Protéger contre la maladie : des dépenses contenues, presque maîtrisées Flashcards
Qui paie les soins et les biens médicaux en France ?
En 2014, l’assurance maladie prend en charge 76,6% de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM), les organismes complémentaires se chargent de 13,5%, l’Etat prend en charge 1,4% et les ménages 13,5%
Quelle universalité pour l’assurance maladie française ?
L’assurance maladie est devenue de plus en plus universelle. Après la CMU de 1999, la création de la Protection Universelle d’Assurance Maladie (PUMA) en 2014 rationalise la situation et le droit au remboursement des soins n’est plus soumis qu’à une condition de résidence (en excluant l’Aide médicale d’Etat). L’Etat, dans une logique d’assistance, prend en charge une CMU-Complémentaire pour les assurés les plus modestes. Ceux qui franchissent le seuil d’accès à la CMU-C touche une aide forfaitaire.
Comment sont couverts les différents soins par l’assurance maladie ?
Les frais d’hospitalisation sont couverts à 91%, les soins de ville et médocs à 66% et les autres biens médicaux et médoc à 46%
Le reste à charge des ménages (RAC)
Le RAC annuel est d’environs 480euros. Si la dispersion dans la population est conséquente (10% ont un RAC de plus 1000euros), son augmentation n’a cessé depuis 30 ans : hausse du ticket modérateur, baisse du pourcentage de remboursement, franchises forfaitaires sur des soins et médocs, nombre de professionnels “secteur 2”
Quelle est la place aujourd’hui de l’assurance maladie complémentaire ?
L’assurance complémentaire couvrait 70% de la population en 1980. Elle couvre aujourd’hui plus de 95%. La CMU-C est versée à près d’1 million de personnes. Une aide forfaitaire a été crée pour les “oubliés”.
Les marchés des complémentaires est dominé par les mutuelles (53%), les assurances (28%) est les IP.
La loi de juin 2013 instaure et généralise la couverture complémentaire santé en entreprise avec un panier de soins minimal, le tout à la charge de l’entreprise payant 50%.
Les contrats solidaires et responsables ?
Rentrés en vigueur en 2006, ils ont pour objectif de faire des complémentaires un partenaire de la généralisation du parcours de soins coordonné du patient et de l’instauration d’un médecin traitant.
Aussi les complémentaires, pour continuer de bénéficier d’avantages fiscaux, elles doivent signer des contrats solidaires et responsables.
Ces contrats répondent depuis 2015 aussi a des critères de qualité et une prise en charge minimale.
Une maîtrise réussie des dépenses de l’assurance maladie ?
Sa progression décélère. La CSBM croît de 2,5% / an. L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie a fortement ralenti depuis le début des années 2000. De 7%, il était de 1,8% en et devrait atteindre les 2,5% en 2017.
Le déficit de l’assurance maladie diminue depuis 2013 (5,2 milliards en 2016).
Spontanément, l’ONDAM se situe à 4%.
Tous les ans, désormais, les PLFSS contiennent nombre de mesures d’économies en maladie de plus de 2 milliards d’euros.
Comment les dépenses de l’assurance maladie ont-elles été contenues ?
Les économies des PLFSS, la participation financière des patients mais surtout la fixation d’enveloppe de dépenses aux acteurs du système de santé. Les établissements de santé (publics + privés) se sont vus ainsi imposer la tarification à l’activité permettant un encadrement des dépenses pathologie, par pathologie
Qu’est ce que la tarification à l’activité ?
Après la dotation globale (une enveloppe annuelle et limitative), c’est un mode de financement des établissements de santé crée par la réforme HPST de 2007 qui médicalise le financement : l’allocation des ressources est calculée à partir d’une mesure de l’activité médicale produite.
Cette nouvelle tarification a été rendue possible par la mise en place de systèmes d’information complexes afin de classer chaque acte médical, chaque séjour de patient…
Quels sont les principaux déterminants structurels pesant sur les dépenses de santé ?
Trois premiers facteurs exogène : la richesse par habitant, le progrès technique et la structure par âge de la population.
Le vieillissement est incontournable. Par ailleurs, l’augmentation des maladies chroniques (ALD) affecte déjà les dépenses de l’AM (déjà 61%).
Aux côtés de ces facteurs, il faut compter les raisons endogènes : les pratiques de soins coûteuses et les gaspillages. Selon la FHF, seuls 72% des actes médicaux sont justifiés. Sans oublier des actes radiographiques ou des interventions chirurgicales non pertinentes.
Enfin, la consommation de médicaments est plus élevée en France (469euros/hab)
