Politrauma Flashcards
Qual a definição de politraumatismo? Explique a escala ISS.
Politraumatismo é um termo que define pacientes lesionados em mais de uma região do corpo ou sistemas do organismo e dentre as quais, pelo menos uma representa risco à vida.
Para o cálculo do ISS (INJURY SEVERITY SCORE) deve-se conhecer o AIS (Abbreviated Injury Score). O AIS dá pontos de 1 a 6 dependendo da gravidade da lesão: 1- menor, 2- moderada, 3- séria, 4- grave, 5- crítica e 6- fatal.
No ISS avalia-se 5 regiões do paciente: 1- cabeça, 2- tórax, 3 - abdome, 4 - pelve/extremidades e 5- partes moles.
Para cada uma dessas regiões dá-se pontos de acordo com a gravidade da lesão de acordo como AIS. Para o cálculo do ISS, toma-se as três regiões com pontuação mais alta. É calculado o quadrado de cada e somado.
ISS = A² + B² + C²
Exemplo: Cabeça - Contusão cerebral = 4
Tórax - Fratura costela 3 e 4 = 2
Abdome - Hematoma retroperitoneal = 2
Extremidade - Fratura da diáfise do fêmur = 3
Partes moles - Abrasões = 1
ISS = 4² + 3² + 2² = 16 + 9 + 4 = 29 ISS maior que 15 é associado a mortalidade de 10%.
ISS maior ou igual 17 = Paciente politraumatizado.
Se qualquer área receber nota 6, automaticamente o paciente ganha nota máxima de 75, independente das demais lesões. Normalmente pode de 1 até 75pts.
Rockwood e Green 9ed. Pag. 726.Sizinio 5a ed. Pag 3167.
Como é feita a avaliação e classificação do estado hemodinâmico do paciente politraumatizado?
De acordo com o ATLS 10, após a manutenção da via aérea, ventilação e oxigenação (A e B do trauma), a circulação (C) é a sua prioridade. O primeiro passo é avaliar se há má perfusão tecidual, isto é, definir se há choque circulatório. Apesar da pressão arterial ser o parâmetro mais utilizado, pode haver sinais de choque com a PA ainda normal. Por isso, você deve avaliar:
- Nível consciência
- Frequência cardíaca e respiratória
- Pressão arterial e pressão de pulso
- Pulsos periféricos
- Enchimento capilar
- Diurese
Como deve ser realizada a ressucitação do paciente de moto a reverter a hipoperfusão?
A estratégia de corrigir com ringer lactato serve para choque classe 1, que tem pequena perda sanguínea.
O uso de cristaloide no choque grave agrava o quadro do paciente: não transporta oxigênio (piora perfusão tecidual), dilui (piora a coagulação) e pode baixar a temperatura corporal.
A protocolo recomendado é a ressuscitação hemostática, onde se corrige a volemia com agentes hemostáticos. A recomendação atual é a transfusão maciça de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas na proporção de 1:1:1.
O sangue total só é usado em situações de exceção, na impossibilidade de aplicação do protocolo recomendado.
Rockwood e Green. 9ª ed. Pag. 727.
O choque hemorrágico é a principal causa isolada de morte no paciente politrauma, o sangramento esta correlacionado de forma íntima com um quadro de coagulopatia. Qual a causa da mesma e como ela ocorre?
Como previnir a mesma e/ou reverter a mesma?
A Coagulopatia decorre do choque hipovolêmico e da hipoperfusão tecidual em consequência do mesmo. A Hipoperfusão leva ao aumento da Trombomodulina, que se liga à Trombina, inativando-a e ocasionando anti-coagulação, e também leva a ativação da proteína C, que leva a fibrinólise. Tudo isso piora a hemorragia.
A acidose, a hipotermia e a hemodiluição contribuem para piorar o fenomeno da coagulopatia, porém não são a sua causa direta.
A prevenção da mesma tem início já no atendimento inicial pré-hospitalar, visa corrigir a hipoperfusão tecidual, por meio da ressucitação com Hipotensão permissiva (PA mantida por volta de 90mmHG), controle de sangramentos.
Qual a perda sanguínea estimada de um paciente com fratura diafisária do fêmur, tíbia e úmero?
Hemorragia associada com múltiplas fraturas dos ossos longos do membro inferior pode ser grande.
A média de perda sanguínea associada com a fratura da diáfise do fêmur é de 1.200ml, da tíbia e do úmero é de 750 ml.
Fratura bilateral do fêmur ou múltipla fratura de ossos longos se associa com até 25% de mortalidade.
O sangramento causado pela fratura da diáfise, que pode levar ao choque, associado á lesão de partes moles, que libera produtos intracelulares para a circulação, levam a um estado de hiperinflamação no politraumatizado.
Qual a importância do controle da dor no paciente politrauma e como ele é feito?
A dor induz a descarga simpática que contribui para a hiperinflamação, que já acontece por causa do choque e da lesão tecidual, aumentando o risco de morbidade e mortalidade.
A dor também piora a respiração e ventilação que causa atelectasias, que leva a hipóxia ou pneumonia.
O controle da dor deve ser feito com a estabilização das fraturas e com uso de
medicação analgésica.
Rockwood e Green. 9a ed. Pag. 736.
A abordagem ortopédica quanto às fraturas de um paciente politraumatizado tem intima relação com o estado hemodinâmico e geral do paciente politraumatizado, bem como sua resposta à reanimação.
Quais as 3 estratégias de tratamento e a quem elas se aplicam? Como definir o melhor tto para o paciente?
Early Total Care ( Tto precoce de todas fraturas) → Pacientes estáveis hemodinamicamente.
Early Apropriated Care (Fixação com HIM de fx diaf do fêmur + FE demais fx nas primeiras 24h) → Pacientes Limítrofes que tendem para estáveis (boa resposta à ressucitação).
Damege Control (Controle de Danos) → Pacientes Instáveis, com alto risco de morte, TCE grave (GSW menor ou igual 8), contusão pulmonar (AIS > 2);
A tomada de decisão da melhor conduta em relação às fraturas depende da resposta do paciente às manobras de ressuscitação.
Vários parâmetros devem ser avaliados:
Estabilidade hemodinâmica:
- pulso > 100 bpm,
- PA sistêmica 80 a 90 mmHg,
- débito urinário > 1ml/Kg/h
- oximetria > 95%.
- Estado de coagulação: INR 08 a 1,2; TTPA 25 a 45 segundos e a tromboelastografia.
- A temperatura deve ser maior que 35°.
- Dentre todos os parâmetros a correção da
- acidose é o método mais usado parta a
- tomada de decisão: lactato < 4 mmol/L; excesso de base 3 -5,5 e pH 3 7,25.
Rockwood e Green 9a ed. Pag.738.
O que é o Damage Control? Qual seu objetivo?
Cite as lesões que colocam a vida e o membro em risco (4).
Fratura exposta é uma emergência?
Existem situações que o tratamento ortopédico contribui para a ressuscitação e promove a viabilidade da vida e do membro. Essa é a base do Damage Control, salvar a vida e salvar o membro.
Lesão que colocam a vida ou o membro em risco grave devem ser tratadas de maneira emergencial.
Essas são:
- Sangramento maciço da pelve
- Fratura múltipla dos ossos longos
- Lesão arterial na extremidade
- Síndrome compartimental
A fratura exposta tem importância no tratamento, pois a contaminação deve ser controlada, porque a infecção decorrente pode piorar o quadro do paciente. Entretanto, a fratura exposta não entra na lista emergencial e sim a urgente, isto é, deve ser tratada logo, mas não leva a risco imediato de vida ao paciente.
Rockwood e Green 9a ed. Pag.741.
Defina o paciente em risco? Qual melhor tto para ele?
Paciente em risco:
- ISS > 20 associado à Trauma Torácico com AIS > 2 (moderado);
- Lesões Multiplas em Abdomen e Pelve com AIS > 3 + Choque PAS < 90;
- Contusão pulmonar Bilateral
- Fx diaf de Fêmur bilateral.
Primeiro passo para esses pacientes é a ressucitação (controle do sangramento, reposição volêmica com hemostasia, correção da acidose e aquecimento do paciente e reavaliar após, o paciente pode ter 3 respostas possíveis:
- Responsivo (quando responde rápido e fica estável) → Early Apropriate Care (HIM diaf fêmur + FE nas demais);
- Não responsivo (quando se mantém instável) → Damage Control (FE, Desbri)
- Transiente (responde, mas não se mantém estável) → Damage Control
A fixação interna imediata nesse paciente causará elevação da inflamação sistêmica que pode ultrapassar o limite fisiológico do paciente e causar falha múltipla de órgãos.
No paciente instável que responde à ressuscitação, demonstrada pelo pH > 7,25, lactato < 4 mmol/L e excesso de base > - 5,5, pode proceder com o cuidado precoce apropriado que é a fixação imediata da diáfise do fêmur com haste intramedular bloqueada e controle de dano para as outras fraturas. Essa conduta mostrou menor mortalidade.
O que é um paciente limitrofe na reavaliação após a ressucitação? Como identifica-lo e qual melhor tto para ele?
O paciente politraumatizado limítrofe é um risco para a tomada de decisão, pois na sua apresentação parece um paciente estável.
Proceder com a fixação precoce definitiva nesses pacientes os colocam em risco de ser submetidos ao segundo impacto e com isso altas taxas de mortalidade. Por isso é importante identificar o paciente limítrofe.
Esses são os que apresentam:
- choque na admissão, mesmo estando estávies no momento
- lactato 2 mmol/L
- plaquetas de 90.000 a 110.000
- temperatura entre 33 e 35° C
- AIS tórax = 2
- contusão pulmonar bilateral
- AIS extremidade 2 ou 3 (fêmur bilateral)
- fratura da pelve
- trauma craniano moderado ou grave
Nesses pacientes muitas vezes é mais seguro fazer o controle de danos com a fixação externa da fratura da diáfise do fêmur.
O Trauma pode ser dividido em períodos deresposta inflamatória para guiar o tto? Explique.
2° ao 5° Dia - Hiperinflamação: Nesta fase procedimentos definitivos não devem ser realizados pelo risco de piorar a resposta inflamatória sistêmica, elevando a mortalidade. Procedimentos como desbridamento, second look, desbridamento de feridas;
5° ao 10° Dia - Janela de Oportunidade: Ocorre redução da resposta inflamatória sistêmica, logo, é o momento ideal para o tratamento definitivo das fraturas.
11° ao 21° - Esgotamento do sistema imunológico: Imunossupressão e alto risco de infecções, logo, não devem serfeitas cirurgias reconstrutivas ou grandes. Pode ser realizado ajuste de fixadores e troca dos mesmos.
a Após 21° dia - Recuperação do sitema Imunológico: Momento para resolver fraturas definitivas e lesões não resolvidas na fase da janela de oportunidade, realizar recosntruções secundárias.
