Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
Quais os principais agentes etiológicos da pneumonia da comunidade?
O principal agente causador da pneumonia adquirida na comunidade é Streptococcus pneumoniae. Porém, outros agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, que antigamente eram conhecidos como germes atípicos, também podem ser responsáveis por casos de PAC.
Qual o principal exame utilizado no diagnóstico da pneumonia e quais os seus achados ?
A Radiografia de Tórax (Rx) é o exame de imagem mais comumente utilizado no diagnóstico de pneumonia. O mesmo deve ser solicitado nas incidência em PA e Perfil,a fim de, avaliar também imagens retro cardíacas e a possibilidade de pneumonias de difícil visualização. Já o Rx em decúbito lateral, também conhecido como em Laurell, deve ser utilizado para avaliar a presença de derrame pleural.
O principal achado radiológico é a consolidação podendo ou não haver líquido pleural acumulado no mesmo lado da infecção, que é o chamado derrame pleural parapneumônico.
Além da Radiografia de Tórax, qual outro exame de imagem poderá ser importante para o Diagnóstico De PAC?
Quando a radiografia de tórax não é elucidativa o suficiente, o outro exame de imagem que poderá ser solicitado é a Tomografia de Tórax (TC). A TC de tórax é o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, apresentando-se praticamente sempre alterado quando estamos diante de uma pneumonia. Desse modo, o emprego da TC aumenta a taxa de diagnósticos para pacientes com PAC no quais a radiografia de tórax estava normal. A TC é importante também para avaliar possíveis complicações da PAC,como abscesso de pulmão e derrame pleural livre ou loculado, outras afecções que não a pneumonia, e posteriormente também na investigação de motivos da falta de resposta clínica ao tratamento.
Como é feito o diagnóstico de pneumonia ?
A radiografia de tórax, em associação com a anamnese, o exame físico são essenciais para o diagnóstico e, usualmente, não necessitam de complementação. Conforme a idade do paciente, a apresentação clínica do quadro e a a presença de comorbidades, exames laboratoriais, também, podem ser utilizados no diagnóstico.
Quais os principais sinais e sintomas presentes em casos de pneumonia ?
Tosse, Febre ( geralmente>39ºc), estertores finos ou crepitantes, secreção pulmonar purulenta. Dor torácica, dispnéia, calafrios, taquicardia e taquipneia em pacientes mais graves. Pode ser assim: Tosse na maioria das vezes com expectoração purulenta (secreção amarelada ou esverdeada), mas que também pode ser seca e, muito eventualmente, de coloração achocolatada (presença de sangue) ou acinzentada (vômica). A queda do estado geral, a prostração e a perda do apetite quase sempre se fazem presentes. A febre característicamente é alta (maior que 38,5ºC), associada a taquicardia e, menos comumente, com a presença de calafrios. A dispneia, evidenciada pela taquipneia no exame físico, assim como confusão mental ou queda dos níveis pressóricos, sugerem gravidade ao quadro
Quais os principais achados no exame físico ?
Percussão - macicez ou submacicez, que reflete condensação pulmonar ou o derrame Pleural;
Palpação - frêmito tóraco vocal aumentado;
Ausculta - estertores finos ou crepitantes, sopros brônquicos (sopro tubário) e eventualmente atrito pleural. Este último sugere inflamação da pleura associada.
Quais marcadores inflamatórios podem estar alterados em casos de PAC? O que a sua concentração no decorrer do tempo indica ?
Os marcadores inflamatórios característicos de quadros de pneumonia são a procalcitonina e a proteína C reativa. A procalcitonina eleva-se mais em infecções bacterianas, sendo pouco produzida nas infecções virais. Já a proteína C reativa, pode estar aumentada devido a qualquer processo inflamatório. Elas também são utilizadas para avaliar a resposta evolutiva ao tratamento. Estudos demonstraram que se a proteína C reativa não cai 50% do seu nível no terceiro dia de tratamento e permanece acima de 75 mg/l, há maior risco de morte em 30 dias.
Quais os escores utilizados na estratificação de risco dos casos de PAC?
A estratificação de risco da PAC pode ser feita por meio de dois escores.
O escore PSI, que é composto por 20 itens que incluem: características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo o local de tratamento.
Já o escore CURB- 65 avalia:
Confusão mental
Ureia> 50 mg/dl;
Respiração : frequência Respiratória > 30 ciclos/min;
Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg
ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg;
65 anos ou mais
Existe também a versão simplificada onde a ureia não é avaliada.
Complete a tabela em relação a necessidade de internação de acordo com os critérios de CURB-65.
Sabe-se que a gravidade da doença definida pelos escores é um fator de grande relevância para a internação hospitalar. No entanto, outros fatores devem ser considerados, como a possibilidade de utilizar a medicação por via oral, comorbidades, fatores psicossociais e socioeconômicos do paciente. Ademais, a SpO2 deve ser sempre avaliada, pois valores de SpO2 inferiores a 92% devem indicar internação.
Qual o tratamento ambulatorial da PAC não grave ?
Paciente ambulatoriais : monoterapia com β-lactâmico ( amoxacilina) ou macrolídeos( azitromicina ou claritromicina). É realizada nos pacientes sem comorbidades, sem nenhum uso recente de antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas.
Em casos nos quais o paciente fez uso recente de antibioticoterapia e/ou possui comorbidades associadas, deve-se associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória ( Moxifloxacino ou levofloxacino) durante 5 a 7 dias.
Qual o tratamento para pacientes com PAC com indicação de internação na enfermaria?
Para os pacientes internados na enfermaria, a recomendação atual é o emprego de β-lactâmico associado a um macrolídeo ( Por exemplo: ceftriaxona + azitromicina) com duração de 7 a 10 dias de tratamento ou fluoroquinolona respiratória isolada ( levofloxacino, moxifloxacino) com duração de 5 a 7 dias de tratamento.
Qual o tratamento para pacientes na UTI ?
Pacientes na UTI: a terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave com indicação de admissão em UTI por reduzir a mortalidade. A administração dos antibióticos deve ser a mais precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo e um β-lactâmico, ambos por via endovenosa. O tratamento tem uma duração de 7-14 dias.
1- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina )
2- Ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
3- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória
Como acompanhar a evolução do tratamento do paciente?
A evolução do quadro do paciente pode ser acompanhada pela melhora do quadro clínico, dos exames laboratoriais, incluindo hemograma, marcadores inflamatórios e mesmo a função renal, além dos exames de imagem.
O que sugere falência no tratamento?
A falência no tratamento é quando não ocorre melhora do quadro clínico, havendo febre persistente, piora o estado geral ou piora do quadro radiológico após 48-72h do início do tratamento. O surgimento ou piora de complicações como derrame pleural ou mesmo cavitação na consolidação devem ser procuradas com a ajuda dos exames de imagem. As complicações mais temidas são insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica.
Quando se deve buscar o agente etiológico?
Há recomendações para que se realizem exames buscando a etiologia infecciosa somente para pacientes com PAC grave ou não respondedores à terapia empírica inicial, bem como nos internados em UTI.
Quais os exames realizados para identificar o agente etiológico
Pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente com os exames básicos disponíveis: exame direto e cultura de escarro, bem como hemocultura, testes para detecção de antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella sp., testes sorológicos para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila e, eventualmente, cultura para germes atípicos.
Quais exames laboratoriais devem ser realizados?
No hemograma, onde geralmente podem ser observadas leucocitose ou leucopenia, sendo a leucopenia um marcador de mau prognóstico. As provas inflamatórias avaliadas pela PCR e procalcitonina, usualmente aumentadas e a sua queda no decorrer do tratamento é um importante marcador de prognóstico. Pacientes com uma queda menor de PCR e procalcitonina apresentam um desfecho pior do que aqueles em que se observa uma queda mais rápida e mais acentuada. É importante também avaliar os níveis de uréia sérica, visto que, a uremia superior a 50mg/dl é um marcador de gravidade
Quais são as vacinas utilizadas para prevenção de PAC ?
As vacinas utilizadas na prevenção da PAC são:
Gripe, que deve ser administrada em pacientes com mais e 60 anos, gestantes, paciente com enfermidades crônicas pulmonares, adultos imunossuprimidos, profissionais da saúde, indígenas e população privada de liberdade.
Antipneumocócica (Pneumocócica 13 e pneumocócica 23) : estão recomendadas para paciente com alto risco para PAC e todo indivíduo a partir dos 60 anos
Covid 19 : indicada para indivíduos acima de 5 anos que não tenham contraindicações.
