Rak płuca Flashcards
1
Q
Rak płuca - etiologia i czynniki ryzyka
A
- palenie papierosów (87% raków płuca)
- palenie bierne (wzrost ryzyka o 30%)
- narażenie na azbest (papierosy + azbest = wzrost ryzyka 90x)
- pył radioaktywny - górnicy z kopalni uranu
2
Q
Skryning w raku płuca
A
obecnie u bezobjawowych osóļ z podwyższyonym ryzykiem (palacze/narażenie zawodowe) nie jest zalecany
spiralna TK wykazała zmniejszenie ryzyka ale jest droga i się jej nie stosuje
3
Q
Diagnostyka raka płuca
A
- wywiad + badanie fizykalne
- RTG klatki piersiowej (1sze badanie w diagnostyce)
- TK od dolnego poziomu szyi do poziomu nerek (wątroba i nadnercza)
- PET - wyższa skuteczność niż TK w ocenie ww chł śródpiersia; ocena resekcyjności guza (przerzuty odległe)
-
pobranie materiału tkankowego
- guzy centralne - bronchoskopia (biopsja, popłuczyny, wymaz), bronchoskopia fluoresecenzyjna (wyższa czułość)
- guzy obwodowe - biopsja pod kontrolą USG, TK; w wielu przypadkach śródoperacyjnie
- mediatinoskopia - biopsja ww chł śródpiersia (raki st. N2 mogą odnosić korzyści z leczenia neodajuwantowego)
- EBUS (usg dooskrzelowe) i EUS (usg doprzełykowe) - pozwala na ocenę guza oraz biopsję przeztchawiczą, przezprzełykowa i przezoskrzelową ww chł
- torakoskopia i torakocenteza - gry rozsiew na opłucną, wysięk w jamie opłucnowej
4
Q
Rak płuca - staging T
A
5
Q
Rak płuca - staging N
A
6
Q
Rak płuca - staging M
A
7
Q
Stopień zaawansowania raka płuca na podstawie TNM
A
8
Q
Kiedy w raku płuca możliwe jest wykonanie radykalnej resekcji?
A
T1-3 N0-1
T4 kontrowersyjne, ale wykonuje się (jeśli N0 i M0)
czyli stopnie: IA, IB, IIA, IIB, IIIA
9
Q
Kiedy nieoperacyjny rak płuca?
A
T4 N3 lub M1
10
Q
Rak płuca - podział histologiczny
A
11
Q
Gruczolakorak
A
- najczęstszy typ NDRP
- najczęstszy u kobiet
- najszczęstszy typ NDRP u niepalących i byłych palaczy
- zazwyczaj guzy obwodowe
- często brak objawów
- duża tendencja do przerzutowania
12
Q
Gruczolakorak - typ oskrzelikowo-pęcherzykowy
A
- szerzy się naczyniami limfatycznymi i przestrzeniami powietrznymi - wzrost wieloogniskowy
- podtypy:
- śluzowy (zaburzenia oddychania, elektrolitowe)
- bez produkcji śluzu (mutacje aktywujące EGFR)
- mieszany
13
Q
Rak płaskonabłonkowy
A
- zlokalizowany centralnie
- przerzutuje droga regionalnych ww chłonnych
- tendencja do rozwoju lokoregionalnego
- rozpad - jamy wewnątrz guza
14
Q
Rak wielkokomórkowy
A
- duże zmiany obwodowe
- przerzuty do reg ww chłonnych i odległe
15
Q
Zasady leczenia NRDP
A
16
Q
NRDP - leczenie chirurgiczne
A
- resekcja anatomiczna = lobektomia (usunięcie całego płata)
- niekiedy bilobektomia, pneumonektomia (całe płuco)
- VATS - video-assisted thoracoscopic surgery - guzy obwodowe 4-6 cm, bez adenopatii wnękowej i śródpiersiowej
- standardowa operacja raka płuca obejmuje sampling lub usunięcie ww chł śródpiersiowych (N2, N3)
17
Q
Zasady leczenia NDRP w stopniu IIIB i IV
A
sa to zmiany NIEOPERACYJNE
- IIIB
- pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez znacznego spadku masy ciała: równoczestna CTH-RTH
- pacjenci w gorszym stanie ogólnym: sekwencyjna CTH-RTH
- wykątkowo leczenie operacyjne (T4N0-1)
- IV
- leczenie paliatywne - chemioterapia
18
Q
Główny schemat leczenia CHTH w NDRP
A
cisplatyna + etopozyd
19
Q
NDRP - paliatywne leczenie
A
- CP - cisplatyna + pemetreksed (niepłaskonabłonkowe)
- CG - cisplatyna + gemcytabina (płaskonabłonkowe)
20
Q
NDRP - terapia celowana
A
- bewacyzumab
- cetuksymab
- gefitynib i erlotynib
21
Q
gefitynib i erlotynib - co to i jakie kliniczne czyniki predykcyjne odpowiedzi
A
Drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej (TKIs: Tyrosine Kinase Inhibitors) Wykazują aktywność w NDRP posiadającym tzw. mutacje aktywujące w EGFR (delecja w egzonie 19 i mutacja punktowa L858R w egzonie 21; 10% w populacji kaukaskiej, ok. 40% w populacji wschodnioazjatyckiej)
Stosowane w II linii monoterapii (erlotynib także III linii)
Kliniczne czynniki predykcyjne odpowiedzi:
- kobiety
- azjatki
- niepalące
- histologia niepłaskonabłonkowa (gruczolakorak)
22
Q
Gen fuzyjny EML4-ALK
A
- gen fuzyjny EML4-ALK - koduje chimeryczne białko cytoplazmatyczne o konstytutywnej aktywności kinazy tyrozynowej
- mutacja taka dotyczy 2-7% chorych z NDRP, głównie niepalących oraz z podtypem histologicznym gruczolakoraka
- Kryzotynib jest doustnym, selektywnym inhibitorem kinazy ALK
- badania wskazują, iż rearanżacja ALK i mutacje aktywujące w genie EGFR wzajemnie się wykluczają
23
Q
Schemat postępowania paliatywnego w NDRP
A
24
Q
Rak drobnokomórkowy płuca DRP - charakterystyka
A
- częstośc zachorowań spada (aktualnie ok. 13% raków płuca)
- pochodzenie neuroendokrynne: dodatnie barwienie na chromograninie, synaptofizunę i inne białka
- komórki DRP zawierają ziarnistości a wnich system APUD - mogą wydzielać hormony np. ADH, ACTH -> zespoły paraneoplastyczne
25
DRP - klinicznie
* zazwyczaj duża zmiana centralna, z masywną adenopatią wnękową i piersiową
* bardzo szybko przerzutuje - ok 2/3 pacjentów ma objawowe przerzuty w momencie diagnozy -\> u większości chorych choroba pierwotnie uogólniona
26
DRP - staging
W przypadku raka drobnokomórkowego płuc, ze względu na dużą dynamikę rozwoju choroby, przydatność klasyfikacji TNM w planowaniu leczenia może być ograniczona. W celu ujednolicenia poszczególnych stopni zaawansowania w odniesieniu do możliwości terapeutycznych wprowadzono pojęcie choroby ograniczonej (limited disease – LD) i choroby uogólnionej (extensive disease – ED).
**Choroba ograniczona (LD):** zmiany nieprzekraczające połowy klatki piersiowej z wysiękiem opłucnej po jednej stronie i zajętymi węzłami chłonnymi wnęki oraz nadobojczykowymi po tej samej stronie (30% chorych).
**Choroba uogólniona (ED):** wszystkie zmiany nie mieszczące się w definicji choroby ograniczonej (około 70% chorych).
27
Dodatkowe badania w DRP
* konieczne dodatkowe badania:
* **TK lub MRI mózgu - zawsze**
* Trepanobiopsja szpiku - planowane leczenie skojarzone (CTH-RTH); nie jest konieczne w przypadku prawidłowego wyniku scyntygrafii kości, prawidłowego wyniku LDH oraz bez małopłytkowości
28
Jakie leczenie w DRP ograniczonym?
* **nie-operacyjne!!!** (w 5-10% histpat pooperacyjny okazał się bycie DRP) - _bardzo rzadko_ jeśli nie ma meta i jest ograniczony można pokusić się o operacyjne (lobektomia/pneumonektomia + usunięcie ww chł piersiowych)
* **Równoczesna CTH-RTH** - najlepsze wyniki leczenia
* **cisplatyna + etopozyd**
* **sekwencyjna CTH i RTH -** dla chorych w gorszym stanie ogólnym, dla których równoczesna CTH-RTH jest zbyt toksyczna
* **operacyjnie jeśli nawrót NDRP po DRP**
29
Co zawsze trzeba zrobić przy DRP?
* **profilaktyczne napromienianie mózgowia** (PCI - *prophylactic cranial irradiation*)
* po zakończeniu CTH-RTH
* wyraźna regresja zmiany npl w płucu
* zachowany stan ogólny
* 3-5 tygodni od ostatnie cyklu CTH
metaanaliza wykazała znamienną poprawę 3-letnich przeżyć u pacjentów leczonych PCI
30
Leczenie DRO uogólnionego
* ok 2/3 chorych
* leczenie samą chemioterapią: **cisplatyna + etopozyd**
* jeśli odpowiedź na leczenie **- PCI (profilaktyczne napromienianie mózgowia)**
31
DRP - leczenie w II linii
32
Międzybłoniak opłucnej (*mesothelioma*) - charakterystyka
* rzadki nowotwór z komórek submezotelialnych wyścielający opłucną, osierdzie i otrzewną
* ETIOLOGIA: azbest
* asbest - 2 grupy: serpentynowe i amfibolowe (gorsze bo zawierają krokidolit - najbardziej kancerogenna postać)
* fagocytoza włókien azbestowych przez makrofagi -\> nie mogą zostać strawione włókna -\> produkcja wolnych rodników -\> karcynogeneza
* średnia przeżycia 9-21 miesiecy
* przerzuty odległe u 50% chorych
* śmierć głównie z powodu rozrostu lokoregionalnego guza
33
Międzybłoniak opłucnej (mesothelioma) - hist-pat
* typ nabłonkowaty (55%) - najlepsze rokowanie
* typ mieszany (30%)
* typ mięsakowaty (15%) - najgorsze rokowanie
34
Diagnostyka Międzybłoniaka opłucnej (mesothelioma)
* RTG i TK kl. p.
* torakocenteza, torakoskopia, biopsja opłucnej
35
Międzybłoniak opłucnej (mesothelioma) - leczenie
* rzadko prowadzi do wyleczenia =\> raczej paliatywne
* **leczenie agresywne:** st I i II - _zewnątrzopłucnowa pneumonektomia_ z usunięciem przeponu i osierdzia lub pleurektomia i dekortykacja z uzupełniająca CTH(?) i RTH (?)
* **postępowanie paliatywne**: _pleurodeza_ (zahamowanie gromadzenia się wysięku opłucnowego)
* **chemioterapia**: _cisplatyna + pemetreksed_
36
Główny schemat leczenia CHTH NDRP
**cisplatyna + etopozyd**
