Psoriasis Flashcards
Si la psoriasis esta muy extendida para tratamiento tópico? visual dx
Medicación oral e inyectable
Donde no se pueden usar tratamiento tópicos potentes? visual dx
No se deben utilizar corticosteroides potentes en áreas intertriginosas debido a la atrofia de la piel y la formación de estrías. Utilizar durante un máximo de 2 semanas.
Nombre los corticoiteroides tópicos de mediana y alta potencia que se pueden usar en psoriasis (visual dx)
De alta potencia: aplicar dos veces al día:
*Fluocinonida
* Desoximetasona
* Halcinonida
* Clobetasol
* Halobetasol
* Betametasona.
De potencia media: aplicar dos veces al día:
- Triamcinolona
- Mometasona
- Crema de fluocinolona, ungüento.
Opciones de tratamiento tópico en psoriasis. visual dx
Emolientes primero
a) Corticoides
b) Modulador tópico del receptor de hidrocarburos aril (Tapinarof 1%)
c) Inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4 (Roflumilast 0.3%)
d) Analogo de la vitamina D (Crema, pomada de calcipotrieno)
e) Terapia tópica con retinoides
(Tazaroteno 0,1%)
f) combinacion de calcipotrieno con betametasona (Taclonex)
g) Tazaroteno con loción de propionato de halobetasol (Duobrii)
h) Terapia a base de alquitrán
Terapia de cuero cabelludo. visual dx
1- Lavado de cuero cabelludo con champú a base de alquitrán, como Neutrogena T/Gel, champú queratolítico, como los champús con ácido salicílico (Neutrogena T/Sal), o champú anticaspa, como los con piritiona de zinc (Head and Shoulders).
2- Placas gruesas? a base de aceite como Baker P&S aplicado cada 24 horas antes de acostarse (120 ml) o tratar con una formulación de aceite de maní con fluocinolona aplicada cada 24 horas antes de acostarse.
Terapia de uñas. Visual dx
Un panel de expertos recomienda comenzar con esteroides tópicos de alta potencia con o sin calcipotriol.
Luz ultravioleta (UV)? visual dx
Solo o en combinación con terapias tópicas o sistémicas.
Radiación UVB (295-320 nm): realizar 3 veces por semana hasta inducir la remisión, seguida de dosis de mantenimiento. Puede usarse solo o junto con alquitrán tópico.
UVB de banda estrecha (311 nm): úselo 3 veces por semana hasta que se induzca la remisión.
Fotoquimioterapia (psoraleno más UVA [PUVA]) ??? visual dx
Mayor riesgo de cáncer de piel durante el uso prolongado.
Los pacientes ingieren 8-metoxipsoraleno con exposición a los rayos UVA dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión; realice 3 veces por semana en dosis crecientes hasta la remisión, luego dos o una vez por semana como dosis de mantenimiento.
El baño PUVA implica disolver las cápsulas de psoraleno en agua y la piel afectada se remoja durante 15 a 30 minutos antes de la exposición a los rayos UVA.
Tratamiento sistemico? visual dx
a) Metotrexato 10-20 mg por vía oral semanalmente
o
b) Micofenolato de mofetilo 1 g por vía oral cada 12 horas
o
c) Ciclosporina, 2 a 4 mg/kg por vía oral al día (a menudo dividida en 2 dosis)
o
d) Acitretina 25-50 mg por vía oral cada 24 horas.
Atención con medicación oral o intramuscular. visual dx
Las personas que toman metotrexato también necesitan suplementos de ácido fólico (1 mg por vía oral cada 24 horas).
Sólo en casos raros, como eritrodermia o psoriasis pustulosa grave, se deben considerar los esteroides orales o intramusculares, ya que el uso de esteroides sistémicos puede provocar un rebote grave de la psoriasis después de la interrupción de los esteroides.
Las terapias biológicas para pacientes que no responden a otras terapias o que tienen una enfermedad generalizada que no es susceptible de tratamiento con agentes tópicos.
Cuando se utilizan estos agentes, es necesaria la monitorización de laboratorio y la detección de infección por tuberculosis y hepatitis viral.
Terapias biologicas? visual dx
Inhibidores del TNF-alfa:
1 Etanercept
2 Infliximab
3 Adalimumab
4 Certolizumab pegol
IL-12/23 inhibitor:
1 Ustekinumab
IL-17 inhibitors:
1 Secukinumab
2 Ixekizumab
3 Brodalumab
4 Bimekizumab
- Spesolimab, un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de IL-36, ha sido aprobado por la FDA
- El inhibidor de la tirosina quinasa 2 (TYK2), deucravacitinib, también está aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis
*Apremilast, un inhibidor de la PDE-4, está aprobado por la FDA para tratar a adultos con artritis psoriásica activa. También está aprobado por la FDA para tratar adultos con psoriasis en placas de cualquier gravedad que sean candidatos a fototerapia o terapia sistémica
Tratamiento en casos especiales. visual dx
VIH:
preparaciones tópicas como calcipotriol, tazaroteno y corticosteroides.
Los casos de
casos graves? Terapia UV y antirretrovirales
2da linea? Retinoides orales
Con que se relaciona la psoriasis? Visual dx
Se asocia con mayor desarrollo de:
- Enfermedades cardiovasculares, incluidos accidentes cerebrovasculares, embolias pulmonares e infartos de miocardio.
- Síndrome metabólico, hipertensión, dislipidemia, diabetes, diabetes
- Enfermedades hepáticas (es decir, enfermedad del hígado graso no alcohólico) y linfoma.
- Trastornos del estado de ánimo (depresion, riesgo de suicidio) y
*Neurologico: migraña, esclerosis multiples - Pulmonar: asma, EPOC, de apnea obstructiva del sueño
- Enfermedad renal cronica o terminal
Cuál es la mayor causa de muerte en pacientes con psoriasis?
Eventos cardiovasculares graves
Enumere en orden de mayor a menor las patologias asociadas a psoriasis
Hipertension
Obesidad
Dislipidemia
Depesion
Jaqueca
Ansiedad
Daño hepatico
Diabetes mielitus
Ind coronaria
Suicidio
Asma, epoc
Enfermedad intestinal
Hepatopatia cronica
Psoriasis tipica
Caracterizada por pápulas y placas eritematosas y escamosas, simétricas, predominantemente en superficies
extensores, como rodillas y codos.
Otras zonas típicamente afectadas son el cuero cabelludo, la región lumbosacra, la región umbilical, las palmas y las plantas de los pies.
Las placas pueden ser finas o gruesas, generalmente bien definidas, escamosas e infiltradas. Tienen eritema que
Varía del rosa al rojo o violeta, siendo más oscuro en fototipos altos y en las extremidades inferiores.
Puede haber área
hipocrómico alrededor de las placas (halo de Woronoff)
Detalles en psoriaris
Formatos son variables (numular, anular) y pueden alcanzar varios
centímetros de diámetro. En el cuero cabelludo, estas placas se fusionan y comúnmente van más allá de la línea de implantación del
cabello.
Las escamas suelen ser secas, de color blanco plateado y, a pesar de ser gruesas, se desprenden fácilmente (signo de la vela)
Signos en la psoriasis
Las escamas suelen ser secas, de color blanco plateado y, a pesar de ser gruesas, se desprenden fácilmente (signo de la vela).
Mediante raspado (legrado de Bracq).
La aparición de sangrado puntual después del desprendimiento de las escamas.
(conocido como signo de Auspitz o rocío sangrante, aunque inespecífico) es clásico en la psoriasis vulga
En que porciento de los casos esta presente el prurito?
En mas del 80% de los casos
Factores que empeoran la psoriasis
El calor, el estrés, la sudoración y la piel seca
Imitan otras enfermedades eritodescamativa, diagnostico diferencial
Eczema atópico
Eczema numular
Eczema seborreico
Pitiríase rubra pilar
Pitiríase rósea de Gilbert
Lupus cutâneo subagudo
Dermatomiosite
Líquen plano
Linfoma cutâneo de células T
Sífilis secundária
Tinea corporis*
Doença de Bowen*
Doença de Page
Hallazgos en la dermatoscopia en la enfermedad aguda
Acantosis regular (hiperplasia psoriasiforme),
paraqueratosis, agranulosis, papilas dérmicas alargadas, que contienen capilares dilatados y tortuosos, además de un infiltrado predominante de linfocitos, en la dermis papilar.
Los neutrófilos, cuando están presentes, pueden extenderse hasta la capa espinosa, formando pústulas espongiformes.
de Kogoj, y en el estrato córneo, los microabscesos de Munro
Factores que predisponen a psoriasis
Después de la predisposición genética…
Obesidade
Tabagismo
Consumo excessivo de álcool
Variações climáticas
Estresse psicológico
Trauma (fenômeno de Koebner)
Principais medicamentos:
Lítio
Interferon
Beta-bloqueadores
Antimaláricos
Anti-inflamatórios não-esteroidais
Tetraciclinas
Terbinafina
Anti-TNF (efeito paradoxal)
Corticoesteroides (retirada abrupta)
Infecções:
HIV
Estreptococos
Influencia de las estaciones del año en la psoriasis
Mejora en verano y empeora en invierno
Dermatoscopia en psoriasis
VASOS
Puntiformes (puntos rojos) o glóbulos homogéneos
Acantosis que es espesamiento de la capa espinosa
Distribución regular o en anillo
Líneas rojas: pueden aparecer después del uso excesivo de corticosteroides.
ESCAMAS
Blanco
Dispuestos de forma difusa o en el centro del plato.
ABAJO
Rojo claro u opaco
Manchas purpúricas o hemorrágicas – después del uso de inmunobiológicos
Qué porcierto de pacientes con psoriasis desarrollan artritis ?
Hasta el 44% sin distinción de género
Mencione los instrumentos de referencia en artritis psoriasiforme
A) Toronto Psoriatic Arthritis Screen-2 (TOPAS-2): sensibilidad del 82,5% y especificidad de 83,5%
B) Evaluación de detección de artritis psoriática (PASE): sensibilidad del 59% y especificidad del 64%
C) Herramienta de detección de epidemiología de la psoriasis (PEST): sensibilidad del 70% y especificidad de
65,5%
D) Early Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire (EARP): sensibilidad del 87% y mejor análisis de desempeño cuando se compara con los mencionados anteriormente.
Respecto a el tratamiento de artritis psoriasiforme
Pérdida de peso, el control del síndrome metabólico y la resistencia periférica a la insulina, así como otras comorbilidade, rehabilitación, cambio de hábitos de vida (interrupción del tabaco y ingesta de bebidas alcohólicas, estímulo para la práctica regular de ejercicio físico) y medicamentos.
Grave deterioro articular y funcional, reconstrucción quirúrgica
Tratamiento tópico de psoriasis
1 -Emoliente (son o sem conticoides$
2- Queratolitico (urea y ácido salicílico)
3- Corticoides tópicos (propionato de clobetasol a 0,05% e o dipropionato de betametasona 0,05 mg/g)
4- Análogos de la vitamina D (calcipotriol pomada 50mcg/g,)
5- Inmunomoduladores tópicos (tacrolimus, pimecrolimus)
6-Coaltar (derivado del alquitrán)y antralina
Uso de emolientes …
En todos los pacientes, puede ser con o sim corticoides.
Mejoran la barrera cutánea.
Se pueden usar en compresas húmedas de ser necesario
Queratoliticos …
. La urea puede potenciar la penetración de corticoides, disminuir la pérdida de agua transepidérmica y mejorar la hidratación de la piel.
El ácido salicílico es el componente ceratolítico más utilizado.Se puede aplicar en áreas de piel más gruesa, como palmas, plantas y cuero cabelludo, evitando genitales, membranas mucosas y ojos.
Su asociación con corticoides tópicos parece ser mejor que el uso de corticoides aislados. Su uso está limitado debido al riesgo de intoxicación (salicilismo)que se produce después de tratamientos prolongados en áreas extensas del cuerpo en concentraciones > 10%, en niños menores de 12 años165, y en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
El ácido salicílico también puede disminuir la eficacia del calcipotriol
Corticoides tópicos, concenso
Los corticoides tópicos ejercen en la piel acción antiproliferativa, inmunosupresora, antipruriginosa, antiinflamatoria y vasoconstrictora.
son los medicamentos tópicos más utilizados en el tratamiento de la psoriasis.
El propionato de clobetasol al 0,05% y el dipropionato de betametasona 0,05 mg/g son los más utilizados, durante un período de dos a cuatro semanas o de forma intermitente.
Consecuencias del uso prolongado de corticoesteroides en la piel
Entre los efectos adversos locales, destacan la atrofia de la epidermis, la aparición de estrías, dermatitis de contacto, sensación de ardor y ardor en el lugar de aplicación. También pueden ocurrir taquifilaxia y rebote, incluso con surgimiento de la forma pustulosa de la psoriasis por la retirada del corticosteroide tópico.
La aplicación en grandes superficies puede conducir a la absorción sistémica y al hipercortisolismo.
Es importante evaluar la alternancia con otros medicamentos tópicos .
Función que ejercen los Corticoides tópicos en la piel
Los corticoides tópicos ejercen en la piel acción antiproliferativa, inmunosupresora, antipruriginosa, antiinflamatoria y vasoconstrictora
Que hacen los análogos de la vitalidad D
Tienen como propiedad el estímulo a la diferenciación de los queratinocitos, la inhibición de la proliferación epidérmica y la modificación de la respuesta inmune.
El calcipotriol pomada 50mcg / g, análogo sintético de la vitamina D, tiene actividad antiporiásica con inicio de acción entre seis y ocho semanas, siendo tan eficaz como los corticoides de media y alta potencia, sin sus efectos adversos.
El calcipotriol en general es bien tolerado, y puede producirse irritación en el lugar de la aplicación (prurido, eritema y ardor). El uso de calcipotriol tópico asociado a la betametasona muestra una mejora estadísticamente significativa con respecto al uso del corticoide tópico aislado en las lesiones de la psoriasis en placa durante el período de cuatro a ocho semanas de evaluación en cuanto al análisis realizado por la puntuación PASI
Mecanismo de acción de los inmunomoduladores topicos
Inhiben la acción de la calcineurina bloquean la producción de sustancias inflamatorias
Menciona inmunomoduladores tópicos
Tacrolimus
Pimecrolimus
Efecto adverso de los inmunomoduladores, más común con tacrolimus
Sensación de ardor que suele ser transitoria
Coaltar y antralina
El coaltar es un derivado del alquitrán,
El mecanismo de acción es desconocido, pero se cree que disminuyen la proliferación de queratinocitos, efecto potenciado con la asociación con la radiación ultravioleta.
Se formulan en concentraciones del 1 al 5% y se aplican en las lesiones, dejando el mayor tiempo posible. La aplicación de la UVB se realiza en dosis crecientes, diariamente o en días alternos, sin retirar el producto. Los efectos adversos más comunes son manchas en la piel o en la ropa, olor desagradable del producto, reacciones fotoalérgicas y fototóxicas.
La antralina es un derivado sintético de la crisarobina, obtenida de un árbol llamado araroba. Actualmente su uso en la psoriasis está restringido y se puede utilizar en concentraciones bajas (0,1 a 0,5%) o altas (1 a 3%) en aplicaciones de 15 a 30 minutos. Su aplicación asociada a la radiación UVB constituye el método de Ingram
Que es la foto terapia?
La fototerapia se define como terapia con radiación ultravioleta A y B (R-UVA y UVB) indicada en el control de las dermatoses, siguiendo normas y criterios y con variaciones metodológicas (frecuencia, uso de emoliente, control de la dosis, medición del equipo) y adherencia del paciente
Que es el PUVA
P de psoraleno + UVA de Los rayos
PUVA (Psoralénico + UVA- 320 a 400 nm), sistémico o tópico.
A) PUVA sistémica: 8-metoxipsoraleno 0,5mg/kg cápsulas gelatinosas: hay fuertes evidencias de la respuesta como mo-
Monoterapia y en terapias combinadas con o sin mantenimiento.
B) PUVA tópico: trisoralen 0,5 a 1 % en vehículo emoliente tiene menor riesgo de reacción fototóxica. Indicado en las
Formas palmoplantares.
Efectos adversos:
Agudos: fototoxicidad, náuseas, picor, foto-onicólisis y melanoniquia.
Tardíos: lentigos y fotocarcinogénesis.
El riesgo de melanoma está relacionado con una dosis alta y más de 200 sesiones.
UVBnb (UVB narrow band o banda estrecha) emisión 311-313 nm
Recomendado en formas en placa y extensas.
Dos o tres sesiones semanales tienen una eficacia similar, mayor frecuencia y reduce el tiempo de tratamiento.
Seguro en la gestación y la lactancia, puede ser la primera opción. Lo mismo con respecto a los niños, con buenas respuestas.
Que es el signo de Auspitz ?
Debajo de la escama, la piel tiene un eritema homogéneo brillante y aparecen puntos sangrantes cuando se retira la escama, lo que traumatiza los capilares dilatados que se encuentran debajo (el signo de Auspitz)
Por alargamiento de las papillas dérmicas
Histologia en psoriasis
alargamiento uniforme de las crestas de la rete,
con vasos sanguíneos dilatados,
adelgazamiento de la placa suprapapilar y
paraqueratosis intermitente.
Infiltrados dérmicos epidérmicos y perivasculares de linfocitos, con neutrófilos ocasionalmente en agregados en la epidermis.
Que es la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria común, mediada inmunológicamente, caracterizada por inflamación de la piel, hiperplasia epidérmica con riesgo de artritis dolorosa y destructiva, así como morbilidad cardiovascular y desafíos psicosociales.
En psoriasis tenemos empenogonización?
No
Dermatoscopia (más)
Dermapatologia
Alargamiento de epidermis de las papilas dérmicas
Acantosis regular
Aparaqueratosi (núcleos en capa córne)
Ausencia de la granulosa (por la proliferación tan rápida)
Infiltrado linfocitario en dermis papilar
Micro abscesos de Munro
Pústulas espongiformes de kogoj
Variantes más frecuente
Psoriasis vulgar 90%
Variedad de psoriasis vulgar
Rupiode e invertida
Más de psoriasis vulgar
Seborrea
Compromiso ungueal
Lengua geográfica ? Puede estar asociada
Sedación de Prurito e quemacion es frecuente
Evolución crónica con periodos de remisión
Psoriasis más frecuente en niños
Psoriasis en gotas o gutata
Hable de la psoriasis gutata o en gotas
Frecuente en niños
Se puede ver en adolescente y adultos
Parece una eritodermia
Aparece súbitamente
56-85% después de estreptococo
En general evolución espontánea em 2-3 meses
Psoriasis investida comente …
No encontraremos esas escamas típicas y es diagnóstico diferencial de eritrasma, tiña (ejemplo submamario)
Psoriasis eritrodermia
Eritema universal con descamación variable
Uso de corticoides relacionado
Pacientes con VIH
Hipertermias
Puede comprometer hígado
Psoriasis pustulada
Generalizada (con zumbush) o localizada
Puede ser debido a interrupción de corticoides
Suele ser evolución de otra tipo de psoriasis
Localizadas : en placas o anulares
Puede comprometer hígado y corazón
Psoriasis ungueal
Las uñas de las manos suelen ser las más frecuentes (manos 50%, pes 35%)
Puede ser una solo uñas o todas
Matriz ungueal: Pitting, leuconicquia, Sulcos de beau
(Aquí falto)
Psoriasis palmoplantar
Bien delimitada
Diagnóstico diferencial: tiña, dermatitis atopica, eczema de contacto, pititiasis rubra Pilar plantar.
Tiña ejemplo un solo pies
Dermatitis por contacto suele ser todo el pie
Psoriasis en niños ?
De 25-35% en menos de 16 años
2% menores de 2 años
Congénita al nacimiento
Placas únicas o múltiples
Aras solas (solo periorbital, solo genital)
En cuero cabelludo
Psoriasis en personas mayores ?
Uso de aines suele provocar
Dermatitis asteatocica y dermatitis seboreicas son diagnósticos diferenciales
Mucho prurito suelen tener
Tratamiento: ojo con la polimedicación
Finalidad del tratamiento con PASI
Reducir el PASI
Para que usar PASI?
Para valorar y evaluar tratamiento a elegir para el paciente
Comentario de la doctora de PGA (physical global assistment)
Ella considera que es para los pacientes que están comenzando
Que es el (en la guía de Brasil) DLQUI
Instrumento de avaliçao de grávidad
Para el valuar calidad de vida del paciente
Criterios de gravidad (en cosenso de Brasil)
Leve: PASI menos 10 %
Moderada : PASI MAYOR DE 10%
Moderada grave: ungueal, palmo plantar, genitales, rostro, cuero cabelludo
Objetivos del tratamiento
Obtener periodos prolongados en remisión
Orientación
Bajar de peso si precisa
Concientización relacionada a su patología (no hay remedio)
Cápsulas en el tramiento, mencione
Combinación tiene mejor resultado
Lo primero que vas hacer es clasificar que tipo de psoriasis y gravedad (leve, modera, grave)
Orientar sobre la barrera cutánea (jabones y emolientes (hidratante)
Si es leve pero no mejora y es refractario, respecto al tratamiento
Terapia sistema
Ojo, si es ungueal, en cuero cabelludo, genital y palma plantar pues sistémico de una
Fototerapia
Mayor de 10% PASI
ÁREAS ESPECÍFICAS
FALLA EN TERAPIA TOPICA
Que es lo primero en tomar en cuenta al momento de avanzar en el trámiento de psoriasis
Si es hombre o mujer
Si es mujer, en tratamiento
No asitretino en mujeres
Si la mujer usa asitretino cuando debe esperar para embarazarse
Consenso dice que 2 años
Y la doc dice 3 años
Talidomida cuánto puede durar la paciente para embarazarse
30 días
Si no puedo hacer fototarapia
Mujer ? Metrotexato
Hombre o mujer mayor de 65 años ? Mxt. O actretino
Que tomar en consideración al usar ciclosporina ?
Que baja el conteo de linfocitos T e inmunosuprime
Inmunobiologicos?
Cuando ya fototorepia y demás tratamientos sistémicos no funcionaron
Pretratamiento con inmunobiologicos
Revisas sistema inmune
Revisar vacunas
Realizar laboratorios (según el medicamento, hay una parte que son los mismos para todos)
En qué casos evaluar inmunobiologicos bien
Les
Enfermedades inflamatoria intestinal
Esclerosis múltiple
Enfermedades maligna
Gestantes
Lactantes
Mujer edad fértil
Tb
Otras infecciones
Que pasa en TB e inmunobiologicos?
Puede terminar en óbito
Si tengo tb latente o activa. Que debo hacer antes de inmunobiologicos?
Tratar primero la TB
Si sospecho de TB, si de expuso a TB, con que comienzo ?
Inhibidores de interleucinas
Cuánto días después de tratar tb latente puedo comenzar con biológicos
Luego de 30 dias de tratamiento (algunas guías dicen que 90 días)
