Reconstrução Nasal Flashcards
Quais são os principios falsos na reconstrução nasal?
- Elaborar um retalho baseado no defeito residual.
- Tecido extra no retalho por segurança.
- Fazer o menor retalho para preservar a área doadora.
- Nunca deve-se descartar nenhum tecido.
- Deve-se reduzir ao máximo as cicatrizes.
- Utiliza-se expansor para preservar a área doadora.
Qual a abordagem moderna na reconstrução nasal?
Baseia-se na reconstrução das subunidades nasais.
Quantas e quais são as subunidades nasais?
São 9, sendo elas:
- Ponta
- Columela
- Dorso
- Asa (2)
- Parede lateral (2)
- Triângulo mole (2)
O que fazer se o defeito for > 50% da subunidade?
Descartar a subunidade. As cicatrizes nas transições das subunidades são mais imperceptíveis ao longo prazo.
Como deve-se repor os tecidos em relação ao tamanho?
Limites e dimensões exatos.
Qual o conceito de plataforma estável?
Deve-se reconstruir a região malar/dos lábios antes de reconstruir a região nasal.
Quais são as três camadas do nariz?
1) Forro (mucosa)
2) Camada intermediária: estrutura ósseocartilaginosa do nariz
3) Cobertura cutânea
Como deve ser restaurado a estrutura de sustentação do nariz?
Atualmente preconiza-se de forma primária ou primária tarde (1/2 meses após).
Qual a classificação de defeitos pequenos?
Menores que 1,5 cm
Qual a classificação de defeitos grandes?
Maiores que 1,5 cm
Qual a classificação de defeitos superficiais?
Envolve pele, subcutâneo e um pouco da musculatura nasal.
Qual a classificação de defeitos profundos?
Envolve a cartilagem e a mucosa nasal (forro).
O que são de defeitos de localização adversa?
A localiza-se torna necessário um retalho regional.
Onde são os defeitos de localização adversa?
- Lóbulo
- Infra ponta
- Columela
- Defeitos a menos de 0,5 cm da margem nasal
O que são defeitos compostos?
O defeito vai além do nariz e engloba o lábio e a região geniana (bochecha).
Quais são e o que caracterizam as zonas de qualidade da pele?
São áreas definidas pela espessura e composição da pele, subdividadas em pele fina e pele espessa com poros.
Onde é a pele fina?
Dorso e paredes laterais.
Quais são as característica da pele fina?
Ela é mais maleável e móvel.
Onde é a pele espessa?
Terço inferior do nariz.
Quais são as as características da pele espessa?
- Presença de poros.
- Possui glândulas sebáceas.
- Mais aderida as estruturas profundas.
- Inicia-se no sulco alar e vai até 5 mm acima da supra-ponta.
- Inferiormente até as bordas caudais da subunidade da ponta e da asa.
Quando posso permitir cicatrização por segunda intenção?
- Defeitos pequenos em superfície côncova ou plana (dorso, parede lateral).
- Nunca em áreas convexas.
- Não havendo exposição de tecidos profundos.
Quando está indicado fechamento primário?
- Defeitos até 5 - 6 mm nos dois 2/3 superiores do nariz.
- Evitar no terço inferior.
Onde é favorável o uso de enxerto de pele?
- Dorso e parede lateral.
Quais locais são opções para doação de pele?
- Região pré auricular ***
- Retro auricular
- Supraclavicular
- Excepcionalmente na região frontal se for feito em defeitos superficiais da ponta e da asa do nariz.
Em quais defeitos os retalhos locais não são boas opções?
- Defeitos > 1,5 cm.
Quais são boas opções de retalhos locais?
- Lobo único (Romberg)
- Dorsoglabelar
- Bilobado
- Nasogeniano
Aonde é mais indicado o retalho unilobado (Romberg ou Banner)?
- Pequenos defeitos na região superior do nariz.
Aonde é mais indicado o retalho dorsoglabelar?
- Dorso e parte superior da ponta.
- Eleva-se pele, tecido subcutâneo e musculatura logo acima do pericôndrio/periósteo e faz o excesso de tecido na glabela deslizar até a ponta.
Onde é mais indicado o retalho bilobado?
- Pele espessa e rígida na parte inferior do nariz.
- Ele é útil para defeitos da parte
inferior do nariz medindo de 0,5-1,5cm
Aonde é mais indicado o retalho nasogeniano em estágio único?
- Asa nasal.
Quais são os principais retalhos para defeitos grandes, profundos e em localização adversa (convexa)?
- Nasogeniano de base superior em 2 estágios (defeito máximo 2 cm).
- Paramediano frontal em 2 estágios.
Como reconstruir defeitos complexos da asa nasal com o nasogeniano em 2 estágios?
- A pele residual da subunidade alar é excisada para que toda a superfície seja coberta e não remendada.
- O retalho é confeccionado em ilha.
- No primeiro estágio, o retalho de pele é elevado de distal para proximal juntamente com 2-3 mm de tecido adiposo. A
dissecção continua até que o retalho possa ser transferido para o defeito confortavelmente. O local doador é fechado por
planos. Cartilagem é colocada para reforçar a estrutura da asa nasal. - No segundo estágio, o pedículo é seccionado 3 semanas depois. A pele é elevada, excisam-se o tecido adiposo subcutâneo
subjacente e o tecido cicatricial, esculpindo-se um contorno alar convexo e uma prega alar bem definida.
Quais artérias vascularizam a região frontal?
- A. temporal superficial
- A. auricular posterior
- A. troclear
- A. supraorbitária
Qual é o trajeto da artéria troclear?
- Anatomicamente, os vasos supratrocleares passam sobre a margem orbital, externamente ao periósteo, entre o musculo corrugador
do supercílio e o músculo frontal. Os vasos seguem, então, verticalmente para cima para dentro do músculo frontal. No nível médio
da fronte, eles atravessam antão o músculo e vêm se situar em posição subdérmica superficial na linha de implantação capilar.
Qual a classificação e pedículo do retalho paramediano frontal?
- Retalho axial, pediculado baseado na artéria supratroclear, podendo ser baseado também na supraorbital.
Quais são as principais subunidades reconstruídas pelo retalho paramediano frontal em 2 estágios?
- Ponta e asa nasal.
Quais são as principais indicações do pelo retalho paramediano frontal em 2 estágios?
- Limitado à uma ou duas subunidades contíguas.
- Requer reposição modesta de cartilagem.
- Revestimento (forro) intacto.
- Baixo risco de isquemia: não fumante, ausência de cicatrizes anteriores na fronte, não irradiados, extensões distais complexas do retalho intactas.
Como é o primeiro estágio (quando feito em 2 estágios) da confecção do retalho paramediano?
- O retalho é elevado sobre o periósteo. O músculo frontal e o tecido adiposo subcutâneo são excisados
em 1-2cm distais. O retalho afinado distalmente é transferido para o local receptor, perfundido proximalmente por seu
grosso pedículo proximal. Na marcação, a artéria supratroclear se situa imediatamente lateral à prega de franzir o cenho.
A largura do pedículo sobre a sobrancelha é de aproximadamente 1,2-1,5cm. - A fronte é descolada
amplamente até ambas as têmporas e é fechada em camadas.
Como é o segundo estágio (quando feito em 2 estágios) da confecção do retalho paramediano?
- O pedículo é dividido 3 ou 4 semanas depois, quando o retalho distal já se encontra vascularizado pelo
leito receptor. O pedículo proximal é desentubado e levado de volta à sobrancelha medial como um pequeno “V”
invertido, descartando-se todo e qualquer excesso.
Quais os níveis e localização da profundidade do retalho paramediano?
- Extremidade: somente a pele e SC.
- Intermediário: + músculo frontal.
- Proximal: subperiosteal.
Como deve ser tratado a região doadora mais distal?
- Pode ser deixado cicatriz por segunda intenção pois apresenta boa cicatrização.
- Enxertia
Quando está indicado o retalho paramediano em três estágios?
- Defeito grande e profundo necessitando reposição de cartilagem e reconstrução do forro.
- Ocorrência de cicatriz prévias.
- Particularmente útil em situações de pior vascularização: tabagista**, irradiado.
Como é o primeiro estágio (quando feito em 3 estágios) da confecção do retalho paramediano?
- O retalho é elevado, com todas as suas camadas, acima do periósteo. Rotineiramente, não se excisa nada
do músculo frontal ou do tecido adiposo subcutâneo. O retalho é suturado ao local receptor, e o local doador é fechado
após ser amplamente descolado. A ferida que não possa ser aproximada é deixada para cicatrizar por segunda intenção.
Como é o segundo estágio (quando feito em 3 estágios) da confecção do retalho paramediano?
- Quatro semanas depois, o retalho da fronte, se encontra fisiologicamente autonomizado. A pele da
fronte é elevada juntamente com 2-3mm de tecido adiposo subcutâneo sobre toda a inserção nasal. Toda a superfície é
esculpida em uma forma tridimensional, destacando as linhas dorsais, a prega alar e o contorno da prega do nariz. - Enxertos cartilaginosos primários colocados anteriormente podem ser remodelados, sendo esculpidos, reposicionados ou ampliados.
- O retalho de pele da fronte é recolocado sobre o leito receptor e fixado por suturas captonadas para eliminar o
espaço morto.
Como é o terceiro estágio (quando feito em 3 estágios) da confecção do retalho paramediano?
- Quatro semanas depois, o pedículo é dividido, a inserção nasal é completada e o pedículo proximal é levado de volta à sobrancelha como na técnica de dois estágios.
Quais são as vantagens em realizar o retalho paramediano em três estágios?
Possibilidade de refinar o tecido, definir melhor a região da ponta, estruturar o retalho de forma primária/tardia.
Qual o intervalo de tempo em cada estágio do retalho paramediano?
Entre 3-4 semanas.
Quais são as características da cartilagem septal?
- Cartilagem fina a plana. Particularmente útil como enxerto de revestimento dorsal, enxerto de ponta do nariz, reforço a
parede lateral ou estaca columelar, ou reforço alares.
Quais são as características da cartilagem auricular?
- Sua forma de taça pode ser incorporada à curva do enxerto de reforço alar ou ao enxerto anatômico da ponta do nariz. É
mais difícil criar um enxerto reto para o revestimento da columela, do dorso ou da parede lateral do nariz.
Quais são as características da cartilagem costal?
- É tradicionalmente coletada da sincondrose das costelas 6,7 e 8. A costela está disponível para enxerto da ponta do nariz, estaca columelar ou reforço alar.
- São particularmente úteis para reposição dorsal.
Quais são as opções de reconstrução do forro nasal?
- Pele composta (fatia de pizza, 1 - 1,5 cm de asa nasal - enxerto de cartilagem e pele auricular).
- Avanço do revestimento residual.
- Pré-laminação de um retalho frontal.
- Retalho frontal dobrado (em “dobradiça”).
- Um segundo retalho (nasogeniano, paramediano frontal, FAMM FLAP e etc).
- Retalhos de revestimento intranasal.
- Retalhos microcirúrgicos.
Como deve ser o forro nasal reconstruído?
- Deve ser flexível, fino e bem vascularizado.
Na reconstrução através do retalho microcirúrgico, havendo disponibilidade de pele frontal, o que deve ser preferencialmente utilizado no forro nasal?
- Havendo pele frontal disponível, esta deverá ser empregada na cobertura, enquanto o retalho microcirúrgico é utilizado para forramento.
Qual é a opção principal de reconstrução microcirúrgica da região nasal?
Retalho antebraquioradial (Chinês). Pode ser utilizado tanto para reconstruir a pele quanto o forro.
Quais seriam outras opções para defeitos grandes, profundos e em localização adversa?
Converse, New e Washio.
Imagem do retalho glabelar (McGregor)
Imagem do retalho glabelar ilhado (Esser)
Imagem do retalho de Riegler
- Opção para dorso nasal.
- Não é indicado extende-lo até a ponta.
Imagem do retalho de avanço em U (Rintala)
