EnHe

Question 1

Multippelin myelooman kliininen kuva? Millaisia löydöksiä potilaalla voisi olla

Answer 1

• Plasmasolujen ylimäärä luuytimessä
• Osteolyyttiset luumuutokset
• seerumin ja/tai virtsan M-komponentti (paraproteiini)
• anemia
• munuaisten vajaatoiminta
• hyperkalsemia
• lisäksi neurologiset oireet, hyperviskositeetti, verenvuoto-oireet; infektiot

Question 2

Mitä syitä voisi olla kroonisen taudin anemian (sekundaarianemia) taustalla?

Answer 2

• Krooninen infektio (esim. tuberkuloosi, osteomyeliitti, endokardiitti)
• Krooninen tulehduksellinen sairaus (esim. reumataudit, IBD)
• syöpäsairaudet
• leikkaus, traumat
• Munuaisen vajaatoiminta
• Lisäksi voi olla hemolyyttinen anemia, akuutti vuoto, aplastinen anemia, luuydininfiltraatio.

Question 3

Polysytemia vera (kerro lyhyesti ja selkeästi: etiologia, oireet ja kliiniset löydökset, laboratoriolöydökset, diagnostiikka ja hoito)

Answer 3

• Hidaskulkuinen klonaalinen myeloproliferatiivinen tauti
• etiologia tuntematon
• JAK2-geenimutaatio löytyy >95%:lta polysystemia vera-potilaista
• oireet ovat monimuotoisia: päänsärky, väsymys, kutina, päänraskaus, hikoilu, näköhäiriöt, painonlasku, parestesiat, niveloireet, ylävatsavaivat, tromboosit, erytromelalgia
• kliiniset löydökset: ihon punakkuus, pernan/maksan suureneminen, kohonnut verenpaine
• laboratoriolöydökset: kolmen solulinjan (punasolut, trombosyytit, valkosolut) muutokset, joista erytrosytoosi hallitsevin (lisäksi trombosytoosi, leukosytoosi), EPO normaali/matala
• diagnostiikka: Hb>185g/l (miehet), Hb >165g/l naiset tai >20g/l nousu perustasosta + JAK2-geenimutaatio + EPO matala + luuytimessä kolmen linjan proliferaatio (pääkriteerit/sivukriteerit)
• Hoito: PV vaatii aina hoitoa, hoidon tärkein tavoite on tromboosien esto, keinoina venesektiot (veren poisto), joka on hoidon kulmakivi, pieniannoksinen ASA sekä myelosuppressiiviset lääkkeet (hydroksiurea, alfainterferoni, busulfaani, anagrelidi, radiofosfori).

Question 4

Philadelphia-kromosomi

Answer 4

-Kroonisen myelooisen leukemian taustalla oleva kromosomimuutos
-kromosomien 9 ja 22 pitkän varren translokaatio, seurauksena BCR-ALB1-fuusiogeeni tuottaa tyrosiinikinaasia
>lääkkeeksi tyrosiinikinaasinestäjä

Question 5

Blasti

Answer 5

• Verisolujen epäkypsä esiaste

- akuutissa leukemiassa nämä lisääntyvät ja niitä löytyy verestä ja luuytimestä

Question 6

Ferritiini

Answer 6

• raudan ja proteiinin muodostama raudan imeytymis- ja varastoitumismuoto
• kertoo elimistön rautamäärästä: matala raudanpuutteessa, voi olla koholla akuutin faasin proteiinina tulehdus- ym. tiloissa tai raudankertymän vuoksi

vs. Tfr = Transferriinireseptori
Raudanpuutteen on todettu lisäävän TfR:n ekspressiota. Tämä ilmenee jo puutoksen varhaisessa vaiheessa kohoavana P -TfR-pitoisuutena. Kohonnut erytropoieettinen aktiivisuus (akuutti vuoto, autoimmuunihemolyyttinen anemia, sirppisoluanemia, hereditäärinen sferosytoosi, beta-talassemia, polysytemia vera) aiheuttaa myös kohonneita P -TfR-pitoisuuksia. Idiopaattisen hemokromatoosin yhteydessä esiintyy matalia P -TfR:n arvoja. Toisin kuin perinteiset raudanpuutemittarit (ferritiini ja rauta), P -TfR ei muutu akuutin faasin reaktion johdosta, joten se kuvaa tässäkin tilanteessa rautastatusta luotettavasti. Sen vuoksi P -TfR on hyödyllinen kroonisten tautien anemioiden (krooniset tulehdukselliset sairaudet, munuaisviat, maligniteetit) ja raudanpuuteanemian erotusdiagnostiikassa.

Question 7

Makrosytoosi

Answer 7

• punasolujen isokokoisuus, MCV koholla
• voi johtua B12-vitamiinin/folaatin puutteesta tai esim. alkoholin runsaasta käytöstä tai maksan vajaatoiminnasta
• MDS (myelodysplastinen sdr), hypotyreoosi.

Question 8

paraproteinuria

Answer 8

• paraproteiinin löytyminen virtsasta

- liittyy myeloomaan

Question 9

Diabeettisen ketoasidoosin laukaisevat syyt, tyypilliset löydökset, diagnostiikka ja hoidon perusperiaatteet

Answer 9

Diabeettinen ketoasidoosi:
-insuliinin puutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin

-ketoasidoosin OIREITA: ovat lisääntynyt virtsan eritys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, hengityksessä asetonin haju. Usein yhtä aikaa esiintyvä hyperglykemia aiheuttaa virtsan erityksen ja janon lisääntymistä

-Ketoasidoosi TODETAAN: mittaamalla ketoaineet verestä ja tekemällä verikaasuanalyysi. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
> Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5mmol/l) tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE. Ketoasidoosissa emäsylimäärä BE on negatiivisempi kuin -2,5. Lisäksi veren pH on pieni (alle 7.3), kompensoituneessa ketoasidoosissa normaali.

-Ketoasidoosi luokitellaan vaikeaksi, jos veren pH on pienempi kuin 7,0. Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15mmol/l (poikkeuksena esim. SGLT2:n estäjien käyttäjät, hyvin alipainoiset, raskaana olevat tai hypokortisolismia sairastavat).

-Ketoasidoosi viittaa yleensä ABSOLUUTISEEN INSULIININ PUUTTEESEEN, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
>Ketoasidoosi voi poikkeustapauksessa kehittyä myös tyypin 2 diabeetikolle, jonka insuliinin tarve suurenee rajusti esim vaikean infektion yhteydessä. (voi kehittyä myös T2 diabeetikolle SGLT2:n estäjähooidon yhteydessä ilman merkittävää hyperglykemiaa)

-Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa

• Selvitetään ketoasidoosin LAUKAISSUT TEKIJÄ, joita voivat olla:
  1. tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
  2. insuliinin pistämättä jättäminen
  3. insuliinivalmisteen tehon heikkeneminen tai häviäminen (denaturoituminen, kuumeneminen, jäätyminen)
  4. tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (kanyylin paikka ei vedä kunnolla, kanyyli on taittunut, katetri on irti tai tukossa tai pumpussa on toimintahäiriö)
  5. infektio tai muu akuutti sairaus, joka lisää insuliinin tarvetta ja -resistenssiä
  6. kortisonihoito

-Ketoasidoosin HOIDOSSA olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ( iv tai lihakseen) ja kaliumin anto.

Question 10

Ketoasidoosin tasot

Answer 10

Kompensoitu
Veren pH normaali
Kompensoidun ketoasidoosin hoidosta ei ole tutkimuksia mutta käytännössä insuliinihoito toteutetaan, kuten lievässä ketoasidoosissa, ja nesteytyksen ja kaliumkorvaushoidon tarve arvioidaan hyperglykemian ja BE-tason perusteella. Lievässä tilanteessa riittää pelkkä insuliinihoito.

Vaikeassa ketoasidoosissa (pH < 7) suonensisäinen insuliinihoito aloitetaan välittömästi

Lievä tai kohtalainen ketoasidoosi voidaan hoitaa subkutaanisella pikainsuliinin annostelulla yhtä tehokkaasti ja nopeasti (kuin suonensisäisellä infuusiolla). Ks. lisätietoaineisto Ketoasidoosin hoito nopeavaikutteisilla insuliinianalogeilla

Question 11

Hyperkalsemian ei-parathormonivälitteiset syyt

Answer 11

• Maligniteetit : osteolyyttiset pesäkkeet, myelooma, jotkut lymfoomat, PTHrp:n tuotto, muut humoraaliset välittäjät
• Granulomatoottiset sairaudet (sarkoidoosi)(kalsitrioliväl.)
• D-vitamiini-intoksikaatio
• Hypertyreoosi
• Hypokortisolismi
• Feokromosytoma
• Immobilisaatio, erityisesti kun taustalla myös high turnover-tyyppinen luusairaus (Pagetin tauti)
• Lääkkeet, tiatsidi, teofylliini
• Sekundaarinen hyperparatyreoosi
• munuaisten vajaatoiminta

Question 12

Hyperkalsemian syyt: maligniteetit

Answer 12

-osteolyyttiset pesäkkeet
-myelooma
-jotkut lymfoomat
>(1,25[OH]2D3)-erittävät lymfoomat (Kalsitrioli tehostaa kalsiumin ja fosfaatti-ionien imeytymistä suolistosta)
>PTHrp:n tuotto
-Muut humoraaliset välittäjät

Question 13

Hyperkalsemian syyt: Granulomatoottiset sairaudet

Answer 13

• sarkoidoosi!
• beryllioosi
• tuberkuloosi
• kokkidioidomykoosi
• blastomykoosi
• histoplasmoosi
• eosinofiilinen granulooma
• histiosytoosi

Question 14

Hyperkalsemian syyt: Endokriiniset sairaudet (muut kuin hyperparatyreoosi)

Answer 14

• hypertyreoosi
• hypokortisolismi, Addisonin kriisi
• feokromosytoma
• vipoma
• vesiripuli, hypokalemia ja aklorhydria (Mahan limakalvon katesolujen vähyydestä aiheutuva suolahapon puuttuminen mahanesteestä) eli WDHA syndrooma

Question 15

Hyperkalsemian syyt: lääkkeet

Answer 15

• tiatsidi
• teofylliini
• (litium)
• foskarneetti

Question 16

Anemian selvittely (taustasyyt, tutkimukset)

Answer 16

• Anemiassa veren Hb on normaalia alhaisempi (naiset <117g/l, miehet <134g/l)
• johtuu joko punasolujen tuotannon vähenemisestä luuytimessä tai punasolujen liiallisesta kulutuksesta (vuoto/hemolyysi)
• TAUSTASYY ON AINA SELVITETTÄVÄ!
• jaotellaan punasolujen keskitilavuuden (MCV) mukaan mikrosytaarisiin (MCV<80fl), normosytaarisiin (MCV 80-100fl) ja makrosytaarisiin (MCV>100fl)
• Mikrosytaaristen anemioiden taustalla voi olla raudanpuute (vuoto tai harvemmin dietaarinen puutos) ja talassemiat (periytyviä hemolyyttisiä anemioita) (tai hemoglobinemiat kuten sirppisoluanemia).
• Normosytaariset anemiat on yleensä ns. sekundaari eli kroonisen taudin eli tulehdusanemioita, joiden taustalla voi olla erilaiset krooniset infektiot (esim. tuberkuloosi, endokardiitti tai osteomyeliitti), munuaisten vajaatoiminta, syöpätaudit tai krooniset tulehdukselliset sairaudet (esim. reuma tai IBD). >Lisäksi voi olla hemolyyttinen anemia, akuutti vuoto, aplastinen anemia, luuydininfiltraatio.
• Makrosyyttisia anemioita ovat B12-vitamiininpuute, folaatinpuute (foolihappo), maksasairaus, alkoholin suurkulutus, MDS (myelodysplastinen sdr), hypotyreoosi.
• Laboratoriokokeet: TVK, Ferrit, TfR, B12-TC2, fE-Folaat, LD (Laktaattihydrogenaasi), BIL, Haptog, Retik, ECoombO, B-morfo (perifeerisen veren sivelynäyte).
• Raudanpuuteanemian ja B-12-vitamiininpuutteen yhteydessä gastroskopia (akuutti vuoto? Atrofinen gastriitti? Keliakia?)

LD= LD nousee herkästi usean elimen jo pienenkin vaurion johdosta, mutta nousu on kudoslähteen suhteen epäspesifinen. Tutkimusta käytetään elinvaurioita epäiltäessä mm. seuraavilla indikaatioilla: sydän- tai keuhkoinfarkti, keuhkoembolia, akuutti hepatiitti ja muut maksavauriot, lihasvauriot, hoitamaton anemia perniciosa, hemolyyttiset tilat, leukemiat ja muut malignit taudit.

Retik = Retikulosyyttien osuuden lisääntyminen viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin. Korkeita arvoja esiintyy hemolyyttisessä anemiassa ja vuodossa. Retikulosytoosia havaitaan myös anemian hoitovasteen (rautalääkitys, B12-vitamiini) seurauksena sekä luuytimen toipuessa sytostaattihoidosta.

Haptog = on maksan syntetisoima proteiini, joka sitoo plasmaan hemolyysissä vapautuneen hemoglobiinin. Haptoglobiinin määritys on eräs herkimpiä menetelmiä hemolyysin toteamiseksi. Sen pitoisuus voi olla mittaamattoman alhainen hemolyyttisissä tiloissa. Vahvasti alentuneeseen plasman haptoglobiinin pitoisuuteen voi olla syynä intravaskulaarinen tai ekstravaskulaarinen hemolyysi, inefektiivinen erytropoieesi, malaria tai muu hemolyyttinen tila. Haptoglobiini voi olla alentunut myös läppäproteesipotilaalla, aortastenoosissa, hepato- tai splenomegaliassa, hepatiiteissa, maligniteeteissa, joihin liittyy maksa- tai luuydinmetastointi, kirroosissa, leukemiassa ja polysytemiassa.

E-Coomb-O= Jos tulos on positiivinen, punasolujen pintaan on tarttunut IgG-luokan vasta-aineita ja/tai koplementtitekijä C3d:tä.

Question 17

Hemofilia A (etiologia, diagnoosi, taudinkuva, hoito)

Answer 17

Hemofilia A

• periytyy x-kromosomaalisesti, miehet sairastuvat, naiset ovat kantajia (heistä noin kolmasosalla on vuoto oireita tmp:ssä tai synnytyksessä)
• 4x yleisempi kuin hemofilia B
• hyytymistekijän VIII puutos tai vaje; vaikea tautimuoto <1%, keskivaikea 1-5%, lievä >5%
• Lab.kokeet: P-APTT (Tromboplastiiniaika) pidentyy, hyytymistekijä VIII vaje tai puutos (aktiivisuuden mittaus)
• vaikean tautimuodon hoitoa komplisoi mahdollinen vasta-aineiden kehittyminen puuttuvalle hyytymistekijälle (voidaan tehdä siedätyshoito ja päästä vasta-aineesta eroon)
• oireet: spontaanit pehmytosa- ja nivelvuodot, jälkivuodot haavoista, sisäelinvuodot ja muut sisäiset verenvuodot SEKÄ suun limakalvovuodot, mustelmat, pitkittyneet vuodot haavoista
• jos nivelvuotoja, voi kehittyä artropatia
• nivelvuotoja eniten polviin, kyynärpäihin, nilkkoihin
• hoito aloitettava nopeasti vuotoepäilyssä, kuvantamistutkimuksia/löydöksiä ei tarvita
• hoito: vaikeassa muodossa annetaan puuttuvaa hyytymistekijää ennaltaehkäisevästi 2-3x viikossa
• vuodoissa annetaan puuttuvaa hyytymistekijää
• desmopressiinia voi antaa lievässä taudissa (teho testattava ensin)
• akuutin vuodon hoidossa lisäksi kylmä + kohoasento + kompressio!
• vaikeissa vuodoissa mitataan hyytymistekijäaktiivisuutta ja hoito toteutetaan sen mukaan

Question 18

Miten arvioisit aikuisella potilaallasi ateroskleroottisen valtimotaudin kokonaisriskin?

Answer 18

-Hoidon tarpeen määrittämisessä on keskeistä arvioida valtimotaudin kokonaisriski kliinisten tietojen ja laboratoriokokeiden avulla.
- Kyseeseen tulevia sairauksia ovat jo olemassa oleva valtimotauti ja diabetes, krooninen munuaissairaus ja familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), joita potevilla kokonaisriski on aina suurentunut. Tällöin ei tarvita muuta riskinarviota.
-Terveiden aikuisten riski arvioidaan käyttämällä apuna riskinarviotyökalua, kuten suomalaiseen aineistoon perustuvaa FINRISKI-laskuria, joka arvioi, kuinka suuri riski henkilöllä on sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 vuoden aikana.
- Nuorilla, joilla on useita riskitekijöitä, FINRISKI-laskuri voi ALIARVIOIDA elinikäistä riskiä.
-Riskinarvio (lipidien määritys mukaan luettuna) on tehtävä
> henkilön sitä pyytäessä
>nuorille aikuisille, kun suvussa on varhaista valtimotautia
>miehille viimeistään 40. ja naisille 50. ikävuoteen tai menopaussiin mennessä.
- Suomalaiset ja kansainväliset selvitykset osoittavat, että dyslipidemian, kohonneen verenpaineen ja ylipainon hoidon toteutuksessa ja tupakoinnin lopettamisessa on edelleen selviä puutteita.

Question 19

Mille tasolle hoitaessasi hyperkolesterolemiaa asetat LDL-kolesterolitavoitetason

1) erityisen suuren riskin henkilöllä
2) suuren riskin henkilöllä
3) muilla henkilöillä

Answer 19

1) Erityisen suuren riskin henkilöiden osalta tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus tai pitoisuuden vähintään 50 %:n pienenemä.
2) Suuren riskin henkilöiden osalta tavoitteena on alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus.
3) Muiden (pienen (FINRISKI < 2 %) ja kohtalaisen (FINRISKI 2–9,9 %) riskin) henkilöiden LDL-kolesterolitavoite on yleensä alle 3,0 mmol/l, ja sitä tavoitellaan ensisijaisesti elämäntapakeinoin.

Question 20

Aikuisen primaarisen hypotyreoosin diagnoosi:

Answer 20

• Kuuluvat perusterveydenhuollon lääkärin tehtäviin
• Dg perustuu sairauden tunnistamiseen ja lab.diagnostiikkaan (plasman tyreotropiini [TSH] viitealueen yläpuolella ja vapaa tyroksiini [T4V] viitealueen alapuolella).
• Yleinen, naisilla yleisempi, yleistyy iän myötä.
• Tyypilliset oireet: väsymys, ummetus, palelu, muistin heikentyminen, hidas syke, ovat epäspesifejä ja lääkärin erotusdiagnostisia taitoja koettelevia.

-Aikuisen primaarin hypotyreoosin syyt voidaan jakaa synnynnäisiin, autoimmuuniperäisiin (autoimmuunityreoidiitin jälkeinen), iatrogeenisiin (radiojodihoidon tai tyreoidetktomian jälkeinen) tai lääkkeitten aiheuttamiin (litium, amiodaroni, tyreostaatit).
>osa aiheuttaa pysyvän tarpeen tyroksiinikorvaushoitoon, osa ohimenevän (esim. subakuutin tyreoidiitin ja synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin hypotyreoosivaihe on usein ohimenevä).
-Muita kuin primaarisiksi luokiteltavia syitä: hemokromatoosi, sarkoidoosi ja sentraaliset aiheuttajat.

-Kehittyy tyypillisesti hitaasti ja huomaamatta. Vuosien ajan jo ennen diagnoosia voi ilmetä: väsymystä, hitautta, painon nousua, alentunut kylmänsieto, ummetus, kuukautisten epäsäännöllisyys (runsaat vuodot), kuiva karhea ja kylmä iho, karheat hiukset, hauraat kynnet, periorbitaalinen ja perifeerinen turvotus, bradykardia, nivel- ja lihaskivut ja jäykkyys, diastolinen verenpaine nousee ja pulssipaine kapenee. Nuorilla naisilla ensioire voi olla amenorrea, infertiliteetti tai hyperprolaktinemia. Aikuisilla libido heikkenee, miehillä impotenssia ja oligospermiaa. Kliinisessä tutkimuksessa voidaan yleishabitukseen liittyvien poikkeavuuksien lisäksi todeta mm. puffy face tyyppinen turvotus, kämmenselkien ja supraklavikulaarialueitten turvotus, periferian viileys, ihon kalpeus ja hidastunut jännevenyteheijasteitten relaksaatiovaihe.

• Johtolankoja diagnostiikassa: hyperkolesterolemia, kohonnut kreatiniinikinaasi (CK) taso. Hyperkolesterolemian syynä on pienentynyt LDL reseptorien määrän ja lipoproteiinilipaasin aktiivisuuden vähentyminen, Painon nousua nesteretention vuoksi (todellinen lihavuus ei tyypillistä). Mahdollinen anemia tavallisesti normosyyttinen ja normokroominen, mutta voi olla makro-tai mikrosytaarinenkin. Jos B12-vitamiinipuutos (autoimmune polyglandulari syndrome 2(APS-2)) tai raudanpuutos (naisilla runsaat kuukautiset) mutkistavat tilannetta. Kreatiniinitaso voi lievästi nousta.
• Hypotyreoosi on tärkeä hyperprolaktinemian syy.
• Perikardium- ja askitesnesteily on mahdollista, ekg-muutoksina voi esiintyä T-aaltomuutoksia, low voltage ja sydämen uä tutkimuksessa septaalinen hypertrofia palautuvana muutoksena, myös obstruktiivinen uniapnea voi liittyä hypotyreoosiin. Tyypin 1 diabetesta sairastavalla potilaalla ht lisää hypoglykemian vaaraa.
• Tyreoideaoperoksidaasivasta-aineiden määrittäminen on hyödyllistä erityisesti, kun on tarve selittää hypotyreoosin yhteys muihin samanaikaisesti esiintyviin autoimmuunisairauksiin tai kun tehdään päätöstä subkliinisen ht;n hoitokokeilusta tai hoidon aloituksesta.

-Kilpirauhasen kaikututkimus (UÄ) tai T3V määritys EI KUULU hypotyreoosin diagnostiikkaan.

• iäkkäällä hypotyreoosi aiheuttaa aloitekyvyttömyyttä, muistihäiriöitä simuloiden dementiaa ja jopa paranoiaa ja psykooseja. Äänen käheyttä esiintyy, smaoin raajojen pistelyä ja puutuneisuutta (voi liittyä ht esiintuomaan karpaalitunnelisyndroomaan).
• Neurologisina löydöksinä voi olla Babisnki + ja alentunut vibraatiotunto. Lihasjäykkyys ja liikkeitten hitaus tyypillisiä. Hyponatremia on harvinainen sekä hyperurikemia.

-Vain harvoin hoitamaton vaikea hypotyreoosi johtaa ns. hypotyreoottiseen koomaan (e. myxedema coma). Sen tyypilliset kliiniset piirteet ovat hypotermia, hyponatremia, hypoventilaatio hiilidioksidiretentioineen ja stupor. Laukaisevana tekijänä tälle voi olla: kylmälle alttiiksi jääminen, infektio tai psyyken lääkkeet.

Question 21

Osteoporoosin endokriinisia syita ovat:

a. cushingin syndrooma
b. primaari hyperparatyreoosi
c. tyreotoksikoosi
d. vaihtoehdot a-b ovat oikein
e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 21

e. vaihtoehdot a-c oikein

eli osteoporoosin endokriinisia syitä ovat cushingin syndrooma, primaari hyperparatyreoosi ja tyreotoksikoosi.

Question 22

Hyperkalsemian syitä ovat

a. sekundaarinen hyperparatyreoosi
b. granulomatoottiset sairaudet
c. hypertyreoosi
d. litiumlääkitys
e. vaihtoehdot b-d ovat oikein

Answer 22

e. vaihtoehdot b-d ovat oikein eli hyperkalsemian syitä ovat granulomatoottiset sairaudet, hypertyreoosi ja litiumlääkitys

Yleinen syy kohonneeseen PTH-pitoisuuteen on riittämättömän dietaarisen kalsiumin ja/tai D-vitamiinin saannin tai niiden imeytymishäiriön aiheuttama sekundaarinen hyperparatyreoosi. P-Ca on silloin normaali tai matala. Sekundaarinen hyperparatyreoosi on erittäin yleinen munuaisten vajaatoiminnassa.

Question 23

hypokalsemian syitä ovat

a. hypoparatyreoosi
b. d-vitamiinin puutos
c. sepsis
d. vaihtoehdot a-b ovat oikein
e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 23

e. eli hypokalsemian syitä ovat hypoparatyreoosi, D-vitamiiinin puutos ja sepsis

Question 24

Akromegalian kliinisiä piirteitä ovat tyypillisten kärkimuutosten lisäksi

a. verenpaineen nousu ja kohonnut veren sokeri
b. sydämen, kielen, maksan ja kilpirauhasen suureneminen
c. hikoilu
d. vaihtoehdot a-b ovat oikein
e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 24

e. eli akromegalian kliinisiä piirteitä ovat (kärkimuutosten lisäksi) verenpaineen nousu ja kohonnut veren sokeri, sydämen, kielen, maksan ja kilpirauhasen suureneminen ja hikolu.

Question 25

Nefrogeenisen diabetes inspiduksen syitä ovat a. litium b. hypokalemia c. hyperkalsemia d. vaihtoehdot a-b oikein e. vaihtoehdot a-c oikein

Answer 25

e. eli nefrogeenisen diabetes inspiduksen syitä ovat litium, hypokalemia ja hyperkalsemia. Sana ”diabetes” on kreikankielinen ja tarkoittaa runsasta virtsaneritystä. Diabetes insipiduksella eli vesitystaudilla tarkoitetaan aivolisäkkeen takalohkon erittämän vesihormonin (ADH eli antidiureettinen hormoni) puutteesta tai sen munuaisiin kohdistuvan vaikutuksen puutteesta (ns. munuaisperäinen vesitystauti) johtuvaa runsasta virtsan eritystä. Munuaisen kykyä väkevöidä virtsaa heikentää kaikki munuaisytimen sairaudet sekä matala seerumin kaliumpitoisuus ja korkea kalsiumpitoisuus. Sekä psyykelääke Litium aiheuttaa nefrogeenistä diabetes inspidusta.

Question 26

Hypertyreoosin oireita ovat a. painon lasku b. palpitaatiotuntemus c. hengenahdistus d. väsymys ja heikkous e. vaihtoehdot a-d ovat oikein

Answer 26

e. vaihtoehdot a-d ovat oikein. eli: Hypertyreoosin oireita ovat a. painon lasku b. palpitaatiotuntemus (sydämen tykytystuntemus) c. hengenahdistus d. väsymys ja heikkous

Question 27

ACTH-riippuvaisen hyperkortisolismin aiheuttajia ovat a. cushingin tauti b. tymoma tai pienisoluinen keuhkosyöpä c. lakritsi d. kohdat a-c ovat oikein e. kohdat a-b ovat oikein

Answer 27

e. e. kohdat a-b ovat oikein eli ACTH-riippuvaisen hyperkortisolismin aiheuttajia ovat a. cushingin tauti b. tymoma tai pienisoluinen keuhkosyöpä

Question 28

Tyreotoksikoosin syitä ovat a. basedowin tauti, toksinen adenooma tai toksinen monkyhmystruuma b. subakuutti tyreoidiitti c. thyreotoxicosis factitia d. vaihtoehdot a-b ovat oikein e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 28

``` e. vaihtoehdot a-c ovat oikein eli Tyreotoksikoosin syitä ovat a. basedowin tauti, toksinen adenooma tai toksinen monkyhmystruuma b. subakuutti tyreoidiitti c. thyreotoxicosis factitia ```

Question 29

Hypotyreoosin syitä ovat a. autoimmuunityreoidiitti b. radiojodihoidon jälkitila c. litiumlääkitys d. vaihtoehdot a-b ovat oikein e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 29

``` e. vaihtoehdot a-c ovat oikein eli Hypotyreoosin syitä ovat a. autoimmuunityreoidiitti b. radiojodihoidon jälkitila c. litiumlääkitys ```

Question 30

Lisämunuaiskuoren primaarisen vajaatoiminnan syitä eivät ole a. depressio b. hypotalaamiset syyt ja hypopituitaariset syyt c. infektioperäiset, verisuoniperäiset, infiltratiiviset tai autoimmuuniperäiset syyt d. vaihtoehdot a-b ovat oikein e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 30

d. vaihtoehdot a-b ovat oikein eli depressio eikä hypotalaamiset syyt ja hypopituitaariset syyt ole lisämunuaiskuoren primaarisen vajaatoiminnan syitä

Question 31

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy a. lääkehoitoa voidaan suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn b. elintapaohjauksen vaikutus riskiin ei säily ohjauksen lopettamisen jälkeen c. päivittäisellä, vähintään 30min pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla ei voida ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista d. onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo e. vaihtoehdot c-d ovat oikein

Answer 31

e. vaihtoehdot c-d ovat oikein eli päivittäisellä, vähintään 30min pituisella kohtuukuormitteisella kestävyystyyppisellä liikunnalla EI voida ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista, mutta onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on heikentynyt glukoosinsieto tai suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo

Question 32

Tyypin 2 diabeteksen lääkehoito - SGLT-2 estäjät a. SGLT-2:n estäjät lisäävät virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää ja voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta b. SGLT-2:n estäjät voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta c. SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan, mutta myös glukoneogeneesia stimuloimalla glukakgonin eritystä d. vaihtoehdot a-b ovat oikein e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 32

e. vaihtoehdot a-c ovat oikein ELI: SGLT-2:n estäjät lisäävät virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää ja voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta SGLT-2:n estäjät voivat suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan, mutta myös glukoneogeneesia stimuloimalla glukakgonin eritystä

Question 33

Autonominen neuropatia diabeteksen komplikaationa. Yksi vaihtoehdoista on väärin. Ympyröi väärä vaihtoehto. a. autonomisen neuropatian sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat syketaajuuden vaihtelun korostuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta b. Autonominen neuropatia voi aiheuttaa sekä ripulia että ummetusta ja lisäksi gastropareesin (mahalaukun motiliteettihäiriön aiheuttaen aterianjälkeistä pahoinvointia) c. Autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat erektiohäiriö ja retrogradinen siemensyöksy; naisilla yhdyntäkipuja ja kostumisen puute d. autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat hikoiluhäiriöt e. autonomisen neuropatian oireisiin kuuluu hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen

Answer 33

VÄÄRIN: a. autonomisen neuropatian sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat syketaajuuden vaihtelun korostuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta

Question 34

Elämäntapamuutoksien vaikutuksen plasman lipoproteiinipitoisuuksiin. Yksi on väärin. (KOL=kokonaiskolesteroli, + =kasvaa, - = laskee) a. Tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla: KOL --, LDL --, TG - b. kalan käytön lisääminen: TG + c. Alkoholin käytön vähentäminen: TG - d. Tupakoinnin lopettaminen: HDL + d. Vähäkuituisten hiilihydraattien (sokerit mukaan luettuina) käytän vähentäminen: TG --

Answer 34

b. kalan käytön lisääminen: TG + (lisäisi muka triglyseridien määrää plasmassa) VÄÄRIN!

Question 35

Tyypin III hyperlipidemia eli familiaalinen dysbetalipoproteinemia a. kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet ovat yleensä suurentuneet 5-10mmol/l:iin b. tyypillisiä löydöksiä ovat kämmenvakojen keltaisuus ja kyynärpäiden ja polvien ihoksantoomat, jotka ovat punertavia ja kyhmyisiä c. dyslipidemia kehittyy potilaille, joilla on APOE ε2/ε2-genotyyppi ja dyslipidemiaa aiheuttava lisätekijä, kuten diabetes, ylipaino, hypotyreoosi tai jokin muu hypertriglyseridemiaa aiheuttava tekijä d. vaihtoehdot a ja c ovat oikein e. vaihtoehdot a-c ovat oikein

Answer 35

e. vaihtoehdot a-c ovat oikein eli: -Tyypin III hyperlipidemia eli familiaalinen dysbetalipoproteinemia Kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet ovat yleensä suurentuneet 5-10mmol/l:iin -Tyypillisiä löydöksiä ovat kämmenvakojen keltaisuus ja kyynärpäiden ja polvien ihoksantoomat, jotka ovat punertavia ja kyhmyisiä - Dyslipidemia kehittyy potilaille, joilla on APOE ε2/ε2-genotyyppi ja dyslipidemiaa aiheuttava lisätekijä, kuten diabetes, ylipaino, hypotyreoosi tai jokin muu hypertriglyseridemiaa aiheuttava tekijä

Question 36

Sekundaariset erytrosytoosit (taustasyyt, hoito)

Answer 36

- Syynä lisääntynyt EPO:n tuotanto kudoshypoksemian vuoksi - ovat reaktiivisia eli eivät kuulu myeloproliferatiivisiin tauteihin (pitää mm. poissulkea Polysytemia veran diagnostiikassa) - Taustalla voi olla mm. krooniset keuhkosairaudet, keuhkofibroosi, synnynnäiset sydänviat (joissa oikovirtaus), runsas tupakointi, huonontunut hapenluovutus kudoksissa (vahvasti happea sitovat Hb-variantit), EPO:a tuottavat kasvaimet (harvinaisia) - ei aiheuta oireita eikä siihen liity muita verenkuvamuutoksia, kuten leukosytoosia tai trombosytoosia - taustasyyn hoito olennaista, venesektiot vain harvoin (jos tukosriski/HKR>0.60)

Question 37

Mitä verenkuvamuutoksia voi olla kroonisen lymfaattisen leukemian yhteydessä?

Answer 37

- leuko/lymfosytoosi - anemia - trombopenia

Question 38

Myelooman diagnoosikriteerit

Answer 38

- luuytimessä klonaalisia plasmasoluja >10% - todettu plasmasytooma ( luuston ulkopuolella ilmenevä kiinteä kasvain) - paraproteiinin (M-komponentin) tai kevytketjun esiintyminen veressä tai virtsassa - yksi tai useampi CRAB-kriteeri eli hyperkalsemia, munuaisten vajaatoiminta, anemia, luustotauti

Question 39

Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito ja seuranta: | + subkliininen hypotyreoosi

Answer 39

- Hypotyreoosin hoito aina perusteltu jos TSH yli viiterajan ja T4V alle viite alarajan. - Hoidossa synteettinen levotyroksiini, tavallisesti 100-200mikrog/vrk (n. 1.6ug/kg/vrk). Subkliinisessä hypotyreoosissa tyroksiinin tarve on pienempi. Nuorella aloitusannos 50-100ug/vrk, Iäkkäille/sydänsairaille 25ug/vrk, nostaen 25ug 2vkon välein kunnes TSH-taso 1.0-2.0mU/l ja T4V viitealueen keskialueella tai yläosassa. Hoitovaste yksilöllistä - TSH ja T4-v seurantaan perustuva annosmuutos tulee toteuttaa aikaisintaan 4vkon kuluttua, erityisesti TSH reagoi lääkitysmuutoksiin hitaasti. - Tyroksiinin puoliintumisaika n.vko on hyvä muistaa korvaushoitoa toteutettaessa. Kun hoitoannos vakiintunut TSH & T4V-taspka seurataan reseptin uusimisen yhteydessä 1-2v välein. - Jos on epäselvyyttä tarvitaanko korvaushoitoa pysyvästi, määritetään TSH-taso ja T4V 6vkoa hoidon lopetuksen jälkeen. - Raskautta yrittäessä TSH alle 2.5mU/l. Raskaaksi tultu nosto 25-50ug/vrk. Raskauden jälkeen paluu normaaliin. - Rauta ja kalsium häiritsevän tyroksiinin imeytymistä (aikasintaan 4h tyroksiinista), myös Atrofinen gastriitti ja PPI- lääkitys voi häiritä imeytymistä. Estrogeenikorvaushoidossa tarve lisääntyy. - Jos biokemiallisen tavoitteen saavuttamisesta huolimatta vointi ei ole hyvä, voidaan endokrinologijohtoisesti kokeilla T3 (liotyroniini)/T4(levotyroksiini) yhdistelmähoitoa T4-hoidon aikana oleville potilaille. Edellytyksenä hoitomyöntyvyys, biokemiallisesti eutyreoottisia ja muut huonon hoitovasteen syyt suljettu pois. Raskaus ja raskaaksi tulemisen mahis poissuljettu. - Subkliinisessä hypotyreoosissa (T4V viitealueella, mutta TSH kohonnut) hoito aloitetaan, jos TSH on yli 10mU/l tai jos potilas on raskaana. - Jos TSH-pitoisuus on pysyvästi, mutta vain lievästi suurentunut (<10mU/l), hoitoa puoltavat sopivat oireet, nuori ikä, raskaus, suurentuneet TPO-vasta-ainepitoisuudet, struuma ja hyperkolesterolemia. Luonnollisesti tärkeä hoitoa puoltava tekijä on viitealueen alarajan tuntumassa oleva T4V-taso. Usein hoito kannattaa aloittaa 3-6kk:n kokeiluna. Suurentuneen TSH-arvon erotusdiagnostiikassa tulee muistaa vakavan yleissairauden toipumisvaihe, lääkevaikutus, tyreoidiitin toipumisvaihe ja harvinaisena tilana TSH-resistenssi. - Hoidossa tulee muistaa, että sydänperäiset oireet (angina pectoris tai rytmihäiriöongelmat) voivat vaikeutua liian suuren tyroksiiniainnoksen aikana. - Tiedetään myös että subkliiniseen hypertyreoosiin liittyy lisääntynyt osteoporoosin ja murtumien riski. Suomen endokrinologiayhdistyksen kannanoton mukaan tyroksiinihoitoa ei pidä käyttää esim. masennuksen, jaksamattomuuden tai ylipainon hoitoon henkilöllä, joka on biokemiallisesti eutyreoottinen.

Question 40

Krooninen myelooinen leukemia a. on tavallisesti lasten tauti b. Philadelphia-kromosomi on tärkeä diagnostinen löydös c. allogeeninen kantasolujensiirto tehdöön valtaosalle nuoremmista potilaista d. tyrosiinikinaasin estäjät ovat ensilinjan hoito e. sekä kohdat b että d oikein

Answer 40

e. sekä kohdat b että d oikein Krooninen myelooinen leukemia: Philadelphia-kromosomi on tärkeä diagnostinen löydös ja tyrosiinikinaasin estäjät ovat ensilinjan hoito

Question 41

Von Willebrandin tauti a. periytyy x-kromosomissa b. esiintyy pääasiassa miehillä c. trombosyyttisiirrot ovat tärkeä hoitokeino d. trombosytopenia on tavallinen löydös e. limakalvo- ja toimenpidevuodot ovat tavallinen kliininen ilmentymä

Answer 41

e. limakalvo- ja toimenpidevuodot ovat tavallinen kliininen ilmentymä

Question 42

Perinnöllinen hemakromatoosi a. hemoglobiinipitoisuus yleensä korkea b. voi johtaa dementiaan c. venesektiot ovat keskeinen hoitomuoto d. periytyy X-kromosomissa e. kliininen kuva on naisilla vaikeampi

Answer 42

c. venesektiot ovat keskeinen hoitomuoto

Question 43

Hemolyysin laboratoriomittareita ovat a. bilirubiinipitoisuuden nousu b. haptoglobiinipitoisuuden alentuminen c. positiivinen Coombsin koe d. retikulosyyttimäärän lisääntyminen e. kaikki kohdat ovat oikein

Answer 43

``` e. kaikki kohdat ovat oikein Hemolyysin laboratoriomittareita ovat -bilirubiinipitoisuuden nousu -haptoglobiinipitoisuuden alentuminen -positiivinen Coombsin koe -retikulosyyttimäärän lisääntyminen ``` Eli: - E/B-Retik: koholla (normaali poissulkee hemolyysin) - P-LD koholla - P-Bil: konjugoitumaton bilirubiini suurenee - P-Haptog: pienenee hemolyysissä - E-Coombs positiivinen AIHA:ssa vielä: U-Hemsi-O: säilyy pitkään pos B-Morfo Luuydintutkimus

Question 44

Myelooman keskeisiä kliinisiä piirteitä ovat: a. epäselvä kuumeilu b. yöhikoilu c. luustokivut d. anemian oireet e. kohdat c ja d on oikein

Answer 44

e. kohdat c ja d on oikein Luustokivut: selkäkivut >50%, lyyttisiä leesioita >70%:lla, osteoporoosia, kallo, ranka, pitkät luut, patologisia murtumia (nikamat, kylkiluut, pitkät luut), MRI/TT! Anemia: Hb<100g/l tai 20g/l alle viitealueen alarajan. Lisäksi: - Hyperkalsemia - munuaisten vajaatoiminta - neurologiset oireet harvemmin - infektiot -hypogammaglobulinemia

Question 45

Neutropenia a. lisää bakteeri-infektioiden riskiä b. on aina pahanlaatuisen taudin merkki c. on tavallinen solunsalpaajahoidon komplikaatio d. granulosyyttikasvutekijää voidaan käyttää lyhentämään neutropenian kestoa e. kohdat a, c ja d on oikein

Answer 45

e. kohdat a, c ja d on oikein eli: lisää bakteeri-infektioiden riskiä on tavallinen solunsalpaajahoidon komplikaatio granulosyyttikasvutekijää voidaan käyttää lyhentämään neutropenian kestoa

Question 46

Myelodysplastinen oireyhtymä a. tavataan pääosin iäkkäillä b. liittyy erytropoietiinin puutokseen c. voi muuttua akuutiksi myelooiseksi leukemiaksi d. ei pohjimmiltaan hyvälaatuinen tauti e. kohdat a ja c oikein

Answer 46

e. kohdat a ja c oikein Pääosin iäkkäillä ja valtaosalle RAEB muotoa kehittyy akuutti myelooinen leukemia, jonka ennuste yleensä huono

Question 47

Bisfosfonaatit a. sitoutuvat voimakkaasti luustoon b. käytetään yleisesti osana myeloomapotilaiden hoitoa c. ovat tehokkaita syöpätautiin liittyvän hyperkalsemian hoidossa d. ovat toksisia kaikille pahanlaatuisille soluille e. kohdat a, b ja c ovat oikein

Answer 47

e. kohdat a, b ja c ovat oikein Bisfosfonaatit: sitoutuvat voimakkaasti luustoon käytetään yleisesti osana myeloomapotilaiden hoitoa ovat tehokkaita syöpätautiin liittyvän hyperkalsemian hoidossa

Question 48

Määrittele lyhyesti addisonin tauti?

Answer 48

Addisonin tauti on harvinainen lisämunuaisen sairaus, jonka pääoireita ovat voimattomuus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Lisämunuaiset ovat hormonia tuottavat rauhaset, jotka sijaitsevat molempien munuaisten yläpuolella. Niiden kuorikerros tuottaa kortisolia, joka on yksi kortisonihormoneista, ja suolahormonia eli aldosteronia. Lisämunuaisten vajaatoiminnassa molempien hormonien tuotanto vähenee.

Question 49

Mikä ero on cushingin taudilla ja cushingin oireyhtymällä?

Answer 49

Cushingin tauti on pieni rauhaskasvain aivolisäkkeessä, pään keskiosassa aivojen alla. Cushingin oireyhtymä sen sijaan on tila joka aiheutuu siitä että lisämunuaisen kuorikerros tuottaa liikaa kortisonihormonia, jota kutsutaan kortisoliksi. Ja Oireyhtymään liittyy monia tästä aiheutuvia oireita.

Question 50

Mistä johtuu akromegalia?

Answer 50

Akromegalia johtuu aivolisäkkeen kasvaimen aiheuttamasta kasvuhormonin liikaerityksestä. Akromegalia syntyy, kun aivolisäkkeeseen muodostuu rauhaskasvain, jonka solut tuottavat ylimäärin kasvuhormonia. Syytä rauhaskasvaimen syntyyn ei tiedetä. Aikuisella "kärkijäsenet" eli kämmenet, jalat ja kasvoissa leuka, nenä ja kulmakaaret kasvavat hitaasti vuosien mittaan. Pitkälle kehittyneessä akromegaliassa kasvojen piirteet muuttuvat. Luonteenomainen muutos on leuan jykevöityminen ja pidentyminen. Muita oireita ovat nivelsäryt, hikoilu, kuorsaaminen ja usein päänsärky. Verenpaine on yleensä koholla, ja monille kehittyy diabetes. Naisilla voi kehittyä sukupuolista haluttomuutta ja kuukautisten poisjäämistä. Oireet ja ulkonäön muutokset kehittyvät hyvin hitaasti kuukausien ja vuosien kuluessa. Kasvuikäisillä lapsilla oireet ovat muuten samanlaisia, mutta kärkijäsenten kasvun sijasta pituuskasvu kiihtyy. Jos tilaa ei hoideta, seurauksena on jättikasvuisuus.

Question 51

Essentielli trombosytoosi

Answer 51

Trombosytoosi tarkoittaa veressä olevien verihiutaleiden eli trombosyyttien liian suurta määrää. Essentiaalinen eli luuydinperäinen trombosytoosi on melko harvinainen sairaus, ja sitä esiintyy lähinnä keski-ikäisillä tai sitä vanhemmilla. Sairauden epäily syntyy yleensä veren suuren verihiutalemäärän vuoksi. Sairauden toteamiseksi tutkitaan verikokeita ja otetaan useimmiten luuydinnäyte. Reilulla puolella potilaista todetaan verikokeessa tietty JAK2-geenin mutaatio, joka johtaa liialliseen verihiutaleiden syntymiseen. Osalla potilaista, joilla ei ole JAK2-geenin poikkeavuutta, voi olla esimerkiksi MPL- tai CALR-geenin mutaatio. Essentiaaliseen trombosytoosiin liittyvien mutaatioiden syntymissyytä ei tunneta. Trombosytoosi on usein oireeton vuosikausia ja todetaan yleensä sattumalta verikokeiden yhteydessä. Joskus essentiaalisen trombosytoosin jäljille päästään, kun verisuonitukoksen saaneelta henkilöltä tutkitaan perusverenkuva ja todetaan lisääntynyt verihiutaleiden määrä. Essentiaalinen trombosytoosi altistaa veritulpille. Hyvin suuri verihiutaleiden määrä voi myös lisätä verenvuotojen vaaraa. Essentiaalisessa trombosytoosissa käytetään asetyylisalisyylihappoa ("sydänaspiriini") vähentämään veritulppia. Lisäksi tulppavaaran vähentämiseksi kannattaa välttää tupakointia ja tavoitella hyviä verenpaine-, verensokeri- ja kolesteroliarvoja. Verihiutaleiden tuotantoa hillitsevää lääkitystä tarvitaan, jos niiden määrä on kovin suuri, yleensä yli 1 000–1 500 × 109/l. Hoitoa saatetaan suositella myös matalammilla trombosyyttiarvoilla tukoksille tai verenvuodoille alttiilla henkilöillä tai esimerkiksi leikkausta suunniteltaessa. Yleisimmin käytetyt lääkkeet trombosyyttiluvun alentamiseksi ovat hydroksikarbamidi, interferoni ja anagrelidi. Essentiaalisen trombosytoosin ennuste on hyvä. Noin kolme neljäsosaa potilaista on elossa 10 vuoden kuluttua taudin toteamisen jälkeen. Osalla potilaista tauti etenee hiljalleen myelofibroosiksi (Myelofibroosi=sidekudoksen kertyminen luuytimeen). Essentiaalisen trombosytoosin eteneminen akuutiksi leukemiaksi on harvinaista.

Question 52

Raudanpuuteanemian syyt ja laboratoriolöydökset

Answer 52

Syyt - Krooninen vuoto - Imeytymishäiriö (tavallisimmin keliakia) - Puutteellinen ravinto (harvoin) - Tärkein tutkimus on perusverenkuva PVKT, jossa nähdään tyypillisesti mikrosyyttinen anemia (MCV < 80 fl). - Ferritiini on hyvä elimistön rautavarastojen mittari, ja sen pitoisuuden pienuus on aina merkki raudanpuutteesta. Suuri ferritiinipitoisuus ei kuitenkaan välttämättä poissulje anemiaa (ferritiini on myös akuutin faasin proteiini). - Raudanpuute ilman muita merkittäviä aiheuttajia (kasvupyrähdys, raskaus, gynekologinen vuoto, suolistovuoto) todetaan ferritiinimäärityksellä. Viiterajojen alapuolella olevat ferritiiniarvot merkitsevät raudanpuutetta (viiterajat vaihtelevat eri laboratorioissa). - Raudanpuute kroonisen sairauden yhteydessä todetaan määrittämällä ferritiinin lisäksi liukoisen transferriinireseptorin pitoisuus (P-TfR). Viitearvon ylittävä TfR-pitoisuus viittaa vahvasti raudanpuutteeseen. Määritys ei ole luotettava kaikissa tiloissa: tällaisia ovat raskaus, akuutti vuoto, hemolyysi, sirppisoluanemia, talassemia ja polysytemia. Näissä käytetään ferritiinimääritystä, transferriinin rautakyllästeisyyttä (tarvitaan rauta- ja tranferriinimääritykset; fP-Trfesat < 15 % viittaa raudanpuutteeseen) tai molempia. - Matalien ferritiiniarvojen etsiminen ilman anemiaa tai raudanpuutteeseen viittaavia muita oireita ei ole yleensä tarpeen. Poikkeuksena saattavat olla potilaat, joilla on tiedossa krooninen sairaus, jonka hoidossa raudanpuutteen korjaamisesta on todettu olevan hyötyä (esim. sydämen vajaatoiminta) 3. - Luuydintutkimusta 4 ei tyypillisessä raudanpuuteanemiassa yleensä tarvita. Jos tilaan kuitenkin liittyy muita verenkuvapoikkeavuuksia, on luuydintutkimus syytä tehdä. Usein raudanpuutteen yhteydessä on lievää trombosytoosia 5, joka ei tässä yhteydessä anna aihetta luuydintutkimukseen. - Kemiallisten menetelmien kehittyessä luuydintutkimuksen keskeinen asema on väistymässä. Epäselvissä tapauksissa ja varsinkin epäiltäessä varsinaista verisairautta luuydintutkimus on aiheellinen.

Question 53

Primaarin hyperparatyreoosin leikkaushoidon aiheet

Answer 53

* Kuvantamisen hot-spot löydös puoltaa operatiivista hoitoa * Oireinen tauti: hyperkalseeminen kriisi, neuromuskulaarisairaus, murtuma tai radiologiset luumuutokset, munuaiskivitauti tai nefrokalsinoosi * Ionikalsium > 1.50 mmol/l •Heikentyvä munuaisfunktio (kreapuhdistuma < 0.60 ml/min) tai merkittävä hyperkalsiuria (du-Ca > 10 mmol) * Osteoporoosin tasoa oleva luustotiheys tai osteoporoottinen murtuma * Työikäinen ja s-ca-ion toistuvasti > 1.40 mmol/l * Raskautta suunnitteleva nainen * Selvä tauti ja nopeasti etenevä neuropsykiatrinen oireisto ilman muuta selitystä (relatiivinen)

Question 54

Vartijasolmuketutkimus

Answer 54

Rintasyöpä lähettää etäpesäkkeitä ensin vain tiettyihin imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat yleensä rinnan puoleisessa kainalossa. Näitä imusolmukkeita, joihin etäpesäkkeet ensin syntyvät, kutsutaan vartijasolmukkeiksi (sentinel nodes). Vartijasolmukkeita voi siis olla yksi tai useampia. Jotta vartijasolmuke löytyisi, pistetään leikkausta edeltävänä päivänä tai leikkauspäivän aamuna ohuella neulalla heikosti radioaktiivista ainetta kasvaimen seutuun tai nännipihan reunaan. Aine hakeutuu vartijasolmukkeisiin imuteitä pitkin, jonka jälkeen vartijasolmukkeet pystytään kuvaamaan gammasäteilyä havaitsevalla kameralla. Kuvaus ei kuitenkaan kerro, ovat siinä näkyvissä imusolmukkeissa syövän etäpesäke vai ovatko ne terveitä. Vartijasolmuke tai -solmukkeet poistetaan rintasyöpäleikkauksen aikana. Leikkauksessa saatetaan myös pistää sinistä väriainetta joko kasvaimen seutuun tai nännipihan reunaan. Väriaine hakeutuu vartijasolmukkeeseen ja helpottaa solmukkeen löytämistä. Sininen väri saattaa jäädä rinnan iholle pitkäksikin aikaa, ennen kuin se haalistuu pois. Myös virtsa saattaa värjääntyä sinivihreäksi, mutta virtsan väri muuttuu normaaliksi nopeasti. Kun patologi on tutkinut poistetun vartijasolmukkeen, tiedetään, onko se terve vai oliko siinä rintasyövän etäpesäke. Jos kainalon vartijasolmuke on terve tai siinä on yksittäisiä kasvainsoluja, ei kainaloa tarvitse tyhjentää, eikä kainaloon tarvitse antaa sädehoitoa. Jos vartijasolmukkeen etäpesäke on yli 2 mm suuruinen, annetaan kainaloon sädehoito uusiutumisriskin vuoksi. Kainalon sädehoitoa saatetaan harkita myös potilailla, joilla on pienempi eli alle 2 mm suuruinen etäpesäke vartijasolmukkeessa. Joissakin tapauksissa kainalon tyhjennys voi myös tulla kyseeseen, jos vartijasolmukkeessa on etäpesäke. Tällaisia tapauksia ovat esimerkiksi potilaat, jotka ennen leikkausta ovat saaneet solunsalpaajahoitoa (ns. neoadjuvanttihoito). joiden rintakasvain on yli 5 cm. jotka eivät voi saada sädehoitoa kainalon alueelle esimerkiksi aiemman sädehoidon takia. Myös niissä harvinaisissa tapauksissa, joissa vartijasolmuketta ei löydetä kainalosta, tyhjennetään kainalo imusolmukkeista

Question 55

Perinnölliset hyperkolesterolemiat

Answer 55

Tärkeimmät perinnölliset dyslipidemiat ovat: > familiaalinen hyperkolesterolemia (FH) > familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH) >tyypin III hyperlipidemia eli familiaalinen dysbetalipoproteinemia (erittäin harvinainen). - Perinnölliset dyslipidemiat on pyrittävä havaitsemaan ja hoitamaan tehokkaasti. Niistä antaa usein vihjeen ensimmäisen asteen sukulaisen nuorena diagnosoitu valtimotauti. Ks. lisätietoaineistot 3, 4. - Jos potilaalla todetaan varhainen valtimotauti (esim. sepelvaltimotauti miehellä alle 55-vuotiaana tai naisella alle 65-vuotiaana) tai muita viitteitä perinnöllisestä dyslipidemiasta (esim. iho- tai jänneksantomatoosi), on muistettava myös lähisukulaisten tutkiminen. Ensisijaisesti on tutkittava vanhemmat, sisarukset, lapset ja lastenlapset. - Myös erikoiset kliiniset löydökset voivat johtaa harvinaisten geneettisten dyslipidemioiden jäljille. Diagnosointi: Geenidiagnostiikka->SuomalaisetLDLR-geeninvaltamutaatiot ->Jos negatiivinen->LDLR-geenin sekvensointija deleetioanalyysi ->jos neg. ->Kaikkien hyperkolesterolemiaaaiheuttavien geenien sekvensointi Erotusdiagnostiikka: Hoito: •Primaaripreventio: ei ateroskleroottisen sairauden oireita tailöydöksiä.• elämäntapahoito on aina ensisijainen hoitokeino •lääkehoito vain jos kokonaisvaara on suuri elämäntapamuutoksientoteuttamisen jälkeenkin •Sekundaaripreventiolla pyritään estämään jo syntyneensairauden pahenemista tai uusia sairauskohtauksia •edellyttää elämäntapamuutosten lisäksi yleensä myös lääkehoitoa •Primaari- ja sekundaariprevention välinenraja on liukuva •koska oireettomilla voi olla yhtä suuri tai suurempikinvaltimosairaustapahtuman riski kuin jo sairastuneilla •ensimmäinen kohtaus saattaa olla tappava, jolloinsekundaariprevention hyödyt jäävät saavuttamatta

Question 56

Miten ketoasidoosi syntyy?

Answer 56

Happomyrkytys eli ketoasidoosi on ketoaineiden liikamäärästä veressä johtuva kehon happamoituminen. Kyseessä on harvinainen ja vaarallinen elimistön poikkeustila. Insuliinin puute aiheuttaa sen, ettei elimistö kykene hyödyntämään veressä olevaa glukoosia vaan alkaa polttaa rasvoja. Se tuottaa myös ketoaineita kudosten energiantarpeeseen (ketoosi). Mikä sitten aiheuttaa veren happamoitumisen. Ketoasidoosin tavallisimmat aiheuttajat: - Diabeettisen ketoasidoosin syy on insuliinin puute, jonka syynä voi olla: >tuore diabetes >insuliinihoidon keskeytyminen syystä riippumatta >akuutti infektio > äkilliset vakavat sairaudet kuten sydäninfarkti > insuliinipumpun toimintahäiriö. - Pumppuhoidossa olevat diabeetikot menevät muutamissa tunneissa ketoasidosiin esim. insuliinipumpun toimintahäiriön yhteydessä, ellei vaihtoehtoisia insuliinin annostelutapoja käytetä riittävän nopeasti, sillä pumpuissa käytetty insuliini on pikainsuliinia eikä se varastoidu ihon alle. Laboratoriolöydökset: > P-Gluk yleensä > 15 mmol/l. Huom.! Epäile raskaana olevilla ja huonokuntoisilla potilailla ketoasidoosia jo matalammallakin sokeritasolla. > Veressä ketoaineet (P-Keto-O) ovat kohtalaisesti koholla (mahdollista mitata pikamittarilla). Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei enää suositella. > Astrupissa metabolinen asidoosi (alle 7,35 pH). Huom.: kompensoidussa asidoosissa (hyperventiloi tod näk) pH on normaali mutta BE < –2.5.

Question 57

Primaarisen hyperparatyreoosin diagnostiikka ja hoito

Answer 57

Tärkein diagnostiikkaa ohjaava tutkimus on lisäkilpirauhashormonin (PTH) pitoisuus.Primaarisessa hyperparatyreoosissa lisäkilpirauhaset tuottavat veren kalsiumtasoon nähden liikaa lisäkilpirauhashormonia. (PTH:sta riippumaton hyperkalsemia liittyy pahanlaatuisiin kasvaimiin tai muihin systeemisairauksiin.) - Vaihtelee oireettomasta vakaviin yleisoireisiin. Useimmiten oireeton, kun P-Ca-Ion < 1.4 mmol/l (fP-Ca < 2.8 mmol/l). - Primaarinen hyperparatyreoosi todetaan usein sattumalöydöksenä. Se voi löytyä myös pitkään jatkuneiden särky-, ummetus- tai masennusoireiden taustalta, tutkittaessa virtsatiekivien syytä tai selviteltäessä luukadon taustaa. Nopeasti etenevät oireet ja potilaan huono kunto viittaavat pahanlaatuiseen kasvaimeen. DIAGNOOSI: Primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosiin riittää suurentunut P-Ca-Ion tai P-Ca ja suurentunut tai viitealueen yläosassa oleva P-PTH-pitoisuus. Harkinnanvaraisia jatkotutkimuksia ovat P-AFOS, P-25-OH-D-vitamiini, dU-Ca ja luuntiheystutkimus. HOITO: Ainoa parantava hoito on leikkaus 1. Leikkaushoidon aiheet: - P-Ca-Ion > 1.4–1.5 mmol/l (P-Ca > 2.90 mmol/l) - P-Krea suurentunut - munuais- tai virtsatiekiviä - osteoporoottinen murtuma tai tiheysmittauksessa todettu luukato - neuropsykiatriset oireet - raskautta suunnitteleva naispotilas. Jos primaarinen hyperparatyreoosi ei täytä leikkaushoidon aiheita tai leikkauksesta muusta syystä pidättäydytään, P-Ca-Ion (P-Ca) -seurantaa suositellaan 1–2 kertaa vuodessa ja P-Krea (GFR 1) mitataan kerran vuodessa. >Jos P-Ca-Ion seurannassa nousee, leikkausarvio on tehtävä uudelleen. > Sinakalseettihoito soveltuu osalle oireisista potilaista, joilla leikkaushoidon riskit ovat korkeat. > Usein – etenkin iäkkäillä naisilla – P-Ca-Ion-taso pysyy vuodesta toiseen samana. >Ravinnon kalsiumia ei tarvitse rajoittaa, mutta tarpeetonta kalsiumlisää ei suositella. Optimaalinen kalsiuminsaanti on 800–1 000 mg/vrk. > D-vitamiinilisän käyttö 10–20 µg/vrk on tarpeen, jos P-25-OH-D-vitamiini on < 40 nmol/l. >Bisfosfonaatti- tai denosumabihoitoa suositellaan, jos luuntiheystutkimuksessa T-score on < –2.5 SD.

Question 58

Mitä tarkoittaa insuliiniresistenssi maksassa tyypin 2 diabeteksessa?

Answer 58

Tyypin 2 diabeteksessa insuliini ei jarruta maksan glukoosin uudismuodostusta, mutta se stimuloi maksan lipidisynteesiä. Koska lipidisynteesiä säätelevän SREBP-1c-reitin insuliiniherkkyys on kuitenkin säilynyt, insuliiniresistenssin myötä kohonnut plasman insuliinipitoisuus stimuloi maksan rasvanmuodostusta ja myötävaikuttaa näin diabeettisen dyslipidemian syntyyn.

Question 59

Miten arvioida vastadiagnosoidun diabeteksen tyyppi? | -Diabetes 2

Answer 59

•Tyypin 2 diabetes todennäköinen: – Ei insuliininpuutos oireita •ei väsymystä, lisääntyneitä virtsamääriä, janotusta •ei tahatonta laihtumista •ei ketoasidoosia – Plasman glukoositaso • tyypillisesti diagnoosivaiheessa alle 10mmol/l (tai ainakin alle 17mmol/l) • huom! akuutit sairaudet Epäilyä tukee: – ikä yli 35 vuotta – liikapaino, etenkin keskivartalo-obesiteetti – metabolinen oireyhtymä – tyypin 2 diabetes sukuhistoria – aikaisempi gestaatiodiabetes

Question 60

Miten arvioida vastadiagnosoidun diabeteksen tyyppi? | -Monogeeninen

Answer 60

``` •Monogeeninen diabetes todennäköinen: – Selvä sukuhistoria (jokaisessa sukupolvessa n. puolet sairastaa diabetesta) •ei yleensä voimakkaita oireita •ei juuri laihtumista •ei ketoasidoosia – Plasman glukoositaso • tyypillisesti diagnoosivaiheessa alle 10mmol/l Epäilyä tukee: – ikä < 20 vuotta – yleensä ei liikapainoa – gestationaalinen diabetes(MODY2) – postprandiaalinen hyperglykemia (MODY 3) – huonokuuloisuus (MIDD) – sairastuminen < 6 kk:n iässä(PNDM) ```

Question 61

Diabeettinen nefropatia

Answer 61

Diabeteksesta johtuva munuaissairaus, jossa muutmunuaissairaudet syyt on poissuljettu •Tyypin 1 diabetes – mikroalbuminuriaa ei dg-vaiheessa – mikroalbuminuria voi olla palautuva – mikroalbuminuria voi olla normotensiivisella •Tyypin 2 diabetes – mikroalbuminuria 20%:lla dg-vaiheessa – mikroalbuminuria harvoin palautuva – yleensä RR ainakin jonkin verran koholla kun mikroalbuminuria Kliininen nefropatia: makroalbuminurie (yövirtsan albumiini yli 200ug/min) -> verenpaine nousee ==> Nefroottinen oireyhtymä (Vuorokausivirtsan valkuainen > 3 g (dU-prot) Seerumin albumiini < 27 g/l Turvotukset Rasva-aineenvaihdunnan häiriö) tai Munuaisten vajaatoiminta (Seerumin kreatiini & urea nousevat Kreatiinipuhdistuma huononee)

Question 62

Diabeettisen nefropatian riskitekijät

Answer 62

``` Nefropatian riskitekijät •Hypertensio •Hyperglykemian aste ja kesto •Sukuhistoria •Tupakointi •Dyslipidemia •Insuliiniresistenssi •Mikroalbuminuria ```

Question 63

Diabeettisen nefropatian preventio

Answer 63

* Glukoositasapaino * Hypertension hoito * RAA-systeemin vaikuttaminen * Tupakointi * Lipidien hoito * Matala-proteiininen ruokavalio * Glykosylaation lopputuotteiden (AGE) muodostumisenesto

Question 64

PTH

Answer 64

Lisäkilpirauhashormoni (PTH) on lisäkilpirauhasen (paratyreoidea) tuottama peptidihormoni, joka säätelee kalsiumin ja fosfaatin pitoisuutta veressä ja solunulkoisessa nesteessä. Hormoni säätelee kalsiumin aineenvaihduntaa erityisesti luustossa, munuaisissa ja kalsitriolin välityksellä suolistossa. Hormoni voi estää osteoporoosia eli luukatoa. Lisäkilpirauhashormonin ohella veren kalkkipitoisuutta säätelee D-vitamiini. Lisäkilpirauhashormoni säätelee myös veren magnesiumtaloutta ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminnasta voi seurata magnesiumvajaus. Terveellä henkilöllä veren kalsiumpitoisuus on 2,20 – 2,60 mmol/l. Jos veren kalsiumpitoisuus vähenee (esim. paastossa), terveet lisäkilpirauhaset lisäävät eritystään vapauttaen kalsiumia ja fosfaattia vereen luustossa olevista varastoista, samalla kalsiumin eritys virtsaan vähenee ja fosfaatin eritys lisääntyy niin, että loppuvaikutuksena on veren kalsiumpitoisuuden suureneminen ja fosfaattipitoisuuden säilyminen ennallaan tai pieneneminen. Jos taas veren kalsiumpitoisuus suurenee esim. kalsiumrikkaan aterian tai kalsiumtabletin nauttimisen jälkeen, lisäkilpirauhashormonin eritys vähenee ja kalsiumia siirtyy luustoon. Kun hormonin eritys lisäkilpirauhasten vajaatoiminnassa (hypoparatyreoosissa) on vajaata, veren kalsiumpitoisuus vähenee normaalia pienemmäksi (=hypokalsemia) ja fosfaattipitoisuus lisääntyy normaalia suuremmaksi (=hyperfosfatemia). Molemmat muutokset lisäävät hermoston ja lihasten ärtyvyyttä. Jos hormonin vajaus on vaikea, seurauksena voi olla kouristuskohtaus tai jopa tajuttomuus.

Question 65

HYPERPARATYREOOSI | primaarihyperparatyreoosi: ‘PHPT’

Answer 65

``` PTH +++ Luu: Kalsiumin Ca ja fosfaatin Pi vapautuminen luustosta lisääntyy Suolisto: Ca ja Pi imeytyminen lisääntyy Veressä: P-Ca +++ mutta S-Pi pysyy samana tai laskee, koska-> Munuaiset: Ca reabsorptio + Pi eritys + 1,25-Oh-D + ```

Question 66

Hyperkalsemian syyt

Answer 66

YPERKALSEMIAN JAOTTELU: Lisäkilpirauhashormoni (PTH) pitoisuus ohjaa: PTH-riippuvainen ja PTH-riippumatonhyperkalsemia ``` Parathormonikoholla –Primäärinen hyperparatyreoosi –Tertiäärinen hyperparatyreoosi (kroonisen munuaisten vajaatoiminnan pohjalta, myös muu pitkäkestoinen PTH:n eritys) –Familiaarinen hypokalsiurinen hyperkalsemia (FHH) –Litiumhoito –Lisäkilpirauhasen syöpä** –Kalsiumia aistivan reseptorin (CASR) autovasta-aineet** –Rabdomyloyysi: hypokalsemiavaiheen jälkeen koholla **=erittäin harvinainen Parathormonista riippumaton –Maligniteetit •Osteolyyttiset pesäkkeet •Myelooma •Jotkut lymfoomat •PTHrp:n tuotto •Muut humoraaliset välittäjät –Granulomatoottiset sairaudet(sarkoidoosi) (kalsitrioliväl.) –D-vitamiini-intoksikaatio –Hypertyreoosi –Hypokortisolismi –Feokromosytoma –Immobilisaatio –Lääkkeet, tiatsidi, teofylliini –Sekundaarinen hyperparatyreoosi –munuaisten vajaatoiminta –Immobilisaatio –(Jansenin syndroma) –(Williamsin synroma) ```

Question 67

Kun selvität hyperkalsemiaa, muista

Answer 67

1. muissa syissä kuin primaarissa/tertiaarisessa hyperparatyreoosissa S-PTH-taso on matala. PTH-määritys keskeinen ja järjestyksessään ensisijainen hyperkalsemian selvittelyssä ! 2. ”sairaalla” epäile maligniteettiin liittyvää hyperkalsemiaa 3. polikliinisella (=parempikuntoisella) potilaalla taas primaaria hyperparatyreoosia (PHPT) 3. Vaikeimmat hyperkalsemiamuodot liittyvät yleensä maligniin hyperkalsemiaan 4. Muista munuaispotilaan kalsiumaineenvaihduntahäiriöt –sekundaarinen, tertiaarinen hyperparatyreoosi

Question 68

Potilaan orallisessa glukoositoleranssitestissä paastoglukoosi oli 6.8mmol/l, 2-tunnin glukoosi 11.1mmol/l ja HbA1c 6,6%. Mikä seuraavista vaihtoehdoista on oikein? a. tutkittavalla on heikentynyt glukoosinsieto (IGT) b. tutkittavalla on diabetes c. tutkittavalla on kohonnut paastoglukoosi (IFG) d. tutkittavalla on sekä IFG että IGT e. mikään vaihtoehdoista a-d ei ole oikein

Answer 68

b. tutkittavalla on diabetes Diagnoosikriteerit ovat plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (vähintään 7 mmol/l), glukoosirasituskokeen suurentunut 2 tunnin arvo (yli 11 mmol/l) tai HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %). Kun paastoarvo on 6,1–6,9 mmol/l, puhutaan plasman glukoosipitoisuuden suurentuneesta paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG). Kun 2 tunnin arvo on 7,8–11 mmol/l, puhutaan heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).

Question 69

Potilaallasi on toistuvasti koholla oleva paastoglukoosi, mutta aina 2 tunnin glukoosi oraalisessa glukoositoleranssitestissä on normaali. Lisäksi hänellä on ollut raskauden aikainen diabetes ja suvussa joka sukupolvessa vähintään yksi diabeetikko. Mikä tod näk diagnoosi? a. MODY3 b. MODY2 c. LADA d. ei mikään edellä olevista a-c e. tyypin 2 diabetes

Answer 69

b. MODY2

Question 70

Familiaalisessa kombinoidussa hyperlipidemiassa voi olla seuraavat löydökset a. koholla oleva kokonais- ja LDL kolesteroli b. koholla oleva triglyseridipitoisuus c. matala HDL-kolesteroli d. kaikki a-c e. ei mikään edellisistä

Answer 70

d. kaikki a-c

Question 71

Genetiikkatutkimukset ovat osoittaneet, että tyypin 2 diabeteksen tärkein patofysiologinen häiriö on a. insuliiniresistenssi b. maksan gluconeogeneesin kiihtyminen c. heikentynyt insuliinin eritys d. kaikki edellä mainitut a-c e. ei mikään kohdista a-c

Answer 71

c. heikentynyt insuliinin eritys

Question 72

56v mies, jolla todettiin uusi diabetes, plasman paastoglukoosi 10,2mmol/l ja 2t glukoosi 12,0mmol/l. Tutkimuksissa GAD-vasta-aineet positiiviset. Potilasta hoidettiin gliptiinilääkityksellä ensimmäiset 6 kuukautta, mutta sen jälkeen jouduttiin aloittamaan insuliinihoito. Mikä on todennäköisin diabetestyyppi? a. Mitokondriaalinen diabetes b. LADA c. MODY3 d. Tyypin 2 e. Tyypin 1

Answer 72

b. LADA • Usean geenin aiheuttama sairaus • Hitaasti progredioiva autoimmuuni diabetes tai tyypin 1 diabetes aikuisilla • GAD-vasta-aineet positiivisia (GAD, islet glutamic acid decarboxylase) • Insuliinihoito ei ole tarpeellinen ensimmäisten 6 kuukauden aikana • Prevalenssi Suomessa 5-10% kaikista diabeetikoista • Tavallisesti normaalipainoisia; alkaa 25-40 –vuoden iässä • Insuliinieritys heikentynyt (tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen välimaastossa)

Question 73

Seuraavat diabetestyypit johtuvat insuliinierityksen häiriöstä? a. mitokondriaalinen diabetes b. LADA c. MODY3 d. tyypin 1 diabetes e. kaikki edelliset

Answer 73

e. kaikki edelliset

Question 74

Mitokondriaalinen diabetes (MIDD) (E13)

Answer 74

• Mutaatio A3243G mitokondriaalisessa tRNA (Leu, UUR) - geenissä liittyy diabetekseen (MIDD = maternally inherited diabetes and deafness) • Prevalenssi < 1% kaikista diabetestapauksista • 85% mutaation A3243G kantajista kehittää diabeteksen ennen 70 ikävuotta • Insuliinierityksen häiriö (insuliinin synteesi heikentynyt) • Monet muut mtDNA:n mutaatiot voivat aiheuttaa diabeteksen

Question 75

GAD-vasta-aineet

Answer 75

• GAD -vasta-aineet viittaavat autoimmuunidiabetekseen • GAD-vasta-aineet tulee määrittää – Kaikilta oireisilta aikuispotilailta – Nuorilta aikuisilta, jos T1DM:n ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma • negatiivinen GAD-löydös ei sulje pois T1DM:sta – Aikuisilta, jotka ajautuvat nopeasti (alle 1 vuoden sisällä) insuliinihoitoon – Normaalipainoisilta aikuisilta, joilla on muita autoimmuunisairauksia

Question 76

MODY3

Answer 76

• Yleisin MODY-muoto Pohjoismaissa, mutta ei Suomessa • Fenotyyppi monimuotoinen, taudinkuvan vaihtelu perheen sisällä lievästä vaikeaan hyperglykemiaan • Merkittävä insuliininpuute, mutta usein hyvä insuliiniherkkyys • Paastoglukoosi pitkään normaali, postprandiaalinen glukoosi sen sijaan koholla (glukoosirasitus suositeltava diagnostiikassa) • Geenivirheen kantajista lähes 100% sairastuu • Paljon hyperglykemiaan liittyviä komplikaatioita •HNF1A-geenissä todetaan C:n deleetio kodonissa 224

Question 77

Insuliiniresistenssi ilmenee tyypin 2 diabeteksessa seuraavissa kudoksissa a, maksa b. lihas c, rasvakudos d. ei missään mainituissa kudoksissa e. kaikissa kohdissa a-c mainituissa kudoksissa

Answer 77

e. kaikissa kohdissa a-c mainituissa kudoksissa Insuliiniresistenssin mekanismit ovat erilaisia eri kudoksissa. Esim. lihaskudoksessa insuliiniresistenssi merkitsee sitä, että lihaskudos ei pysty ottamaan riittävästi glukoosia verenkierrosta. Maksassa insuliiniresistenssi taas merkitsee sitä, että insuliini ei pysty estämään glukoneogeneesiä eli sokerin uudismuodostusta. Normaalisti insuliini kykenee hillitsemään tätä mutta maksan ollessa insuliiniresistentti, maksa alkaa tuottaa liikaa glukoosia sekä paastossa että aterian jälkeen. Rasvakudoksessa insuliiniresistenssi merkitsee sitä, että insuliini ei estä normaalisti lipolyysiä eli rasvakudoksen varastorasvan hajottamista. Tällöin verenkiertoon vapautuu tarpeeseen nähden liikaa vapaita rasvahappoja, jotka estävät glukoosin hapettumista, stimuloivat triglyseridien muodostumista, ja kiihdyttävät elimistön tulehdustilaa. Insuliiniresistenssi liittyy myös kohonneeseen verenpaineeseen, lisää sympaattisen hermoston toimintaa ja supistaa verisuonia.

Question 78

Mitkä seuraavista diabeteslääkkeistä vaikuttaa eniten insuliinin eritykseen a. metformiini b. Glipitiini c. Sulfonyyliurea d. SGLT2-estäjä e. Glitatsoni

Answer 78

c. Sulfonyyliurea: Vaikutus haiman beetasoluihin, insuliinin eritys kasvaa. Glimepiridi. Jos GFR<30 ei voi käyttää. Vaikuttaa huolimatta verensokeritasosta->hypoglykemiariski. Vaikutus jopa 36h Ei juurikaan käytetä.

Question 79

Diabetes 2 lääkkeet:

Answer 79

Biguanidi = Metformiini - Vaikutus: maksan glukoneogeneesin esto - laskee painoa - hypoglykemia - - Kardiovaskulaari hyöty -/+ - Rajoitukset/huomioitavaa: Annoksen redusointi 50% kun GFR 60-30. Ei voi käyttää GFR<30. EI runsaan alkoholin käytön yhteydessä, tauotus vaikeissa infektioissa, maksan vajaatoiminnassa vasta-aiheinen (lakt. asidoosi). DPP-4-estäjät eli Gliptiinit (Sitagliptiini) - Vaikutus: DDP-4-proteaasin esto ->GLP1 pitoisuus nousee - Paino:-/+ - Hypoglykemia:- - CV-hyöty:- - Rajoitukset/huomioitavaa: Annoslasku GFR<60, paitsi linagliptiinia voi käyttää samaa annosta SGLT2-estäjät eli Glukoosinkuljettajaproteiini 2:n estäjät (Empagliflotsiini) - Vaikutus: Munuainen, natriumin- ja glukoosinkuljettaja-proteiini 2:n (SGLT2) estäjä - Paino: laskee - Hypoglykemia: - - CV-hyöty: + (empa) - Rajoitukset/huomioitavaa: GFR<60 ei aloitusta. Jos aloitettu, niin voi käyttää ad GFR<30. kliinisessä työssä aloitettu kyllä GFR 60-50 tasollakin. Tauotus infektioissa (lakt.asidoosi) GLP-1 analogit eli Inkretiinimimeetit (Liraglutidi) - Vaikutus: GLP1 analogi, DDP-4-estäjä, ei vaikuta määriin - Paino: laskee - Hypoglykemia: - - CV-hyöty: + - Rajoitukset/huomioitavaa: Korvattavuusasiat, BMI>35 (paitsi liragl. >30) ja kaksi lääkettä käytössä. Gliptiini lopetetaan kun aloitetaan tämä. Yhdistäminen insuliiniin: perusinsuliiniannoksen lasku 20%, monipistoshoidossa ateriainsuliini jätetään pois ja perusinsuliiniannos samana. Pistettävä. Sulfonyyliurea (Glimepiridi) - Vaikutus: haiman beetasolut, insuliinin eritys kasvaa - Paino: nousee - Hypoglykemia: +!! - CV-hyöty: - - Rajoitukset/huomioitavaa: GFR<30 ei voi käyttää. Vaikuttaa huolimatta verensokeritasosta -> hypoglykemiariski. Ei juurikaan käytetä. Vaikutus jopa 36h. Glinidit (Repaglinidi) - Vaikutus: Haiman beetasolut, insuliinin eritys kasvaa - Paino: nousee - Hypoglykemia: +!! - CV-hyöty: - - Rajoitukset/huomioitavaa: Hypoglykemiariski, MODY diabeetikot, ei juurikaan käytetä. Lyhytvaikutteisia <3h Glitatsonit eli insuliiniherkistäjät (pioglitatsoni) - Vaikutus: Rasvakudos, triglyseridien siirtyminen muista elimistä, erityisesti maksasta, subkutaanirasvakerrokseen - Paino: nousee - Hypoglykemia: - - CV-hyöty: - - Rajoitukset/huomioitavaa: Kontraindisioitu sydämen vajaatoiminnassa, aiheuttavat nesteretentiota. Ei juurikaan käytetä. Tervesydämisille ei iäkkäille

Question 80

Mikä yksi seuraavista väitteistä on oikein koskien ketoasidoosia? a. maksan glukoosituotanto vähenee b. plasma kaliumtaso laskee c. rasvahappoja vapautuu rasvakudoksesta suuria määriä verenkiertoon d. glukoosinotto lihakseen lisääntyy e. ketoasidoosin hoidossa insuliini annetaan ihonalaiseen rasvakudokseen

Answer 80

c. rasvahappoja vapautuu rasvakudoksesta suuria määriä verenkiertoon

Question 81

Mikä on tärkein tyypin 2 diabeteksen riskitekijä? a. diabeteksen sukuhistoria b. vähäinen liikunta c. vähäkuituinen ruokavalio d. ylipaino e. tupakointi

Answer 81

d. ylipaino erityisesti keskivartalolihavuus Sekä geeneillä että ympäristötekijöillä on etiologiassa selvä osuus, eli sukuhistoria myös tärkeä: • tauti on kolme kertaa yleisempi, mikäli sisaruksella on T2DM • elinikäinen riski sairastua on 40%, mikäli toisella vanhemmalla on diabetes

Question 82

Mikä seuraavista ei lisää maksan glukoosituotantoa? a. insuliini b. kortisoli c. kasvuhormoni d. glukagoni e. rasvahapot

Answer 82

a. insuliini Glukoosintuotanto tapahtuu pääasiassa maksassa joko glukoosin uudismuodostuksen (glukoneogeneesi) tai glykogeenin hajoamisen (glykogenolyysi) avulla. Insuliini jarruttaa glukoosin tuotantoa maksassa joko suoraan tai epäsuorasti. Tärkein maksan glukoosintuotantoa vähentävä tekijä on sinusoidaalinen glukoosipitoisuus maksassa. Maksasinusten glukoosipitoisuuden nopea pieneneminen tai suureneminen johtaa nopeaan vastakkaiseen muutokseen maksan glukoosintuotannossa.

Question 83

Mikä seuraavista vaihtoehdoista on oikein? a. gliptiinit lisäävät insuliinin ja glukagonin eritystä b. metformiini lisää insuliinin eritystä c. SGLT2-estäjät ovat tehokkaita munuaisten vajaatoiminnassa d. sulfonyyliureat lisäävät painoa e. Pioglitatsoni vähentää insuliiniherkkyyttä

Answer 83

d. sulfonyyliureat lisäävät painoa Vaikutus: haiman beetasolut, insuliinin eritys kasvaa

Question 84

Mikä seuraavista väitteistä on oikein? c. Gestaatiodiabetesta hoidetaan sulfonyyliureahoidolla d. jos tyypin 1 diabeetikko tulee raskaaksi, kyseessä on gestaatiodiabetes e. mikään vaihtoehdoista a-d ei ole oikein

Answer 84

e. mikään vaihtoehdoista a-d ei ole oikein a. Raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin glukoosirasituskokeella, joka tehdään lähes kaikille raskausviikoilla 24–28. Jos sairastumisriski arvioidaan suureksi (BMI ≥ 35 kg/m2, aiempi raskausdiabetes, glukosuria raskauden alussa, tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla tai sisaruksilla, kortikoidisteroidilääkitys suun kautta, PCOS), koe tehdään raskausviikoilla 12–16. Työryhmä suosittaa diagnostisiksi raja-arvoiksi ≥ 5,3 mmol/l:a (paastoarvo), ≥ 10,0 mmol/l:a (1 h) ja ≥ 8,6 mmol/l:a (2 h). Yksikin poikkeava arvo on diagnostinen. b. gestaatiodiabetes lisää tyypin 2 diabeteksen ja MODY:n riskiä c. Tavoitteena on mahdollisimman hyvän glukoositasapainon saavuttaminen tilanteissa, joissa ruokavaliohoito on osoittautunut riittämättömäksi. Lääkehoitona käytetään ensisijaisesti insuliinihoitoa. Erityistapauksissa voidaan äitiyspoliklinikalla harkita metformiinia tai insuliinin ja metformiinin yhdistelmää. Lääkehoidon ohella tarvitaan aina myös ruokavaliohoitoa. d.Kyseessä on tyypin 1 diabetes.

Question 85

Diabeettisen retinopatian ilmentymiä ovat a. arcus senilis b. makulaödeema c. neovaskularisaatio silmänpohjan pienissä valtimoissa d. kohdat a ja b oikein e. kohdat b ja c oikein

Answer 85

c. neovaskularisaatio silmänpohjan pienissä valtimoissa Arcus senilis is an old age syndrome where there is a white, grey, or blue opaque ring in the corneal margin (peripheral corneal opacity), or white ring in front of the periphery of the iris. Makulaödeema= tarkan näön alueen turvotus

Question 86

Mikä seuraavista on tärkein sepelvaltimotaudin vaaratekijä tyypin 2 diabeetikolla a. verenpaineen kohoaminen b. korkea LDL-kolesterolitaso c. tupakointi d. matala HDL-kolesteroli e. korkea HbA1c

Answer 86

b. korkea LDL-kolesterolitaso mutta myös tupakointi ja korkea verenpaine isoja vaaratekijöitä!! • Tyypin 2 diabeetikoilla ja tyypin 1 diabeetikoilla, joilla munuaismuutoksia, hoidon tavoitteet ovat: • LDL-kolesterolin yleistavoite < 2.5 mmol/l • jos sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti, tai mikrovaskulaarikomplikaatio (mm. mikroalbuminuria) ja muiden riskitekijöiden samanaikainen esiintyminen: • LDL-kolesterolin hoidon tavoite < 1.8 mmol/l (statiinihoito kolesteroliarvoista riippumatta ellei ole vasta-aiheita; jos tavoitteeseen ei päästä, pyritään vähintään 50%:n laskuun LDLkolesterolin lähtöarvosta) • Statiinihoito hoidon perusta • Kombinaatiohoito etsetimibin kanssa tehokkaampi kuin statiinihoito yksinään (IMPROVE-IT) • Fibraattihoito ainoastaan silloin, kun statiinihoito ei sovi

Question 87

Tyypin 2 diabeetikon verenpainelääkityksessä pitää olla mukana seuraava lääkkeet a. ACE-inhibiittori tai angiotensiinireseptorin salpaajat b. kalsiumkanavan salpaaja c. diureetti d. betasalpaaja e. kaikki lääkkeet ovat yhtä suositeltavia

Answer 87

e. kaikki lääkkeet ovat yhtä suositeltavia • Verenpaineen tavoitearvo diabeetikoilla < 140/80 mmHg • Yleistavoitetta alle 140/80 mmHg matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmHg) voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella) pyrkiä, ellei se johda haittavaikutuksiin • Elintavat tärkeitä: suolankäytön vähentäminen, liikunta, painonhallinta, tupakoimattomuus • Lääkitys: • ACE:n estäjät • angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat • diureetit • kalsiumkanavan salpaajat • beetasalpaajat • lääkitykseen kuuluu aina joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja

Question 88

Nykykäsityksen mukaan dyslipidemia määritellään seuraavasti a. LDL-kolesteroli >3.0mmol/l b. triglyseridipitoisuus >1.7mmol/l c. HDL-kolesteroli <1.0mmol/l d. määrittely sisältää kohdat a-c e. määrittely sisältää kohdat a ja b

Answer 88

d. määrittely sisältää kohdat a-c Dyslipidemian määritelmä: -Dyslipidemialla tarkoitetaan tilaa, jossa plasman LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3,0 mmol/l tai triglyseridipitoisuus on yli 1,7 mmol/l tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni (miehillä alle 1,0 mmol/l ja naisilla alle 1,2 mmol/l). -Dyslipidemian osatekijät voivat esiintyä yksinään tai erilaisina yhdistelminä.

Question 89

Mitkä seuraavista ovat lipidejä a. kolesteroli b. triglyseridit c. HDL-kolesteroli d. kohdat a-c e. kohdat a ja b

Answer 89

d. kohdat a-c

Question 90

Mitkä seuraavista väitteistä on oikein a. familiaalisen hyperkolesterolemian aiheuttajageenejä on useita b. familiaalisessa kombinoidussa hyperlipidemiassa sydänsairauksien riski on pieni c. arcus lipoideus ja jänneksantoomat esiintyvät ainoastaan LDL-reseptorigeenin mutaation aiheuttamassa familiaalisessa hyperkolesterolemiassa d. nykykäsityksen mukaan fibraatteja suositellaan käytettäväksi hyperkolesterolemian hoidossa e. sitosterolemia ei lisää sepelvaltimotaudin riskiä

Answer 90

a. familiaalisen hyperkolesterolemian aiheuttajageenejä on useita

Question 91

Mikä seuraavista väitteistä on oikein a. genetiikkatutkimukset ovat osoittaneet, että LDL-kolesteroli liittyy kausaalisesti lisääntyneeseen sepelvaltimotaudin riskiin b. Genetiikkatutkimukset ovat osoittaneet, että HDL-kolesteroli liittyy kausaalisesti lisääntyneeseen sepelvaltimotaudin riskiin c. Statiinihoito lisää pankreatiitin riskiä d. statiinihoito ei vaikuta maksaentsyymien tasoihin e. statiinihoito ei lisää diabeteksen riskiä

Answer 91

a. genetiikkatutkimukset ovat osoittaneet, että LDL-kolesteroli liittyy kausaalisesti lisääntyneeseen sepelvaltimotaudin riskiin

Question 92

Subakuutti tyreoidiitti: mitkä seuraavat väitteet on tosia: a. on huomattavasti yleisempi naisilla kuin miehillä b. tyypillinen sairastumisikä 20-60v c. esiintyy sekä kilpirauhasen yli-että alitoimintaa d. a-c oikein e. b ja c oikein

Answer 92

c. esiintyy sekä kilpirauhasen yli-että alitoimintaa

Question 93

Subakuutti tyreoidiitti

Answer 93

• Hypertyreoosi 3-6 viikon ajan, sen jälkeen ohimenevä hypotyreoosi useitten kuukausien ajan • Diagnoosi: akuutissa inflammaatiovaiheessa T4V nousee, TSH laskee, radiojodi-uptake gammakuvauksessa on vähäistä (jos mitatus tehdään) • Kohonnut lasku (>30 mm/h) tai CRP • Toipumisvaiheessa lieväää T4-V laskua ja TSH-nousua 1-3 kuukauden ajan • Kaulakipu, kuume, kilpirauhasen aristus = dg • Vaste kortisonihoitoon yleensä nopea, vahvistaa diagnoosin • La ↑, CRP ↑, tarkista myös TSH T4v • Funktiohäiriö voi olla mukana: – ensin tyreotoksikoosivaihe (tyypillisesti T4v ei nouse kuitenkaan niin korkealle kuin Basedowissa) – Sen jlk ohimenevä hypotyreoosi 1-2 kk hoidosta (20%:lla) – Pysyvä hypotyreoosi 2-3%:lla • Diagnoosi: akuutissa inflammaatiovaiheessa T4V nousee, TSH laskee, radiojodi-uptake gammakuvauksessa on vähäistä (jos mittaus tehdäisiin) • Toipumisvaiheessa lieväää T4-V laskua ja TSH-nousua 1-3 kuukauden ajan • ’de Quervain jättisolutyreoidiitti’ • Virusetiologia mahdollinen • Vähittäinen tai akuutti kaulakipu, voi olla kova • Kipu voi säteillä leuankulmaan tai korvaan • Voi olla kuumetta, yöhikoilua, väsymystä, painonlaskua • Keskeinen siis: aristava kilpirauhanen!! • Tauti voi olla fokaalinen ja aiheuttaa kilpirauhaseen aristavan kyhmyn • joskus migroiva • kertymä- tai kaikututkimusta, TPO-vasta-aineiden määritystä tai ohutneulabiopsiaa ei tyypillisessä tapauksessa tarvita

Question 94

Subakuutti tyreoidiitti, hoito

Answer 94

• Kortisoni (esim. PrednisonR 40 mg/vrk, noin 10 mg/vko annosta vähentäen, 10 mg/vrk ja 5 mg/vrk 2 viikon jaksot, modifioiden) • Yli vuoden jatkunut /residivoinut oireisto – leikkausharkinta • Tulehduskipulääkkeet (lievissä tapauksissa) • Hypertyreoosioireitten hoito tarv. beetasalpaajalla, EI TYREOSTAATTIA • Tyroksiinikorvaushoito jos hypotyreoosi kehittyy, yleensä tarve tilapäinen

Question 95

Tyypillinen löydös/löydökset primaarisessa hypotyreoosissa on/ovat a. korkea LDL-kolesteroli, joka aiheutuu LDL kolesterolin synteesin kiihtymisestä b. korkea triglyseriditaso, joka johtuu VLDL-partikkeleiden synteesin kiihtymisestä c. matala HDL-kolesteroli d. a-c oikein e. a ja b oikein

Answer 95

a. korkea LDL-kolesteroli, joka aiheutuu LDL kolesterolin synteesin kiihtymisestä TYhmä kysymys, ei löydy vastauksia mistään ja en oo tästäkään varma. Tosi kiva.

Question 96

54-v mies lähetettiin tutkimuksiin poikkeavien kilpirauhasarvojen vuoksi: T4v oli 37pmol/l (koholla), TSH oli 2.6mU/l (normaali). Hänen pojallaan oli myös samanlaiset laboratoriolöydökset. Mikä on todennäköisin diagnoosi? a. primaarinen hypertyreoosi b. sekundaarinen hypertyreoosi c. kilpirauhashormoniresistenssi d. subakuutti tyreoidiitti e. basedowin tauti

Answer 96

c. kilpirauhashormoniresistenssi Muissa on TSH alle viitearvojen.

Question 97

TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb)

Answer 97

• Basedowin taudin diagnostiikassa • Basedowin taudissa 80-95% vasta-aineet + • Kiihdyttävät (yleensä) tai estävät (15%) TSHreseptorin toimintaa • Silmäoireyhtymä ilman hypertyreoosia? • Ennusteellista merkitystä hypertyreoosin tyreostaattilääkitystä lopetettaessa: – Laskeva vasta-ainetaso ennakoi pitkäaikaisen tyreostaattihoidon onnistumista ja tautiaktiivisuuden sammumista

Question 98

Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet | TPOAb

Answer 98

• Positiiviset kroonisessa autoimmuunityreoidiitissa – Primaarisen hypotyreoosin yleisin syy • Voi auttaa subkliinisen hypotyreoosin hoitopäätöksessä • Raskauden aikana kohonnut TPOAb merkitsee lisääntynyttä riskiä raskauden aikaiselle hyotyreoosille • Synnytyksen jälkeen koholla olevat TPO-vasta-aineet altistavavat synnytyksen jälkeiselle hypotyreoosille • Myös Basedowissa usein positiiviset (50-90%) • Toistomittauksista ei hyötyä • Vasta-ainetasopositiivisuutta ei hoideta kortikostedoiridilla!!

Question 99

Kilpirauhasen statuslöydöksiä: | suurentunut, kyhmy yms.

Answer 99

``` • diffuusisti suurentunut: Basedowin = Gravesin tauti • kyhmy (yleensä > 3 cm): toksinen adenooma tai kyhmystruuma kyseessä? • nodulaarinen tai diffuusi struuma • kilpirauhasen koko normaali: eksogeenisen kilpirauhashormonin käyttö? ```

Question 100

Basedowin eli Gravesin tauti

Answer 100

• Tavallisin hypertyreoosin syy • Autoimmuunipohjainen oireyhtymä, johon kuuluvat kilpirauhasen sairaus (hypertyreoosi, hypotyreoosikin ehkä jaksoittain, struuma), silmäoireet, iho-oireet (pretibiaalinen myksodeema) ja mahdollisia muita autoimmuuni-ilmiöitä, hypertyreoosi lähes kaikilla • TSH-reseptorin autovasta-aineet (TSHRAb)à reseptori aktivoituu àkilpirauhashormonien synteesi ja eritys kiihtyy, kilpirauhanen kasvaa kokoa (diffuusi struuma) – TSHRAb Basedowin taudille spesifinen löydös – Myös inhiboivia vasta-aineita, näitä ei voi erikseen mitata • Joskus silmäoireyhtymä ennen hypertyreoosia

Question 101

Hypertyreoosin etiologia

Answer 101

• Basedowin tauti (Gravesin tauti) – Yleisin, TSHRAb koholla, yleisin sairastumisikä 30-40 v, suurin osa naisia • Liikatoimiva (toksinen) monikyhmystruuma • Liikatoimiva adenooma • Muita syitä – Tyroksiinin yliannostelu (iatrogeeninen, kilpirauhashormonien salakäyttö) – Jodipitoiset aineet (myös hypotyreoosi mahdollinen, jodin puoliintumiaika on pitkä) • Amiodaroni • Varjoainetehosteinen tietokonekuvaus • Merilevävalmisteet mm. – Struma ovari: ektooppista kilpirauhaskudosta munasarjakasvaimessa • Ohimeneviä syitä – Subakuutti tyreoidiitti – Joskus kroonisessa autoimmuunityreoidiitissa ennen hypotyreoosin kehittymistä • Huom. Myös hCG stimuloi kilpirauhashormonien synteesiä • Harvinaista: TSH:n ylituotanto sentraalisessa hypertyreoosissa (tyreotropinoma)

Question 102

Primaarisessa hyperparatyreoosissa todetaan seuraavat laboratoriolöydökset a. kohonnut PTH b. kohonnut plasma kalsiumpitoisuus c. kohonnut kalsiumin erittyminen virtsaan d. a ja b e. a b ja c

Answer 102

d. a ja b

Question 103

Mikä seuraavista väitteistä on ainut väärä a. ACTH:n puute aiheuttaa hypokortisolismin b. LH:n puutos aiheuttaa hypogonadismin c. ACH:n liikaeritys liittyy Cushingin tautiin d. ADH:n puutos aiheuttaa SIADH-oireyhtymän e. FSH:n puutos aiheuttaa infertiliteettiä

Answer 103

d. ADH:n puutos aiheuttaa SIADH-oireyhtymän SIADH, epätarkoituksenmukaisen ADH:n erityksen oireyhtymä = erittyy liikaa ADH:ta • Yleinen tila sairaalapotilailla • Aiheuttavia tiloja paljon: • Kasvaimet • Keskushermoston sairaudet • Keuhkosairaudet • Lääkkeet • Kriteerit: 1. on hyponatremia, ja samaan aikaan 2. potilaan solunulkonen nestetilavuus on kliinisesti normaali 3. ja virtsa ei ole laimeata (U-osmolaliteetti > 100 mosm/kg H20) 4. ja potilaalla ei ole muuta hyponatremiaa aiheuttavaa tekijää • Kyse veden kertymisestä – hoidoksi annettu natrium valuu virtsaan • SIADH:n hoito on nesterajoitus 500-800 ml/vrk • aquareetit (vaptaanit) lääkehoitona mahdollisia sairaalakäytössä (hinta!)

Question 104

Aivolisäkkeen hormonit

Answer 104

``` ETULOHKO = adenohypofyysi • GH – kasvuhormoni • Prolaktiini (’maitohormoni’) • FSH ja LH – gonadotropiinit • TSH – tyreotropiini • ACTH – kortikotropiini TAKALOHKO = neurohypofyysi • ADH – antidiureettinen hormoni, ’vesihormoni’ • Oksitosiini • takalohkon hormonit tuotetaan hypothalamuksen tumakkeissa, eritetään takalohkosta ```

Question 105

Cushingin oireyhtymä

Answer 105

• Tunnusomaista normaalista säätelystä riippumaton kortisolin liikatuotanto ja vuorokausivaihtelun puute • Normaalisti seerumin kortisolissa voimakas vuorokausivaihtelu: arvot suurimmillaan klo 04-08, matalimmillaan 16-04 välillä • Syyt – ACTH:n liikaerityksen aiheuttama lisämunuaisen kuorikerroksen hyperplasia • hypofyysikasvain eli Cushingin tauti (aivolisäkkeen kortikotropiinia tuottava adenooma) • ektooppinen ACTH:ta tuottava kasvain – ACTH:n erityksestä riippumaton • Lisämunuaisen kuorikerroksen kasvain • adenooma • karsinooma • Bilateraalinen makro- tai mikronodulaarinen hyperplasia • Glukokortikoidihoitoon liittyvä

Question 106

ADH

Answer 106

ADH, antidiureettinen hormoni • Erittyy aivolisäkkeen takalohkosta • Koostuu 9 aminohaposta • eritystä säätelee plasman suolapitoisuus: suolapitoisuuden suurentuessa vesihormonin eritys kiihtyy ja suolapitoisuuden laskiessa normaalia pienemmäksi vesihormonin eritys estyy täysin. Myös muita sääteleviä tekijöitä. • Kun ADH avaa munuaisten kokoojaputkiston vesikanavat, virtsa väkevöityy. • ’vesikraanahormoni’ säätelee ’vesihanan’ aukioloa

Question 107

Lisämunuaisen tärkeimmät sairaudet

Answer 107

``` • Primaari hyperaldosteronismi • Addisonin tauti • Feokromosytooma • Cushingin syndrooma (käsitellään aivolisäkkeen sairauksien yhteydessä) • Lisämunuaisen ’insidentalooma’ ```

Question 108

Mikä on tärkein primaarisen hyperaldosteronismin yksittäinen seulontalaboratoriokoe? a. kaliumin erittyminen virtsaan b. aldosteroni/reniini -suhde c. seerumin kalium-pitoisuus d. seerumin natrium-pitoisuus e. virtsan natrium-eritys

Answer 108

c. seerumin kalium-pitoisuus Primäärinen hyperaldosteronismi – milloin epäilen ? HYPERTENSIO + HYPOKALEMIA (klassinen löydös) tai • spontaani hypokalemia (P-K<3.5 mmol/l) ilman diureettilääkitystä • pieniannoksisen diureetin aiheuttama hypokalemia (<3.0 mmol/l) • verenpaine hoitoresistentti • lisämunuaisen insidentalooma • ongelmallinen verenpainetauti, suvussa ei ole verenpainetautia • nuorella iällä ilmaantunut verenpainetauti • nuorella iällä ilmaantunut aivohalvaus • epäily familiaalisesta primaarin hyperaldosteronismin tautimuodosta Alkututkimusten yhteydessä • P-K, P-Na, du-K, du-Na • primäärille hyperaldosteronismille on tyypillistä suhteeton ’kaliureesi’ >30 mmol/L hypokalemian vallitessa kun suolansaanti riittävä (dU-Na > 200 mmol) • korjaa mahdollinen hypokalemia ennen aldosteronin määritystä (hypokalemia estää aldosteronin eritystä) • ota lääkitys huomioon, ks. seuraava slide • positiivinen tulos: aldosteroni yli 400 pmol/l + matala reniini (ns. ’suprimoitunut’ reniini, yleensä aldosteroni-reniinisuhde yli 30, noin, tärkeimpinä löydöksinä kuitenkin kohonnut aldosteroni ja suprimoitunut reniini) ``` Jatkoselvittelyt erikoissairaanhoidossa: • lisämunuaisten TT-kuvantaminen • lisätutkimuksena tarvittaessa • suolarasituskoe • myös tarv. du-aldosteroni (vrk-virtsan aldosteroni) suolarasituksen aikana, normaalisti suprimoituu tasolle < 30 nmol • lisämunuaislaskimoiden katetrisaatiotutkimus tarvittaessa jatkotutkimuksena (tehdään TAYS:ssa) ``` Seulonnassa huomioitavaa: • monet lääkkeet, myös verenpainelääkkeet, vaikuttavat • reniiniitasoon • aldosteronitasoon • molempiin näistä • lääkitys voi altistaa • väärille negatiivisille tuloksille • väärille positiivisille tuloksille (betasalpaaja pienentää plasman reniiniaktiivisuutta!!) • Lääkkeitten asianmukainen tauotus keskeistä ennen aldosteronireniinianalyyseja • diureetit, spironolaktoni, aliskireeni, ACE-estäjät, AT2-salpaajat pienentävät aldosteronipitoisuutta • spironolaktoni ja aliskireeni tauotettava edeltävästi 4-6 viikkoa, • ACE-estäjä ja AT2-salpaaja 2 viikkoa, • lakritsi ja salmiakki, betasalpaaja ja diureetti viikon tauolle,

Question 109

Lisämunuaisen kuorikerroksen hormonien vaikutukset

Answer 109

* aldosteroni eli ns. suolahormoni * pyrkii säästämään elimistön natriumvarastoja * kortisoli ns. glukokortikoidi * keskeinen energianaineenvaihdunnassa * paasto, fyysinen ponnistelu, stressi * vaikutukset puolustusmekanismeihin, immunologiaan * vaikutuksia kalsium- ja luustoaineenvaihduntaan, pituuskasvuun * androgeenit (miessukuhormonit) * lisämunuaisen androgeenit suhteellisen heikkoja hormoneja * vaikutus muistuttaa testosteronin vaikutusta * merkitystä sairauden oireiden aiheuttajina lähinnä naisilla

Question 110

Primaari hyperaldosteronismi

Answer 110

’suolahormonin’ eli aldosteronin eritys on epätarkoituksenmukaisen korkea ja reniini matala • aldosteronin eritys on autonomista (riippumatonta reniiniangiotensiini-aldosteroni (RAA) järjestelmästä) • haitat • suurentunut kardiovaskulaarinen riski • verenpainetauti • natriumin retentio • kaliumin hukka, hypokalemia ja hypokalemiaan liittyvät oireet • rytmihäiriöt, lihasheikkous, lihasnykinät

Question 111

Primaari hyperaldosteronismi

Answer 111

’suolahormonin’ eli aldosteronin eritys on epätarkoituksenmukaisen korkea ja reniini matala • aldosteronin eritys on autonomista (riippumatonta reniiniangiotensiini-aldosteroni (RAA) järjestelmästä) •HAITAT • suurentunut kardiovaskulaarinen riski • verenpainetauti • natriumin retentio • kaliumin hukka, hypokalemia ja hypokalemiaan liittyvät oireet • rytmihäiriöt, lihasheikkous, lihasnykinät ``` Oirekuva: • yleensä keski-ikäisillä • kohonnut verenpaine ja hypokalemia • mittaa kaliumpitoisuus verenpainepotilaalta!! • tärkeää: ei aina hypokalemialöydöstä! • erotusdg: muut sekundaarisen verenpaineen syyt • renaalinen ja renovaskulaarinen hypertensio, uniapnea, aortan koarktaatio • muut endokriiniset hypertensiot: • feokromosytooma • hypertyreoosi • hyperparatyreoosi • akromegalia • Cushingin oireyhtymä ``` SYYT PRIMAARISET (matala reniini mutta korkea aldosteroni) 1. Aldosteronia erittävä hyvänlaatuinen kasvain – adenoma (aldosterone producing adenoma, ’APA’), Connin syndroma 2. Molempien lisämunuaisten kuorikerroksen liikakasvu (bilateral adrenal hyperplasia), yleisin syy, n.60% 3. Familiaaliset muodot 4. Ektooppinen aldosteronin eritys (harvinaista) 5. Kuorikerroksen karsinoma • verenpainetautia sairastavilla arvioitu yleisyys 5- 10% • naisilla yleisempi kuin miehillä • primaarisen hyperaldosteronismin syyt • adenooma (’APA’) 30-35% • molemminpuolinen hyperplasia (’IHA’) 60-75% • familiaalinen hyperaldosteronismi (FHA) 1% • kuorikerroskarsinooma <1% • ektooppinen aldosteronin eritys <1%

Question 112

Sekundaarisen hyperaldosteronismin syyt

Answer 112

SEKUNDAARISET (reniini koholla - seurauksena myös aldosteroni koholla) Fysiologinen reaktio: diureettihoidolle, suolan menetykselle, oksentelulle, laksatiivien käytölle, suolanpuutokselle, hypotensiolle, hypovolemialle, turvotustiloille, renovaskulaariselle hypertensiolle Sekundaarisen hyyperaldosteronismin harvinaiset syyt 1. Bartterin oireyhtymä 2. Gitelmannin oireyhtymä 3. Renaalinen tubulaarinen asidoosi

Question 113

Hyperprolaktenemian syitä ovat a. prolaktinoma b. lääkkeet c. raskaus ja imetys d. a ja b e. a-c

Answer 113

e. a-c

Question 114

Parathormonista riippumattomia syitä hyperkalsemiaan ovat a. maligniteetit b. korkea D-vitamiinipitoisuus c. hypertyreoosi d. kaikki a-c e. ei mikään vaihtoehdoista a-c

Answer 114

d. kaikki a-c ``` Parathormonista riippumaton – Maligniteetit • Osteolyyttiset pesäkkeet • Myelooma • Jotkut lymfoomat • PTHrp:n tuotto • Muut humoraaliset välittäjät – Granulomatoottiset sairaudet (sarkoidoosi) (kalsitrioliväl.) – D-vitamiini-intoksikaatio – Hypertyreoosi – Hypokortisolismi – Feokromosytoma – Immobilisaatio – Lääkkeet, tiatsidi, teofylliini – Sekundaarinen hyperparatyreoosi – munuaisten vajaatoiminta – Immobilisaatio – (Jansenin syndroma) – (Williamsin synroma) ```

Question 115

Mikä on yleisin primaarisen hyperparatyreoosin syy? a. adenooma b. hyperplasia c. karsinooma d. osana MEN1-syndroomaa e. osana MEN2-syndroomaa

Answer 115

a. adenooma ``` ETIOLOGIA: • Adenooma 75-93% • Hyperplasia (< 20%) • Karsinooma (< 0.5%) – HRPT2-geenivirhe altistaa • MEN 1 ja 2a liittyvänä EPIDEMIOLOGIA: • Naiset : miehet = 2-3 : 1 • Prevalenssi (Suomi) – 0.1 -0.4% – 3% (75-85 v. naiset) • Suomessa n. 1000 uutta potilasta vuodessa • Valtaosa oireettomia/vähäoireisia sattumalöydöksen perusteella löydettyjä ```

Question 116

Mitkä seuraavista voivat olla hypokalsemian aiheuttajia? a. idiopaattinen hypoparatyreoosi b. vitamiini D:n puute c. munuaisten vajaatoiminta d. a ja b e. a-c

Answer 116

e. a-c Lisäkilpirauhashormonin puute johtaa liian pieneen veren kalsiumpitoisuuteen. Yleisin syy hormonin puutteeseen on, että kaikki neljä lisäkilpirauhasta poistetaan vahingossa kilpirauhasleikkauksen yhteydessä. Hypokalsemiaa aiheuttaa myös vaikea-asteinen D-vitamiinin puute. Puutostila johtuu useimmiten siitä, että D-vitamiini ei riittävästi imeydy elimistöön ohutsuolen imeytymishäiriön, esimerkiksi keliakian vuoksi. Puutteellisesta ravinnosta johtuva lievä D-vitamiinin puute on melko yleinen. Siihen ei kuitenkaan liity hypokalsemiaa, vaan haittana on muita seuraamuksia, esimerkiksi luiden haurastuminen ja lihasheikkous. Ravinnosta johtuva vaikea D-vitamiinin puutos on hyvin harvinainen, ja sitä todetaan vain tiukkaa kasvisruokavaliota noudattavilla henkilöillä. Yksi melko yleinen syy hypokalsemiaan on pitkälle edennyt munuaisen vajaatoiminta. Lievä hypokalsemia ei aiheuta oireita. Jos kalsiumpitoisuus laskee alle 1,8 mmol/l, esiintyy ääreishermoston taholta ilmeneviä oireita: sormien, varpaiden ja suun ympäristön pistelyä ja puutumista. Myös lihaskramppeja esiintyy tavallista useammin. Hypokalsemia vaikuttaa myös sydämen sähköiseen toimintaan ja altistaa rytmihäiriöille.

Question 117

Polyurian etiologian diagnostiikka

Answer 117

Selvitä ensin, onko kyseessä todellinen polyuria, jossa erittyy suuria määriä laimeata virtsaa vai tihentynyt virtsaamisen tarve, jossa erittyvän virtsan volyymi on normaalirajoissa ja virtsa konsentroituu normaalisti. Polyuria on tila, jossa vuorokautinen virtsamäärä on koholla. Polyuria on kyseessä, kun virtsamäärä on > 40 ml/kg/vrk, eli esim. 70 kg:n painoisella henkilöllä > 2.8 l/vrk. Voidaan jakaa kahteen kategoriaan: vesidiureesiin (virtsan osmolaliteetti matala < 300 mosm/kg H2O) tai osmoottiseen diureesiin (virtsan osmolaliteetti yleensä koholla). Osmoottisen diureesin tärkein syy on hyperglykemiaan liittyvä glukosuria. Harvinaisempia ovat kohonnut ureapitoisuus parenteraalisen tai enteraalisen ravitsemuksen yhteydessä, mannitolin anto tai varjoainekuvauksen jälkeinen (ohimenevä). Vesidiureesi voidaan jakaa: -Primaarinen polydipsia (plasman natrium ja seerumin osmolaliteetti normaali tai matala) -Diabetes insipidus (plasman natrium ja seerumin osmolaliteetti normaali tai korkea) >Aivolisäkeperäinen: puutteellinen antidiureettisen hormonin ADH:n eritys >Gestationaalinen >Munuaisperäinen: ADH:n puutteellinen vaikutus ANAMNEESI: -Oireen kesto? Aivolisäkeperäisessä yleensä äkillinen alku -Onko virtsamäärä vuorokaudesta toiseen samanlainen? -Mihin aikaan vuorokaudesta ongelma hankalin? Erityisesti yöllinen virtsaaminen -Kuinka monta kertaa virtsaa päivisin ja öisin? -Vähentääkö nesterajoitus virtsamäärää? -Onko virtsan pidätysvaikeuksia? -Onko virtsaamisen aikana kipua tai vaikeuksia? -Pahentavat tekijät? -Virtsan väri? -Vuoteenkastelu? -Lääkitys (erityisesti diureetit) -Aiemmat virtsatieinfektiot -Elintavat: paljonko nauttii nesteitä päivässä? Kahvi, alkoholi, ruokasuola Virtsaamis- ja juomispäiväkirja on hyvä apuväline. Perustutkimukset: - Krea, K, Na, Ca, Gluk (diabetes mellitus). - Suositeltavaa on tutkia du-Ca ja du-Na, etenkin jos virtsamäärästä ei muuten saa käsitystä. - Virtsa-analyysi (U-KemSeul): vesidiureesin aiheuttamassa polyuriassa ei poikkeavia löydöksiä - Miehillä virtsavaivoissa PSA (älä unohda prostatan palpaatiota) Jos anamneesi ja perustutkimukset viittaavat edelleen polyuriaan, jatketaan seuraavasti: -Yönaikaisen nestepaaston (jos mahdollista) jälkeen mitataan P-Na ja plasman sekä aamuvirtsan osmolaliteetti (P-Osmol, U-Osmol) ja plasman kopeptiini (P-Kopept). Jatkotutkimukset ja hoidon aloitus sisätautien (endokrinologian tai nefrologian) yksikössä Erotusdiagnostiikka: aivolisäke- vai munuaisperäinen? Määritetään plasman kopeptiini (erittyy neurohypofyysistä ekvimolaarisesti ADH:n kanssa) ja vaste desmopressiinille (renaalisessa ei virtsan väkevöitymistä). Plasman kopeptiini on matala aivolisäkeperäisessä, koholla renaalisessa muodossa (tulkinnassa pitää katsoa, että stimulus on riittävä eli plasman osmolaliteetti koholla). Osittaisen diabetes insipiduksen toteamisessa käytetään vesipaastoa ja siihen yhdistettyä hypertonisen keittosuolan infuusiokoetta (VHKI). VHKI tehdään endokrinologian yksikössä, ja kokeen tulkinta vaatii kokemusta. Pään magneettikuvaus aivolisäkeperäisessä diabetes insipiduksessa Munuaissairauden selvitys ja hoito (nefrologia) Muun aiheuttavan tekijän selvitys (esim. litiumlääkitys) Hoito kohdistuu perussyyhyn. ADH:n puute korvataan synteettisellä arginiinivasopressiinillä.

Question 118

Multippeli myelooma ja muut plasmasolutaudit

Answer 118

MULTIPPELI MYELOOMA - plasmasolumaligniteetti, tunnusmerkkejä seerumissa ja/tai virtsassa todettava paraproteiini; ja usein lyyttiset luuleesiot - ilmaantuvuus 5-6/100 000/v: Suomessa noin 400/vuosittain, keski-ikä 70 v diagnoosivaiheessa - myeloomasolu = B-lymfosyytistä kehittynyt muuntunut plasmasolu, kertyy luuytimeen ja kiinnittyy luuytimen stroomaan adheesiomolekyylien avulla - myeloomasolu erittää sytokiineja (IL-6, 1L-1 ja TNF), jotka stimuloivat osteoklasteja à lyyttiset luuleesiot, osteoporoosi, hyperkalsemia, luustokivut, patologiset murtumat -Kypsien B-solujen (plasmasolujen) pahanlaatuinen klonaalinen proliferaatio. Klonaaliset plasmasolut tuottavat vain yhdenlaista monotonista immunoglobuliinia (M-komponentti, paraproteiini). KLIININEN KUVA 1. luustokivut, selkäkipu > 50 %:lla - lyyttisiä leesioita > 70 %:lla, osteoporoosia - kallo, ranka, pitkät luut - patologisia murtumia (nikamat, kylkiluut, pitkät luut) - MRI/TT nykyään, usien luuston matala-annos TT (PET-TT tutkimuksissa, erityistilanteissa) 2. hyperkalsemia 15-20 %:lla dg-vaiheessa 3. anemia (Hb < 100 g/L tai 20 g/L alle viitelueen alarajan) 4. munuaisten vajaatoiminta 10-20 %:lla - kevytketjut, hyperurikemia, hyperkalsemia 5. neurologiset oireet harvemmin - tuumorikompressio, parapareesioireet 6. infektiot – hypogammaglobulinemia Paraproteiini: myeloomasolukon tuottama monoklonaalinen immunoglobuliini (IgG, IgA, IgD) tai sen osa (kevytketju; kappa/lambda) - kevytketju erittyy virtsaan (paraproteinuria) ja on todettavissa useimmiten vain sieltä, myös seerumin vapaita ketjuja voi tutkia (kappa/lambda, K/L suhde) IgG yleisin. DIAGNOOSI 1. oireet (kivut, anemian oireet) 2. laboratoriolöydökset: - S-proteiinien elektroforeesi - du-proteiinien elektroforeesi (kevytketju), Skevytketjut * paraproteiinin tunnistus immunofiksaatiolla - luuydinaspiraatti * plasmasolujen määrä lisääntynyt (> 10%), patologisia rakenteellisesti; klonaliteetin määritys virtaussytometrisesti * PAD-näyte luusta: plasmasolukasvain - sytogenetiikan merkitys korostunut viime vuosina muita: B-La (paraproteiini nostaa), anemia, P-uraatti↑, P-Ca-ion ↑, beta2mikroglobuliini↑, S-immunoglob. alenevat 3. rtg: (natiivi-rtg), MRI näyttää paremmin, matala-annos TT HOITO: <65-70: autologinen kantasolusiirto, edeltävästi tautitaakkaa vähentävänä hoitona; kolmen lääkkeen yhdistelmät (CVD, RVD,VTD…) Intensiivihoito = melfalaani 200 mg/m2 ja kantasolujensiirto ==> mediaanielinaika > 5-6 vuotta (ad 8-10 v nuoremmilla) > 70-vuotiailla melfalaani-prednisoloni -hoito (+ bortetsomibi) tai lenalidomidi + dxm ensilinjan hoitoon) ==> mediaanielinaika 4-5 v < 50-55 -vuotiailla voidaan harkita allog. kantasolujensiirtoa, mikäli sopiva luovuttaja yli 90 %:lle potilaista saadaan jonkinlainen hoitovaste, täydellinen hoitovaste 10-30 %:lla ilman kantasolujensiirtoa ja 40-60 %:lla kantasolujensiirron jälkeen MUITA PLASMASOLUTAUTEJA - MGUS = monoclonal gammopathy of undetermined significance - 1 %:lla yli 50 v ja 3 %:lla yli 70v - plasmasoluja < 10 % luuydinaspiraatissa, paraproteiini pieni (yleensä seerumissa < 10-15 g/L, virtsassa < 1 g/vrk) - P-Ca-ion, krea, Hb norm, ei luustomuutoksia - seurannassa 1 %/vuosi kehittyy myeloomaksi tai WM:ksi (kontrolli vuosittain pvk, krea, Ca, elektroforeesi – TKseuranta) - smoldering myelooma - kuten MM, mutta ei hoitoa vaativaa (S-krea, S-Ca, Hb, luut) - seuranta ESH:ssa - solitaarinen plasmasytooma (ilmaantuvuus noin 10 % MM:sta): useimmiten luussa: sädehoito -WALDENSTRÖMIN MAKROGLOBULINEMIA -hidaskulkuinen lymfoproliferatiivinen tauti, jossa proliferoiva solu on lymfoplasmasyytti, joka tuottaa IgMparaproteiinia -AL-AMYLOIDOOSI - plasmasoluproliferaatio, jossa kudoksiin kertyy kevytketjusta/sen osasta muodostuvaa liukenematonta amyloidiproteiinia - ei lyyttisiä luulesioita, plasmasoluja < 10 % luuytimessä

Question 119

Polysytemia veran diagnostiikka 2p

Answer 119

Polysytemia vera -diagnoosiin tarvitaan kolme pääkriteeriä tai kaksi ensimmäistä pääkriteeriä ja sivukriteeri. Pääkriteerit: 1. B-Hb > 165 g/l (tai Hkr > 0.49) miehillä, B-Hb > 160 g/l (tai Hkr > 0.48) naisilla, tai muu osoitus suurentuneesta punasolumassasta 2. Luuydintutkimuksessa todettu suurentunut solukkuus kaikissa solulinjoissa 3. JAK2-geenin V617F-mutaatio tai JAK2-geenin eksoni 12 -mutaatio Sivukriteeri: -Matala S-EPO-pitoisuus Luuytimen kudosnäytteen tutkiminen ei ole aina tarpeen, jos Hb > 185 g/l miehillä ja > 165 g/l naisilla ja pääkriteeri 3 sekä sivukriteeri täyttyvät. Luuydinnäyte on kuitenkin yleensä syytä ottaa ennen solunsalpaajalääkityksen aloittamista. Diagnoosivaiheessa hematologin konsultaatio on suositeltava hoitolinjojen määrittämiseksi. Polysytemia vera (PV) on pitkäaikainen, etenevä verisairaus, joka johtuu hyperplastisen luuytimen liiallisesta solutuotannosta (esiasteet luuytimessä ja kypsät solut veressä). Kuvaa hallitsevat punasolutuotannon ja punasolujen määrän (erytrosytoosi) lisääntyminen sekä korkea hemoglobiini.

Question 120

Hemolyysin laboratoriolöydökset 2p

Answer 120

``` Selvittely • yleislääkäri voi poissulkea hemolyysin mahdollisuuden •E/B-Retik: normaali retikulosyyttien määrä poissulkee hemolyysin •P-LD: koholla hemolyysissä •P-Bil: konjugoitumaton bilirubiini suurenee •P-Haptog: pienenee hemolyysissä •E-Coombs: positiivinen AIHA:ssa •U-Hemsi-O: säilyy pitkään positiivisena •B-Morfo •Luuydintutkimus (joskus nähtävä MCV:n suureneminen) ```

Question 121

von Willenbrandin tauti 2p

Answer 121

von Willebrandin tauti on yleisin perinnöllinen veren hyytymishäiriö; Suomessa potilaita on noin 2 000. Uusia tapauksia todetaan melkein kaksisataa vuodessa. Taudissa on erilaisia tyyppejä ja vaikeusasteita, joista lievää muotoa sairastaa yli 70 % potilaista. Seuraavaksi yleisin on keskivaikea ja harvinaisin on vaikea tauti, jota Suomessa sairastaa parikymmentä henkilöä. Kliininen taudinkuva Taudin yleisyydestä huolimatta vain harvat potilaat hakeutuvat hoitoon vuoto-oireiden vuoksi  Vuoto-oireita voi tulla vammojen tai toimenpiteiden yhteydessä  Runsaat kuukautiset voi johtaa raudanpuutteeseen  Lievässä taudissa voi tulla limakalvovuotoja ja mustelmataipumusta (nenäverenvuodot)  Postoperatiiviset vuodot (hampaanpoisto, tonsillektomia, synnytys)

Question 122

Raudanpuutosanemian diagnosointi 2p

Answer 122

• Mikrosyyttinen anemia (E-MCV < 82 fl) • Tarkista rautavarastot ja totea ne vajaiksi • S-TfR (transferriinireseptori) koholla • S-Ferrit (ferritiini) matala • S-Fe huono mittari • Huom: ferritiini on akuutin faasin proteiini! • B-Morfo, Ly-aspiraatin rautavarastot tarvitaan harvoin • Selvitä syy raudanpuutteeseen • Hoida syy + rautahoito

Question 123

Non-Hodgkin lymfoomien kliininen luokittelu 2p

Answer 123

Kliinisesti voidaan luokitella 1. hidaskasvuiset - follikulaarinen lymfooma - manttelisolulymfooma - lymfosyyttinen lymfooma (KLL) - lymfoplasmosyyttinen lymfooma (WM) 2. kohtalaisen nopeakasvuiset - diffuusi suurisoluinen B 3. erittäin nopeakasvuiset - Burkittin lymfooma - T-lymfoblastinen

Question 124

Mikä seuraavista on väärin? Punasolujen keskitilavuus nousee... a. alkoholin suurkulutuksessa b. foolihapon puutoksessa c. B12-vitamiinin puutoksessa d. hemokromatoosissa e. myelodysplastisessa syndroomassa

Answer 124

d. hemokromatoosissa Ei ole ainakaan mainittu mitään eli oletettavasti MCV normaali ``` Makrosyyttiset anemiat (MCV > 80 fl) • B12-vitamiinin puute • Folaatin puute • Vuotoanemia • Maksasairaus, alkoholin suurkulutus • Muut (MDS, pahanlaatuinen veritauti, voimakas retikulosytoosi) ```

Question 125

Yks seuraavist on väärin. Punasolujen keskitilavuus laskee... a. punasolujen nuoruusmuotojen vaikutuksesta b. talassemiassa c. kroonisen taudin anemiassa, joskus d. tietyissä hemoglobinopatioissa e. raudanpuutoksessa

Answer 125

a. punasolujen nuoruusmuotojen vaikutuksesta Mikrosyyttiset anemiat (MCV < 80 fl) • Raudanpuuteanemia • Sekundaarianemiat • Talassemiat Suomalaisessa väestössä raudanpuuteanemia ja niin sanottu kroonisen taudin anemia eli sekundaarianemia ovat kaksi yleisintä anemiaa.

Question 126

Yksi seuraavista on väärin. Neutropeniaa voi esiintyä... a. karbimatsolin haittavaikutuksena b. ITP:ssa c. myelodysplastisessa syndroomassa d. B12-vitamiinin puutoksessa e. hypersplenismissä

Answer 126

b. ITP:ssa Idiopaattinen trombosytopenia Hypersplenia = Pernan suurenemiseen liittyvä veren puna- ja valkosolujen sekä verihiutaleiden niukkuus.

Question 127

Yksi seuraavista väittämistä on väärin, Veren valkosolumäärä nousee usein.. a. primaarissa myelofibroosissa b. sydäninfarktissa c. laajassa kudosvauriossa d. virusinfektiossa e. sepsiksessä

Answer 127

a. primaarissa myelofibroosissa

Question 128

Yksi seuraavista on väärin. Veren trombosyyttitaso voi laskea... a. B12-vitamiinin tai foolihapon puutteessa b. ITP:ssa c. eltrombopagi- tai romiplostiimihoidossa d. alkoholin vaikutuksesta e. myelodysplastisessa oireyhtymässä

Answer 128

c. eltrombopagi- tai romiplostiimihoidossa -> noi on ITP lääkkeitä TROMBOSYTOPENIAN SYYT… -alentunut tuotanto n solunsalpaajahoito, sädehoito n alkoholin suurkulutus n luuydininfiltraatio (akuutit leukemiat, krooninen lymfaattinen leukemia, lymfoomat, myelooma) n aplastinen anemia n virusinfektiot (myyräkuume…) n myelodysplastiset oireyhtymät n B12-vitamiinin tai foolihapon puute - lisääntynyt kulutus > immunologinen trombosytopenia n ITP n lääkkeen aiheuttama (esim. hepariinià HIT) n muihin sairauksiin liittyvä (esim. LED) > ei-immunologinen kulutus n sepsis ja DIC (disseminoitunut hyytymistaipumus) n tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP) n massiivi verenvuoto -trombosyyttinen poikkeava jakaantuminen n hypersplenismi (kongestiivinen, neoplastinen, infektioon liittyvä)

Question 129

Mikä seuraavista on väärin. Veren lymfosyyttitaso... a. nousee kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa b. nousee LGL-leukemiassa c. nousee EBV-infektiossa d. nousee immunosupressiivisessa hoidossa e. laskee HIV-infektiossa

Answer 129

d. nousee immunosupressiivisessa hoidossa ``` LYMFOSYTOOSI (B-lymf > 5 x 109/L) a) reaktiiviset syyt - virusinfektiot (monukleoosi jne) b) neoplastiset - krooninen lymfaattinen leukemia, leukemisoituneet lymfoomat, karvasoluleukemia, LGL- leukemia ``` LYMFOPENIAN SYYT (B-LYMF < 1 x 109/L) - kortikosteroidihoito, muut immunosuppressiiviset lääkkeet - solunsalpaaja- ja sädehoito - HIV- ja jotkut muut virusinfektiot - elimensiirron jälkitila (allogeeninen tai autologinen kantasolujensiirto)

Question 130

Mikä seuraavista on väärin. a. hemokromatoosin tunnistaa korkean Hb-tason perusteella b. hemokromatoosin kliiniseen taudinkuvaan kuuluvat maksatulehdus, niveltulehdus, splenomegalia, laajentava kardiomyopatia, karvoituksen väheneminen ja kivesten atrofia c. hemokromatoosi voi johtaa diabetekseen d. erytromelalgia on polysytemia veralle tyypillinen oire e. primaarille myelofibroosille on tyypillistä anemia, leukoerytroblastinen verenkuva ja kookas perna

Answer 130

a. hemokromatoosin tunnistaa korkean Hb-tason perusteella -> Hb-taso voi olla normaali HFE-mutaatio + normaalia suurempi transferriinin rautakyllästyneisyys = perinnöllinen hemokromatoosi z HFE-mutaatio yksistään: riski raudan kertymään lisääntynyt

Question 131

Mikä seuraavista on väärin.Akuutin leukemian verenkuvassa... a. leukosyyttitaso voi olla viitealueella b. leukosyyttitaso voi olla korkea c. on aina myös anemia d. on lähes aina blasteja e. on usein trombosytopenia

Answer 131

c. on aina myös anemia - > ei ole aina Laboratoriolöydökset - anemia - leukosytoosi > 50 %:lla - veressä blasteja lähes aina - neutropenia - trombosytopenia > 80 %:lla

Question 132

Mikä seuraavista on väärin. Kroonisen lymfaattisen leukemian toteamisvaiheen tyypillisiin löydöksiin kuuluu... a. veren lymfosyytit >5x10^9/L b. imusolmukkeet voivat olla suurentuneita kaulalla, kainaloissa tai nivustaipeissa c. ei blasteja perifeerisessä veressä d. potilaat oirehtivat: kuumeilu, yöhikoilu, laihtuminen ja väsymys e. anemiaa ja trombosytopeniaa voi esiintyä

Answer 132

Paska tehtävä, hajoo pää. c on väärin tai e. Koska mainittu trombosytoosi ja blastit ja noin niinku wokfjdas

Question 133

Mikä seuraavista on väärin. a. Kroonisen myelooisen leukemian (KML) mahdollisuus on aina otettava huomioon, kun todetaan neutrofiilinen leukosytoosi ilman infektiota b. KML potilaan verenkuvassa todetaan ns. vasemmalle siirtymistä (epäkypsiä neutrofiilisarjan soluja verenkuvassa) c. KML:n diagnoosivaiheessa perna on suurentunut n. 20%:lla d. Basofilia on KML:lle luonteenomaista e. KML diagnoosi perustuu fuusiogeenin (BCR-ABL1) osoittamiseen luuytimen tai veren soluista

Answer 133

c. KML:n diagnoosivaiheessa perna on suurentunut n. 20%:lla • perna palpoitavissa dg-vaiheessa jopa 80 %:lla!

Question 134

Hypotalamus-hypofyysiakselin | säätely

Answer 134

Lyhenteistä: ’RH’ = releasing hormone, vapauttava hormoni • CRH = kortikotropiinia vapautava hormoni • GHRH = kasvuhormonia vapauttava hormoni • GnRH = gonadotropiineja vapauttava hormoni • TRH = tyreoropiinia vapauttava hormoni Somatostatiini estää kasvuhormoni-solujen ja TSH-solujen hormonituotantoa Dopamiini estää prolaktiinin ja TSH-solujen hormonituotantoa CRH, GHRH, GnRH, TRH ovat siis säätelyssä vapauttajia ja somatostatiini ja dopamini estäjiä

Question 135

Hyperprolaktinemia

Answer 135

``` • Prolaktiini – laktaation käynnistys ja ylläpito • Eritys jatkuvan inhibition alainen (dopamiini) • Hyperprolaktinemian kliininen kuva on hypogonadismi/galaktorhea ``` SYYT: Fysiologiset : uni, yhdyntä, orgasmi, fyysinen rasitus, stressi, raskaus, kuukautiskierron follikkeli-luteaalivaihe Hypotalamuksen sairaudet esim. kraniofaryngeoma, sarkoidoosi, tuberkuloosi, histiosytoosi X ``` Aivolisäkesairaudet kasvaimet (prolaktinooma, akromegalia, Cushingin tauti, muut adenoomat) tyhjä sella, Rathken taskun kysta aivolisäkkeen varren vaurio hypofysiitti ``` Primaarinen hypotyreoosi ``` Farmakologiset kaikki psyykenlääkkeet paitsi bentsodiatsepiinit metoklopramidi estrogeeni opiaatit ``` Yleissairaudet uremia maksakirroosi Rintakehän ja selkäytimen vammat

Question 136

Hemolyyttinen anemia

Answer 136

• Retikulosyyttien määritys kuuluu anemian perustutkimuksiin • Hemolyysin syntymekanismi pitäisi selvittää • suomalaisilla harvinaisia, mutta maailmanlaajuisesti yleinen anemia (sirppisoluanemia, talassemiat) • AIHA (autoimmuunihemolyyttinen anemia) on tavallisin Hemolyysissä punasolujen elinikä lyhenee jopa muutamiin minuutteihin ↓ voi olla potilaan henkeä uhkaava tila Hemolyysi voi olla • kompensoitua • kompensoimatonta -> anemia Molemmissa tilanteissa retikulosyytit ovat koholla Punasolut hajoavat • suonenulkoisesti (retikuloendoteliaalisoluissa etenkin pernassa) • suonensisäisesti • punasoluesiasteina luuytimessä Hemolyyttinen anemia Hemolyysin merkkejä • retikulosytoosi • hemoglobiinin hajoamistuotteiden lisääntyminen • suonensisäisessä hemolyysissä plasman ja joskus virtsan hemoglobiini ja virtsan hemosideriini Syyt • punasolun viat (perinnölliset hemolyyttiset anemiat) - sferosytoosi, elliptosytoosi - talassemiat, sirppisoluanemia - PNH (paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria) ``` • punasolujen ulkoiset syyt (hankitut hemolyyttiset tilat) - AIHA - kylmähemagglutiniini-oireyhtymä - lääkkeen aiheuttama immuunihemolyysi - verensiirtoreaktio - äiti-lapsi-immunisaatio - pilkkoutumishemolyysi (mm. keinoläpät, vaskuliitit, DIC, TTP) - muut ulkoiset syyt (infektiot, toksiinit, palovammat, hypersplenismi) ``` Selvittely • yleislääkäri voi poissulkea hemolyysin mahdollisuuden •E/B-Retik: normaali retikulosyyttien määrä poissulkee hemolyysin •P-LD: koholla hemolyysissä •P-Bil: konjugoitumaton bilirubiini suurenee •P-Haptog: pienenee hemolyysissä •E-Coombs: positiivinen AIHA:ssa * U-Hemsi-O: säilyy pitkään positiivisena * B-Morfo * Luuydintutkimus • selvitä potilaan käyttämät lääkitykset (myös tilapäiset) • sukuanamneesi • maahanmuuttajat • jos vaikea hemolyyttinen anemia, potilas kuuluu sairaalahoitoon

Question 137

Erytropoietiini

Answer 137

Erytropoietiini (EPO) on ihmisen oma hormoni, jota muodostuu munuaisissa ja joka edistää punasolutuotantoa. Sitä käytetään hoitona anemiaan

Question 138

Hemofilia B

Answer 138

 Faktori IX (FIX) vajaus/puutos -> B-hemofilia B-hemofiliaa aiheuttavia mutaatioita tunnetaan n. 1100 Laboratoriotutkimuksissa todetaan pidentynyt APTT sekä hyytymistekijä VIII:n tai IX:n vaje tai puutos. Vaikein hemofilian hoitoa komplisoiva ongelma on mahdollinen vasta-aineen kehittyminen puuttuvalle hyytymistekijälle. Siedätyshoidolla pyritään hävittämään vasta-aine. Vaikealle hemofilialle tyypillisiä ovat spontaanit pehmytosa- ja nivelvuodot, jälkivuodot haavoista, sisäelinvuodot ja muut sisäiset verenvuodot. Erityisesti lannelihasten ja retroperitoneumin vuotojen diagnostiikka voi olla vaikeaa. Aivoverenvuoto on suhteellisen harvinainen mutta vaikea hemofilian komplikaatio. Niitä todetaan kaiken ikäisillä joko spontaanisti (etenkin potilailla, joiden verenpaine on koholla) tai trauman jälkeen tapahtuneina. Lapsi alkaa saada mustelmia ylösnoustessa tai kaatumisen jäljiltä. Suun limakalvovauriot saattavat vuotaa pitkään. N. 80 % kaikista vuodoista on nivelvuotoja. Spontaaneina ne ovat tunnusomaisia vaikealle hemofilialle. Toistuvien vuotojen kohteena on usein tietty nivel, johon kehittyy artropatiaa. Nivelvuotoja sattuu eniten polviin, mutta myös kyynärpäihin ja nilkkoihin. Nivelvuodon ensioireena ovat kipu ja liikerajoitus. Potilas saattaa tuntea pistelyä ja kuumotusta. Keskeistä on aloittaa vuotoepäilyssä nopeasti korvaushoito puuttuvalla tekijällä. Objektiivisten vuodon merkkien eli turvotuksen ja kuumotuksen odottaminen johtaa hoidon myöhästymiseen.

Question 139

Perinnöllinen hemokromatoosi

Answer 139

Perinnöllisessä hemokromatoosissa raudan imeytymisen säätelyn häiriytyminen aiheuttaa raudan kertymistä elimistöön. Klassista hemokromatoosia tulisi epäillä erityisesti keski-ikäisillä miehillä, joilla on voimakasta väsymystä, heikentynyt libido, karvoituksen vähenemistä, diabetes, hepatomegalia, niveloireita, ihon pigmentaatioita tai selittämätön plasman aminotransferaasipitoisuuksien nousu. Taudin diagnoosi perustuu seerumin tai plasman rautaparametrien määrityksiin ja taudille altistavan geenimutaation löytymiseen. Maksabiobsiaa tarvitaan enää harvoin diagnoosin varmistamisessa ja erotusdiagnostiikassa. Toistuvat venesektiot ovat tehokas, halpa ja turvallinen hoito. Riittävän varhaisella diagnosoinnilla ja hoidolla pystytään ehkäisemään taudin myöhäiskomplikaatioiden kehittyminen. Sekundaarinen hemokromatoosi esiintyy yleensä kroonisissa anemioissa, joihin liittyy heikentynyt erytropoieesi ja toistuva punasolujen siirtotarve. -Ominaista tyypeille 1, 2, 3 ja 4B on, että raudan imeytyminen on suhteettoman suurta elimistön kokonaisrautamäärään nähden. Tämän seurauksena suuria määriä rautaa kertyy kudoksiin ja aiheuttaa fibroottisia kudosreaktioita, joista merkityksellisimmät syntyvät maksaan, haimaan ja sydämeen. Laboratoriolöydökset: Veri Suurentuneet rautaparametrit: P-Fe, fP-Trfesat (plasman transferriinin rautakyllästeisyys 1) ja/tai S-Ferrit (seerumin ferritiinipitoisuus) Suurentuneet aminotransferaasipitoisuudet (P-ALAT ja/tai P-ASAT)

Question 140

Luettele 5 kilpirauhaskyhmyn piirrettä tai ominaisuutta joihin liittyy kohonnut pahanlaatuisuuden riski

Answer 140

in the making

Question 141

Fibroadenooma 5p

Answer 141

in the making

Question 142

Missä taudeissa ja millä mekanismeilla esiintyy hyperkalsiuriaa? 10p

Answer 142

in the making

Question 143

Familiaalinen hyperkolesterolemia: kliiniset löydökset ja diagnostiikka. 10p

Answer 143

in the making

Question 144

Basedowin taudin löydökset

Answer 144

Yleisin syy kilpirauhasen liikatoiminnalle (autoimmuunitulehdus). Hypertyreoosipotilaan TSH-pitoisuus on alle viitealueen, usein mittaamattomissa, ja T4V- ja/tai T3V-pitoisuus on suurentunut. • Autoimmuunipohjainen oireyhtymä, johon kuuluvat kilpirauhasen sairaus (hypertyreoosi, hypotyreoosikin ehkä jaksoittain, struuma), silmäoireet, iho-oireet (pretibiaalinen myksodeema) ja mahdollisia muita autoimmuuni-ilmiöitä, hypertyreoosi lähes kaikilla • TSH-reseptorin autovasta-aineet (TSHRAb)à reseptori aktivoituu àkilpirauhashormonien synteesi ja eritys kiihtyy, kilpirauhanen kasvaa kokoa (diffuusi struuma) – TSHRAb Basedowin taudille spesifinen löydös – Myös inhiboivia vasta-aineita, näitä ei voi erikseen mitata • Joskus silmäoireyhtymä ennen hypertyreoosia TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb)-kiihdyttävät (yleensä) tai estävät (15%) TSH-reseptorin toimintaa. Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet (TPOAb) (50-90% positiiviset)

Question 145

Hypertyreoosin etiologia

Answer 145

• Basedowin tauti (Gravesin tauti) – Yleisin, TSHRAb koholla, yleisin sairastumisikä 30-40 v, suurin osa naisia • Liikatoimiva (toksinen) monikyhmystruuma • Liikatoimiva adenooma • Muita syitä – Tyroksiinin yliannostelu (iatrogeeninen, kilpirauhashormonien salakäyttö) – Jodipitoiset aineet (myös hypotyreoosi mahdollinen, jodin puoliintumiaika on pitkä) • Amiodaroni • Varjoainetehosteinen tietokonekuvaus • Merilevävalmisteet mm. – Struma ovari: ektooppista kilpirauhaskudosta munasarjakasvaimessa • Ohimeneviä syitä – Subakuutti tyreoidiitti – Joskus kroonisessa autoimmuunityreoidiitissa ennen hypotyreoosin kehittymistä • Huom. Myös hCG stimuloi kilpirauhashormonien synteesiä • Harvinaista: TSH:n ylituotanto sentraalisessa hypertyreoosissa (tyreotropinoma)

Question 146

Diabetestyypit

Answer 146

MODY (Maturity-onset diabetes of the Young) – GAD-negatiivinen diabetes alle 25-v iässä useissa sukupolvissa – Raskausdiabetes on suvussa yleinen – Potilaat ovat usein herkkiä sulfonyyliurealle ja heille kehittyy jo pienillä annoksilla hypoglykemia (MODY3) – MODYn taustalla tunnetaan mutaatio ainakin 12 geenissä • diagnoosi varmistetaan DNA-testillä – MODY 3 -diabeteksessa erityisesti aterian jälkeinen verenglukoositaso on korkea (n. 30% Suomen MODY-tapauksista) • suuri osa diagnosoidaan vasta aikuisiässä ja pidetään virheellisesti tyypin 2 diabeetikoina – MODY 2 –diabeteksessa on koholla oleva paastoglukoosi, mutta aterian jälkeinen glukoosi on normaali (n. 70% Suomen MODY-tapauksista) – Osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa 1-2% Mitokondriaalinen (MIDD): • Mutaatio A3243G mitokondriaalisessa tRNA (Leu, UUR) - geenissä liittyy diabetekseen (MIDD = maternally inherited diabetes and deafness) • Prevalenssi < 1% kaikista diabetestapauksista • 85% mutaation A3243G kantajista kehittää diabeteksen ennen 70 ikävuotta • Insuliinierityksen häiriö (insuliinin synteesi heikentynyt) • Monet muut mtDNA:n mutaatiot voivat aiheuttaa diabeteksen LADA (Latent Autoimmune diabetes in adults) • Usean geenin aiheuttama sairaus • GAD-vasta-aineet positiivisia (GAD, islet glutamic acid decarboxylase) • Insuliinihoito ei ole tarpeellinen ensimmäisten 6 kuukauden aikana • Prevalenssi Suomessa 5-10% kaikista diabeetikoista • Tavallisesti normaalipainoisia; alkaa 25-40 –vuoden iässä • Insuliinieritys heikentynyt (tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen välimaastossa) Tyyppi 1: – Noin 10-15% kaikista diabetestapauksista Suomessa; insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta – Johtaa hoitamattomana happomyrkytykseen, koomaan ja kuolemaan – Selkeä insuliinin puutos; insuliinin vaikutus on useimmiten normaali – Etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa – T1DM:n todennäköisyys on suuri, mikäli potilas on sairastunut äkillisesti diabetekseen alle 30-vuotiaana, hänellä on ollut happomyrkytys, insuliininpuute (matala C-peptidipitoisuus veressä) ja auto-vasta-aineita veressä Tyyppi 2: – Heterogeeninen ryhmä – Selkeät diagnostiset kriteerit puuttuvat (poissulkudiagnoosi) – Tavallisin muoto alkaa aikuisiässä – Tavataan yhä nuoremmissa ikäryhmissä, jopa lapsuusiässä • keskeistä väestön lihominen – Sekä geeneillä että ympäristötekijöillä on etiologiassa selvä osuus • tauti on kolme kertaa yleisempi, mikäli sisaruksella on T2DM • elinikäinen riski sairastua on 40%, mikäli toisella vanhemmalla on diabetes – Tautiin liittyy sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi) • Insuliinin puute on huomattavasti lievempi kuin T1DM:ssa • insuliiniresistenssiin nähden insuliinintuotanto on alentunut – T1DM ja T2DM väliin mahtuu huomattava osa potilaita, joilla on molempien tyyppien piirteitä – Noin 75% Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista Neonataali: - alle 6kk iässä, pieni syntymäpaino, insuliinitasot matalat, hyperglykemia - Insuliinin erityshäiriö Gestationaalinen -raskauden aikana