Hérnias da Parede Abdominal Flashcards
Quais são as principais hérnias de parede abdominal (7)?
- Umbilical
- Epigástrica
- Incisional
- Spiegel
- Lombar
- Inguinal
- Femoral
Qual é a definição de hérnia umbilical?
É o não fechamento do anel umbilical
Na criança, qual a causa da hérnia umbilical?
É um defeito congênito.
Dica: criança – congênito.
Na criança, qual o tratamento, a princípio, da hérnia umbilical?
O tratamento é conservador, na maioria dos casos, consistindo simplesmente em aguardar o fechamento espontâneo da hérnia.
Em média, em quanto tempo ocorre o fechamento espontâneo da hérnia umbilical na criança? Até quanto tempo se pode tolerar que ocorra esse fechamento espontâneo?
- Média: até os 2 anos de idade
- Pode-se tolerar que ocorra o fechamento espontâneo até 4 - 6 anos de idade
Quais são as indicações de cirurgia em crianças com hérnia umbilical (4)?
- Presença de hérnia umbilical concomitante a hérnia inguinal (a hérnia inguinal na infância é indireta e todas as hérnias inguinais da infância são operadas)
- Anel herniário > 2 cm
- Necessidade de derivação ventrículo-peritoneal (tratamento de hidrocefalia)
- Não fechamento da hérnia dm criança com 4 - 6 anos
No adulto, qual a causa da hérnia umbilical?
É um defeito adquirido
Dica: adulto – adiquirido
No adulto, qual o tratamento, a princípio, da hérnia umbilical?
Tratamento conservador se o paciente estiver assintomático.
Quando se indica a cirurgia em adultos com hérnia umbilical (2)?
- Paciente sintomático (dor local)
- Paciente com aumento da pressão abdominal (ascite volumosa, gestantes).
Obs: situações de aumento da pressão abdominal, como ascite e gestação, são, inclusive, fatores de risco para o surgimento de hérnia umbilical.
No adulto, em qual sexo a hérnia umbilical é mais frequente?
Sexo feminino.
Qual é a definição de hérnia epigástrica?
Hérnia que se forma na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
De forma geral, qual o conteúdo da hérnia epigástrica? Qual o significado disso?
O conteúdo, muitas vexes, é uma gordura peritoneal ou apêndice epiploico. Isso significa que mesmo hérnias com anel pequeno podem comprimir as estruturas e causar dor.
Qual é a definição de hérnia inciosinal?
Hérnia que se forma em área de incisão cirúrgica prévia
Qual processo que explica a formação de uma hérnia incisional?
Ocorre uma deiscência da sutura mais profunda (músculo aponeurótica), com manutenção das suturas superficiais (subcutâneo e pele) íntegras.
Quais são os fatores de risco para desenvolvimento de hérnia incisional (6)?
- Técnica incorreta
- Complicações da ferida operatória: infecção, seroma, hematoma.
- Desnutrição*
- Idade avançada*
- Uso crônico de corticoide*
- Pressão abdominal elevada (ex: obesidade)
* Fatores que interferem na cicatrização
Qual é a definição de hérnia Spiegel?
Hérnia que se forma entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha de Spiegel (ou linha semilunar), geralmente sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas
Obs: abaixo da linha de Douglas existe apenas 1 folheto aponeurótico, enquanto acima existem 2, o que faz com que a maioria das hérnias surja abaixo.
Obs: linha de Spiegel (ou semilunar) corresponde à linha de junção da musculatura mais lateral do abdome
Qual a principal dificuldade do diagnóstico da hérnia de Spiegel?
Por ser uma hérnia interparietal, ela pode não ser identificada à palpação durante o exame fisico, sendo, muitas vezes, necessário recorrer a um exame de imagem (geralmente TC de abdome).
Qual é a definição de hérnia lombar? Quais são so 2 tipos?
Hénias lombares são as que se formam nos triângulos lombares. São 2 tipos:
1. Hérnia que se forma no triângulo lombar superior
2. Hérnia que se forma no triângulo lombar inferior
Qual o nome da hérnia lombar que se forma no triângulo lombar superior?
Hérnia de Grynfelt.
Qual o nome da hérnia lombar que se forma no triângulo lombar inferior?
Hérnia de Petit
Onde se insinua a hérnia lombar superior (Grynfelt)?
Abaixo da 12° costela
Onde se insinua a hérnia lombar inferior (Petit)?
Acima da crista ilíaca
Para compreender as hérnias da virilha (inguinal e femoral), é necessário relembrar conceitos anatômicos. Qual a primeira estrutura que forma a parede posterior do canal inguinal?
Fáscia transversalis (estrutura fina e frágil, que reveste a gordura pré-peritoneal, e que contém orifícios para a passagem de estruturas)
Quais outras estruturas que formam a parede posterior do canal inguinal (2)?
- Músculo transverso (em íntimo contato com a fáscia transversalis)
- Músculo oblíquo interno
Obs: diferentemente da fáscia transversalis, são estruturas resistentes.
Quais são, portanto, os componentes da parede posterior do canal inguinal (3)?
- Fáscia transversalis
- Músculo transverso do abdome
- Músculo oblíquo interno
Obs: algumas referências consideram apenas a fáscia transversalis como componente único da parede posterior do canal inguinal
Quais são os orifícios da fáscia transversalis (2)?
- Anel inguinal interno (ou profundo)
- Canal femoral
Qual estrutura marca o início do canal inguinal?
O anel inguinal interno (ou profundo), situado na fáscia transversalis.
Qual a estrutura que forma a parede anterior do canal inguinal, sendo o único componente dessa parede?
A aponeurose do músculo oblíquo externo..
Obs: aponeuroses são especializações dos músculos que os conectam às superficies ósseas.
Qual o orficío da aponeurose do músculo oblíquo externo, que compõe a parede anterior do canal inguinal?
O anel inguinal externo (ou superficial).
Qual estrutura marca o fim do canal inguinal?
O anel inguinal externo (ou superficial), situado na aponeurose do músculo oblíquo externo.
Inferiormente, a aponeurose do músculo oblíquo externo sofre uma reflexão e espessamento formando qual estrutura?
O ligamento inguinal.
Quais são os sentidos da passagem do canal inguinal no abdome (iniciando no anel inguinal posterior e terminando no anel inguinal anterior) (3)?
- Posterior para anterior.
- Lateral pare medial.
- Superior para inferior.
Ver imagem:
Qual a estrutura que passa pelo canal inguinal no homem?
O funículo espermático.
Quais as estruturas que compõem o funículo espermático (6)?
- Músculo espermático
- Vasos deferentes
- Ducto deferente
- Plexo venoso pampiniforme (responsável pela drenagem venosa do testículo)
- Ramo genital do nervo genitofemoral
- Conduto peritôneo-vaginal OBLITERADO (importante). É decorrente da passagem do testículo do abdome para a bolsa escrotal, com uma reflexão do peritôneo, que forma a túnica vaginal do testículo e se fecha, obliterando a comunicação com a cavidade peritoneal.
Qual a estrutura que passa pelo canal inguinal na mulher?
Ligamento redondo do útero
Quais são as hérnias da região da virilha (3)?
- Hérnia inguinal indireta
- Hérnia inguinal direta
- Hérnia femoral
Das hérnias da região da virilha, qual é a mais comum?
A hérnia inguinal INDIRETA (em todas as populações, homens, mulheres, crianças, idosos)
Por onde se anuncia a hérnia inguinal INdireta?
Através do anel inguinal INterno.
Dica: pensar “indireta – interno”
Qual é a causa da hérnia inguinal INdireta?
É um defeito congênito, caracterizado pelo NÃO fechamento do conduto peritôneo-vaginal
Qual é a hérnia inguinal típica da INfância?
A INdireta.
Dica: pensar “indireta – infância”
Por onde se anuncia a hérnia inguinal direta?
Através do triângulo de Hasselbach (ou Hesselbach), uma área mais frágil da fáscia transversalis.
Quais são os limites do triângulo de Hasselbach (3)?
- Ligamento inguinal (inferiormente)
- Vasos epigástricos inferiores (lateralmente)
- Borda lateral do músculo reto abdominal (medialmente)
Qual é a causa da hérnia inguinal direta?
É um defeito adquirido, caracterizado pelo enfraquecimento da parede POSTERIOR do canal inguinal (fáscia transversalis)
Qual hérnia inguinal se anuncia medialmente aos vasos epigástricos inferiores?
A hérnia inguinal DIRETA
Qual hérnia inguinal se anuncia lateralmente aos vasos epigástricos inferiores?
A hérnia inguinal INDIRETA.
A hérnia inguinal indireta se anuncia pelo anel inguinal interno, que está localizado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
Das hérnias inguinais (direta e indireta), qual é a que tem maior risco de encarceramento, isto é, de ser uma hérnia não redutível?
A hérnia inguinal INdireta, uma vez que o conteúdo herniado tem que voltar pelo mesmo orifício pelo qual saiu (o anel inguinal interno). A hérnia inguinal direta dificilmente sofrerá encarceramento, uma vez que ela não se anuncia por um orifício.
Dica: pensar “a hérnia inguinal INdireta é a que mais se INcarcera”
No exame físico, qual manobra pode ser realizada para diferenciar as hérnias inguinais diretas das indiretas?
Fazendo a palpação do anel inguinal externo, o examinador solicita que o paciente faça manobra de Valsalva, para aumentar a pressão intra-abdominal e permitir que a hérnia se insinue.
Como é feita essa diferenciação por meio dessa manobra?
- Se o conteúdo herniário tocar a polpa do dedo do examinador – a hérnia inguinal é DIRETA
- Se o conteúdo herniário tocar a ponta do dedo do examinador – a hérnia inguinal é INDIRETA
A hérnia inguinal indireta é mais comum de qual lado? Por que?
Lado direito, uma vez que o conduto peritôneo-vaginal direito demora mais a se fechar
Por onde se anuncia a hérnia femoral, também chamada de crural?
ABAIXO do ligamento inguinal, através do canal femoral.
Na foto, as marcações indicam os limites do ligamento inguinal (da crista ilíaca ao púbis) e, abaixo dele, há um abaulamento, a hérnia femoral.
A hérnia femoral é mais comum no sexo masculino ou no sexo feminino?
No sexo feminino.
Obs: das hérnias da virilha, a mais comum em todos os grupos é a inguinal INdireta. No entanto, dentra as hérnias femorais, a maioria ocorre no sexo feminino (10 mulheres : 1 homem)
A hérnia femoral é mais comum de qual lado? Por que?
Lado direito, uma vez que o lado esquerdo tem o sigmoide, que dificulta a herniação pelo canal femoral esquerdo.
Das hérnias da virilha, qual tem o maior risco de encarceramento?
A hérnia femoral.
Obs: das INGUINAIS, a indireta tem maior risco de encarceramento. De todas, a femoral encarcera mais, pois o canal femoral é mais inelástico.
A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo I de NYHUS?
Grupo I: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno NORMAL
Obs: é a que mais frequentemente está presente nas crianças.
A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo II de NYHUS?
Grupo II: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno DILATADO (> 2 cm), indicando que já houve destruição do anel inguinal interno.
Dica: como a hérnia inguinal INDIRETA é a mais comum de TODAS, os 2 primeiros grupos de NYHUS são só pra ela!
A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo III de NYHUS?
Grupo III: hérnias que têm defeito na parede posterior
Dica: grupo três são as hérnias com defeito na parede postrêsrior
O grupo III de NYHUS é dividido em 3 grupos (a, b e c). Qual grupo se enquadra em cada uma dessas letras (a, b e c)?
- Grupo III a: hérnia inguinal DIRETA com defeito da parede posterior (todas as diretas)
- Grupo III b: hérnia inguinal INDIRETA com defeito da parede posterior (além de destruir o anel inguinal por onde se insinua, já chegou a destruir a parede posterior)
- Grupo III c: hérnia FEMORAL com defeito da parede posterior (além de destruir o anel femoral por onde se insinua, já chegou a destruir a parede posterior)
A classificação de NYHUS classifica as hérnias da virilha em 4 grupos. Qual o grupo que se enquadra no grupo IV de NYHUS?
Grupo IV: hérnia RECIDIVANTE (recidIVante)
O grupo IV de NYHUS é dividido em 4 grupos (a, b, c e d). Qual grupo se enquadra em cada uma dessas letras (a, b, c e d)?
- Grupo IV a: hérnia inguinal DIRETA
- Grupo IV b: hérnia inguinal INDIRETA
- Grupo IV c: hérnia FEMORAL
-Grupo IV d: hérnia mista
Dica: grupo “a” é sempre inguinal direta, grupo “b” é sempre inguinal indireta e grupo “c” é sempre crural (= femoral)
Como é feito o tratamento das hérnias inguino-femorais redutíveis?
Cirurgia eletiva
Qual manobra pode ser feita no paciente com hérnia encarcerada?
Redução manual da hérnia (manobra de Taxe). Colocar o paciente em Trendelemburg e reduzir a hérnia.
Se a manobra de Taxe for bem sucedida, qual o tratamento da hérnia inguino-femoral?
Cirurgia eletiva
Em que situação a manobra de Taxe está contraindicada?
Se houver risco de sofrimento isquêmico do conteúdo herniado (estrangulamento)
Quais achados indicam situações de risco de sofrimento isquêmico, isto é, risco de estrangulamento, nas quais a manobra de redução manual não deve ser realizada (5)?
- Tempo de encarceramento > 6-8 horas
- Sinais de obstrução intestinal (vômitos, distensão abdominal)
- Irritação peritoneal
- Hiperemia no local da hérnia
- Sinais sistêmicos (ex: hipotensão)
Como é feito o tratamento das hérnias inguino-femorais estranguladas?
Cirurgia de emergência
De forma geral, qual a cirurgia realizada nas hérnias inguino-femorais estranguladas?
Inguinotomia (se o conteúdo herniado não estiver necrosado, pode-se retornar as alças intestinais para a cavidade abdominal e fechar. Se estiver necrosado, pela própria inguinotomia, realiza-se a ressecção do segmento herniado, anastomose e fechamento)
Qual o problema da inguinitomia nos pacientes com hérnia estrangulada? Qual a conduta nesses casos?
O problema é quando há redução espontânea do conteúdo herniado (durante, por ex, a indução anestésica). Nesse caso, não tem como ir direto no conteúdo da hérnia, porque as alças não estão mais lá. A conduta é converter para laparotomia xifo-pubiana para procurar o segmento de isquemia.
Quais são as abordagens cirúrgicas do tratamento das hérnias inguino-femorais (2)?
- Abordagem anterior
- Abordagem posterior
Como é feita a birdagem anterior das hérnias inguino-femorais?
Herniorrafia anterior + reforço da parede posterior
Obs: herniorrafia = retorno do conteúdo herniado para a cavidade abdominal.
Quais são as técnicas cirúrgicas de abordagem anterior das hérnias inguino-femorais (3)?
- Shouldice
- Lichtenstein
- Mc Vay
O que difere as técnicas cirúrgias de abordagem anterior das hérnias inguino-femorais?
O método de reforço da parede posterior.
Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Shouldice?
Por meio da imbricação dos músculos da parede posterior. É uma técnica mais difícil e que depende da musculatura do paciente, mas que, quando bem executada, é eficaz e tem baixo índice de recidivaz.
Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Lichtenstein?
substituição da parede posterior por uma tela livre de tensão (técnica tension free), fixando-a ao longo do ligamento inguinal.
Dica: Lichtenstein – ligamento inguinal
Como é feito o reforço da parede posterior na técnica de Mc Vay?
Extensão do tendão conjunto* até o ligamento de Cooper, com “tamponamento” do canal femoral.
* tendão formado pelo encontro dos músculos obliquos externo e interno
A técnica de Mc Vay é mais utilizada para qual tipo de hérnia?
Femoral
Obs: nas hérnias femorais, tb pode ser feita a técnica de “plug femoral”, em que se utiliza uma tela para obliterar o canal femoral
De forma geral, qual é a técnica de abordagem anterior considerada de escolha para o tratamento das hérnias inguinais?
Lichtenstein
Como é feita a abordagem posterior das hérnias inguino-femorais?
Por meio de um acesso pré-peritoneal (“de dentro para fora”)
Quais são as indicações clássicas para a abordagem posterior das hérnias inguino-femorais (2)?
- Recidivas (se a 1° abordagem tiver sido anterior)
- Hérnias bilaterais
Em um paciente que foi abordado por via anterior e teve recidiva, a 2° abordagem deverá ser posterior, e o inverso é verdadeiro. Por que?
Porque deve-se evitar as fibroses cicatriciais da primeira cirurgia.
Quais são as técnicas cirúrgicas de abordagem posterior das hérnias inguino-femorais (2)?
- Técnica de Stoppa
- Videolaparoscopia
Em que consiste a técnica de Stoppa? Em qual situação ela é mais utilizada?
Consiste em uma incisão mediana, dissecção do espaço pré-peritoneal e posicionamento de uma tela “gigante” que alcança os 2 lados. É mais utilizada para o tratamento de hérnias bilaterais.
A técnica videolaparoscópica é uma técnica de abordagem posterior que sempre utiliza tela. Quais são as indicações para essa técnica (3)?
- Pode ser indicada em hérnias primárias (não recidivadas) e unilaterais, uma vez que tem se mostrado muito eficiente e tem sido preferível em mtos cenários.
- Hérnias bilaterias
- Hérnias recidivadas abordadas primariamente com técnica anterior
Em que pacientes a técnica videolaparoscópica é, segundo guideline europeu, o padrão-ouro?
Pacientes do sexo feminino
Quais são as técnicas videolaparoscópicas disponíveis para a abordagem das hérnias inguino-femorais (2)?
- TEP: Totalmente Extra-Peritoneal
- TAPP: TransAbdominal Pré-peritoneal
Em que consiste a técnica TEP?
Consiste na realização de uma incisão infra-umbilical, através da qual é introduzido um balão, que disseca o espaço pré-peritonal sem penetrar na cavidade peritoneal. O balão é insuflado com CO2, o que permite a visualização das estruturas do espaço pré-peritonal e a abordagem da hérnia.
Em que consiste a técnica TAPP?
Consiste na perfuração da cavidade peritoneal, realização do pneumoperitôneo (como em uma videolaparoscopia normal) e, em seguida, na realização de uma incisão no flapping peritoneal para acessar o espaço pré-peritoneal.
Na TAPP, ao fazer a incisão no peritôneo para acessar o espaço pré-peritoneal, é necessário identificar algumas estruturas. Que estruturas são essas (4)?
Segundo legenda da foto:
1. Vasos epigástricos inferiores (VEI)
2. Vasos deferentes (mediais)
3. Vasos espermáticos (laterais)
4. Trato iliopúbico (TI) (ligamento inguinal visto de dentro)
Essas estruturas delimitam alguns triângulos onde se localizam as hérnias. Que triângulos são esses (3)?
Segundo legenda da foto:
1. Hérnias diretas: medial aos VEI
2. Hérnias indiretas: lateral aos VEI
3. Hérbias femorais: abaixo do TI
Além destes, existem 2 outros trângulos importantes para a técnica operatória videolaparoscópica das hérnias. Quais são eles e seus respectivos limites?
- Triângulo de Doom (ou da desgraça): entre os vasos deferentes (medialmente) e os vasos espermáticos (lateralmente)
- Triângulo da dor: entre os vasos espermáticos (medial) e o trato iliopúbico (supero-lateralmente)
Obs: ambos começam com “D”
Quais estruturas passam pelo triângulo de Doom? Por que ele recebe esse nome?
Pelo triângulo de Doom, passam os vasos ilíacos externos. Lesão cirúrgica nessa região pode levar a sangramento grave, por isso o nome.
O que passa no triângulo da dor, que explica o seu nome?
A inervação da região inguinal
Tendo em vista a anatomia videolaparoscópica, qual região NÃO deve ser mexida durante a cirurgia?
Toda a área abaixo do trato iliopúbico e lateral aos vasos deferentes (compreende a região dos triângulos de Doom e da dor)
O que e a hérnia de Richter, um tipo de hérnia inguino-femoral?
É a hérnia em que ocorre um pinçamento da borda antimesentérica de uma alça intestinal. É mais comum na hérnia femoral.
Qual a peculiaridade da hérnia de Richter?
O paciente pode evoluir com isquemia (estrangulamento), SEM obstrução intestinal
O que e a hérnia de Littré, um tipo de hérnia inguino-femoral?
O conteúdo herniário é o divertículo de Meckel (malformação do TGI)
O que e a hérnia de Amyand, um tipo de hérnia inguino-femoral?
O conteúdo herniário é o apêndice cecal em uma hérnia INGUINAL
O que e a hérnia de Garangeot, um tipo de hérnia inguino-femoral?
O conteúdo herniário é o apêncide cecal em uma hérnia FEMORAL
