Queimaduras Flashcards
No atendimento pré-hospitalar de um paciente vítima de queimadura, independentemente da causa, qual o primeiro passo?
Verificar a segurança da cena (desligar o disjuntor se a pessoa estiver sendo eletrocutada, não ir até o local se houver risco de explosão, etc)
Qual o próximo passo?
Afastar o paciente da fonte de calor, retirando todas as roupas
Além das roupas, itens de joalheria também evem ser retirados? Por que?
Sim, pq o paciente pode evoluir com edema depois, e as joias podem ficar “presas” (ex: anel - vira um garrote).
Em um paciente vítima de queimadura, está autorizado jogar água para resfriar a lesão?
Sim
Em que circunstância está autorizada essa medida?
Apenas 15-30 minutos após o trauma!
Qual deve ser a temperatura da água?
Temperatura ambiente (algumas literaturas falam >= 12°C).
Obs: para queimaduras químicas, algumas literaturas sugerem água morna.
Após a retirada de roupas/joias e a aplicação de água em temperatura ambiente sobre as lesões, qual deve ser o próximo passo? Qual o objetivo dessa medida?
Envolver o paciente em lençóis e cobertores SECOS. O objetivo é prevenir hipotermia.
Após essas medidas iniciais, é necessário determinar se o paciente necessitará de cuidado em CETQ (Centro Especializado em Tratamento de Queimados). Quais são as indicações para tratamento em CETQ (6)?
- Queimadura de 2° grau em >10% de SCQ.
- Queimadura de 3° grau em qualquer %
- Queimadura em áreas especiais: face, olhos, pescoço, mão/pé, grandes articulações, genitália, períneo
- Lesão por inalação
- Queimadura química ou elétrica GRAVES
-
Comorbidades que podem ser pioradas pela queimadura
Dica: ou é um tipo “especial” (3° grau / 2° grau extensa), ou em um local “especial” (face, mão/pé, etc), ou uma queimadura especial (inalação/química/elétrica) ou uma pessoa “especial” (tem comorbidade).
Qual a regra utilizada para o o cálculo da SCQ (superfície corporal queimada) em adultos? Em que consiste essa regra?
Regra dos nove (ou regra de Wallace). Nessa regra:
- Face e braços correspondem a 9% cada.
- MMII correspondem a 18% cada.
- Tronco correponde a 36%.
- Genitália e mãos correspondem a 1%.
Obs: para guardar: coloca as mãos na cabeça pensando “ai meu deus” - já tem os 3 que são 9% cada. A partir daí, vai dobrando. Olha pra baixo: os MMII são 18% cada (2×9). Olha para o tronco (tórax E abdome) é 36% (2x18).
Obs: o tronco inclui tórax e abdome anterior e posteriormente. Se a queimadura atingir apenas o tronco (tórax e abdome) anterior, isso corresponde a 18% de SCQ.
Qual a regra utilizada para o o cálculo da SCQ (superfície corporal queimada) em crianças?
Regra de Berkow: é uma tabela que tem a correspondência de cada área do corpo e a idade. Idealmente, não se utiliza a regra dos 9 em crianças, pq há uma desproporção entre o tamanho da cabeça e o corpo.
Geralmente, o que se considera uma queimadura elétrica GRAVE?
> 1000 Volts.
Obs: queimadura de tomada geralmente não é grave.
Qual tipo de queimadura não entra na regra dos nove (regra de Wallace) do cálculo da SCQ?
Queimaduea de 1° grau NÃO entra!
Uma vez que o paciente vítima de queimadura é admitido em ambiente hospitalar, deve ser seguido o passo a passo do trauma (ABCDE). No passo B exitem algumas peculiaridades, pois existem complicações respiratórias específicas das queimaduras. Qual o 1° cenário em que se deve pensar que há alto risco de complicações respiratórias por inalação de fumaça?
Paciente com queimadura em face e pescoço. Esse paciente, provavelmente, estava muito próximo da fonte de calor.
Quais tipos de fumaça esse paciente, provavelmente, inalou, e quais as complicações decorrentes de cada tipo (2)?
- Fumaça quente: cursa com lesão térmica de VAS (fumaça quente NÃO lesa o pulmão, porque a fumaça perde calor ao longo das VAS).
- Fumaça suja (contém partículas): cursa com lesão pulmonar por inalação.
Quais as principais manifestações clínicas do paciente com lesão térmica de VAS (4)? Como é feito o diagnóstico desse quadro?
- Edema e hiperemia de orofaringe.
- Rouquidão
- Estridor
-
Insuficiência respiratória imediata PODE acontecer
O diagnóstico pode ser feito por meio da clínica e da laringoscopia.
O que deve ser feito em um paciente com queimadura de face e pescoço e com lesão térmica de VAS manifestando com rouquidão progressiva, estridor ou insuficiência respiratória?
IOT. Na queimadura, preconiza-se uma IOT “precoce” (quando se percebe que o paciente está piorando), porque ele tende a evoluir mal (com fechamento progressivo da via aérea!)
Em qual outro cenário está indicado o suporte ventilatório com IOT precoce no paciente vítima de queimadura, segundo o ATLS?
SCQ > 40-50%
Quais as principais manifestações clínicas do paciente com lesão pulmonar por inalação (3)?
- Sibilos (é uma reação às partículas da fumaça suja)
- Escarro carbonáceo
- Insuficiência respiratória (de instalação mais lenta do que na lesão térmica de VAS. Evolui em cerca de 24h)
Quais os métodos diagnósticos da lesão pulmonar por inalação (2)?
- Broncoscopia
- Cintilografia com Xe¹³³ (pouco utilizada)
Como é feito o tratamento da lesão pulmonar por inalação?
Nebulização com broncodilatadores.
Obs: recomendações mais modernas sugerem nebulização com heparina ou com N-acetilcisteína para “retirar” as partículas do pulmão, para evitar que sirva como meio de cultura para pneumonia. Outra opção é broncoscopia para “lavagem” pulmonar.
Qual o 2° cenário em que se deve pensar que há alto risco de complicações por inalação de fumaça?
Paciente que estava em incêncio em recinto fechado.
Obs: pode coexistir com o primeiro cenário.
Qual tipo de fumaça esse paciente, provavelmente, inalou?
Fumaça tóxica. Geralmente, como a pessoa está mais longe da fonte, a fumaça já está quente e limpa (as partículas já depositaram). O que chega ao paciente são os gases tóxicos.
Quais substâncias presentes na fumaça tóxica podem causar intoxicação no paciente vítima de queimadura por incêndio em recinto fechado (2)?
- Intoxicação pode monóxido de carbono (CO)
- Intoxicação por cianeto
Quais as principais manifestações clínicas do paciente com intoxicação por monóxido de carbono (CO) (2)?
- Cefaleia
-
Rebaixamento do nível de consciência
Obs: ao contrário da inalação das fumaças quentes e sujas, a inalação de fumaça tóxica cursa mais com manifestações neurológicas do que respiratórias.
Dica: intoxicação por CO causa Cefaleia Obnubilação.
Como é feito o diagnóstico da intoxicação por monóxido de carbono (CO)?
Dosagem de carboxihemoglobina na gasometria.
Como é feito o tratamento da intoxicação por monóxido de carbono (CO) (2)?
- Aumento da FiO2 (na ventilação mecânica, ou por meio de cateter de alto fluxo)
- Medicina hiperbárica (pouco disponível)
Qual a principal manifestação clínica do paciente com intoxicação por cianeto?
Rebaixamento do nível de consciência
Como é feito o diagnóstico da intoxicação cianeto (2)?
- Dosagem de cianeto (muito pouco disponível. Qualndo > 0,5 mg/L sugere intoxicação)
-
Dosagem de lactato (é o mais utilizado, por ser mais disponível. Quando > 90 mg/L ou > 10 mmol/L, sugere intoxicação por cianeto).
Obs: o cianeto age impedindo a respiração celular, isto é, impedindo que o O2 seja utilizado. Dessa forma, as células iniciam o metabolismo anaeróbio, que resulta em produção de lactato.
Como é feito o tratamento da intoxicação por cianeto (2)?
- Hidroxicobalamina em altas concentrações. O cianeto se liga a esaa substância, formando a cianocobalamina, que é inerte. É a medida ideal (preferencial).
- Tiossulfato de sódio.
No passo C (circulação - acesso e reanimação volêmica), qual deve ser o acesso obtido?
Acesso venoso periférico calbiroso.
Obs: PODE ser obtido acesso sobre a pele queimada, embora seja mais difícil.
Qual a solução preferencial para reanimação volêmica do paciente queimado segundo o ATLS?
Ringer lactato aquecido
Como é feito o cálculo da quantidade de Ringer lactato indicada nas primeiras 24 horas de reanimação volêmica do paciente queimado, segundo a fórmula de Parkland (mais antiga)?
4 ml × peso x SCQ.
Fazer ½ nas primeiras 8 horas após o trauma e a outra ½ nas 16 horas seguintes.
Como é feito o cálculo da quantidade de Ringer lactato indicada nas primeiras 24 horas de reanimação volêmica do paciente queimado, segundo o novo ATLS (10° edição)?
2 ML × peso x SCQ.
Fazer ½ nas primeiras 8 horas após o trauma e a outra ½ nas 16 horas seguintes.
É a metade do indicado pela fórmula de Parkland.
Obs: essa fórmula dá uma estimativa do volume a ser utilizado nas primeiras 24h, podendo este ser aumentado ou diminuído conforme a resposta do paciente.
Como é feita a avaliação da resposta do paciente à reanimação volêmica?
Pela diurese (>= 0,5 ml/kg/h).
Se o paciente chegar ao pronto socorro, por exemplo, 3 horas apód a queimadura, em quanto tempo deve ser feita a metade do volume calculado?
Ao longo de 5 horas, uma vez que a metade é feita nas primeiras 8 horas após a queimadura, e já se passaram 3.
Os outros passos do ATLS (D e E) já foram abordados, com a avaliação neurológica e a exposição da vítima de queimadura. Outro passo importante na condução desses pacientes é a analgesia. De que forma ela deve ser feita?
A analgesia deve ser feita com opioides por via venosa
Quais profilaxias devem ser instituídas no paciente vítima de queimadura (2)?
- Profilaxia para tétano
- Profilaxia para TVP
As queimaduras podem ser classificadas em 1°, 2 ° e 3° graus. Como se classifica a queimadura de 1° grau quanto à profundidade, à coloração e à sensibilidade? Como é feito o tratamento dessa queimadura?
- Profundidade: epiderme
- Coloração: eritema
- Sensibilidade: dor leve / ardência
Obs: queimadura de 1° grau NÃO entra no cálculo de SCQ.
O tratamentobé feito com hidratação local.
A queimadura de 2° grau também é chamada de queimadura de espessura parcial. Ela pode ser classificada em dois tipos, de acordo com a sua profundidade. Quais são eles?
- Queimadura de 2° grau superficial
- Queimadura de 2° grau profunda
Qual a camada da pele acometida na queimadura de 2° grau? Qual a diferença entre a queimadura de 2° grau superficial e a profunda?
A queimadura de 2° grau acomete a derme. A superficial alcança as papilas dérmicas, enquanto a profunda chega até a camada reticular da derme.
Do ponto de vista prático, em que a classificação das queimaduras de 2° grau em superficial e profunda influencia?
A queimadura de 2° grau profunda tem um resultado estético pior, e, provavelmente, demandará tratamento mais agressivo.
Qual a diferença de coloração entre as queimaduras de 2° grau superficial e profunda? Qual característica está presente em toda queimadura de 2° grau, independentemente da profundidade?
Na superficial, há um eritema mais vivo, enquanto na profunda a coloração é mais rósea.
Toda queimadura de segundo grau, no entanto, apresenta BOLHAS, que são a “marca” desse tipo de queimadura.
Qual queimadura de 2° grau tende a ser mais dolorosa: superficial ou profunda?
A superficial (a dor da profunda é mais moderada).
De forma geral, como é feito o tratamento das queimaduras de 2° grau (3)?
- Limpeza
- Curativo (geralmente oclusivo)
- Antibiótico tópico
Qual o antibiótico tópico mais utilizado no tratamento das queimaduras?
Sulfadiazina de prata
No tratamento das queimaduras de 2° grau, há sempre a dúvida quanto à ruptura ou não das bolhas (flictenas). Em que situações as bolhas devem ser, necessariamente, retiradas (2)?
- Quando a bolha já está rompida (retira-se a pele morta que formava a bolha)
- Em pacientes com queimaduras e bolhas extensas, em que se deseja utilizar a sulfadiazina de prata para prevenir infecção local, uma vez que esse atb tópico não penetra bem através da pele morta da bolha.
Qual o objetivo do curativo oclusivo?
Reduzir a exposição das terminações nervosas, amenizando a dor do paciente
Qual outra medida terapêutica pode ser instituida nas queimaduras de 2° grau, principalmente nas profundas?
Enxerto cutâneo
Como se classifica a queimadura de 3° grau quanto à profundidade, à coloração e à sensibilidade?
- Profundidade: gordura subcutânea
- Coloração: amarelo/amarronzado (a pele fica endurecida, como um “couro”)
- Sensibilidade: ausente no local da queimadura de 3° grau. Há, no entanto, dor intensa na queimadura de segundo grau circundante (logo, o paciente com queimadura de 3° grau também sente dor).
Qual a base do tratamento da queimadura de 3° grau?
Enxertia cutânea PRECOCE (quanto mais precoce melhor, porque pega a fase inflamatória da cicatrização, reduzindo risco de infecção do enxerto)
Qual complicação possível da queimadura de 3° grau?
Retração da “pele dura” (também chamada de escara), o que pode comprometer o suprimento vascular (se estiver no tórax, pode comprometer a expansão torácica).
Quando ocorre essa retração, qual deve ser o tratamento?
**Escarotomia** (secção da escara, ou seja, da pele dura, para impedir a retração).
Existe uma definição de queimadura de 4° grau. Qual é essa queimadura? Qual a sua peculiaridade?
A queimadura elétrica GRAVE. Diferentemente das outras, ela queima de dentro para fora, acometendo predominantemente a musculatura.
Quais são as principais complicações da queimadura elétrica grave (2)?
- Rabdomiólise (por acometimento direto das células musculares)
- Síndrome compartimental
Quais são as manifestações mais clássicas (embora não sejam as únicas) da rabdomiólise (2)?
- Urina escura
- Elevação de CPK
Qual a base do tratamento da rabdomiólise?
Aumentar a hidratação e a diurese até a urina clarear.
Como deve ser feita a hidratação do paciente com rabdomiólise? Qual a diurese ideal para esse paciente?
- Hidratação: pela fórmula de Parkland (4 ml x peso × SCQ)
- Diurese: 1 - 1,5 ml/kg/h.
Qual outra medida pode ser instiuída no tratamento da rabdomiólise? Com qual objetivo?
Administração de bicarbonato de sódio, com o objetivo de alcalinizar a urina.
Quais os pré requisitos para que o bicarbonato possa ser utilizado no tratamento da rabdomiólise (3)?
- pH < 7,5
- HCO3 < 30
- Ausência de hipocalcemia
Qual a fisiopatologia da síndrome compartimental no paciente com queimadura elétrica grave?
Na queimadura elétrica, a lesão muscular provoca edema. Quando a fáscia não consegue mais conter a expansão do edema muscular, ele comprime estruturas adjacentes, causando a síndrome compartimental.
Qual achado clínico é o mais fidedigno para diagnóstico de síndrome compartimental?
Dor DESPROPORCIONAL com o estiramento passivo do músculo.
Obs: alterações como palidez e pulsos finos nos membros podem estar presentes, mas não são necessárias ao diagnóstico (o sinal encontrado acima é fidedigno, mesmo em um membro com pulso preservado).
Qual o tratamento da síndrome compartimental no paciente com queimadura elétrica grave?
Fasciotomia (abertura da fáscia).
Nas queimaduras químicas qual tipo de agente tende a causar queimadura mais grave: ácido ou álcali (base)?
Álcali, pois tende a causar queimadura mais profunda.
Está indicada a neutralização do agente causador da queimadura química (aplicar ácido na queimadura causada por álcali e vice versa)?
NÃO.
A reação de neutralização é exotérmica, isto é, produz calor, o que pioraria a queimadura.
De que forma a queimadura química deve ser localmente manejada?
Irrigação abundante com água (preferencialmente morna) sob baixa pressão.
Como deve ser feita essa irrigação?
Por cerca de 30 min ou até que sejam utilizados 15-20 litros de água.
A lavagem deve ser mantida até que seja obtido qual parâmetro terapêutico?
pH da pele entre 7 e 7,5
Qual complicação gastrointestinal pode ocorrer em paciente com queimadura GRAVE?
Hemorragia digestiva alta (HDA)
Qual a causa da HDA em paciente grande queimado?
A chamada úlcera de Curling.
Qual complicação cutânea pode ocorrer em paciente com queimadura de 3° grau?
Degeneração neoplásica, que pode evoluir para carcinoma escamoso. Dessa forma, a área de queimadura de 3° grau deve ser acompanhada com biópsia periódica (principalmente se não tiver sido feita enxertia).
Qual o epônimo do carcinoma escamoso decorrente de queimadura de 3° grau?
Lesão de Marjolin
