Pólipos, Adenomiose e Leiomioma Flashcards
Pólipos endometriais: Definição
Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo) na cavidade uterina, que podem ser pediculados (“pendurados” por uma haste fina) ou sésseis (base mais larga) e que são habitualmente lisos, regulares e com rede vascular única e pouco desenvolvida.
Pólipos endometriais: Relevância clínica
- Características benignas e baixo potencial de malignização (1% com variação de 0,5 a 3%)
- São responsáveis por 10-30% dos sangramentos uterinos anormais, porém a maior parte assintomático, com suspeita por USG de “rotina”.
Pólipos genitais: Clínica
Sinusiorragia (muito comum nos endocervicais) + sangramento uterino anormal + dismenorreia 2 leve (se pólipo volumoso).
Pólipos endometriais: Diagnóstico
- USG / Histerossonografia: imagem hiperecogênica com vascularização única
- Definitivo: histeroscopia
Pólipos endometriais: Tratamento
- Resseção histeroscópia (politectomia histeroscópia) é o padrão ouro
- Se < 1,5 cm na menacne e sem fatores de risco para CE-> Conduta expectante é aceitável
- Seguimento com USG TV anual
Pólipos endometriais x Endocervicais:
A única diferença é que o diagnóstico dos endocervicais às vezes pode ser feito com exame especular. Porém, deve se ter cuidado, pois um polipo endometrial também pode ser visível por esse exame, quando há protrusão dele pelo orifício externo, sendo ideal complementar a avaliação com a histeroscopia, para saber aonde está o pedículo do pólipo.
Adenomiose: Definição
- Tecido heterotópico endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio.
Adenomiose: Fisiopatologia
- Adenomiose ocorre quando a camada basal do endométrio ultrapassa seu limite normal com o miométrio. Ou seja, as glândulas endometriais do endometrio invadem o miométrio resultando na presença de tecido glandular ectópico, hiperplasia e hipertrofia miometrial -> útero mais globoso (“em bola de canhão”), ou adenomioma/adenomiose focal.
- A Fisiopatologia dessa condição não é muito bem estabelecida. Porém, sabe-se que a zona juncional mioendometrial não é uma barreira fisiológica. Assim, acredita-se que ela ocorra mediante estímulos hormonais, genéticos, etc, que geram infiltração de células endometriais no miométrio. Existe também a possibilidade ocorrer uma implantação iatrogênica na histerorrafia (ao fechar o útero após cesariana, células do endométrio podem acabar sendo implantadas no miométrio).
- Quando há o estímulo para o endometrio tópico, o endometrio é estimulado e a paciente apresenta sangramento e dismenorreia (sangue irrita a parede uterina).
Obs.: Hiperplasia é um diagnóstico histopatológica!
Adenomiose: Classificação
- Focal (conjunto focal circunscrito): ocorre quando o útero apresenta um crescimento assimétrico (quando o tecido concentra em um local). Para diferenciar adenomioma de leiomioma: adenomioma tem aspecto de endométrio, não tem pseucápsula (clássica do mioma) e o sangramento vem acompanhado de dismenorreia. Obs.: Pela falta de limite anatômico, a cirúrgica de extração de adenomioma é muito mais complexa que a deleiomioma.
- Difusa (distribuição por todo miométrio): útero mais globoso (“em bola de canhão”), é mais comum e a parede posterior é mais acometida.
Adenomiose: Clínica
• Casos sintomáticos:
- Menorragia (50%)
- Dismenorreia: paciente que não tinha cólica/tinha cólica de baixa intensidade, e ao longo da vida, começou a ter piora desse significativa desse sintoma associada a sangramento uterino anormal (secundária e progressiva).
- Amolecimento e aumento uterino, regular (na miomatose é irregular!)
- Dispareunia
- Dor pélvica crônica
• Casos assintomáticos
Adenomiose: Diagnóstico
• Diagnóstico presuntivo: Anamnese + exame físico + exame de imagem:
- USG TV: normal (o achado é sutil e depende na extensão da doença) ou miométrio heterogênio (presença de endometrio no meio do miométrio). Laudo normal não exclui diagnóstico. Presença de cistos miometriais/em aspecto de “queijo suíço” ou presença de “raios saindo miométrio” são um 2 achados altamente sugestivo de adenomiose. Outro achado sugestivo é a hipertrofia da parede posterior.
- RM: zona juncional mioendometrial > 12 mm.
• Diagnóstico definitivo:
- Histerectomia: diagnóstico histopatológico (não se dá pela Biópsia do endométrio e sim pela histerectomia, uma vez que o problema está no miométrio).
Adenomiose: Tratamento
• Sem desejo de gestação atual:
- SIU de P4: liberação de progesterona de forma local -> atrofia do endométrio ectópico + contracepção.
• Inférteis:
- Análogos de GnRH (mais efeito colateral) ou SIU de P4 (Mirena, pois tem dose de P4 maior) por 6 meses.
- Adenomiose gera um processo inflamatório que promove diferentes gradientes de pressão no útero, o que dificulta a implantação embrionária. Assim, para aumentar a chance da paciente engravidar (espontaneamente ou com FIV), deve-se diminuir a inflamação, sendo que apenas as 2 medicações citadas tem esse efeito.
- Após os 6 meses, suspender o análogo de GnRH / retira o dispositivo e, se a paciente não tiver ou tiro fator de infertilidade -> libera a paciente para engravidar, enquanto que se ela tiver ou tiro fator de risco -> encaminha para a FIV.
• Na FIV:
- Protocolos longos com análogo do GnRH (6 meses antes)
• Prole constituída:
- Histerectomia (ou pacientes que não respondem ao tratamento clínico, que sempre deve ser tentado).
Leiomiomatose: Definição
Tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero + estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis, circundados por uma pseudocápsula, que podem ser submucosos, intramurais ou subcerosos e localizados no corpo e cérvice uterinos.
Obs.: Tumor benigno mais comum
Leiomiomatose: Fisiopatologia e fatores de risco e proteção
- Tem mais receptor de estrogênio, mais receptor de progesterona e mais aromatase.
- Risco: o leiomioma é estrogênio dependente, tendo como fatores de risco menarca precoce (mais tempo de exposição hormonal), nuliparidade (fica mais exposta a fase do ciclo com carga maior de estrogênio) e obesidade (maior produção periférica de estrogênio -> patologias estrogênio-dependente, como leiomioma, hiperplasia endometrial, CA de endométrio). Além disso, raça negra > branca (o contrário da endometriose), tem relação com herança genética e fatores aterogênicos.
- Proteção: tabagismo (efeito anti-estrogênico), primiparidade precoce, ACO (efeito da progesterona prevalece).
Leiomioma: clínica
- Subceroso: na maioria das vezes é assintomático, mas, se muito grande, pode gerar efeito compressivo e dor pélvica.
- Intramural: sangramento anormal e dismenorreia (clínica mais clássica da adenomiose)
- Submucoso: sangramento anormal e infertilidade (pode ter relação).
