Pneumonie Flashcards
Quel est le taux de mortalité lors d’une pneumonie?
► Taux global de 14%
► Les patients sont majoritairement traités en externe et le taux est alors de 1-5%
► Le risque de mortalité est relié à l’avancement de l’âge : taux de
mortalité chez patients de >80 ans atteint 40%;
► 10% des patients requièrent une hospitalisation à l’unité de soins intensifs (USI), le taux de mortalité moyen parmi ceux-ci est de 28%
► Les patients qui ont été hospitalisés pour une pneumonie acquise
en communauté présentent un taux de mortalité à 1 an de 2,69 fois plus élevé
Diagnostic d’une pneumonie
- Le diagnostic est basé sur la présence de signes et symptômes (toux, fièvre, tachycardie, tachypnée et râles), mais ceux-ci demeurent souvent peu spécifiques et sensibles.
Par conséquent, le diagnostic doit être confirmé par la démonstration
d’un infiltrat à la radiographie pulmonaire.
Pathogènes impliqués lors de pneumonie chez patients traités en ambulatoire
► Streptococcus pneumoniae; ► Mycoplasma pneumoniae; ► Chlamydophila pneumoniae; ► Haemophilus influenzae; ► Virus du tractus respiratoire (influenza A et B, adénovirus).
Pathogènes impliqués lors de pneumonie chez patients hospitalisés
►Streptococcus pneumoniae; ► Mycoplasma pneumoniae; ► Chlamydophila pneumoniae; ► Haemophilus influenzae; ► Legionella spp; ► Virus du tractus repiratoire; ► Anaérobes.
Pathogènes impliqués lors de pneumonie chez patients aux soins intensifs
► Streptococcus pneumoniae; ► Staphylococcus aureus; ► Legionella spp; ► Bacilles gram -; ► Haemophilus influenzae.
Facteurs de risque de résistance du Streptococcus
pneumoniae
► Âge > 65 ans, < 2 ans; ► Antibiotique dans les 3 derniers mois; ► Alcoolisme; ► Maladie ou thérapie immunosuppressive (incluant corticostéroïdes); ► Comorbidités (cardiaque, pulmonaire, hépatique, rénale, etc.); ► Contact avec un enfant en garderie
Facteurs de risque de présence de Gram négatifs entériques (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter et Proteus mirabilis)
► Résidence en CHSLD; ► Maladie bronchopulmonaire sévère; ► Comorbidités multiples; ► Alcoolisme; ► Traitement chronique avec des stéroïdes; ► Traitement antibiotique récent.
Facteurs de risque de présence de Pseudomonas
aeruginosa
► Maladie avec atteinte structure pulmonaire
(bronchiectasies, fibrose kystique);
► Exacerbations répétées de MPOC sévère conduisant un
usage fréquent de corticostéroïdes et/ou
antibiotiques;
► Traitement chronique corticostéroïdes (>10 mg/jour);
► Traitement antibiotique à large spectre pendant plus
de 7 jours dans le dernier mois;
► Malnutrition;
► Identification de bacilles Gram – au Gram stat;
►Patients admis aux SI
Facteur de risque d’infection à Staphylococcus
aureus résistant à
la méthicilline
(SARM)
► Infiltrats nécrotiques; ► Empyème; ► Insuffisance rénale terminale; ► Utilisateurs drogues IV; ► Infection récente à Influenza; ► Antibiothérapie récente (surtout FQ); ► Identification de cocci gram + au Gram stat de culture d’expectorations.
Étiologie particulière de la pneumonie chez patients alcooliques
S. pneumoniae, anaérobes oraux, bactéries gram -
entériques, acinetobacter spp, M.tuberculosis
Étiologie particulière de la pneumonie chez patients MPOC et/ou tabagisme
S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
Legionella spp., Pseudomonas, C.pneumoniae
Étiologie particulière de la pneumonie chez patients avec traitement antibiotique ou hospitalisation récente
- Bacilles gram – entériques(E. Coli, Klebsiella,
Enterobacter et
Proteus mirabilis) - Streptococcus
pneumoniae résistant (< 3 mois) - SARM (si FQ récente)
- Pseudomonas aeruginosa (si large spectre pendant plus de 7 jours dans le dernier mois)
Traitement ambulatoire (molécule et dose) d’une pneumonie chez un individu en santé et sans ATB au cours des 3 derniers mois
- 1re intention : clarithromycine ou azithromycine (GRADE 2A)
Azithro 500 mg x 1, puis 250 mg DIE x 4 jours ou 500 mg ID X 3 jours
Clarithro 500 mg bid (1g XL DIE) x 5-7 jours (ou ad afébrile x 48-72h) - 2e intention (si QT long congénital) : doxycycline 100 mg BID x 7-10 jours (GRADE 2C)
Traitement ambulatoire (molécule et dose) d’une pneumonie chez un individu en présence de facteurs de comorbidité
(maladie chronique cardiaque, pulmonaire ou rénale, diabète, alcoolisme, néoplasie, immunosuppression, utilisation d’antibiotiques au cours des 3 derniers mois)
= Risque de S. pneumoniae résistant et bacilles gram négatifs entériques
- Lévofloxacine 500mg PO DIE x 7-14 j ou 750mg PO DIE x 5 j
- Moxifloxacine 400mg PO DIE x 10 j
Sinon combinaison de - Amoxicilline 1000mg PO TID x 10j ou - Amoxicilline-clavulanate 875mg PO BID ou 500mg PO TID x 10j ou - Céfuroxime 500mg PO BID x 7j AVEC - Clarithromycine BID : 500mg PO BID x 7j; XL : 1000mg PO DIE x 7j ou - Azithromycine 500mg PO DIE jour 1 puis 250mg PO DIE x 4j
Pourquoi les macrolides en monothérapie ne peuvent être utilisées en traitement ambulatoire d’une pneumonie chez un individu en présence de facteurs de comorbidité
► Comorbidités = facteur de risque de S. pneumoniae résistant
► Le S. pneumoniae est actuellement résistant à 20% aux macrolides
au Québec et semble atteindre un plateau. Par conséquent, la
monothérapie avec un macrolide est non recommandée s’il y a
des facteurs de risque de résistance de S. pneumoniae. En effet,
cette résistance a déjà entraîné des échecs au traitement de
pneumonies acquises en communauté.
Traitement empirique à l’hôpital (molécule et dose) d’une pneumonie
Même pathogènes que Tx ambulatoire + Legionella et Anaérobes.
- Lévofloxacine OU moxifloxacine (IV)
- Combinaison de :
céfotaxime IV 1-2g q8h
ou
ceftriaxone IV 1-2g q12-24h ou
ertapénem IV (parfois car couvre anaérobes, S. pneumoniae résistant, gram -, utile aussi si autre antibiotique reçu récemment)
ET
azithromycine PO ou IV OU clarithromycine PO
Quel est l’antibiotique recommandé dans le traitement empirique à l’hôpital d’une pneumonie si nous suspectons bactéries anaérobes?
moxifloxacine
Quel est l’antibiotique recommandé dans le traitement empirique à l’hôpital d’une pneumonie si nous suspectons pseudomonas?
lévofloxacine à 750 mg/dose
Traitement empirique aux soins intensifs (molécule et dose) d’une pneumonie
Étiologie : Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus; Legionella
spp; Bacilles gram -; Haemophilus influenzae
- Combinaison de 1 parmi :
a) Céfotaxime
b) Ceftriaxone
Et 1 parmi :
c) Lévofloxacine
d) Moxifloxacine
e) Azithromycine
*En cas d’allergie à la pénicilline, utiliser aztréonam avec une
fluoroquinolone respiratoire (moxifloxacine ou lévofloxacine)
Pourquoi les macrolides devraient faire partie d’une combinaison d’ATB dans le traitement de la pneumonie?
-Co-infection par une bactérie atypique dans 1/3 des pneumonies à pneumocoques (= Streptococcus pneumoniae)
-Propriétés anti-inflammatoires
-Réduction de la production facteurs de virulence (inh synt prot)
*étude CAP-START avec patients hospitalisés pour une PAC a démontré que Bêta-lactame seul n’est pas inférieur à Bêta-lactame+macrolide ou FQ
*mais autre étude a démontré supériorité Bêta-lactame+macrolide VS bêta-lactame seul chez patients avec maladie sévère ou bactérie atypique
= Demeure controversé dans le cas des PAC non sévères mais cela renforce les bénéfices dans le cas des PAC sévères.
Traitement empirique aux soins intensifs (molécule et dose) d’une pneumonie si Pseudomonas est suspecté
utiliser un bêta-lactam antipneumocoque
et anti-pseudomonas (pipéracilline-tazobactam, céfépime, ceftazidime, méropénem) et lui associer 1 choix parmi :
o Ciprofloxacine;
o Lévofloxacine (750 mg/dose);
o Aminoside (tobramycine ou gentamicine) et
azithromycine ou moxifloxacine.
*En cas d’allergie à la pénicilline, l’aztréonam peut
remplacer le bêta-lactam.
Traitement empirique aux soins intensifs (molécule et dose) d’une pneumonie si SARM est suspecté
ajouter vancomycine ou linézolide
- des études rapportent des échecs à la vancomycine et d’autres énoncent que le linézolide est meilleur que la vancomycine pour les
pneumonies nosocomiales
- linézolide est + facile à utiliser.
Duréte de traitement antibiotique d’une pneumonie acquise en communauté
Traitement empirique :
- Minimum de 5 jrs, voir durée recommandée pour chaque Abx.
- Afébrile depuis 48-72 hrs et présenter ≤ 1 signe d’instabilité clinique pour cesser le traitement.
- Durée plus courte si peu de résistance et bonne pénétration tissulaire: FQ
- Durée plus longue traitement empirique initial n’était pas efficace contre le pathogène identifié, Empyème, abcès pulmonaire, pneumonie nécrosante, Complications (ex: endocardite, méningite), Pathogènes spécifiques (ex : Legionella spp. ou Pseudomonas spp. qui nécessitent au moins 14 jours de traitement)
Évolution des symptômes de la pneumonie traitée
Durée médiane de résolution :
► Fièvre : 3 jours;
► Toux et fatigue : 14 jours;
► Min 1 symptôme (toux, fatigue, dyspnée) à 3 semaines chez 1/3
des patients;
► 76% avait toujours au moins 1 symptôme à 30 jours (fatigue).
Retour au travail : médiane de 6 jours.
La persistance des symptômes n’est pas une indication à allonger la
durée de traitement en autant que le patient s’améliore
cliniquement
Est-ce recommandé de donner des corticostéroides en traitement d’une PAC?
Controversé
- Probablement bénéfique chez les pts H surtout à l’USI
- Diminution de la durée d’H et d’échec clinique démontré, mais aucune différence a/n de la mortalité
Crtières du score CURB-65
Facteurs de mortalité augmenté à 30 jours:
- Confusion
- Urée > 7 mmol/ L
- Fréquence respiratoire > ou = 30/min
- TAS < ou = 90 mmHg, TAD < ou = 60 mmHg
- Âge du patient : > ou = 65 ans
0-1: ambulatoire (1,5%)
2 : observation (9,2%)
3-4-5: hospitalisation (22%)
