Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
Quais os principais agentes etiológicos da pneumonia da comunidade?
O principal agente causador da pneumonia adquirida na comunidade é Streptococcus pneumoniae. Porém, outros agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, que antigamente eram conhecidos como germes atípicos, também podem ser responsáveis por casos de PAC.
Qual o principal exame utilizado no diagnóstico da pneumonia e quais os seus achados ?
A Radiografia de Tórax (Rx) é o exame de imagem mais comumente utilizado no diagnóstico de pneumonia. O mesmo deve ser solicitado nas incidência em PA e Perfil,a fim de, avaliar também imagens retro cardíacas e a possibilidade de pneumonias de difícil visualização. Já o Rx em decúbito lateral, também conhecido como em Laurell, deve ser utilizado para avaliar a presença de derrame pleural.
O principal achado radiológico é a consolidação podendo ou não haver líquido pleural acumulado no mesmo lado da infecção, que é o chamado derrame pleural parapneumônico.
Além da Radiografia de Tórax, qual outro exame de imagem poderá ser importante para o Diagnóstico De PAC?
Quando a radiografia de tórax não é elucidativa o suficiente, o outro exame de imagem que poderá ser solicitado é a Tomografia de Tórax (TC). A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, apresentando-se praticamente sempre alterado quando estamos diante de uma pneumonia. Desse modo, o emprego da TC aumenta a taxa de diagnósticos para pacientes com PAC no quais a radiografia de tórax estava normal. A TC é importante também para avaliar possíveis complicações da PAC,como abscesso de pulmão e derrame pleural livre ou loculado, outras afecções que não a pneumonia, e posteriormente também na investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento.
Como é feito o diagnóstico de pneumonia ?
A radiografia de tórax, em associação com a anamnese, o exame físico são essenciais para o diagnóstico e, usualmente, não necessitam de complementação. Conforme a idade do paciente, a apresentação clínica do quadro e a a presença de comorbidades, exames laboratoriais, também, podem ser utilizados no diagnóstico.
Quais os principais sinais e sintomas presentes em casos de pneumonia ?
Tosse, Febre ( geralmente>39ºc), estertores finos ou crepitantes, secreção pulmonar purulenta. Dor torácica, dispnéia, calafrios, taquicardia e taquipneia em pacientes mais graves. Pode ser assim: Tosse na maioria das vezes com expectoração purulenta (secreção amarelada ou esverdeada), mas que também pode ser seca e, muito eventualmente, de coloração achocolatada (presença de sangue) ou acinzentada (vômica). A queda do estado geral, a prostração e a perda do apetite quase sempre se fazem presentes. A febre característicamente é alta (maior que 38,5ºC), associada a taquicardia e, menos comumente, com a presença de calafrios. A dispneia, evidenciada pela taquipneia no exame físico, assim como confusão mental ou queda dos níveis pressóricos, sugerem gravidade ao quadro
Quais os principais achados no exame físico ?
Percussão - macicez ou submacicez, que reflete condensação pulmonar ou o derrame Pleural;
Palpação - frêmito tóraco vocal aumentado;
Ausculta - estertores finos ou crepitantes, sopros brônquicos (sopro tubário) e eventualmente atrito pleural. Este último sugere inflamação da pleura associada.
Quais marcadores inflamatórios podem estar alterados em casos de PAC? O que a sua concentração no decorrer do tempo indica ?
Os marcadores inflamatórios característicos de quadros de pneumonia são a procalcitonina e a proteína C reativa. A procalcitonina eleva-se mais em infecções bacterianas, sendo pouco produzida nas infecções virais. Já a proteína C reativa, pode estar aumentada devido a qualquer processo inflamatório. Elas também são utilizadas para avaliar a resposta evolutiva ao tratamento. Estudos demonstraram que se a proteína C reativa não cai 50% do seu nível no terceiro dia de tratamento e permanece acima de 75 mg/l, há maior risco de morte em 30 dias.
Quais os escores utilizados na estratificação de risco dos casos de PAC?
A estratificação de risco da PAC pode ser feita por meio de dois escores.
O escore PSI, que é composto por 20 itens que incluem: características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo o local de tratamento.
Já o escore CURB- 65 avalia:
Confusão mental
Ureia> 50 mg/dl;
Respiração : frequência Respiratória > 30 ciclos/min;
Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg
ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg;
65 anos ou mais
Existe também a versão simplificada onde a ureia não é avaliada.
Complete a tabela em relação a necessidade de internação de acordo com os critérios de CURB-65.
Sabe-se que a gravidade da doença definida pelos escores é um fator de grande relevância para a internação hospitalar. No entanto, outros fatores devem ser considerados, como a possibilidade de utilizar a medicação por via oral, comorbidades, fatores psicossociais e socioeconômicos do paciente. Ademais, a SpO2 deve ser sempre avaliada, pois valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação.
Qual o tratamento ambulatorial da PAC não grave ?
Paciente ambulatoriais : monoterapia com β-lactâmico ( amoxacilina) ou macrolídeos( azitromicina ou claritromicina). É realizada nos pacientes sem comorbidades, sem nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas.
Em casos nos quais o paciente fez uso recente de antibioticoterapia e/ou possui comorbidades associadas, deve-se associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória ( Moxifloxacino ou levofloxacino) durante 5 a 7 dias.
Qual o tratamento para pacientes com PAC com indicação de internação na enfermaria?
Para os pacientes internados na enfermaria, a recomendação atual é o emprego de β-lactâmico associado a um macrolídeo ( Por exemplo: ceftriaxona + azitromicina) com duração de 7 a 10 dias de tratamento ou fluoroquinolona respiratória isolada ( levofloxacino, moxifloxacino) com duração de 5 a 7 dias de tratamento.
Qual o tratamento para pacientes na UTI ?
Pacientes na UTI: a terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicação de admissão em UTI por reduzir a mortalidade. A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa. O tratamento tem uma duração de 7-14 dias.
1- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina )
2- Ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
3- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória
Como acompanhar a evolução do tratamento do paciente?
A evolução do quadro do paciente pode ser acompanhada pela melhora do quadro clínico, dos exames laboratoriais, incluindo hemograma, marcadores inflamatórios e mesmo a função renal, além dos exames de imagem.
O que sugere falência no tratamento?
A falência no tratamento é quando não ocorre melhora do quadro clínico, havendo febre persistente, piora o estado geral ou piora do quadro radiológico após 48-72h do início do tratamento. O surgimento ou piora de complicações como derrame pleural ou mesmo cavitação na consolidação devem ser procuradas com a ajuda dos exames de imagem. As complicações mais temidas são insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica.
Quando se deve buscar o agente etiológico?
Há recomendações para que se realizem exames buscando a etiologia infecciosa somente para pacientes com PAC grave ou não respondedores à terapia empírica inicial, bem como nos internados em UTI.
