklorin 300mgx1 matala-annoksinen glukokortikoidi (prednisolon 5mg)
Akuutissa/vakavassa prenisoni 40-60mg, syklofosfamidi 1-2mg/kg/vrk

Question 25

SYSTEEMISIÄ SIDEKUDOSTAUTEJA:

TÄYDENNÄ!

Answer 25

• autovasta-ainetestit ovat nopeuttaneet ja yksinkertaistaneet monien autoimmuunitautien diagnostiikkaa ja madollistaneet riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden seulonnan
• autovasta-ainemäärityksillä on käytännössä merkitystä noin 40:ssa autoimmuunitaudissa

Kliinisesti tärkeimpiä reumatologisia autovasta-aineita:
Reumatekijä P-RF- nivelreuma
Sitruliinipeptidi, va

Question 26

FOSFOLIPIDIVASTA-AINEOIREYHTYMÄ:

Answer 26

• valtimo- tai laskimotukos, toistuvat alkuraskauden keskenmenot tai ennenaikainen synnytys <34vk
  Sekä
• lupusantikoagulantti tai anti-beeta-2-glykoproteiini I-vasta-aineet tai keskikorkeat/korkeat anrikardioolipiinivasta-aineet määritettynä kahdesti 3kk välein
• primaari/sekundaarinen, useimmiten SLE taustalla

Hoito:

• oireettoman korkean riskin potilaan profylaksi harkinnan mukaan ASAlla
• ensimmäinen laskimotukos: AK-hoito 12kk ajan tai pystyvästi
• ensimmäinen valtimotukos: AK/ASA

Question 27

DERMATOMYOSIITIT:

Answer 27

• symmetrinen proksimaalinen lihasheikkous
• systeemisten sidekudostautien oireita/piirteitä (Raynaud, skleroderman, SLEn ja Sjögrenin piirteitä)
• artriitti
• interstielli keuhkosairaus
• iho-oireet
• kynsivallit tulehtuneet
• voi olla pelkkä iho-oireisto ilman myosiittia
• voi olla pelkkä keuhkosairaus

Diagnoosi:

• kliininen kuva: proksimaalinen lihasheikkous
• lihasentsyymit koholla
• autovasta-aineita
• myosiitti eli lihaksen tulehdus: tutkimuksia: ENMG, lihasten MRI, lihasbiopsia
• interstitielli keuhkosairaus + autovasta-aineet
• heliotrooppinen ihottuma
• Gottronin papulat
• laajat vuotavat kapillaarit kynsivalleissa
• Autovasta-aineet: MSA ja MAA, 80%:lla joilla autoimmuunimyosiitti (poly/dermatomyosiitti)
• Myosiitin autoantigeenit kykenevät aiheuttamaan B-solu-antigeenispesifisen immuunivasteen lihaksissa
• PM/DM-potilailla on regenroituvissa lihassäikeissä myosiittiantigeeneja- kontrolleilla ei ole
• Jo-1 keuhkoista
• Mi-2 epidermiksenbasaalimembraanista
• TIF-1y ja NXP-1 adenokarsinoomakudoksesta
• kudoksessa myosiitti-antigeenit käyttäytyvät pronflammatorisesti (lihas, keuhko, iho, syöpäkudos)

Hoito:
Vakava/akuutti: glukokortikoidit isolla annoksella 1mg/kg/vrk tai 1000mg infuusio/pv x3
- immunosuppressiivit (MTX, AZA, mykofenolaatti mofetiili)
- rituximabista hyviä kokemuksia

Potilasohjaus, CV- ja OP-riskien hoito, infektioiden esto, terveet elämäntavat: lihasvoimien harjoittelu, D-vit, glukokortikoidiannoksen haittojen esto.

Question 28

SYSTEEMINEN SKLEROOSI:

Answer 28

• ihon ja elimistön kiinteytyminen, fibroosi
• Raynaudin oire: sormien ja varpaiden kapillaarien toimintahäiriö
• autovasta-aineet
• ilm. huippu 30-50v. naisilla

Oireet: Raynaud-ilmiö lähes kaikilla, sormenpäiden ja varpaiden haavoja, arpia, ihon turvotus kasvoissa, sormissa: puffy fingers, teleangiektasia, nivel- ja lihaskivut, ruokatorven ja suolen vetovaikeus, keuhkofibroosi, pulmonaalihypertensio, syd. vt, munuaisaffisio

Diagnoosi:

• kliininen kuva (ihomuutokset)
• sisäelinilmentymien osoittaminen
• autovasta-aineet: SCL-70, sentromeeri-va
• tarvittaessa ihobiopsia
• kynsivallien hiussuonten muutokset

Keuhkot: interstitial lung disease, pulmonaalihypertonia
Munuaiset: pelätyin harvinainen scleroderma renal crisis, äkillinen verenpaineen nousu ja mun. failure
Suolisto: ruokatorven liikehäiriö, ummetus, suolen vetämättömyys
Iho: sormenpäiden haavaumat, kuoliot

Paikallinen/systeeminen muoto

Hoito: sairautta estävää lääkettä ei ole, hydroksiklorokiini, prednisolon 5mg, MTX käytetään toiveissa hillitsemään tulehdusprosessia

• fibroosin esto ensisijaista
• raynaudiin kalkkisalpaajat laajentamaan verisuonia
• Verenpaine: ACE-estäjät
• pulmonaalihypertensio: sidenafiili
• autologinen kantasolusiirto

Question 29

MCTD: MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE

Answer 29

• piirteitä eri sidekudossairauksista: niveltulehduksia, puffy fingers, raynaud, lihasoireet; lihasheikkous, sisäelinaffisioita: keuhkot, sydän, munuaiset
• U1-RNP-vasta-aineet positiiviset
• La^, anemia, leukopenia, ANA+, RF+
• hoito: glukokortikoidit, immunosuppressiivit, biologiset lääkkeet

Question 30

SJÖGRENIN SYNDROOMA:

Answer 30

• vähentynyt eksokriinisten rauhasten eritys: kuiva suu (hampaat reikiintyy helposti), kuivat silmät, limakalvojen kuivuus
• Nivelvaivat, Raynaud, väsymys
• La^, ANA+, RF+

(ANA on tumavasta-ainetutkimus, positiiviset monissa sidekudostaudeissa kuten SLE, Sjögren, skleroderma..)

DG varma, jos SS-A tai SS-B vasta-aineet, sylkirauhasbiopsiassa tulehdus
Erotusdiagnoosi: iäkkäillä muutenkin kuivat limakalvot

Hoito: hydroksiklorokiini, glukokortikoidi (prednisolon 5mg), paikallishoitod (silmien ja limakalvojen kosteutus)

Question 31

BAKTEERI-, VIRUS- JA REAKTIIVINEN ARTRIITTI

Answer 31

Purulentti artriitti, reaktiivinen artriitti, niveltulehduspotilan erotusdiagnostiikkaa, Lymen artriitti, bakteeri-ja virusartriitit

PURULENTTI ARTRIITTI: märkäinen niveltulehdus, jossa nivelonteloon ilmaantuu bakteereja ja valkosoluja.
Oireet, löydökset: yhden nivelen tulehdus, 90%:lla monoartriitti
- nivelen punoitus, kuumotus, turvotus tulleet parin pvn aikana
- voi olla kuume
- polvet 50%, lonkat, olkapäät, ranteet, nilkat
- CRP^
- nivelen bakteeri-infektioepäily hoidetaan purulenttina eli nivelen bakteeritulehduksena, kunnes toisin osoitetaan

Bakteeriperäisen niveltulehduksen aiheuttajia: stafylokokit, streptokokit, gonokokki, borrelia, tuberkuloosi
- jos potilas kuumeilee ja nivelneste märkäistä 🡪 ab stafylokokkeja vastaan, kunnes värjäys- ja viljelyvastaukset varmistavat taudin aiheuttajan
Virusperäinen niveltulehdus: Pogpstan tauti, parvorokko
Reaktivinen niveltulehdus: kampylobakteeri, salmonellat, shigellat, yersinia, klamydia

REAKTIIVINEN ARTRIITTI:

• Niveltulehdus, jossa bakteereja ei löydy nivelestä
• Bakteeritaudin aiheuttama immunologinen reaktio
• Kudosantigeeni HLA-B27 altistaa

Epäillään reaktiivista artriittia, tutki:

• matkat, infektiot, suojaamaton seksi- anamneesi
• ulosteviljely, CtGcNhO (klamydia ja tippuri), yersinia, salmonella, kampylo-va, AST, thx jos sarkoidoosiepäily, ekg, nivelnestenäyte
• nuoria ihmisiä
• akuutti artriitti iskee alaraajojen isoihin niveliin
• suolistoinfektion tai sukupuolitaudin seurauksena
• yleisoireet
• taudin rajuus muistuttaa septistä artriittia, mutta on usean nivelen tulehdus
• nivelenulkoisia ilmentymiä esim. uretriitti, iriitti, kardiitti
  Hoito: sukupuolitaudin mikrobilääkehoito, nivelten paikallishoito Lederspanilla, prednisolonia lyhyt kuuri, NSAID, reumalääkkeet, biologinen lääke tarv
• tavoitteena nopea remissio ja kroonistumisen esto, yleensä rauhoittuu 6kk:ssa mutta 15% kroonistuu 🡪 reumalääkkeillä remissioon

MUISTA:
Systeemisiin sidekudossairauksiin liittyy: ihottumat, aurinkoyliherkkyys, Raynaud’n oire, puffy fingers
- polymyalgia rheumatican mahdollisuus yli 50-vuotiailla!
- sitkeä ylähengitystieoireisto ja niveloireet, huomioi ANCA-vaskuliitit
- fibromyalgia: unioireet
- matkat, infektiot, suojaamaton seksi: reaktiivinen artriitti
- kihti: isovarpaan tyvi, ota S-Uraatti, koita ottaa nivelnestenäyte
- turvonnut nivel: määritä CCP ja RF

Monoartriitti:

• purulentti artriitti
• reaktiivinen artriitti (nuorilla)
• kideartriitti (kihti, valekihti, Milwaukee)
• atrtroosi
• nivelreuma

Oligoartriitti:

• reaktiivinen artriitti (sarkoidoosi)- nuoret
• kideartriitti
• artroosi
• nivelreuma

Polyartriitti:
- nivelreuma, polymyalgia rheumatica

🡪 NIVELREUMAEPÄILYSSÄ MÄÄRITÄ CCP!

NIVELTULEHDUSPOTILAS VASTAANOTOLLA:

• nivelnestenäyte: pyydä solut ja kiteet
• vamma, infektio, nivelrikko, niveltulehdus, kideartriitti
• samalla neulanpistolla Lederspan 20 mg/ml paikallishoito, paitsi jos nivelneste selkeästi märkäistä tai täysin veristä

Question 32

PURULENTTI ARTRIITTI

Answer 32

: märkäinen niveltulehdus, jossa nivelonteloon ilmaantuu bakteereja ja valkosoluja.
Oireet, löydökset: yhden nivelen tulehdus, 90%:lla monoartriitti
- nivelen punoitus, kuumotus, turvotus tulleet parin pvn aikana
- voi olla kuume
- polvet 50%, lonkat, olkapäät, ranteet, nilkat
- CRP^
- nivelen bakteeri-infektioepäily hoidetaan purulenttina eli nivelen bakteeritulehduksena, kunnes toisin osoitetaan

Bakteeriperäisen niveltulehduksen aiheuttajia: stafylokokit, streptokokit, gonokokki, borrelia, tuberkuloosi
- jos potilas kuumeilee ja nivelneste märkäistä 🡪 ab stafylokokkeja vastaan, kunnes värjäys- ja viljelyvastaukset varmistavat taudin aiheuttajan
Virusperäinen niveltulehdus: Pogpstan tauti, parvorokko
Reaktivinen niveltulehdus: kampylobakteeri, salmonellat, shigellat, yersinia, klamydia

Question 33

REAKTIIVINEN ARTRIITTI:

Answer 33

• Niveltulehdus, jossa bakteereja ei löydy nivelestä
• Bakteeritaudin aiheuttama immunologinen reaktio
• Kudosantigeeni HLA-B27 altistaa

Epäillään reaktiivista artriittia, tutki:

• matkat, infektiot, suojaamaton seksi- anamneesi
• ulosteviljely, CtGcNhO (klamydia ja tippuri), yersinia, salmonella, kampylo-va, AST, thx jos sarkoidoosiepäily, ekg, nivelnestenäyte
• nuoria ihmisiä
• akuutti artriitti iskee alaraajojen isoihin niveliin
• suolistoinfektion tai sukupuolitaudin seurauksena
• yleisoireet
• taudin rajuus muistuttaa septistä artriittia, mutta on usean nivelen tulehdus
• nivelenulkoisia ilmentymiä esim. uretriitti, iriitti, kardiitti
  Hoito: sukupuolitaudin mikrobilääkehoito, nivelten paikallishoito Lederspanilla, prednisolonia lyhyt kuuri, NSAID, reumalääkkeet, biologinen lääke tarv
• tavoitteena nopea remissio ja kroonistumisen esto, yleensä rauhoittuu 6kk:ssa mutta 15% kroonistuu 🡪 reumalääkkeillä remissioon

Question 34

LYMEN TAUTI:

Answer 34

• Punkista, borrelioosi
• vaeltavia nivelkipuja, lihaskipuja, oireet häviävät ihottuman hoidon myötä
• jos primaarivaihe jää hoitamatta 🡪 niveltulehdus voi ilmaantua viikkoja-kuukausia myöhemmin
• tyypillinen taudinkuva isojen nivelten aaltoileva ja runsaasti nesteilevä mono- tai oligoartriitti
• oireet jatkuvat viikkoja-uukausia, jonka jälkeen rauhoittuvat kunnes muutaman vkn jälkeen palaavat. Voi jatkua parin vuoden ajan, tila voi parantua itsestään.
• 3%:lle pysyvää toimintahäiriötä aiheuttavaa tai kroonista erosiivista artiriittia
• yleistila yleensä hyvä, lämmönnousua, imusolmukereaktioita, nivel turvonnut ja lämmin
• ei kortisoni-paikallishoitoa, bakteeri pitää ensin hoitaa pois ab:lla
• krooniselle artriitille nivelreuman hoito