MPOC et EA

Question 1

Facteurs de risque de MPOC

Answer 1

► Tabagisme ou exposition au tabac
► Facteurs génétiques : déficit en alpha-1-antitrypsine, VEMS plus bas dès la naissance
► Antécédents d’infections pulmonaires à l’enfance
► Pollution atmosphérique;
► Asthme
► Statut socio-économique
► Vieillissement
► Exposition chronique dans le milieu de travail : fumée, gaz, poussières minérales, substances chimiques.

Question 2

Avantages vaccination chez patients MPOC

Answer 2

ANTIGRIPPAL
- Diminution jusqu’à 39% du taux d’hospitalisation associé à la grippe chez les
patients MPOC.

ANTIPNEUMOCOCCIQUE
► Avantage moins bien établi que vaccin antigrippal;
► Diminution de l’incidence de PAC chez pt MPOC < 65 ans avec VEMS < 40%

Question 3

Pourquoi utilise-t-on des bronchodilatateurs comme Tx de première intention dans la MPOC?

Answer 3

Car les bronchodilatateurs améliorent l’hyperinflation dynamique (en raison de la destruction des alvéoles et des structures élastiques dans la MPOC, le volume résiduel est élevé et le poumon se vide moins bien)
- Permettent une réduction du volume pulmonaire absolu, sans amélioration du VEMS
- Amélioration de : 
► Dyspnée
► Qualité de vie
► Capacité d'exercice
► Exacerbations
► Morbidité et mortalité

Question 4

En MPOC, quoi privilégier entre AMLA et BALA et pourquoi?

Answer 4

AMLA
→ Aclinidium (TudorzaMD).
→ Glycopyrronium (SeebriMD);
→ Tiotropium (SpirivaMD);
→ Uméclidinium (IncruseMD).
- réduction supérieure du taux d’exacerbations (A)
- permettent une baisse des hospitalisations (B)

Question 5

En MPOC, quoi privilégier entre BACA et BALA pourquoi?

Answer 5

BACA n’ont aucun effet soutenu sur la qualité de vie ni exacerbations, mais BALA oui

Question 6

En MPOC, quels sont les avantages de la combinaison BALA+AMLA?

Answer 6

→ Indacatérol 110mcg + glycopyrronium 50mcg (UltibroMD);
→ Vilantérol 25mcg + bromide d’uméclidinium 62,5mcg
(AnoroMD);
→ Formotérol 12mcg + aclinidium 340mcg (DuaklirMD)
→ Bromure de tiotropium 2,5mcg + chlorhydrate d’olodatérol
2,5mcg (InspioltoMD)

• Association permet ↑ VEMS et atténuation Sx VS AMLA monothérapie
• Combinaison démontrée supérieure que chacun des composants en monothérapie (Ultibro > Onbrez et Seebri) et que CSI+BALA (Ultibro > Advair) pour ↓ exacerbations

Question 7

Caractéristiques du roflumilast dans la MPOC

Answer 7

• inhibe la PDE4 (qui est surtout présente au niveau des cellules inflammatoires des muscles lisses bronchiques), une importante enzyme qui métabolise l’AMPc que l’on retrouve dans les cellules structurelles et inflammatoires importantes dans la pathogénèse de la MPOC.
  ⚠perte de poids et diarrhées +++, effets neuropsychiatriques
• améliore la fonction pulmonaire et réduit les exacerbations modérées ou graves chez les patients atteints d’une bronchite chronique, d’une MPOC grave ou très grave et ayant des ATCD d’exacerbations
• Effets positifs sur la fonction pulmonaire si administré avec BDLA chez des pts dont l’état n’est pas
  maitrisé par une association BALA-CSI à dose fixe
  *place dans l’algorithme GOLD : Patient phénotype groupe D + atteints de bronchite chronique dont le VEMS est < 50 % de la valeur théorique + qui ont d’autres exacerbations dans le cadre d’un traitement par BALA/AMLA/CSI

Question 8

Traitement de la MPOC chez patients du groupe A

Answer 8

(CRM 0-1, CAT < 10 et 0-1 exacerbation sans hospitalisation)
- bronchodilatateur
(courte ou longue action, selon l’essouflement)

Question 9

Traitement de la MPOC chez patients du groupe B

Answer 9

(CRM ≥ 2, CAT ≥ 10 et 0-1 exacerbation sans hospitalisation)
- BALA ou AMLA
- Si Sx persistent, combinaison AMLA+BALA
(nécessite 3 mois de Tx avant remboursement RAMQ)

Question 10

Traitement de la MPOC chez patients du groupe C

Answer 10

(CRM 0-1, CAT < 10 et ≥ 2 exacerbations ou 1 avec hospitalisation)
- AMLA (supérieur à BALA pour réduire exacerbations)
- Si nouvelle exacerbation, combinaison AMLA+BALA
(BALA+CSI est aussi une option, mais augmente risque de pneumonie)

Question 11

Traitement de la MPOC chez patients du groupe D

Answer 11

(CRM ≥ 2, CAT ≥ 10 et ≥ 2 exacerbations ou 1 avec hospitalisation)
- AMLA + BALA
(combinaison supérieure à ces agents en monothérapie et supérieure à BALA-CSI pour réduire exacerbations)
- Si nouvelle exacerbation, combinaison AMLA+BALA+CSI ou BALA-CSI
- Si autre exacerbation avec traitement par BALA/AMLA/CSI, envisager roflumilast ou macrolides

Question 12

Quelles sont les bactéries les plus communes rencontrées lors d’exacerbations aiguës de MPOC?

Answer 12

Haemophilus influenzae 20-30%
Streptococcus pneumoniae 10-15%
Moraxella catarrhalis 10-15%

Question 13

Bénéfices démontrés des corticostéroïdes oraux ou parentéraux dans le traitement des patients avec une exacerbation aiguë modérée à sévère :

Answer 13

► Diminution de la durée des symptômes et du séjour hospitalier (8 vs 10 jours);
► Diminution du taux d’échec au traitement à 30 et à 90 jours;
► Amélioration du VEMS et des gaz artériels;
► Prolongation du délai avant la prochaine exacerbation (60 vs 84 jours), ce que les antibiotiques n’ont pas réussi à faire!
**seulement démontrés lorsque VEMS < 60%

Question 14

Quels sont les critères pour débuter un antibiotique lors de EAMPOC?

Answer 14

Indiqué si ≥ 2 Sx
► L’augmentation du volume des expectorations;
► L’augmentation de leur purulence;
► L’augmentation de la dyspnée;

Question 15

Quel est le traitement d’une Bronchite aiguë

Answer 15

• Définition : Infection respiratoire aiguë avec un rayon X des poumons
  normal qui se manifeste par une toux productive qui persiste pendant
  3 semaines.
• Pathogènes : habituellement, la bronchite aiguë est d’origine virale, et
  la résolution est spontanée. On peut rencontrer des atypiques (M.
  pneumoniae, C. pneumoniae), voire même Bordetella pertussis
  (coqueluche).
• Traitement : on ne donne aucun antibiotique, seulement un
  traitement symptomatique. Si les symptômes persistent plus de 10 à 14 jours, on envisage alors l’antibiothérapie (macrolide)

Question 16

Critères d’une EAMPOC simple et pathogène impliqués

Answer 16

► VEMS > 50% de la valeur prédite;
► Moins de 65 ans;
► < 4 exacerbations par année;
► Aucune comorbidité

Pathogènes :
► H. influenzae;
► S. pneumoniae;
► M. catarrhalis.
💊Amoxicilline, Céfuroxime axétil, Clarithromycine, Azithromycine , Doxycycline, TMP-SMX

Question 17

Critères d’une EAMPOC complexe et pathogène impliqués

Answer 17

► VEMS < 50% de la valeur prédite;
► ≥ 4 exacerbations par année;
► Ischémie cardiaque comorbide;
► Utilisation chronique de corticostéroïdes oraux;
► Utilisation d’oxygène à domicile.
Pathogènes : les pathogènes sont les mêmes que dans l’exacerbation simple, auxquels on ajoute des entérobactéries (klebsiella, E.Coli, entérobacter et Proteus) et des bactéries plus résistantes. Les entérobactéries, les Gram négatifs et le pseudo arrivent souvent avec un VEMS inférieur à 35%.
💊Levofloxacine, Moxifloxacine, Amoxicilline-Clavulanate

Question 18

Facteurs de risque faire une EAMPOC à pseudomonas aeruginosa

Answer 18

► Expectorations purulentes et continues;
► Bronchiestasies (parfois);
► VEMS habituellement < 35%;
► Traitement antibiotiques ou par des corticostéroïdes récurrentes;
► Hospitalisation récente;
► Culture positive à Pseudomonas aeruginosa lors d’une exacerbation précédente;
► Colonisation avec Pseudomonas aeruginosa durant la période stable de la maladie.

Question 19

Antibiothérapie recommandée lors de suspicion de EAMPOC à pseudomonas aeruginosa

Answer 19

► Ciprofloxacine 750mg BID;
► Lévofloxacine haute dose (750mg DIE);

S’il n’y a pas d’amélioration après 2-3 jours de traitement, une double couverture anti-pseudomonas est nécessaire :
► Ciprofloxacine PO ou IV;
► Pénicilline anti-pseudomonas IV (tazocin, timentin);
► Aminoside IV (tobramycine, gentamicine);
► Ceftazidime IV;
► Méropénem ou imipénem IV.
Moxifloxacine et ertapénem ne couvrent pas le pseudomonas aeruginosa.

Question 20

Que faire si EA malgré triple thérapie (AMLA+BALA-CSI) en MPOC?

Answer 20

1. Ajouter roflumilast
   - Pt avec VEMS inférieur à 50% et bronchite chronique qui a dû être hospitalisé au moins 1x l’année précédente pour une EA.
2. Ajouter macrolide
   - Azithromycine 250 mg id ou 3x/sem
3. Cesser les CSI
   - WISDOM a démontré qu’il n’y avait pas plus d’exacerbation en les cessant.