Preoperativ bedömning

Question 1

Det är svårt att utfärda några definitiva riktlinjer för att godkänna/stryka patienter, men vid bedömningen tar man hänsyn till följande:

Answer 1

a. Vissa barn är alltid snoriga, så enbart snorighet kvalificerar inte för strykning.

b. Om barnet ej är allmänpåverkat och är så piggt att det är ute och leker med
andra barn är det oftast tillräckligt friskt för operation.

c. Feber ( >38 grader) tyder på allmänpåverkan och pågående infektion och är således diskvalificerande.
d. Påtaglig hosta och nattlig hosta tyder på retning i nedre luftvägarna och föranleder strykning.
e. En hel del barn får obstruktiva besvär i samband med luftvägsinfektion så glöm inte att lyssna på lungorna. Förekomst av ronchi bör innebära strykning.
f. Avklingande infektion kan vara lika allvarligt som uppseglande dito vad det gäller risk för luftvägsproblem i samband med anestesi.

Question 2

Pseudokrupp

a) Genes?
b) Epidemiologi?
c) Klinik?
d) Behandling?

Answer 2

Pseudokrupp/viruskrupp - akut obstruktiv laryngit

a) Virusinfektion i larynx, oftast parainfluensa
- Infektion i näsa/nasofarynx, sprider sig sen ner i larynx och trakea, ger ödem sublottiskt och i stämband

b) Epidemiologi: barn 3 mån - 3 år - höst och vinter

c) Klinik:
- Prodromalsymtom: snuva, halsont, hosta, måttlig feber i några dagar
- Heshet
- Vaknar nattetid med andnöd, skällhosta, ångest och gråt
- Inspiratoriska stridor, andningssvårigheter, indragningar

d) Behandling: adrenalin, kortison och i värsta fall intensivvård
- Dexametason PO: barn från 1 mån - 0,15 mg/kg, max 10 mg (effekt inom 30 min)
- Betapred PO: under 10 kg 4-6 tabletter (2-3 mg), över 10 kg 8-10 tabletter (4-5 mg)
- Adrenalin 1 mg/ml: 1-2 ml + NaCl spädes till totalt 2 ml, nebuliseras och inhaleras

Question 3

Pseudokrupp - hänsyn vid anestesi?

Answer 3

Risk för subglottiskt ödem efter intubation

• Ffa de första sex veckorna efter en akut episod, skall EJ sövas under denna tidsrymd
• Välj tub som tillåter visst läckage

Question 4

Hur länge väntar man med elektiv sövning efter en akut episod/genomgången infektion med RS, pseudokrupp eller pneumonier?

Answer 4

6 veckor

Question 5

Kikhosta

a) Genes?
b) Epidemiologi?
c) Klinik?
d) Behandling, naturalförlopp?

Answer 5

Kikhosta, Pertussis

a) Genes: bakterien exotoxin av gramneg aerob bakterien Bordetella Pertussis - inkubationstid 1-2 veckor, hög smittsamhet, vaccin finns, anmälningsplikt
b) Klinik: börjar som förkylning, sen svåra hostattacker, måttlig feber, cyanos i samband med hostattacker, varar 6-8 veckor

d) Behandling, naturalförlopp: om antibiotika sätts in vecka 1 verkningsamt, efter kokningar uppstått inte
- Erymax

Question 6

Kikhosta, pertussis

Anestesiologiska svårigheter hos barn?

Answer 6

Barn som har haft pertussis har, under lång tid efter tillfrisknandet, hyperkänsliga nedre luftvägar som kan ställa till med svårartade problem vid narkos. Problemen uppkommer framförallt vid manipulation av trachea och bronker.

Question 7

Kikhosta, pertussis

Anestesiologisk inställning - när kan barnet sövas elektivt?

Answer 7

Inte söva dessa barn elektivt förrän sex månader efter tillfrisknandet från kikhostan

Question 8

Kikhosta, pertussis

Om man måste söva ett barn med aktiv pertussis - viktiga åtgärder för att minimera luftvägssvårigheter?

Answer 8

Kikhosta, pertussis
- Mål dämpa hostretning och retning av hyperexcitabla luftvägar!

• Intubation: noga spraya larynx och trachea med Xylocain före (OBS! Tänk på max-dosen)
• Extubation: samt att extubera djupt (om det låter sig göras för aspirationsrisken) efter att ha givit Xylocard 1 mg/kg iv ca 2-3 minuter innan planerad extubation

Question 9

Prematurfödda barn (födda innan v 37)

Viktigt att ta hänsyn till vad gäller postoperativ övervakning?

Answer 9

Prematurfödda barn (födda innan v 37) omogen andningsreglering och uppvisar tendens till apnéer inom ett dygn efter narkos, oavsett typ av sedering eller narkos. Dessa barn skall ha förlängt uppvak.

Question 10

Pylorusstenos (”Pylla”) opereras ibland på jourtid. Det är särskilt viktigt att preanestesibedöma dessa barn.

Viktigt att tänka på?

Answer 10

Innan barnen godkänns inför operation skall de vara fullständigt rehydrerade och ha normaliserat elekrolyt- och syrabasstatus. Om barnet inte uppfyller dessa kriterier uppskjuts operation tills man medelst ytterligare terapi uppnått normalisering av vätskebalansen - kom ihåg behov av extra tillförsel av klorider och kalium.

Question 11

Vid bedömning av barn med vitier så är det bra att ta ställning till följande frågor innan man söver:

Answer 11

1) Hur god/dålig är den fysiska prestationsförmågan?
2) Förekomst av hjärtsvikt?
3) Shunt?
4) Anamnes på ”tet-spells” (= cyanosattacker pga akut ökning av PVR med hö-vä shunt)?
5) Förlopp av tidigare narkoser?

Question 12

Kortisonsubstitution kan bli aktuellt vid vissa tillstånd.

När kan det bli aktuellt och vilket läkemedel/dos ges?

Answer 12

Operationstraumat avgör

• Liten operation: morgondos räcker
• Större kirurgi: Hydrokortison 2,5 mg/kg IV - en dos i sbd med induktion, en andra postop

Question 13

Premedicinering

Standard?

Answer 13

Klonidin peroralt, ordineras av anestesiolog

Question 14

Premedicinering

Klonidin - doser PO/IV?

Answer 14

IV: Klonidin 150 ug/ml - spädes till 15 ug/ml
- 1 ug/kg 30 min före op

PO: T Klonidin 75 ug alt. Klonidin 20 ug/ml eller 5 ug/ml oral lösning

Question 15

Premedicinering

Sufentanil nasalt - dos och onset

Answer 15

Sufentanil nasalt

0,5-1,5 ug/kg nasalt (effekt mellan 5-30 min)

Question 16

Premedicinering

Dexdor nasalt - dos och onset

Answer 16

Dexdor nasalt

• 2-3 ug/kg nasalt (effekt efter 20-25 minuter)

Question 17

Premedicinering

Ketanest nasalt - dos och onset

Answer 17

Ketanest nasalt

• 0,5-1 mg/kg (effekt efter 10-15 min, duration 45-60 min)

Question 18

Premedicinering

Remifentanil nasalt

Answer 18

Remifentanil nasalt

• 4 ug/kg (kontakta smärtkliniken för diskussion innan)

Question 19

Premedicinering - morfin IV?

Answer 19

Morfin IV - premedicinering

0,025-0,1 mg/kg IV

Question 20

Premedicinering nasalt - maxvolym per näsborre?

Answer 20

Volym per näsborre är maximalt 0,2 ml och därmed kan man hos större barn behöva upprepa sprayningar och alternera näsborre med 30 sekunders mellanrum. OBS Spruta inte i näsan utan spraymunstycke.

Question 21

Kontraindikationer till alfa-2-agonister?

Answer 21

Kontraindikationer till Klonidin och Dexdor: Hypovolemi, hypotoni, bradykardi, AV-block II-III, långt P-R intervall.

Question 22

EMLA-plåster

Answer 22

EMLA-plåster alt EMLA-kräm (lidocain+prilocain)

Alla barn äldre än en månad skall ha EMLA inför nålsättande. Efter läkarordination kan EMLA användas till barn yngre än en månad och över 30 gestationsveckor. För korrekt dosering se smärtkompendiet eller FASS.
EMLA-plåstret ska sitta på minst en timme för att uppnå maximal effekt och effekten kvarstår > 2 timmar efter att plåstret/krämen avlägsnats.

Question 23

Rapydan

Answer 23

Rapydan (lidocain+tetracain)

Snabbare tillslag än EMLA. Samma effekt efter 30 minuter som EMLA efter 60 minuter. Godkänt från 3 år enligt FASS, men används på mindre barn än 3 år på ALB.

Question 24

Fastetider

Answer 24

• Klara vätskor - 2h
• Bröstmjölk/mjölkersätt - 4h
• Fast föda + allt annat - 6h

Klara drycker: vatten, kolsyrade drycker, klar saft/juice utan fruktkött, kaffe/te utan mjölk.

Fast föda: utöver fast föda även välling, filmjölk, yoghurt och mjölk.

Question 25

**Pga risken för dehydrering och hypoglykemi ska IV tillförsel startas direkt efter att fastetiden är överskriden

Rekommendationer gällande detta för cirkulatoriskt stabila patienter utan stora förluster?

Answer 25

• Barn < 3 kg: Glukos 100 mg/ml med elektrolyter, infusionstakt 120 ml/kg/dygn
• Barn 3-10 kg: Glukos 100 mg/ml med elektrolyter, medellista (se separat PM) Buffrad
• Barn > 10 kg: Glukos 25 mg/ml, medellista (se separat PM)

Question 26

Riskgruppsindelning (ASA-klass) för barn.

Finns konsensus kring ålder och vikt?

Answer 26

Riskgrupper enl ASA
- Det finns ingen exakt konsensus gällande ålder och vikt, nedan angiven ålder och vikt är endast riktlinjer. Indelningen baseras på patientens hälsotillstånd (anamnes och status) och har inget att göra med det operativa ingreppets art eller var man söver patienten.

Question 27

Riskgrupp 1 (ASA 1)

Answer 27

Riskgrupp 1 (ASA 1): Friska barn >3 mån och >5 kg.

Question 28

Riskgrupp 2 (ASA 2)

Answer 28

Riskgrupp 2 (ASA 2): Friska barn >3 mån och 1,5-5 kg. Lindrig-måttlig sjukdom av sådan art att anestesi/op förloppet kan tänkas påverkas (ex. astma utan aktuella besvär, allergiker, VOC utan påverkan på status). Aktuell sjukdom med allmänpåverkan (såsom Feber > 38,0, anemi, akut appendicit etc).

Question 29

Riskgrupp 3 (ASA 3)

Answer 29

Riskgrupp 3 (ASA 3): Barn < 1500 g. Inkompenserande sjukdom (VOC med hjärtförstoring, pågående obstruktiva besvär, dehydrering, uremi, pneumoni etc).

Question 30

Riskgrupp 4 (ASA 4)

Answer 30

Riskgrupp 4 (ASA 4): Barn med så inkompenserande sjukdom att operationen endast får ske på vitalindikation. Om barnet inte opereras akut råder stor risk att barnet avlider inom 24 timmar. Barn i chock, svår hjärtinkompensation, svår respirationsinsufficiens.

Question 31

Riskgrupp 5 (ASA 5)

Answer 31

Riskgrupp 5 (ASA 5): Moribund patient inför ett möjligen livräddande ingrepp.

Question 32

Riskkgrupp 6 (ASA 6)

Answer 32

Riskkgrupp 6 (ASA 6): Organdonator med total hjärninfarkt