Psoríase

Question 1

Qual a definição de psoríase?

Answer 1

Dermatose inflamatória crônica, não contagiosa, caracterizada por lesões eritematoescamosas. É multissistêmica.

• Eritema: lesão primária
• Escama: lesão secundária, multiplicação acelerada dos queratinócitos que se acumulam na superfície da pele.

Question 2

Qual a epidemiologia da psoríase? Quais são os fatores que a desencadeia?

Answer 2

• Igual entre os secos.
• Pode aparecer em qualquer idade, mais comum: 20/40 anos ou 50/70 anos.
• Maior risco quando um ou os dois pais são afetados.
• Obesidade, tabagismo, álcool
• Variações climáticas (clima frio, menor irradiação solar, maior insidência)
• Estresse psicológico
• Traumas: como físico químico, elétrico, cirúrgico ou inflamatório, podendo inclusive surgir lesões em áreas não acometidas pelo trauma (fenômeno isomórfico ou reação de Koebner).
• Medicamentos: lítio, interferon, betabloqueadores, antimaláricos, AINE, tetraciclinas, terbinafina, retirada abrupta de corticoides –> psoríase pustulosa generalizada
• Infecções (HIV, estreptococos).

Question 3

Qual a fisiopatologia da psoríase?

Answer 3

Aumento da proliferação e há uma diferenciação alterada dos queratinócitos após sensibilização.

O processo evolutivo das cél epidérmicas é mais rápido que o normal (psoríase é de 5 dias e pele normal de 13 dias) –> oq forma ESCAMAS (cél imaturas).

Question 4

Qual a evolução da doença?

Answer 4

Gatilho inicial -> passa a ter evolução crônica -> ciclos de remissão e exacerbação -> com tendência a melhorar no verão (ação anti-inflamatória dos raios do sol) e piorar no inverno.

• Geralmente as lesões permanecem localizadas, com generalização na minoria dos casos: Placas eritematosas com escamas branco-prateadas.

Question 5

Como definir uma lesão clássica de psoríase?

Answer 5

Placas eritematosas com escamas branco-prateadas.

Halo de Woronoff: área hipocrômica ao redor das placas.

Question 6

Qual a diferença de localização entre a psoríase e a dermatite atópica?

Answer 6

Psoríase: áreas de flexão, com escamas.

Dermatite atópica: áreas de dobras, sem escamas.

Question 7

Quais são as 5 apresentações clínicas da psoríase?

Answer 7

• Forma vulgar
• Forma invertida
• Forma gutata/ em gotas
• Forma eritrodérmica
• Forma pustulosa/ Von Zumbusch

Question 8

Qual a forma de psoríase mais comum?

Answer 8

Forma vulgar (90%)

Question 9

Como é a lesão da forma vulgar? localização? QC?

Answer 9

Forma clássica: pápula ou placa eritematosa com escama branco-prateada (placa eritematoescamosa).

Geralmente simétrica. Com tamanhos variados.

Superfície extensora dos membros: joelhos e cotovelos, couro cabeludo, região umbilical, palmas, plantas e região sacral.

Prurido, queimação e ardência podem variar com o estado emocional do paciente, calor, sudorese e pele seca.

Question 10

Forma invertida da psoríase: como é descrita a lesão? Localização?

Answer 10

Placa eritematosa com descamação pouco evidente.

Localizada em áreas de suor: escamas não conseguem se formar devido a umidade. Região inframamária, axilar e inguinal.

Question 11

Psoríase em gotas: como é descrita a lesão? Localização? Em quem é mais comum? após oq?

Answer 11

Pápulas (até 1 cm) eritematodescamativas em forma de gota.

Tronco e membros proximais. Alguns casos no corpo todo.

Início abrupto, mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Precedida por Infecção estreptocócica do trato respiratório superior.

Resolvida espontaneamente em 2-3 meses ou podem persistir e aumentar de tamanho, tornando-se as características do quadro em placas

Question 12

Qual a forma ungueal da psoríase? Qual a correlação desse achado?

Answer 12

Lesão do leito/matriz ungueal: manchas de óleo, fratura distal, espessamento, hemorragia em estilhaço (pequenos traços pretos na unha). UNHA EM DEDAL: PITTINGS (FUROS), manchas brancas.

Correlação com gravidade: das lesões cutâneas ou de LESÕES ARTICULARES (artrite psoriática).

Question 13

Quais as duas formas da psoríase que podem ser desencadeadas após suspensão abrupta de corticoide sistêmico? Qual a diferença entre elas?

Answer 13

1. Forma eritrodérmica: eritema difuso (grande parte da superfície corpórea) com descamação discreta.
   - Vasodilatação generalizada: perde muito calor, hipotermia.
2. Forma pustulosa/ Von zumbusch: lesões eritematoescamosas e pustulosas generalizadas.

Question 14

Quais são os achados na histopatologia que indicam psoríase?

Answer 14

• Papilas dérmicas alongadas e edemaciadas.
• Acantose regular (hiperplasia psoriasiforme)
• Capilares dilatados e tortuosos
• Infiltrado de linfócitos na derme

Question 15

Defina: Sinal da vela e Sinal do Orvalho Sangrento/de Auspitz

Answer 15

• Sinal da vela: pela raspagem da lesão, destacam-se escamas esbranquiçadas, semelhantes à raspagem de uma vela. Escamas são facilmente desprendidas.
• Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz: quando, pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante com pontos hemorrágicos.

Question 16

• PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
• DLQI (Dermatology Life Quality Index)
• BSA (Body Surface Area)

Qual o valor desses 3 instrumentos que indicam psoríase grave?

Answer 16

MAIOR QUE 10.

Question 17

Artrite psoriática possui um antígeno comum da pele. Qual a principal apresentação clínica?

Answer 17

• Oligoartrite (2 a 4 articulações) acometendo interfalanges distais e proximais. Clássica: envolvimento interfalângico distal.
• Alterações ungueais concomitantes.
• Autoanticorpos negativos? FR (fator reumatoide) e Anti-CCP.

Question 18

Qual é o tratamento não farmacológico da psoríase?

Answer 18

• Esclarecer ao paciente que é uma doença cutânea, não contagiosa e de evolução imprevisível.
• Orientar tomar sol 10min 3x/semana sem protetor solar pela manha, pois o sol ajuda na cicatrização.
• Hidratação das lesões: mesmo durante a remissão.

Question 19

Como tratar a forma leve da psoríase?

Answer 19

Corticoide + Calcipotriol ou Imunomoduladores

CORTICOIDE TÓPICO: propionato de clobetasol a 0,05% e o dipropionato de betametasona 0,05 mg/g

• MA: ação antiproliferativa, imunossupressora, antipruriginosa, anti-inflamatória e vasoconstritora.
• Loções (couro cabeludo), creme (face) e pomadas (tronco e membros).
• Indicação: terapia inicial, utilizada para todos os pacientes. Para o esquema quando sara e recomeça se a lesão retorna.
• 2 a 4 semanas ou de forma intermitente. Pode-se utilizar corticoides de alta potência (halobetasol).
• Com o tempo, o paciente vai necessitando de formulas cada vez mais potentes.
• Efeito colateral: atrofia, estrias, dermatite de contato, taquifilaxia e efeito rebote.
• O uso de certolíticos, como a ureia e o ácido salicílico, podem potencializar o seu efeito.

ANÁLOGO DA VIT D: Tem custo alto. Calcipotriol pomada 50mcg/g, tão eficaz quanto os corticoides de média potência, mas sem os efeitos adversos desses, embora possa causar prurido, eritema e ardor.

• MA: Estimulam diretamente a diferenciação dos queratinócitos, inibindo a proliferação epidérmica e a modificação da resposta imune. Pode atuar como poupador de corticoides
• Pode provocar fotosensibilidade e irritação da pele, especialmente em face.

IMUNOMODULADORES TÓPICOS: Tacrolimo e Pimecrolimo: tem uso off-label, mas tem bons resultados principalmente nas áreas faciais, genitais e intertriginosas. Podem ser aplicados com segurança em áreas de face e dobras.

Question 20

Tratamento da forma moderada de psoríase?

Answer 20

Fototerapia. Existem 2 tipos:

1. PUVA: adm psoralênico, VO, para sensibilizar + irradiação de raios UVA depois de 30min.
2. UBV de banda estreita: irradiado isoladamente ou podendo ser associado a aplicação tópica (Método de Goeckerman: aplica Coaltar antes).

EFEITOS COLATERAIS: queimadura, a longo prazo aumenta risco de catarata, fotoenvelhecimento e CA de pele.

Contraindicado se: CA e pele na familia, fotossensibilidade, criança com menos de 8 anos para o 2º e de 12 para o 1º e uso de imunossupressores. Gestantes, lactantes e ins hepática/ renal contraindicam PUVA.

Question 21

Tratamento para formas graves/ resistentes ao tratamento tópico/ fototerapia falha após 20 sessões ou contraindicação/ 1º linha para quadro articular + alt ungueal:

Answer 21

Medicações sistêmicas

Sexo masculino/ mulheres não férteis:

1. Metotrexato ou Acicretina
2. Ciclosporina
3. Biológicos

Sexo feminino

1. Metotrexato
2. Ciclosporina
3. Biológicos

METOTREXATO administração 15mg/semana (5mg a cada 12h), podendo reduzir a dose conforme vai havendo controle.
- MA: é antagonista do ácido fólico, tendo ação na hiperproliferação celular, ao ativar respostas TH17 e TH1 e induzir apoptose. - Indica-se:
 Casos extensos e resistentes, que impedem as atividades do doente
 Casos artropáticos
 Casos eritrodérmicos.
- Hepatotóxico: deve-se solicitar provas de função hepática periodicamente
- Efeito colateral: pancitopenia, intolerância do TGI. As manifestações de toxicidade são mucosite, diarreia, ulceração das placas psoriáticas, leucopenia e plaquetopenia.
- O ácido fólico 10mg/m2 é o antagonista que serve de antídoto à superdosagem.

 Acitretina: é um retinoide sintético de segunda geração empregado de 0,5-1mg/kg/dia, principalmente para a psoríase generalizada.

• Tem efeitos mais pronunciados se associada com fototerapia. Principalmente psoríase palmoplantar e pustulosa.
• MA: atua reduzindo a proliferação celular e aumenta a diferenciação do queratinócito, estimulando a normalização da epiderme.
• Pode causar xerdermia, queilite, epistaxe, paroníquia, eflúvio, dor muscular, prurido, teratogenia.
• Contraindicado em pacientes com distúrbios hepáticos, gravidas, mulheres em idade fértil, hiperlipidemia, ideação suicida, história de pancreatite prévia.

CICLOSPORINA A: A dose inicial é de 3-5mg/kg/dia.

• É altamente eficaz em todas as formas de psoríase e a melhora costuma ser observada na 6ª semana de tratamento. É indicada principalmente se houve falha com outras terapias sistêmicas, além de ser indicada na psoríase eritrodérmica, pustulosa generalizada e na artrite psoriásica.
• MA: Inibe os linfócitos TCD4 impedindo a produção de IL-2, o que promove redução na infiltração de linfócitos e de inflamação. - Pode causar nefrotoxicidade, HAS, hiperplasia gengival, convulsões, anemia, hiperglicemia, etc.
• É mandatória a monitorização sérica da creatinina a cada 2 semanas. É contraindicada em pacientes com função renal prejudicada, HAS não controlada, hipersensibilidade, neoplasias, < 18 anos ou > 64 anos, uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos.
• O metotrexato e a acitretina são medicamentos mais seguros para a terapia à longo prazo, ao contrário da ciclosporina (deve ser utilizada por até 2 anos).

MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS: são proteínas funcionais ou anticorpos monoclonais indicados especialmente para doentes resistentes ao tratamento convencional ou que já apresentaram efeitos colaterais. Podem ser os anti-TNF alfa (infliximabe), antilinfocitários (alefacepte).