Preparo Pré-operatório Flashcards
Qual o objetivo do preparo pré-operatório?
Controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
Qual é o check-list dos fatores que devem ser avaliados no preparo pré-operatório de um paciente que será submetido a cirurgia eletiva (4)?
- Avaliação do risco cirúrgico (diante de uma condição muito grave, o risco da cirurgia pode superar os benefícios, o que contraindica a sua realização)
- Exames pre-operatórios
- Medicações de uso crônico (quais serão mantidos e quais serão suspensos?
- Profilaxia antibiótica (quando é necessária)
Quais condições são consideradas cardiopatias ativas e que contraindicam a realização de cirurgias eletivas pela avaliação do risco cardiovascular (4)?
- Angina instável
- IC descompensada
- Arritmia grave
- Valvopatia grave
Na avaliação cardiovascular, se o paciente não tiver uma cardiopatia ativa (citadas anteriormente), qual escore deve ser utilizado para a avaliação do risco cardiovascular?
O Índice de Risco Cardiovascular Revisado (IRCR).
Quais são os critérios do Índice de Risco Cardiovascular Revisado (IRCR), chamados de preditores do risco cardiovascular (6)?
- História de coronariopatia (ex: IAM prévio, angina estável, teste de esforço positivo, onda Q no ECG)
- IC (compensada). Ex: B3 no exame físico.
- DRC (com Cr > 2)
- História de doença cerebrovascular (AVE ou AIT)
- DM em uso de insulina
- Cirurgia de grande porte (ex: torácica, abdominal, vadcular suprainguinal)
Obs: são 5 primeiros são os critérios de Lee. Pode ajudar o mnemônico CIDAD (Creatinina > 2, IC, Diabetes, AIT ou AVE, Doença isquêmica do coração).
Cada preditor do IRCR, quando presente, recebe 1 ponto. Qual a pontuação em que o paciente apresenta baixo risco cardiovascular para o procedimento cirúrgico, e, portanto, está liberado para realizá-lo do ponto de vista cardiovascular?
< 2 (0 ou 1)
Se o paciente apresentar pontuação >=2 no IRCR, qual o próximo passo na avaliação do risco cardiovascular do paciente?
Avaliação da capacidade funcional
Como é avaliada a capacidade funcional de um paciente?
Pelos METs do paciente.
O que o n° de METs de um paciente estima?
Estima o gasto energético diário do coração
A avaliação da capacidade funcional em METs de um indivíduo, isto é, do gasto energético diário de seu coração, é feita com base em que parâmetro?
Nas atividades diárias do indivíduo
O que significa um paciente que tem capacidade funcional < 4 METs?
Paciente que apenas gasta energia comendo, vestindo-se e andando em casa.
O que significa um paciente que tem capacidade funcional entre 4 e 10 METs?
Paciente capaz de subir lances de escadas, andar rápido, realizar atividades domésticas, sem sintomas
O que significa um paciente que tem capacidade funcional > 10 METs?
Paciente que pratica esportes
O processo de anestesia e cirurgia demandam, de forma geral, quantos METs, isto é, quanto de capacidade energética do paciente?
4 METs
Logo, se um paciente apresentar IRCR >=2, mas tiver capacidade funcional > 4 METs, o que deve-se concluir em relação à cirurgia eletiva do paciente?
Paciente estará liberado par a cirurgia, pois o coração é capaz de “aguentar” o estresse hemodinâmico causado pelo procedimento
Se o paciente tiver IRCR >= 2 e capscidade funcional < 4 METs, qual deve ser o próximo passo?
A realização de um **teste cardíaco não invasivo** (como ECO de estresse, cintilografia de estresse), para diferenciar a pessoa que tem capacidade funcional < 4 METs por alguma disfubção cardíaca ou por mero sedentarismo.
Outra classificação utilizada para estratificar o risco pré-operatório de um paciente é o ASA (American Society of Anestesiology), em que os pacientes são classificados de I a VI. O que é um paciente ASA I?
Paciente saudável (sem comorbidades)
O que é um paciente ASA II?
Paciente que tem doença sistêmica sem limitação (ex: HAS controlada)
O que é um paciente ASA III?
Paciente com doença sistêmica que limita, mas não incapacita (ex: HAS sem controle, DM sem controle, IAM prévio)
O que é um paciente ASA IV?
Paciente com doença sistêmica que limita E incapacita (ex: ICC descompensada)
O que é um paciente ASA V?
Paciente moribundo (a expectativa é de óbtito. Ex: aneurisma de aorta roto, AVE hemorrágico com HIC)
O que é um paciente ASA VI?
Paciente em morte encefálica, que será submetido à cirurgia para doação de órgãos
A classificação ASA também é utilizada para cirurgias NÃO eletivas, como as de emergência?
SIM, se for cirurgia de emergência, é feita a classificação ASA e adiociona-se o sufixo E (ASA-E)
Não existem exames pré-operatórios que são OBRIGATÓRIOS para todos os pacientes. A solicitação dependerá das características do paciente e da cirurgia. Em relação ao paciente, um dos parâmetros é a faixa etária. Quais exames pre-operatórios devem ser solicitados em pacientes com idade < 45 anos?
A princípio, nenhum.
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados em pacientes com idade 45 - 54 anos?
ECG, apenas em homens
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados em pacientes com idade 55 - 70 anos (2)?
ECG + hemograma para todos os pacientes
Quais exames pré-operatórios devem ser solicitados em pacientes com idade > 70 anos (5)?
ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
Além da faixa etária, qual outro parâmetro relacionado ao paciente deve guiar os exames pré-operatórios?
A presença de patologias de base (ex: solicitar TSH em paciebtes com hipotireoidismo, solicitar coagulograma em pacientes hepatopatas)
Não existem exames pré-operatórios que são OBRIGATÓRIOS para todos os pacientes. A solicitação dependerá das características do paciente e da cirurgia. Em relação à cirurgia, quais as suas características que indicam a necessidade de realizar coagulograma, independentemente do paciente (4)?
- Cirurgia com estimativa de perda sanguínea > 2 L
- Neurocirugia
- Cirurgia cardíaca
- Cirurgia torácica
Não existem exames pré-operatórios que são OBRIGATÓRIOS para todos os pacientes. A solicitação dependerá das características do paciente e da cirurgia. Em relação à cirurgia, quais as suas características que indicam a necessidade de realizar radiografia de tórax, independentemente do paciente (2)?
- Cirurgia cardíaca
- Cirurgia torácica
(Cirurgias que envolvem acesso ao tórax)
Quais medicações de uso crônico devem ser MANTIDAS no preparo pré-operatório (inclusive no dia da cirurgia) (3)?
- Corticoides (uma vez que a suspensão abrupta do uso crônico de corticoide pode causar insuficiência adrenal aguda grave)
- Anti-hipertensivos
- Insulina
Além de manter a dose habitual de corticoide nos pacientes que fazem uso crônico dessa medicação, qual outra medida deve ser instituída nesses pacientes no peri-operatório? Com que objetivo?
Hidrocortisona IV (iniciada na indução anestésica e mantida nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia). O objetivo é “fazer o papel da adrenal” que, no paciente em uso crônico de corticoide, está inibida, e não é capaz de liberar a quantidade de cortisol esperada na resposta endócrino-metabólica ao trauma (REMIT) da cirurgia.
O que deve ser feito com a dose da insulina no paciente com DM insulino-requerente em preparo pré-operatório de cirurgia eletiva? Por que?
Deve ser diminuída (ex: metade ou 2/3 da dose de ação longa), uma vez que, no pré-operatório, o paciente é submetido a jejum prolongado e, se a dose for mantida, fica sob risco de hipoglicemia
Qual o valor máximo de glicemia tolerado no paciente cirúrgico?
Até 180 mg/dl
Quais medicações de uso crônico devem ser SUSPENSAS no preparo pré-operatório (6)?
- Antidiabéticos orais
- AINEs
- Antiagregantes plaquetários
- Novos anticoagulantes
- Varfarina
- Fitoterápicos
De forma geral, em que momento do preparo pré-operatório os antidiabéticos orais devem ser suspensos?
No dia da cirurgia
Quais antidiabéticos orais fogem a essa regra e devem ser suspensos com uma antecedência maior (2)? Quanto tempo antes da cirurgia cada um deles deve ser suspenso?
- iSGLT2: suspensos 3 a 4 dias antes da cirurgia (obs: sociedade brasileira fe Cardio fala para suspender 24 horas antes, mas o primeiro dado, da american diabetes assiociation, é mais confiável)
- Acarbose: suspensa por 24 horas antes da cirurgia.
Em que momento do preparo pré-operatório os AINEs devem ser suspensos? Por que eles devem ser suspensos?
1 a 3 dias antes da cirurgia, uma vez que podem causar disfunção plaquetária e predispor a sangramentos
Em que momento do preparo pré-operatório os antiagregantes plaquetários devem ser suspensos?
7 a 10 dias antes, uma vez que os antiagregantes plaquetários aumentam o risco de sangramento decorrente do ato cirúrgico
Qual antiagregante plaquetário que pode ser mantido nas cirurgias, em alguns pacientes? Em que grupo de pacientes a manutenção está indicada?
AAS. Está indicada a manutenção em pacientes sabidamente coronariopatas, sabendo que o risco de ficar sem o AAS é maior do que o risco de sangramento relacionado ao uso (exceto: neurocirurgia)
Em que momento do preparo pré-operatório os novos anticoagulantes orais (apixabana, enoxabana, rivaroxabana) devem ser suspensos?
24-48 horas antes da cirurgia.
Em que momento do preparo pré-operatório a Varfarina deve ser suspensa? Por que?
4 - 5 dias antes da cirurgia, uma vez que o efeito anticoagulante da Varfarina demora a passar
A partir de qual valor de INR a cirurgia está autorizada a acontecer?
INR <= 1,5
Qual a faixa de INR que indica anticoagulação efetiva com a Varfarina em pacientes que a utilizam (ex: pacientes com prótese valvar metálica)?
Entre 2 e 3
Durante os 4-5 dias em que a Varfarina é suspensa antes da cirurgia, o INR cai da faixa terapêutica (entre 2 e 3) para o valor a partir do qual está autorizada a cirurgia (<= 1,5). Nesse intervalo, o que é feito para o paciente?
Anticoagulação de ponte, uma vez que o paciente não pode ficar sem anticoagulação (ex: tem estenose mitral grave). Esse processo é feito com o uso de HEPARINA durante os dias em que a Varfarina está suspensa, até que a cirurgia seja realizada.
Se a anticoagulação de ponte, necessária em pacientes em uso crônico de Varfarina, for feita com heparina não fracionada (HNF), em que momento do preparo pré-operatório ela deverá ser suspensa?
6 horas antes da cirurgia
Se a anticoagulação de ponte, necessária em pacientes em uso crônico de Varfarina, for feita com heparina de baixo peso molecular (HBPM), em que momento do preparo pré-operatório ela deverá ser suspensa?
24 horas antes da cirurgia
Por que os fitoterápicos devem ser suspensos no preparo pré-operatório?
Porque podem interferir na função plaquetária e predispor a sangramento
Quais os principais fitoterápicos e em que momento do preparo pré-operatório cada um deles deverá ser suspenso (3)?
- Gingko biloba (48 horas antes)
- Cápsula de alho (7 dias antes)
- Ginseng (7 dias antes)
Qual o objetivo da profilaxia antibiótica no preparo pré-operatório?
Prevenir infecção da ferida operatória (causada, sobretudo, por cocos gram positivos da pele, como o S aureus)
Qual é a definição de uma cirurgia LIMPA? Cite exemplos (3).
Cirurgias que NÃO penetram nenhum trato corporal (TGI, trato respiratório, genitourinário, biliar). Exemplos: cirurgias ortopédicas, cirurgias cardíacas, neurocirurgias (exceto as de acesso nasal)
Qual é a definição de uma cirurgia LIMPA-CONTAMINADA, também chamada de POTENCIALMENTE CONTAMINADA? Cite 1 exemplo.
Cirurgias que penetram tratos corporais mas SEM extravasamento e SEM processo inflamatório associado. Exemplo: colecistectomia por colelitíase (sem processo inflamatório)
Qual é a definição de uma cirurgia CONTAMINADA? Cite exemplos (2).
Cirurgias que penetram tratos corporais, SEM controle (com extravasamento, por ex), em área de inflamação SEM pus ou área de trauma recente. Exemplos: colecistectomia por colecistite, cirurgia de trauma abdominal recente (< 6 horas)
Qual é a definição de uma cirurgia INFECTADA?
Cirurgias que penetram tratos corporais, SEM controle, em área de inflamação SUPURADA, trauma ANTIGO, ou em caso de CONTAMINAÇÃO FECAL da cavidade
A peofilaxia antibiótica deve ser realizada por quanto tempo?
Enquanto durar a cirurgia!! (em tese, não precisa usar por mais tempo depois, mas em alguns casos se usa)
Em que situações está indicada a profilaxia antibiótica em cirurgias LIMPAS (2)?
- Quando houver penetração óssea (cirurgias cardíacas - abrem o esterno-, cirurgias ortopéticas).
- Quando for colocada prótese
Em que situações está indicada a profilaxia antibiótica em cirurgias LIMPAS-CONTAMINADAS e em cirurgias CONTAMINADAS?
SEMPRE
De forma geral, qual o antibiótico utilizado na profilaxia antibiótica nas cirurgias?
Uma cefalosporina de 1° geração (ex: cefazolina), uma vez que cobre bem S aureus
Em qual tipo de cirurgia está indicada outro tipo de antibiótico profilaxia? Por que? Qual esquema está indicado nesses casos?
Em cirurgias COLORRETAIS (são cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas), uma vez que os principais germes nessa região do TGI são cocos gram negativos e anaeróbios. Logo, deve ser empregado qualquer esquema que cubra gram negativos e anaeróbios.
Há indicação de profilaxia antibiótica em cirurgias INFECTADAS?
NÃO, uma vez que nas cirurgias infectadas está indicada antibioticoTERAPIA, com duração maior que a profilaxia.
Em que momento do preparo pré-operatório deve ser iniciada a antibioticoprofilaxia? Em geral, quantas doses são feitas?
30 a 60 minutos ANTES da 1° incisão cirúrgica. Em geral, é feita apenas UMA dose, com o objetivo de durar ao longo de toda a cirurgia.
Quando está indicada a realização de mais de 1 dose de profilaxia antibiótica na cirurgia (2)?
- Cirurgia prolongada
- Sangramento agudo durante a cirurgia
Há indicação de tricotomia antes da cirurgia?
Em geral, não, uma vez que a tricotomia pode causar pequenas lesões na pele e favorecer a contaminação do sítio cirúrgico. Se for feita (ex: cirurgia na cabeça, em que é necessáfio remover o cabelo), deve ser realizada da forma menos traumática possível (com tesoura), no momento da cirurgia (e não antes, para que não haja tempo de ocorrer a contaminação)
Qual a necessidade do jejum antes da cirurgia?
Reduzir risco de vômitos e broncoaspiração do conteúdo gástrico (sobretudo em cirurgias com necessidade de IOT)
Qual o tempo de jejum de alimentos sólidos indicado? E de líquidos claros?
- Alimentos sólidos: 6-8 horas
- Líquidos claros: 2 horas.
Obs: leite materno: 4 horas; outros leites: 6 horas.
