GNR Flashcards
Akuutin ripulin syitä - ei verinen
◦ Suolistoinfektio Antibioottiripuli Turistiripuli Ruokamyrkytys Muu akuutti infektio ◦ Myrkylliset yhdisteet Sienimyrkytys Raskasmetallit
Akuutin ripulin syitä - verinen
◦ Tulehduksellinen suolistosairaus Haavainen koliitti Crohnin tauti ◦ Iskeeminen koliitti ◦ Divertikuliitti ◦ Suolistoinfektio Antibioottiripuli Turistiripuli Ruokamyrkytys Muu akuutti infektio ◦ Käänteishyljintä (GVH)
Akuutti ripuli - anamneesi
Oire ◦Alku, luonne, kesto, kuume? Onko perheessä/ympäristössä muita sairastuneita? Matkustus-anamneesi Antibioottikuurit Onko sairastunut ammatikseen ruokaa laittava tai jakava?
Akuutti ripuli - status
Yleistila Onko potilas kuivunut? ◦ Kieli, silmäkuopat, ihon kimmoisuus ◦ Verenpaine, verenkierron tila ◦ Painonlasku Suoliäänten kuuntelu Vatsan palpaatio TPR Tarvittaessa appendix-testit
Miten tutkit akuuttia ei-veristä ripulia?
Akuutti mikrobiperäinen gastroenteriitti tai enteriitti
◦ Kuume, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ja vatsakipu → paranee
yleensä itsestään muutamassa päivässä
Jos kunto huono, kuivumaa tai potilas selvästi kuumeinen
◦ PVK, CRP, Na, K, Krea
◦ CRP↑ saattaa viitata bakteeriripuliin
Milloin ulosteviljelyt?
◦ Ulosteviljely 1 (F-BaktVi1: salmonella, shigella, kampylobakteeri,
yersinia)
Oireet eivät parane noin kahdessa viikossa
Matkustus-anamneesi
Elintarviketyöntekijä
Niveloireita
Sairaalahoitoon oireiden takia
◦ Ulosteviljely III (F-BaktViIII: ed. + Staf. Aureus, Cereus, Perfr.)
◦ Ulosteviljely-VIP (viljely ja nukleiinihapon osoitus)
Miten tutkit akuuttia ei-veristä ripulia?
Ulosteen Clostridium-NhO (Vilj.+toks.) ◦ Antibiootti-anamneesi Ulosteen parasiittinäytteet ◦ Jos matkustus-anamneesi/immuunipuutos Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporium parvum Sairaalassa tai epidemian alussa norovirusnäytteet Joskus erityistapauksissa myös serologisia näytteitä ◦ Kampylo- ja yersinia -vasta-aineet Epidemian selvittely ◦ Infektiolääkärin konsultaatio Turistiripulin aiheut
Akuutti verinen ripuli
Suomessa tavallisimmat syyt Colitis ulcerosa
ja Crohnin tauti
Suolistoinfektiot
◦ Amoksisilliiniin, penisilliinijohdoksiin liittyvä
hemorraginen koliitti (Klebsiella oxytoca)
◦ Entamoeba histolytica
◦ Enterohemorraginen E. coli (F-EHEC)
◦ …
Ulosteviljely 1, clostridium-NhO
(viljely+toksiini)
Kolonoskopia
Tavallisimpia kroonisen ripulin syitä
◦ Ripulipainotteinen ärtyvän suolen oireyhtymä ja toiminnallinen ripuli ◦ Laktoosi-intoleranssi ◦ Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD) ◦ Mikroskooppiset koliitit Lymfosyyttikoliitti Kollageenikoliitti ◦ Keliakia ◦ Kasvaimet (ja ohivuotoripuli) ◦ Sappihappojen imeytymishäiriö ◦ Haiman vajaatoiminta
Harvinaisempia kroonisen ripulin syitä
Ruokavalio (esim. makeutusaineet) Lääkkeet Ruoka-aineallergia (harvinainen aikuisella) Ohivuotoripuli ummetuksen takia Ileumin leikkaus Diabeetikon viskeraalinen neuropatia Ohutsuolen bakteerien ylikasvu Eosinofiilinen gastroenteriitti Tyreotoksikoosi Addisonin tauti Neuroendokriiniset tuumorit Immuunipuutostilat, HIV Lyhytsuolioireyhtymä Kongenitaaliset tilat, kuten synnynnäinen kloridiripuli Suolifisteli
Krooninen ei-verinen ripuli - vihjeitä
Niukka, limainen ◦ Ärtyvän paksusuolen oireyhtymä ◦ Keliakia ◦ Laktoosi-intoleranssi tai muu ruoka-aineintoleranssi ◦ Ruoka-aineallergia Runsas, vesimäinen ◦ Mikroskooppinen koliitti ◦ Hormonaalinen ripuli Rasvaripuli ◦ Haiman vajaatoiminta ◦ Keliakia ◦ Lyhytsuolioireyhtymä
Kroonisen verisen ripulin syitä
Tulehduksellinen suolistosairaus ◦ Crohnin tauti ◦ Colitis ulcerosa Iskeeminen koliitti Sädekoliitti Vaskuliitit Anorektaali-neoplasia
Suositus kroonisen ei-verisen ripulin
tutkimusjärjestykseksi
1. Ulosteviljelyt, vasta-aineet, yms. (vain, jos anamneesi viittaa infektioon.): Mikrobi-etiologia 2. Laktoosirasitus tai laktoosi-DNA, keliakiavasta-aineet, kilpirauhaskokeet: Laktoosi-intoleranssi, keliakia, kilpirauhasen liikatoiminta 3. Gastroskopia ohutsuolibiopsioineen: Keliakia, giardiaasi, Crohnin tauti, eosinofiilinen gastroenteriitti, Whipplen tauti, käänteishyljintä (GVH)
tai ileokolonoskopia biopsioineen:
Crohnin tauti, mikroskooppinen koliitti
(kollageenikoliitti, lymfosyyttikoliitti),
eosinofiilinen koliitti, amyloidoosi, melanosis
coli (laksatiivit: senna, kaskara, aloe), GVH
4. Seleeni-taurikolaattitesti (SeHCAT,
Pt-SapImG):
Sappihappojen imeytymishäiriö
5.Ylävatsan kaikututkimus tai
tietokonetomografia, ulosteen elastaasi I:
Haimatuumori, krooninen haimatulehdus
tai haiman eksokriininen vajaatoiminta
6. Kapseliendoskopia, ohutsuolen
magneettitutkimus:
Ohutsuolen Crohnin tauti, ohutsuolen
lymfooma
7. Glukoosivetyhengitystesti, 13C-Dksyloosi-hengitystesti:
Ohutsuolen bakteeriylikasvu
8. Hormonit: VIP, gastriini, glukagoni,
somatostatiini, kalsitoniini, histamiini,
kromograniini A, du-5HIAA, dUMetanefriini ja normetanefriini:
Neuroendokriiniset tuumorit
Krooninen verinen ripuli tutkiminen
Tutkitaan käytännössä aina
kolonoskopialla
Limakalvonäytteet histologista tutkimusta
varten
Milloin ripulipotilas lähetetään
päivystyksenä sairaalaan?
Runsas verinen ripuli > 6/vrk Kuivunut potilas Kuumeinen potilas (?) Aneeminen potilas Yleisvointi laskenut tai laihtunut voimakkaasti edeltävästi Reilusti suurentunut CRP-arvo Elinsiirtopotilas (herkästi) aina
Ripulin hoito – kolme pointtia
- Neste- ja elektrolyyttikorjaus
- Symptomaattinen hoito
◦ Lievässä ripulissa bulkkilaksatiivat
◦ Loperamidi toiminnallisessa ripulissa
Ei infektioripulissa
Ei yleensä IBD:ssä - Spesifinen hoito
◦ Hoito perussyyn mukaan
Yhteenvetoa ripulista
Akuutti ja krooninen (alle ja yli 3 viikkoa)
◦ Verinen ja ei-verinen
Anamneesi
Muista tarvittaessa ulosteviljelyt!
Kroonisen pitkittyneen ripulin tärkein tutkimus
on yleensä kolonoskopia biopsioineen
◦ Käytännössä aina indisoitu > 50-vuotiailla
Ärtyvän suolen oireyhtymä on tavallisin eiverisen ripulin syy nuorilla ja muuten
hyväkuntoisilla henkilöillä
Ummetuksen suhteen keskeistä
Sulje pois akuutti suolitukos ◦ Täydellinen ummetus, kipu, oksentelu, näkyvä peristaltiikka Jatkotutkimukset, jos epäillään orgaanista syytä Mahdollinen ylivuotoripuli ummetuksen syynä Lääkkeet voivat pahentaa tai aiheuttaa Yleensä ummetuslääke on tarpeen, jos potilas käyttää vahvoja opioideja
Ummetuksen syitä
Elämäntavat ◦Liikunnan vähyys ◦Vähäkuituinen ruokavalio ◦Riittämätön nesteiden saanti ◦Stressi ja muut ulkoiset syyt Lääkkeet ◦ Opioidit (joskus myös NSAID) ◦ Kalsiuminestäjät, erityisesti verapamiili ◦ Antikolinergiset lääkkeet Psykoosi-, ja depressiolääkket, Parkinsonin taudin lääkkeet, virtsankarkailulääkkeet ◦ Sukralfaatti ja antasidat ◦ Rauta ◦ Diureetit ◦ Antihistamiinit ◦ Ripulilääkkeet ◦ Kolestyramiini Metaboliset ja endokrinologiset sairaudet ◦ Dehydraatio ◦ Kilpirauhasen vajaatoiminta ◦ Hyperkalsemia ◦ Diabetes (hyperglykemia, autonomisen hermoston vaurio) ◦ Uremia (munuaisten vajaatoiminta) Neurologiset sairaudet ◦ Aivohalvaus ◦ MS-tauti ◦ Parkinsonin tauti ◦ Selkäydinvaurio Psyykkiset sairaudet ◦ Masennus ◦ Psykoosi ◦ Ahdistuneisuus ◦ Somatisaatio ◦ Anorexia nervosa Mekaaniset syyt: ◦ Suolitukos Kasvaimet Vaikea divertikuloosi Volvulus Ahtaumat Anorektumin sairaudet ◦ Anaalifissuura, peräpukamat ◦ Rektoseele, rektumproplapsi Muita sairauksia ◦ Hirschsprungin tauti ◦ Skleroderma ◦ Amyloidoosi Idiopaattinen ummetus ◦ Hitaan läpikulkuajan ummetus ◦ Lantion pohjan toimintahäiriö (outletobstruktio) IBS
Ummetuspotilaan anamneesi
Mikä on potilaan ongelma?
◦ Toimiiko suoli harvoin?
◦ Vai onko itse ulostamistapahtuma vaikeutunut tai
häiriintynyt? Joutuuko ulostamista auttamaan sormin?
◦ Onko muita oireita?
Laihtuminen, verta ulosteessa, vatsakipua, onko ulostaminen
kivuliasta?
◦ Miten kauan oireet ovat jatkuneet?
Elämäntavat, käytetty lääkehoito, muut sairaudet
Onko ummetus pääoireena vai vaihteleeko
mahasuolikanavan toiminta?
Ummetuspotilaan status ja
tutkimukset
Yleisstatus
Vatsan alue
◦ Inspektio, palpaatio
Arvet, tyrät, resistenssit
TPR ja proktoskopia: pukamat, fissuurat
Natiivivatsa-RTG, jos epäily suolitukoksesta
tai paralyyttisestä ileuksesta
PVK, CRP, Na, K, Krea, TSH, Ca, fP-Gluk
Kolonoskopia, jos epäily orgaanisesta syystä
◦ Käytännössä kaikille yli 50-vuotiaille
Vaikean ummetuksen tutkimuksia
erikoissairaanhoidossa
Perusselvittelynä kolonoskopia
Paksusuolen radiologinen transit-aikatutkimus
Defekografia/MRI-defekografia
◦ Laskeumat, rektoseele, invaginaatio, outlet-obstrukstio
Anaalinen manometria (Hirschsprungin tauti)
ENMG
◦ Sulkijalihasten ja lantionpohjanlihasten ja häpyhermon
toiminta
Ummetuksen hoito
Elämäntapaohjaus ja potilasneuvonta
◦ Liikunta
◦ Nesteitä 1.5-2 l/vrk, kuidun lisääminen
Karsitaan ummetusta aiheuttavia lääkkeitä
Lyhytaikainen ummetus
◦ Suolta stimuloivia laksatiivoja voi käyttää lyhytaikaisesti
(bisakodyyli, natriumpikosulfatti)
◦ Pienoisperäruiske laukaisee hankalan ummetuksen
Pitkäaikainen ummetus
◦ Bulkkilaksatiivat, laktuloosi,
makrogoli/polyetyleeniglykoli
◦ Pienoisperäruiskeet
◦ Naisille prukalopridi (5-HT4
-reseptorin agonisti)
◦ Linaklotidi (IBS)
Leikkaushoito ja muut hoidot
Ummetuksen leikkaushoidon ehdoton aihe megakoolon Hitaan läpikulkuajan ummetus ◦ Hyvin harkiten Laskeumien korjaus jos ulostamisfunktion häiriö Aikuisiällä todettu Hirschsprungin tauti Mitä menetelmiä? ◦ Joskus perinteinen suolihuuhtelu (tetraplegiapotilaat) ◦ Subtotaali kolektomia ◦ Perkutaaninen endoskooppinen kolostomia (antegradinen lavaatio)
Ummetus - take home message
Ummetus on yleinen vaiva Yleisin syy on toiminnallinen Potilaalle tulee ohjata asiaankuuluva ummetuksen omahoito Jos ns. red flag –oireita, kolonoskopia
IBD
IBD = Inflammatory Bowel Disease =
Tulehdukselliset suolistosairaudet
Crohnin tauti (CD) Colitis ulcerosa (CU) Välimuotoinen koliitti (IBDU) Mikroskooppinen koliitti Lymfosyyttikoliitti Kollageenikoliitti
IBS
IBS = irritabile bowel disease ERI KUIN IBD
Crohn
Crohn = Crohnin tauti, regionaalinen enteriitti
voi olla ohutsuolen alusta peppureikään asti, leviää syvempiin kerroksiin, voi tehdä ahtaumia ja fisteleitä
CU
CU = Ulceratice colitis, ulseratiivinen koliitti, haavainen paksusuolen
tulehdus
Keliakia oireet
KLASSISET • Rasvaripuli • Laihtuminen, kasvuhäiriöt, kakeksia • Puutosanemiat • K-vitamiinin puutos • Oireinen osteoporoosi • Lymfooma NYKYÄÄN USEIN • Löysät ulosteet • Ilmavaivat, vatsakivut, yleinen huonokuntoisuus • Makrosytoosi (MCV ↑) • Piilevä osteopenia/osteoporoosi • Suoliston ulkopuolisia oireita: neurologiset, niveloireet • OIREETON SATTUMALÖYDÖS
Keliakia suolisto-oireet
n Ripuli ja löysät ulosteet Vatsakipu Vatsan turvotus Suoliston kouristukset ja ilmavaivat Pahoinvointi Ruokahaluttomuus Oksentelu Rasvaripuli
Suolisto-oireet rauhoittuvat dieetillä yleensä melko nopeasti • Hoitovaste yleensä sitä parempi mitä vaikeammat oireet ennen hoitoa • Ripuli häviää yleensä viikoissa • Limakalvovaurion parannuttua suolistooireet häviävät yleensä kokonaan
Keskeisten ravintoaineiden imeytyminen ohutsuolesta
Rauta, foolihappo, kalsium, kolesteroli, A D E K-vitamiinit. Ohut ja pohjukkaissuolesta (duodenum)
Keliakia: mitä tapahtuu suolen limakalvolla?
• Ruuansulatuksemme ei kykene käsittelemään gluteenia täydellisesti – Pilkkoutumattoman gliadiinipeptidin imeytyessä limakalvon läpi keliakiapotilaan suolinukka tulehtuu • Jatkuva gluteenialtistus johtaa suolinukan (villusten) tuhoon – Limakalvovaurio syntyy yleensä asteittain vuosien aikana – Ei tiedetä miksi osalle limakalvovaurio kehittyy nopeasti ja toisille vuosikymmenien aikana • Ravintoaineiden imeytyminen huonone
Keliakia: ravintoaineiden imeytymishäiriöt
• Ravintoaineiden imeytyminen on riippuvainen ohutsuolen
limakalvovauriosta, sen vaikeusasteesta ja laajuudesta
– Imeytymispinta-ala pienenee merkittävästi
– Gluteenimäärä, yksilöllinen herkkyys, taudin kesto
– Imeytymishäiriö voi olla rajoittunut koskemaan vain joitain
ravintoaineita tai puuttua kokonaan
– Malabsorptio-oireyhtymä
• Anemia 30 %:lla
– Raudan ja foolihapon puute, B12-vitamiinin puute harvinaisempi
– Korjaantuu gluteenittomalla ruokavaliolla 6-12 kk:ssa
• Vitamiinipuutokset
– Erityisesti rasvaliukoiset (A, D, E, K)
– Harvoin vitamiinisubstituution tarvetta
Keliakian luustosairaus
• Kalsiumin ja D-vitamiinin huono imeytyminen
– Osteoporoosi tai osteomalasia
• Luustontiheysmittaus
• Osteoporoosissa luusto hauras
– Hoitamattomassa keliakiassa luuntiheyden
alenemista n. 50 %:lla
– Murtumariski lisääntynyt
• Luustotauti myös oireettomassa keliakiassa
• Luustotaudin hoidon kulmakivi gluteeniton
ruokavalio
– Korjautumista nähtävissä jo 12 kk:ssa
– Kalsium + D-vit. substituutio
– Tarvittaessa esim. bisfosfonaatit
Keliakia: suoliston ulkopuoliset oireet
Ihokeliakia Suun ja hampaiden muutokset Keskushermosto-oireet Ataksia Polyneuropatia Aivoatrofia Epilepsia? Psyykkiset oireet Väsymys ja aloitekyvyn puute Masennus Maksasairaudet Maksaentsyymien lievä nousu Maksatulehdus Muun maksan autoimmuunitaudin paheneminen Niveloireet Niveltulehdus Nivelkipu Luukato Osteoporoosi Osteomalasia Osteopenia Gynekologiset ja obstetriset ongelmat Hedelmättömyys Keskenmenot Menarchen viivästyminen Menopaussin aikaistuminen Pieni syntymäpaino
Keliakia: patologia
• Muutokset limakalvolla: – Nukkalisäkkeet madaltuvat =VILLUSATROFIA – Lymfosyyttien intraepiteliaalinen infiltraatio =INFLAMMAATIOSSA TARVITTAVIA VALKOSOLUJA PAIKALLA – Kryptien syveneminen ja lopulta kryptahyperplasia • Limakalvomuutokset asteittain – Marshin asteikko
Ohutsuolen limakalvovaurion
erotusdiagnostiikka
Keliakia ja sen komplikaatiot: refraktaarikeliakia, ulseratiivinen jejuniitti, lymfooma
Autoimmuunienteropatia
Akuutit suolitulehdukset, esim. rotavirusripuli, giardiaasi
Ruoka-aineallergia, esim. lehmänmaitoallergia, soija-allergia
Crohnin tauti
Immuunipuutostilat
Lääkkeet, erityisesti tulehduskipulääkkeet
Vatsan alueen sädehoito
Kollageenienteropatia
Eosinofiilinen gastroenteriitti
Bakteerien liikakasvu suolessa
Whipplen tauti
Ihokeliakia: oireet ja löydökset
• IHO
– Pienirakkulainen, voimakkaasti kutiseva ihottuma
– Mielipaikkoja kyynärpäät, polvet ja pakarat
– Tyypilliset IgA-kertymät ihonäytepalassa
• VERI
– 70 %:lla on IgA-luokan tTGA - ja (EMA) vasta-aineita
• SUOLISTO
– Keliakiaoireet ovat vähäiset tai puuttuvat
– 70 %:lla ohutsuolen villusatrofia, lopuilla tulehdusmuutoksia
– Ventrikkelin limakalvolla usein tulehdusmuutoksia, jotka eivät johdu
gluteenista
Keliakia?
Etiologia/epidemiologia/patogeneesi (3p):
-Keliakia on tauti, jossa viljatuotteiden sisältämä valkuaisaine gluteeni vaurioittaa immunologisen reaktion kautta ohutsuolen limakalvon nukkaa henkilöillä, joilla on perinnöllinen alttius taudille.Sen seurauksena limakalvon nukkakerros surkastuu, jolloin ravintoaineiden imeytyminen suolesta solujen kautta verenkiertoon häiriintyy. Keliakia on autoimmuunitauti, johon liittyy taipumus vasta-aineiden muodostumiseen omia kudoksia kohtaan. Siksi keliakiaa sairastavilla esiintyy muuta väestöä useammin muita autoimmuunitauteja, esimerkiksi tyypin 1 diabetesta ja kilpirauhasen sairauksia. Osalla potilaista on myös iho-oireita = Ihokeliakia.
- Autoimmuunityyppinen systeemisairaus (ympäristötekijöiden osuutta on pohdittu, mutta tämä on pohdintaa)
- Vehnän, ohran ja rukiin sisältämä ydinproteiini gluteeni aiheuttaa perimän omaavalle (HLA-DQ2 yli 90%:lla ja lähes kaikilla lopuilla DQ-8) ohutsuolen limakalvovaurion.
(DQ2 ja DQ8 sijaitsevat antigeenejä esittelevän solun pinnalla ja tarjoavat muokattuja gliadiinipeptidejä auttaja-T-soluille -> seurauksena T-soluaktivaatio, kudostransglutaminaasi (keliakian autoantigeeni) muuttaa (deaminoi) gliadiinia siten, että gliadiinipeptidi pääsee parempaan kontaktiin HLA-molekyylin kanssa -> voimistunut immunoreaktio-> ohutsuolen kudosvaurio)
- Yleinen tauti (1-2% vanhuksilla jopa 2,7%)
- Perheenjäsenen riski 10-15%
- Systeemisairaus, voi ilmetä iholla ihokeliakiana-iholöydös kuvattava. Terveen ihon koepalasta tyypillinen IgA kertymä. Valtaosalla tyypilliset ohutsuolimuutokset, lopuilla lievemmät.
- Latentin keliakian voi mainita (ensin tulehdussolut, sitten kryptahyperplasia ja vasta sitten tulee atrofia)
Assosioituvat taudit (Maks 2p.)
-Varmasti m. tyypin 1 diabetes, kilpirauhasen autoimmuunitaudit, Sjögrenin syndrooma, selektiivinen IgA-puutos, Downin oireyhtymä, autoimmuunihepatiitti, Addisonin tauti, muita endokriinisiä tautikasaumia. Mahdollisesti sarkoidoosi, pälvikaljuus, PBC, IgA-glomerulonefriitti.
Oireet (maks 2p.)
- Olennaista osata ilmaista se, että usein nykyään oireet ovat lieviä tai jopa oireeton
- Klassiset oireet: rasvaripuli, laihtuminen, kakeksia, kasvuhäiriöt, puutosanemiat, K-vitamiinin puutos, osteoporoosi/osteomalasia, lymfooma
- Nykyään usein: löysät ulosteet, suolen toiminnan vaihtelut, ilmavaivat, vatsan turvotus, vatsakivut, mikro- ja makrosytoosi (ilman anemiaa mutta voi olla myös raudan tai foolihapon puutos), neurologiset oireet, niveloireet, osteoporoosi, kiillevauriot
- sekundaarinen laktoosi-intoleranssi jopa 50%:lla
Diagnoosi, pitää mainita EROTUS-DG! (maks 3p.)
- Keliakiaepäilyn herättyä tutkitaan seerumin IgA-luokan kudostransglutaminaasivasta-aineet. Huomattavan suuri (> 10 kertaa viitealueen yläraja) transglutaminaasivasta-ainepitoisuus on hyvin vahva merkki keliakiasta.
- Keliakiadiagnoosin tekemiseksi edellä mainittu vasta-ainelöydös varmistetaan seerumin IgA-luokan endomysiumvasta-aineilla. Jos myös endomysiumvasta-aineet ovat positiiviset, keliakiadiagnoosi voidaan tehdä ilman ohutsuolen limakalvon koepalaa A.
- Jos transglutaminaasivasta-ainepitoisuus on pienempi kuin 10 kertaa viitealueen yläraja tai endomysiumvasta-aineet ovat negatiiviset, keliakiadiagnoosia ei voida tehdä ilman ohutsuolen koepalaa.
- Tässä tapauksessa diagnoosi perustuu ohutsuolikoepalaan, jossa nähdään nukka-atrofia, kryptahyperplasia ja lamina propriassa tulehdussolujen määrän lisääntyminen
- Mikäli jo gluteeniton dieetti, niin sitten 3-6kk normaalilla dieetillä ja sitten skopia.
- Ihokeliakiassa aina ihokoepala.
-Nukka atrofian erotus-dg: refraktorinen keliakia, ulseratiivinen jejuniitti ja ohutsuolen lymfooma, autoimmuunienteropatia, akuutit suolitulehdukset, ruoka-aineallergiat, crohnin tauti, immuunipuutostila, lääkkeet (NSAID), vatsan alueen sädehoito, kollageenienteropatia, eosinofiilinen gastroenteriitti, bakteeriylikasvu, Whipplen tauti
Hoito (maks.2p)
- Gluteeniton dieetti (korjaa oireet muutamassa viikossa-muutama kk), mutta imeytymishäiriön korjautumiseen voi mennä esim. vuosi.
- Valtaosa voi käyttää kauraa50g/vrk, Osa saa oireita, vaikkei tule ohutsuolivauriota
- Ihokeliakiassa ihon korjaantumiseen voi mennä 1-3 vuotta, tarv. dapsonia
Keneltä seulonta? Jos ilmoitettu hyvin voi saada +1p
Refraktorinen keliakia (maks 2p.)
- Huomioitava että dieettivirhe on kuitenkin mahdollinen
- Tyyppi 1 ja tyyppi 2. Tyyppi 2 huonompiennusteinen
- suolinukka ja oireet eivät korjaannu tiukasta gluteenittomasta ruokavaliosta huolimatta, ohutsuolilymfooman ja esim. osteoporoosin ja vaikean malabsorption riski on näillä potilailla suurentunut
- Monesti ohutsuolen enteroskopia, kapselikameratutkimus tai vatsan alueen tietokonetomografia- tai magneettitutkimukset
- tyypit 1 ja 2 ohutsuolen lymfosyyttien pintamerkkiaineiden ja tulehdussolujen klonaliteetin määrittämisen avulla
- Hoito: tyyppi 1 kortikosteroidit ja atsatiopriini. Immunosuppressiivista lääkitystä on käytetty myös tyypin 2 hoidossa. Millään lääkkeellä ei ole osoitettu voitavan estää lymfooman kehittymistä.
Keliakian hoito
• Elinikäinen gluteeniton dieetti
– Ruokavaliosta poistettava vehnä, ohra ja ruis sekä näitä sisältävät
tuotteet
– Turvallista määrää gluteenia ei ole
– Suurin osa keliakiaa sairastavista voi käyttää kauraa
• Dieetin aikana vasta-aineet normaalistuvat ja suolinukka
korjaantuu
• 1 vuodessa n. 80 %:lla
• 2 vuodessa n. 90 %:lla
– Yleisin syy suolinukan korjaantumattomuuteen on dieettivirhe
• Imeytymisongelmiin liittyvien tilojen hoito
– Esim. osteoporoosi, raudan puute jne.
Keliakiapotilaan jatkoseuranta
1. Erikoissairaanhoito • Vuoden kuluttua biopsiat + keliakia-va • Yleensä vastaanottokäynti • Tarv. rav.terapeutin konsultaatio 2. Mikäli villusatrofia korjaantunut, jatkoseurannat avosektorilla vuosittain • Keliakia-va ja peruslabrat • Motivointi, elinikäinen dieetti 3. Mikäli ei korjaantumista, seuranta esh:ssa • Yleisin syy dieettivirhe, ravitsemuskons. • Pieni osa refraktaarikeliakiaa < 5%
Keliakia: Jos suoli ei parane
• Refraktaarinen keliakia = tautimuoto, jossa limakalvo ei parane gluteiinittomalla ruokavaliolla – Poissulje muut villusatrofiaa aiheuttavat tilat • Potilailla yleensä oireita ja imeytymishäiriöihin viittaavia löydöksiä • Refraktorinen keliakia on ilmeisesti ensimmäinen askel ohutsuolen limakalvon T-lymfosyyttien muuntumisessa pahanlaatuisiksi solukertymiksi, jotka muuttuvat lymfoomaksi • Ulseratiivinen jejuniitti välimuoto
Tyyppi I • Ennuste hyvä • Voidaan yrittää hoitaa atsatiopriinilla, muilla immunosupressanteilla ja kortikosteroideilla Tyyppi II • Ohutsuolen epiteelin tulehdussolut ovat CD 4/8- negatiivisia • Epiteelin lymfosyyttien gammasoluissa on monoklonaalinen populaatio • 50%:lle kehittyy lymfooma muutaman vuoden kuluessa • Ennuste on huono • Lymfoomaa ei voi hoidoilla estää?
Ohutsuolen villusatrofiaa aikeuttavia
tauteja ja tekijöitä
Autoimmuunienteropatia Kollageenienteropatia Suolistoinfektiot Krooninen giardiaasi Crohin tauti Eosinofiilinen gastroenteriitti Hypogammaglobulinemia Bakteeriylikasvu Whipplen tauti Amyloidoosi Ruoka-aineallergia Tulehduskipulääkkeet Sädehoito
Keliakian ja diagnoosin tulevaisuus
- Endoskopiaseurannan rooli?
- Gluteenia pilkkovat entsyymit?
- Gluteenin imeytymisen estäminen?
- Immunoterapiat?
Keliakia yhteenveto
• Suomessa esiintyvyys korkea
• Oireet epäspesifisiä, voi olla oireeton
• Ohutsuolen nukkavauriosta
-> imeytymishäiriö
• Seulotaan seerumin transglutaminaasi-vasta-aineilla (+IgA), ja seerumin IgA-luokan endomysium-vasta-aineilla. Jos Transglutaminaasi-va >10krt yläviitearvo ja endomysium pos. voidaan tehdä diagnoosi. Jos ei, tarvitaan skopiassa otettu koepala.
• Hoitona gluteeniton ruokavalio
• Jos tauti ei parane, epäile dieettivirhettä,
refraktaarikeliakia on hyvin harvinainen
CU
Vallitsevin oire: CU ripuli • Haavainen paksusuolen tulehdus: –Ripuli –Veriset, limaiset ulosteet –Vatsakipu (vasemmalla) –Ulostepakko –Oireita yöllä –Yleisoireet • distaalinen tauti –verta ulosteiden pinnalla, ulostamisen jälkeen –ulosteet: ripuli-normaali-ummetus –ei yleensä yleisoireita •laaja-alainen tauti –ripuli –verta, limaa ja märkää –vatsakivut eivät yleensä vaikeita, ulostus helpottaa -yleisoireita vaikeassa taudissa
CD
Vallitsevin oire: CD vatsakipu •Crohnin tauti: –vatsakipu –ripuli –laihtuminen –lämpöily –okkluusio –akuutti maha –imeytymishäiriöt
•Paksusuolen tauti
–oirekuva enemmän CU:n kaltainen
•Ohutsuolen tauti
–vatsakipua enemmän, samoin
okkluusio-oireita ja imeytymisongelmia
Crohnin tautia sanotaan myös regionaaliseksi enteriitiksi
, joka kuvaa taudin käyttäytymistä paremmin
inflammaatio on segmentaalista/ regionaalista
–1/3:lla terminaalinen ileum
–20% totaalikoliitti
–1-4% ylä-GI-kanava
–Laajaohutsuolentauti
–Perianaalinen10-30%:lla
tulehdus voi ulottua kaikkiin suolen seinämän kerroksiin toisin kuin CU:ssa
Fistuloiva ja ahtauttava Crohnin tauti aiheuttaa komplikaatioita
Ahtauma eli striktuura johtaa vatsakipuihin ruokailun jälkeen, mahdollisesti oksenteluun ja turvotukseen (subokkluusio) ja joskus päivystyksellistäkin hoitoa vaativiin okkluusioihin.
Voiko potilaalla olla IBD, mitä kysyt?
Voiko potilaalla olla IBD, mitä kysyt?
•Mitä sairauksia, mitä lääkkeitä käytössä?
•Onko vatsan alueen leikkauksia?
•Onko suvussa IBD?
•Tupakoitko, oletko lopettanut?
•Onko muita autoimmuunitauteja tai immunologisia sairauksia, kuten reumatauteja?
•Oletko käynyt ulkomailla?
• Onko muilla lähipiirissä samaan aikaan alkaneita oireita?
• Milloin olet viimeksi syönyt antibioottikuurin?
• Onko sinua aikaisemmin tähystetty?
• Kuinka usein suoli toimii? Käytkö yöllä wc:ssa ulostamisen tarpeen vuoksi?
•Onko ulosteessa verta, limaa?
•Onko vatsakipuja? Jos on, missä kohtaa? Tuleeko vatsakipu ruokailun jälkeen?
Oletko oksentanut?
•Onko kuumetta/lämpöä,
laihtumista?
Välimuotoinen koliitti
IBDU= inflammatory bowel disease, type unclassified •Piirteitä sekä CD että CU •Hoito mukailee CU hoitoa •Seurannassa varmentuu yleensä Crohnin taudiksi
IBD liittyvät diagnostiset tutkimukset?
Verikokeet •PVK (Hb, Leuk, Trom) •CRP, LA •Na, K, Krea •P-Alb, prealb •ALAT, Afos •Ulosteen kalprotektiini •TarvittaessaB-12-tc2, fE-fol, Ca-albk, D-25-OH.. •Tähystys-ja kuvantamistutkimukset •Ileokolonoskopia •Gastroskopia •Kapseliendoskopia •Ohutsuolen TT tai MRI, perianaaliseudun MRI
CU ja CD tärkeät labrat?
Hb (anemia), MCV (alhainen), CRP ja LA koholla, F-Calpro koholla, hypoalbuminemia
IBD systeemiset lääkehoidot listattuna
5-ASA eli mesalatsiini/osalatsiini
SASP eli salatsopyriini(jos niveloireita)
Kortikosteroidit
Immunosupressiiviset eli immunomoduloivat lääkkeet
–Tiopuriinit: atsatiopriini(AZA), 6-merkaptopuriini (6-MP)
–Metotreksaatti(MTX)
–Kalsineuriini-estäjä: siklosporiini(CyA)
Biologisetlääkkeet
–TNF-alfa estäjät: infliksimabi(CU, CD), adalimumabi(CU,CD), golimumabi(vain CU)
–Integriini-estäjä: vedolitsumabi(vain CU)
–IL-12/23 vasta-aine: ustekinumabi(vain CD)
Muut
–antibiootit
(metronidatsoli, siprofloksasiini) vain erityistilanteissa
–Probiooti?
CU hoito?
- 5-ASA eli mesalatsiini/osalatsiini
- Atsatiopriini jos asalle resistentti
- Kortikosteroidit (kortisoni) kuuri pahenemisvaiheessa esim prednisoloni (Isolla annoksella 30/40mg/vrk ja sitten lasketaan 5mg kerrallaan viikossa) Voidaan käyttää myös remissiossa.
- TNF-alfa salpaaja (vedolitsumabi)
- Siklosporiini vaikeassa tapauksessa!
- Infliksimabi
- Leikkaus jos muu ei auta (paksusuoli pois)
CD hoito?
•Lievässä
ileokekaalisessa
taudissa kortikosteroidi
budesonidi(Entocort) kuurina
•Keskivaikeassa budesonidi voidaan korvata Prednisolonilla ja aloitetaan immunomodulaattoriksi atsatiopriini tai metotreksaatti (metotreksaatti aina vaan 1krt/ VIIKKO)
•Keskivaikeassa tai vaikeassa ileokekaalisessa taudissa/koliitissa immunomodulaattorien
lisäksi aloitetaan infliksimabi/adalimumabi tai
vedolitsumabi tai ustekinumabi
•5-ASA voi auttaa paksusuolen Crohnintaudin hoidossa
-Säästävä kirurgia! 70-80% joutuu elämänsä aikana.
->•Crohnin taudin kirurgiaan liittyy suurentunut
postoperatiivisten komplikaatioiden riski kuin muuhun
suolistokirurgiaan
•Akuutisti kirurgiaa vaativia tiloja ovat abkessit, peritoniitti, täydellinen suolitukos
• Ileokekaaliresektio on yleinen leikkaus CD- potilaalla
• Fisteleihin on erilaisi hoitovaihtoehtoja niiden sijainnista riippuen
CU lääkitys
5-ASA tai sulfasalatsiini -> prednisoloni tai budesonidi (kortikosteroidi) -> Immunomodulaattorit kuten MTX, atsatiopriini (AZA) tai kalsineuriini-estäjä siklosporiini (CyA) -> Biologiset lääkkeet -> Leikkaus
SASP eli salatsopyriini jos niveloireita
- Myös lääkityksen vähentäminen/lopettaminen voi olla mahdollista jos ollaan saavutettu remissio
- Lääkkeiden sivu- ja haittavaikutukset voivat johtaa lääkemuutoksiin
- Immunomodulaattoreita käytetään biologisten lääkehoitojen kanssa ehkäisemään biologisille lääkkeille syntyvien vasta-aineiden muodostumista
IBD systeemiset lääkehoidot:
IBD systeemiset lääkehoidot listattuna
5-ASA eli mesalatsiini/osalatsiini
SASP eli sulfasalatsopyriini (jos niveloireita) (enemmän haittavaikutuksia)
Kortikosteroidit
Immunosupressiiviset eli immunomoduloivat lääkkeet
–Tiopuriinit: atsatiopriini(AZA), 6-merkaptopuriini (6-MP)
–Metotreksaatti(MTX)
–Kalsineuriini-estäjä: siklosporiini(CyA)
Biologiset
lääkkeet
–TNF-alfa estäjät: infliksimabi(CU, CD), adalimumabi(CU, CD), golimumabi(vain CU)
–Integriini-estäjä: vedolitsumabi(vain CU)
–IL-12/23 vasta-aine: ustekinumabi(vain CD)
Muut
–antibiootit (metronidatsoli, siprofloksasiini) vain erityistilanteissa
–Probiootit?
potilaan
seuranta
IBD-potilaan seuranta on sitä intensiivisempää mitä vaikeammasta taudista on kyse
•Endoskopiat
–alussa
–diagnostiikka& levinneisyys
–tarvittaessa
–aktiivinentauti& dysplasia
–>10 v sairastamisesta aloitetaan kolonoskopiaseuranta CRC-riskin vuoksi
•Pkl-seuranta
–lääkehoito
–laboratoriokontrollit
•IBD-hoitajan ohjanta ja seuranta
•Ravitsemusterapeutille vain valikoidut potilaat
• Vähäisellä lääkehoidolla hyvin pärjäävä CU (CD) potilas voi hyvin olla endoskopioiden välissä perusterveydenhuollon kontrolleissa
IBD =Ektraintestinaaliset manifestaatiot
IBD =Ektraintestinaaliset manifestaatiot
pienten nivelten tulehdus ja selkärankareuman kaltainen hommeli
Lievän IBD pahenemisvaiheen hoito tk/tth
Edellyttää että potilaalla on todettu IBD ja hoito on siirretty erikoissairaanhoidosta perusterveydenhoitoon! •Yleensä CU paheneminen –Selvitä oireet – Poissulje infektiot (F-Bakvilj1) –Hb,CRP (F-Calpro) –Aloita Prednisolon30mg x1 •Annoslasku 5mg/1vko eli 30mg x1 1 vko, 25mg x1 1 vko, 20mg x1 1 vko... •Yhdistä kortisonikuuriin kalkki-D x2
Vaikean koliitin hoito sairaalassa:
•Poissuljetaan pahentavat tekijät
–Infektiokoliitit kuten EHEC, CMV, clostridium
•Potilaan tilaa seurataan tiiviisti
–PVK, CRP, Na, K, Krea, P-Alb
–Ulostemäärät, veren tulo
•Gastrokirurgin tulee olla tietoinen huonokuntoisesta potilaasta
–Jos epäily megakolonista tai perforaatiosta-> CT!
•Nesteytys, punasolusiirrot tarv.
•Ravitsemus –Tarv. i.v. eli parenteraalisesti
•I.v. antibiootti
•Pneumocystis jirovecii profylaksia (sulfa-trimetopriimi)
•I.v.steroidit
•Siklosporiini tai infliksimabi
•Jos hoidolle ei saada vastetta, kirurginen hoito!
!! Vuodelevossa (vaikeassa IBD:ssä) LMWH trombiprofylaksiana !!
-Klexane40mg x1 s.c.
Mikroskooppinen koliitti/koliitit
•Lymfosyyttikoliitti
–ilmaantuvuus 2,2–9,8/100 000
•Kollageenikoliitti
–ilmaantuvuus 2,6–14,9/100 000
•Yleisin keski-ikäisillä tai ikääntyneillä naisilla
•Kroonisen ripulin vuoksi tutkituista potilaista 10-20%:lla
•Etiologia tuntematon
–Lääkitykset kuten NSAID, sertraliini, PPI, ranitidiini voisi altistaa?
–Laukaisijana esim. kampylobakteeri, yersinia,clostridium
–Tupakoivilla tauti saattaa esiintyä varhaisemmin
–Yleisempää potilailla joilla on autoimmuunisairauksia kuten keliakiaa, hypotyreoosia, tyypin 1 diabetesta tai nivelreumaa
•Oireena ripuli, mahdollisesti laihtuminen ja vatsakivut
Mikroskooppisen koliitin hoito
- Tapahtuu yleisimmin perusterveydenhuollossa
- Lieväoireinen ei välttämättä tarvitse mitään hoitoa, remissio voi tulla itsestäänkin
- Ensin aloitetaan oireenmukaisilla hoidoilla eli ripuliin Imodium/Imocur(loperamidi)
- Jos oireet vaikeat eikä Imodiumilla pärjää, aloitetaan kuurina budesonidi(Entocort)
- Jos budesonidi ei auta, voi kokeilla 5-ASA-lääkitystä
- Jos em hoidoista ei ole apua ja oireet ovat vaikeat, erikoissairaanhoidossa voidaan aloittaa atsatiopriini ja erityistapauksissa infliksimabi
TOIMINNALLISET VATSAVAIVAT?
•Erilaisia mahasuolikanavan oireita ilman elimellistä
syytä
•Oireet
yleensä pitkäkestoisia ja usein kausittaisia
•Yleisimmät toiminnalliset vatsavaivat:
•Toiminnallinen dyspepsia
(δυσ-dys-, “bad” or “difficult”, and πέψιςpepsis”digestion”)
•Ärtyvän suolen oireyhtymä (irritable bowel syndrome= IBS)
•Toiminnallinen ripuli
•Toiminnallinen ummetus
•Toiminnallisissa vatsavaivoissa on oireiden suhteen
päällekkäisyyttä
•Ei-elimellisiä, mutta todellisia
•Depressiota ja ahdistuneisuutta enemmän
•Myös päänsärky, selkävaivat, fibromyalgia, virtsaamishäiriöt
ja sydämen rytmihäiriötuntemukset yleisiä
•Potilaat hakeutuvat lääkäriin muutenkin herkemmin
•Varsinkin ahdistuneisuus lisää terveyspalvelujen käyttöä
•Huoli mahdollisesta vakavasta sairaudesta
•Hoidot myös usein samantyyppisiä
Dyspepsia
•Ylävatsalla jatkuvasti tai ajoittain tuntuva kipu tai
vaiva
•Syyn arvellaan olevan ruuansulatuskanavan
yläosassa
•Aterian aikainen varhaisen kylläisyyden tunne, aterianjälkeinen poikkeava täyteläisyyden tunne,
ylävatsan turpoaminen, röyhtäily, yökkäily,
pahoinvointi
(tai oksentelu)
•Pelkkä refluksioire ei ole dyspepsiaa
•Oireiden ajatellaan tulevan mahalaukun ja
duodenumin
alueelta
•Orgaaninen, systeeminen tai metabolinen sairaus ei selitä oireita
1.Viimeisen 3 kk aikana ja oireiden alusta väh. 6 kk:
Yksi tai useampi seuraavista
A. Kiusallinen aterianjälkeinen täyteläisyyden tunne
B. Kiusallinen varhainen kylläisyyden tunne
C. Kiusallinen epigastrinen kipu
D. Kiusallinen epigastrinen(ei retrosternaalinen) polttelu
2.Ei merkkejä elimellisestä sairaudesta, joka
selittäisi oireen
TOIMINNALLINENDYSPEPSIA -JAOTTELU
A)POSTPRANDIAL DISTRESS SYNDROME = PDS
B)EPIGASTRIC PAIN SYNDROME = EPS
TOIMINNALLINEN DYSPEPSIA, MILLOIN
HOITOKOKEILU ILMAN GASTROSKOPIAA?
TOIMINNALLINEN DYSPEPSIA, MILLOIN HOITOKOKEILU ILMAN GASTROSKOPIAA? •Ikä alle 55 vuotta •Oireet •Lyhytaikaisia •Lieviä •Ei laihtumista •Ei nielemisvaikeutta •Ulosteen normaali väri •Suppeat laboratoriotutkimukset + tTGAbA normaalit (Lakt-D)
Toiminnallisen dyspepsian hoito
- Helikobakteerin häätö
- Apu vain pienelle osalle (NNT 14)
- Ruokavalio-ja elämäntapaohjeet
- Pieni annoskoko, lisätään tarv. välipaloja
- Vältetään oireita aiheuttavia ruoka-aineita
- Rasvainen ruoka, vahvasti mausteinen ruoka
- Kahvi
- Alkoholi
- Tupakka!
- Kiputyyppinen
- Protonipumpun estäjä (PPI) NNT 9 (Talleyym. Gastroenterology2005)
- Trisykliset depressiolääkkeet nostavat viskeraalista kipukynnystä
- Ei tutkimusnäyttöä tehosta
- Motiliteettihäiriö
- Prokineetti(metoklopramidi= Metopram®, Primperan®)
- SSRI (tutkittu, mutta ei selvää näyttöä)
IBS
ÄRTYVÄN SUOLEN OIREYHTYMÄ
•Irritable bowel syndrome(IBS)
•Yleisin toiminnallinen vatsavaiva
•Pitkäaikaiset tai toistuvat vatsakivut, joihin liittyy
suolentoiminnan häiriö kuten ummetus tai ripuli
•Viimeisen kolmen kk
aikana on esiintynyt
keskimäärin vähintään yhtenä päivänä viikossa
vatsakipua, johon liittyy ainakin kaksi seuraavista
ominaisuuksista
1. Liittyy ulostamiseen
2. Liittyy ulostustiheyden muutokseen
3. Liittyy ulosteen konsistenssin muutokseen
•Oireet alkaneet väh 6 kk ennen diagnoosia
Diagnoosia tukevat •Poikkeava ulostamistiheys •> 3 kertaa/vrk tai < 3 kertaa/viikko •Poikkeava ulosteen koostumus •Kova, löysä tai vetinen •Poikkeava ulostustapahtuma •Urge, ponnistelu, tunne suolen epätäydellisestä tyhjenemisestä •Limaiset ulosteet •Vatsan turvotuksen tunne
Maksakirroosi:
•Maksataudin loppuvaihe •Maksakirroosi eli maksan kovettuminen tarkoittaa normaalin maksakudoksen korvautumista sidekudoksella •Alkava ja keskivaikeakin maksakirroosi voi olla täysin oireeton
Maksakirroosin etiologia suomessa:
- Alkoholi
- Krooninen virushepatiitti (B ja C)
- Autoimmuunihepatiitti
- Primaarinen biliaarinen kolangiitti
- Primaarinen sklerosoiva kolangiitti
- Rasvamaksatulehdus (NASH=non alcoholic steatohepatitis)
- hemokromatoosi
- alfa1-antitrypsiinin puute
- Wilsonin tauti
Maksakirroosin oireet ja kliiniset
löydökset
Maksakirroosin oireet ja kliiniset löydökset •Yleistilan lasku •Väsymys -Ihonalaisen rasvan ja lihasmassan kato -mustelmat -hämähäkkiluomet -testisatrofia •Keltaisuus eli ikterus •Askites eli nesteen kertyminen vatsaonteloon ja kudoksiin •Tajunnantason häiriöt •Veren hyytymishäiriöt •Ruokatorven laskimolaajentumien vuoto, verioksennus Labrat: Maksan toimintojen heikentyminen voidaan havaita verikokeissa •Bilirubiini nousee (ikterus) •INR on spontaanisti koholla (vuotoherkkyys) •Albumiini laskee (turvotukset, askites) •NH-4-ion eli ammoniakki nousee ( enkefalopatia) •Voi ilmaantua trombosytopeniaa (myös anemiaa, leukopeniaa, suurentuneen pernan kautta kulutuksen lisääntyminen)
Kuvantaminen:
-UÄ, CT ja elastografia
